XIV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2022

Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматоогии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.

Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.

Классификация. А. В. Каплана - Л. Г. Школьникова:

1. Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза.

2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы 1ой или обеих лонных / седалищных костей, с одной стороны лонной, с др седалищ кости

3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:

• переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза.

• заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;

• переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах

К этой группе переломов относятся:

•перелом Мальгеня - перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны;

•перелом Вуалемье - вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны;

•перелом Нидерля (диагональный перелом таза) - вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца - с другой;

•перелом Дювернея - перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины.

4. Переломы вертлуж впадины - переломы края или дна впадины, централ вывих бедра.

5. Переломы таза и повреждения тазовых органов. 6. Комбинированные повреждения.

Диагностика повреждений таза

Дифференциальную диагностику повреждений тазового кольца начинают с анамнеза. У больных, получивших травму при падении с высоты или при дорожно-транспортном происшествии, есть большая вероятность получения нестабильных повреждений таза, чем у пострадавших с другими механизмами травмы. Возраст пациента имеет большое значение, так как вследствие остеопороза костей у пожилых людей для достижения выраженного травматического эффекта требуется сила меньшей интенсивности, чем у пациентов молодого возраста. Соответственно, у последних увеличивается риск возникновения сопутствующих повреждений. Диагноз повреждения тазового кольца устанавливают на основании клинического и рентгенологического исследований. Осмотр пациентов проводится по методике В.О. Маркса (1978). При осмотре следует обращать внимание на положение больного. Для повреждений таза характерно вынужденное лежачее положение пациента с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, с отведением и наружной ротацией бедер.

При переломо-вывихах половины таза определяется асимметрия гребней, передне-верхних и задне-верхних остей подвздошных костей, укорочение и ротация нижних конечностей. Опознавательными точками для измерения являются: спереди – мечевидный отросток и передне-верхние ости подвздошных костей, сзади – остистый отросток LI позвонка и задневерхние ости подвздошных костей.

При осмотре обращают внимание на наличие кровоизлияния в области промежности и лобкового симфиза. В рамках клинического обследования следует определить следы гематурии, первичного кровотечения из мочеиспускательного канала, невозможность спонтанного мочеиспускания. При тяжелых повреждениях, сопровождающихся кровотечением из мочеиспускательного канала, введениекатетера противопоказано, посколькув данном случае существует опасность возникновения дополнительных повреждений катетером, а также опасность инфицирования. Диагноз нестабильного повреждения подтверждают также пальпацией гребня подвздошной кости: при определении крепитации или аномальных движений перелом считают нестабильным. Методичное ощупывание дает возможность определить линию перелома в местах, где палец исследователя может нащупать кость. Для того чтобы установить крепитацию и подвижность свободных фрагментов, захватывают пальцами края тазовых костей и осторожно приводят их в движение. Непосредственное ощупывание возможно в сравнительно ограниченных областях. Главная масса костного таза расположена глубоко в толще мягких тканей и недоступна прямой пальпации. Ввиду этого непосредственное ощупывание таза в большинстве случаев дает возможность только частично обнаружить локализацию перелома или другого поражения. Повреждение глубоко расположенных частей таза определяется специальными приемами.

Симптом Вернейля – симптом поперечного сдавливания таза. Больной лежит на спине. Исследующий кладет руку на гребни подвздошных костей и сжимает таз поперечно в направлении средней линии тела. Врач устанавливает наличие перелома на основании показаний больного, испытывающего при сдавливании таза боль в области перелома.

Симптом Ларрея – симптом поперечного эксцентричного давления производят, захватывая руками гребни подвздошных костей вблизи передних верхних остей. Руки делают при этом попытку развернуть таз, оттягивая передние части гребней от средней линии тела (рис. 7б). Вертикальное давление в направлении от бугра седалищной кости к гребню подвздошной дополняет данные о локализации глубоко расположенного перелома тазовых костей.

При помощи вагинального и ректального исследования можно определить наличие костных отломков, повреждения нижнего отдела прямой кишки и мочеполовой системы. При проникающих ранениях промежности или прямой кишки следует предположить наличие открытого повреждения таза. Если на исследующем пальце нет крови, повреждение нижнего отдела прямой кишки или влагалища закрытое. При ректальном исследовании следует проверить тонус сфинктера. Нарушение сфинктера свидетельствует о переломе крестцовой кости. Признаком разрыва мочеиспускательного канала является ненормальная подвижность или смещение простаты краниально. Обязательна проверка пульсации бедренной артерии. Отсутствие пульсации может быть признаком повреждения сосудов вследствие травмы таза.

