XIV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2022

Актуальность. Аутоиммунные энцефалиты характеризуются подострым началом, быстрым прогрессированием или флюктуирующим течением с чередованием обострений и ремиссий, мультифокальным поражением мозга с причудливым сочетанием симптомов раздражения и выпадения функций, неспецифичностью и скудностью находок при нейровизуализации и рутинном исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). [1] Частота встречаемости как в России, так и за рубежом (США) от 100 до 3,5 тыс. случаев в год. Чаще наблюдается у пациентов моложе 20 или старше 40 лет. Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины. [3] В 21 веке благодаря успехам нейроиммунологии выявлена группа новых неврологических заболеваний, представляющих собой аутоиммунные энцефалиты, вызываемые аутоиммунной атакой, направленной против различных антигенных мишеней ЦНС (прежде всего рецепторов глутамата, дофамина, ГАМК, калиевых каналов): LGI1- (leucine-rich glioma-inactivated protein 1); NMDA- (N-methyl-D-aspartate receptor, NMDAR); AMPA- (alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor, AMPAR); GABAB - (gamma-aminobutyric acid receptor, GABAb1R). [2] При тяжелом течении заболевания больные нередко оказываются в критическом состоянии, однако при своевременной диагностике и адекватной терапии даже в тяжелых случаях возможно полное выздоровление. К сожалению, подобные случаи часто интерпретируются практическими врачами как необычная форма проявления психической патологии, инфекционных заболеваний, рассеянного склероза, в связи с чем утрачивается возможность радикально вмешаться в течение заболевания и предотвратить неблагоприятный исход.

Цель исследования. Провести разбор клинического случая с последующим летальным исходом у подростка и выяснить основные дифференциальные различия между аутоиммунным энцефалитом и другими дегенеративными заболеваниями ЦНС.

Задачи. Проанализировать ход развития заболевания пациента и провести дифференциальную диагностику аутоиммунного энцефалита с рассеянным склерозом и энцефаломиелитом.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ стационарной карты больного и посмертного эпикриза пациента 15 лет; Анализ научной медицинской литературы по теме: «Аутоиммунные энцефалиты».

Клинический случай. Накануне обращения в больницу около 20:00 мальчик во время сна внезапно начал размахивать руками и ногами, открыл глаза, но не реагировал на окружающих и не разговаривал. Данное состояние длилось не более 10 минут, после чего кратковременно беспокоила боль в животе. Наблюдалась амнезия приступа. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи (СМП), доставлен в приемное отделение больницы в г. Тюмень. Подобный эпизод наблюдался впервые в жизни. Травму, инфекцию, употребление лекарственных и наркотических веществ отрицает. Болел острым респираторным заболеванием последний раз 1,5 месяца назад. Хронических заболеваний в анамнезе нет. В течение последних 3 недель ребенок за пределы места жительства не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был. По национальному календарю привит против туберкулеза и полиомиелита согласно возрасту. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, ОРЗ до 1 -2 раз в год, ветряная оспа.

Результаты исследований. На момент осмотра общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, общемозговой и менингеальной симптоматики не выявлены. В приемном покое пациенту были проведены ряд лабораторных и инструментальных исследований. По общему анализу крови: снижены показатели среднего объема эритроцитов (MCV), среднее содержание гема (MCH), лимфоцитов (LYM). Незначительно повышены ширина распределения тромбоцитов (PDW), средний объем тромбоцитов (MPV), P-LCR коэффициент крупных тромбоцитов, нейтрофилы (NEU). То есть по данной картине можно сделать вывод, что выраженной воспалительной реакции на неизвестную пока нам причину не было.

По результатам компьютерной томограммы (КТ) головного мозга выявлены данные характерные для опухоли головного мозга. При осмотре окулистом изменений в глазном дне не выявлено, но пациента госпитализировали для динамического наблюдения.

Во второй день было проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием: в кортикальных отделах левой лобно-теменной области определяется обширная зона повышенного МP-сигнала в Т2 и T2-flair с примерными размерами 31х65 мм в аксиальной плоскости, кроме того определяются очаги меньших размеров аналогичного MP-сигнала в кортикальных отделах левой теменной, правой лобной и теменной областях, также в проекции задней порции моста мозга справа, размерами до 4,5 мм в диаметре. Очагов патологического накопления контрастного вещества не выявлено. По заключению результатов снимков МРТ можно сделать выводы об мультифокальных изменениях ГМ, которые могут соответствовать проявлениям энцефалита (возможно вирусной этиологии).