Большое практическое значение для диагностики повреждений тазового кольца имеет рентгенография, которая стандартно должна быть полипроекционной и включать переднезаднюю, каудальную и краниальную косые проекции. Укладки следует выполнять с учетом методических рекомендаций Уральского НИИТО [2004].

Правильно сделанным прямым обзорным снимком считается рентгенограмму, которая полностью захватывает седалищные кости и крылья подвздошных костей. На прямых обзорных рентгенограммах таза следует обращать внимание на:

- Непрерывность контуров безымянных костей и крестца;

- Непрерывность и симметричность контуров отверстий крестца;

- Симметричность ширины щели крестцово-подвздошных сочленений и тазобедренных суставов; - Симметричность половин крестца, крестцово-подвздошных сочленений, тазобедренных суставов, запирательных отверстий относительно осевой линии;

- Равномерность щели лонного сочленения и соответствие ее ширины возрасту и полу пострадавшего;

- Расположение головки бедра относительно вертикальной линии, проведенной из большой седалищной вырезки;

- Наличие вертикального и горизонтального смещения половины таза.

Внутренняя косая обзорная рентгенография таза проводится с наклоном рентгеновского луча под углом 30 – 40° в каудальном направлении сверху вниз в сагиттальной плоскости.

При этом для сохранения поясничного лордоза больному под поясничный отдел позвоночника подкладывается валик высотой 5 см. Правильно сделанная внутренняя (каудальная) косая проекция таза полностью захватывает седалищные кости и крестец, запирательные отверстия не видны или имеют форму узких овалов, отверстия крестца сливаются в одну линию. На каудальной проекции хорошо виден вход в малый таз, повреждения задних отделов (переломы крестца, разрывы крестцовоподвздошных сочленений), переднезадние и ротационные смещения половин таза в сагиттальной плоскости. Наружная (краниальная) косая проекция выполняется при повороте рентгеновской трубки от вертикали под углом 30 – 40° в краниальном направлении сверху вниз в сагиттальной плоскости. Больному под коленные суставы подкладывался валик высотой 10 см. В этом случае плоскость крестца и запирательных отверстий становится перпендикулярной рентгеновскому лучу. При правильно сделанной наружной косой проекции лонное сочленение накладывается на середину крестца. С помощью этой проекции уточняется характер смещения фрагментов при переломах крестца и определяется вертикальное смещение половины таза.

При подозрении на сопутствующие повреждения вертлужных впадин следует выполнять специальные проекции – запирательную и подвздошную. Эти проекции выполняются при внутренней и наружной ротации таза (соответственно) под углом 30 – 40° относительно горизонтальной плоскости путем подкладывания под ягодицы валика высотой 15 – 20 см по методике Judet. Рентгеновский луч проходит перпендикулярно горизонтальной плоскости. На этих проекциях отчетливо видны передний и задний отделы вертлужной впадины, что позволяет определить тип перелома и степень смещения отломков.

 Компьютерная томография – является чувствительной и позволяет оценить целостность заднего отдела таза, а также можно определить размер и локализацию гематомы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Безгодков Ю.А., Плоткин Г.Л. Стабильность эндопротезов тазобедренного сустава у лиц с выраженными проявлениями остеохондроза и некоторых других патологических состояний позвоночника В сборнике: Остеохондрозы и пограничные состояния. Сборник научных трудов. Санкт-Петербург, 1993. С. 45-48.

Кикачеишвили Т.Т., Безгодков Ю.А., Соболев И.П. Система документации в международном обществе травматологов и ортопедов Травматология и ортопедия России. 1998. № 1. С. 79-81.

Безгодков Ю.А., Романчишен А.Ф., Воронцова Т.Н. Общие вопросы травматологии и ортопедии Учебно-методическое пособие для студентов и врачей / Санкт-Петербург, 2002. 81 с.

Богопольская А.С., Воронцова Т.Н., Вебер Е.В., Безгодков Ю.А. Современное состояние проблемы лечения пострадавших с переломами в области проксимального отдела бедренной кости Современные проблемы науки и образования. 2017. № 2. С. 17.

Воронцова Т.Н., Богопольская А.С., Вебер Е.В., Безгодков Ю.А. Качество жизни пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости Современные проблемы науки и образования. 2018. № 6. С. 80.

В. Д. Шищук. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ТАЗА Учебное пособие с.18

Код для цитирования: Скопировать