На пятый день была проведена люмбальная пункция, где не обнаружено воспалительных изменений. В биохимическом анализе крови показатели щелочной фосфотазы и антистрептолизина-О резко повышены. Также была проведена ПЦР-диагностика, где не было обнаружено возбудителей

На иммунограмме показатели Т -клеточного иммунитета (CD 3 T-лимфоциты, CD 3/CD 4 Т-help, CD 3/CD 4 Т-cyt, CD 3/CD 4 Т-help/T-cyt (иммунорегуляторный индекс), CD 16+56 - HK-клетки) оказались незначительно повышенны. Следовательно, активация противовирусного иммунного ответа была незначительной. На других клинических и параклинических методах диагностики не было выявлено изменений.

В шестой день в 22:00 у ребенка зафиксирован генерализованный тонико-клонический приступ с нарушением сознания, который купировался самостоятельно. Были проведены ЭЭГ и функциональные пробы сразу после приступа, но никаких изменений не было выявлено. Была отмечена медленно-волновая акцентуация в левой лобной области.

Пациент был выписан на 12-е сутки с диагнозом: Энцефалит неуточненный. Были прописаны следующие рекомендации:

Проведение ЭЭГ-мониторинга и наблюдение эпилептолога амбулаторно т.к. не исключен дебют структурной фокальной эпилепсии (учитывая генерализованный тонико- клонический приступ в отделении, сомнительный приступ с нарушением сознания возникший дома в день поступления, наличие очаговых изменений в коре ГМ по данным MPT);

Наблюдение невролога по месту жительства и в Центре рассеянного склероза.

Учитывая отсутствие четкой связи с инфекцией и вакцинацией, отсутствие типичной общеинфекционной, общемозговой и очаговой симптоматики в неврологическом статусе, кроме судорожного синдрома, на основании данных MPT ГМ можно сделать предварительное заключение, что это не активный воспалительно-демиелинизирующий процесс (очаги не накапливают контраст). Также можно исключить рассеянный склероз, так как наблюдаются множественные крупные очаги, расположенные кортикально, субкортикально, в лобной и теменной доле с обеих сторон, в стволе мозга. Согласно результатам серологических тестов, исследования ликвора, иммунограммы, показателей крови, токсикологического анализа и осмотра нейрохирурга можно исключить данные за нейроспид, нейросифилис, клещевой нейробореллиоз, острый вирусный энцефалит, острую цитомегаловирусную и герпес- инфекцию, паранеопластический процесс. Исключая всё вышеперечисленное можно предположить об остром энцефалите аутоиммунного генеза.

Заключение. У данного пациента заболевание развивалось быстро. На основании соответствующей клиники: подострое начало с выпадением памяти в период приступа, а также судороги, которые купировались сами, после чего беспокоила общая слабость и боли в животе, нарушение речи;

инструментальных методов: МРТ без контрастирования (признаки мультифокальных изменений головного мозга), МРТ ГМ с контрастированием (в кортикальных отделах левой лобно-теменной области определяется обширная зона повышенного МP-сигнала в Т2 и T2_flair), КТ (выявлены данные характерные для опухоли головного мозга); лабораторной диагностике (отсутствие данных об инфекции); дифференциальной диагностики между АЭ с рассеянным склерозом и острым энцефаломиелитом (табл. 1) мы можем поставить предварительный диагноз: Аутоиммунный энцефалит.

Для утверждения заключительного диагноза, помимо вышеперечисленного необходимо провести лабораторные исследования в виде иммуноблоттинга на антинейральные антитела (к LGI1, NMDA-, AMPA-, GABAB -рецепторам). Пациенты с энцефалитом, ассоциированным с антителами к поверхностным антигенам, которые, вероятно, патогенетически ответственный за синдром, обычно поправляются, при условии, что начато раннее своевременная иммунотерапия.

Список литературе.

Цапленкова А.Е., Лабунский Д.А. Аутоиммунный энцефалит с антителами к NMDA-рецепторам // В сборнике: сборник статей XXII Международной научно-практической конференции. Пенза, 2020. С. 89-92.

Anderson N.E., Barber P.A. Limbic encephalitis — a review // J. Clin. Neurosci. 2008; 15: 961—71.

Gultekin S.H., Rosenfeld M.R., Voltz R. et al. Paraneoplastic limbic encephalitis: neurological symptoms, immunological findings and tumour association in 50 patients. Brain // 2000; 123: 1481—94.