XIV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2022

Введение

Среди значительного спектра нарушений углеводного обмена наиболее частой, тяжелой и требующей особого внимания проблемой по-прежнему остается заболеваемость сахарным диабетом (СД). Болезнь имеет хроническое, пожизненное течение и нередко вызывает тяжелые осложнения. В России по данным федерального регистра сахарного диабета в 2019 году на учете состояло 4584956 человек, более 7% из них имеют осложнения. Заболевание сопровождается нарушением не только углеводного, но и жирового, белкового, минерального, водно-солевого обменов. Приоритетной задачей современной диабетологии систем здравоохранения во всем мире является минимизация медико-социального ущерба, вызываемого ростом показателей заболеваемости и возможным формированием осложнений этой патологии [1]. Цель терапии сахарного диабета - обеспечить человеку полноценную жизнь под контролем.

Сахарный диабет протекает не только с ежедневными изменениями гликемии, но и характеризуется вариабельностью данного показателя в течение суток. Контроль уровня глюкозы крови пациенты могут осуществлять при помощи лабораторных исследований или в домашних условиях, используя индивидуальный глюкометр. Но данная оценка углеводного обмена является краткосрочной. Единого мнения о кратности самоконтроля гликемии нет. Предлагается выполнять измерения от 2-х до 8-ми раз в день. При подборе или коррекции сахароснижающей терапии анализ проводится через каждые 2 часа в течение суток (всего 14 определений). Для многих пациентов, особенно детей, это довольно проблематично. Однако даже частый, и, как правило, хаотичный контроль не позволяет оценить амплитуду колебаний сахара крови в течение суток в полной мере [2,3].

Более достоверным и долгосрочным показателем компенсации гликемии, используемым в рутинной эндокринологической практике, считается определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) или фруктозамина [3]. В зависимости от риска развития осложнений сахарного диабета для конкретного пациента определяются индивидуализированные целевые значения HbA1c.

Эффективность гликемического контроля - залог правильного ведения пациента с диабетом - заключается в поддержании целевых значений интегрального показателя гликированного гемоглобина при отсутствии высокой изменчивости гликемии. Но даже при тщательном контроле за углеводным обменом при помощи этих исследований, целевые показатели НbА1с имеют только около 40% больных, а в состоянии эугликемии пациенты пребывают не более 65% времени в течение суток [4]. Стоит отметить также, что перечисленными методами невозможно осуществлять контроль в тех ситуациях, когда гликемия наиболее вариабельна - в ночное время и на фоне физических или эмоциональных нагрузок.

Декомпенсация сахарного диабета, особенно при 1 типе, приводит к формированию осложнений, изменению качества жизни пациентов, невозможности самообслуживания, инвалидизации и даже летальному исходу. Длительно существующая вариабельность глюкозы или гипергликемия вследствие недостаточного контроля за течением заболевания вызывает поражение мелких и крупных сосудов. Микроангиопатиии макроангиопатии в свою очередь, являются ведущим звеном в патогенезе развития осложнений,которые, возникнув однажды, приобретают необратимый характер. Микроангиопатиивызывают нефропатию и развитие нефротического синдрома. А сопутствующая системная артериальная гипертония ускоряет эти процессы и приводит к почечной недостаточности. Другое тяжелое осложнение - ретинопатия, которая неминуемо ведет к слепоте.Поражение мелких сосудов служит причиной ишемии нервов и развития диабетической нейропатии. Патология микроциркуляции и снижение регенеративных процессов провоцируют образование глубокихдлительно персистирующих незаживающих язв, которые легко инфицируются.Нарушение работы иммунной системы, обусловленное прямыми влияниями гипергликемии на иммунные клетки, делает организм пациента с диабетом восприимчивым к бактериальным и грибковым инфекциям. Макроангиопатии и атеросклероз сосудов становятся причиной тяжелых ишемических расстройств в тканях, главным образом в миокарде (кардиомиопатия, стенокардия, инфаркт миокарда), в нервной системе (транзиторные ишемические атаки и инсульты). Развитию осложнений способствуют: гликозилирование белков крови и тканей, образование супероксида, активация протеинкиназы С, эндотелиальная дисфункция, гипертензия, дислипидемия, артериальные микротромбозы, провоспалительные и протромботические эффекты гипергликемии и гиперинсулинемии, которые ослабляют сосудистую ауторегуляцию[1,3]. Как показывает практика, достичь и достаточно длительно поддерживать целевые значения уровня глюкозы крови - весьма сложная задача как для пациента, так и для лечащего врача.

В современной эндокринологии возможность управления гликемией является механизмом достижения высокого качества жизни пациентов и требует широкого внедрения и использования высокотехнологичных и информативных методов исследования. Повысить эффективность медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом возможно с помощью современных технологий, в том числе метода профессионального непрерывного длительного мониторинга уровня глюкозы. В ежедневной практике врача эндокринолога данное исследование появилось сравнительно недавно. Не вызывает сомнения, что метод позволяет существенно расширить представление о качестве компенсации углеводного обмена и приобретает роль неотъемлемого звена управления заболеванием. Ретроспективный «слепой» метод контроля гликемии позволяет оценивать уровень показателя глюкозы у пациента в совокупности с анализом информации, зафиксированной в дневниках питания и листах самоконтроля. Исследование дает возможность выявить частоту, длительность и степень изменений гликемии, определить причинно-следственную связь вариативности уровня глюкозы, зафиксировать скрытые бессимптомные эпизоды гипогликемии и гипергликемии, позволяет грамотно и объективно обосновать изменения в тактике лечения [5,6].

Прибор для мониторирования компактный и водонепроницаемый, прост в обращении и не предусматривает специальной подготовки или обучения, так как не требуется контроля за его работой со стороны пациента. Установка сенсора уровня глюкозы и подключение устройства занимает несколько минут. Данное исследование малоинвазивно и не нарушает привычный уклад жизни пациента. Платиновый сенсор находится в силиконовой оболочке, пропитанной ферментом глюкозидазой для того, чтобы конвертировать глюкозу в электронный сигнал. Его устанавливают в подкожно-жировую клетчатку чаще всего в области передней брюшной стенки. Монитор прибора фиксирует уровень глюкозы каждые 10 секунд и записывает средний показатель каждые 5 минут исследования. Мониторирование может проводиться в течение 3-6 суток. За это время прибор сохраняет 2016 точек контроля гликемии. По завершении исследования информацию с монитора переносят в компьютер. Результаты после обработки с помощью специальной программы могут быть представлены в виде цифровых данных и графиков [7]. В дневнике самоконтроля пациент фиксирует данные о приеме пищи, уровне глюкозы, полученные с помощью глюкометра, изменения эмоционального фона и физической активности.

Цель исследования

В ходе исследования необходимо оценить особенности суточного профиля гликемии больных сахарным диабетом с помощью высокотехнологичных систем непрерывного суточного мониторирования. Полученные данные сравнить с результатами определения уровня глюкозы крови индивидуальными глюкометрами. На основании выполненного анализа сделать заключение об эффективности «слепого» метода контроля и амбулаторного наблюдения.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе клиники эндокринологии и диабета (ООО «КЭД») города Перми. В исследование были включены лица, отвечающие следующим критериям:

возраст старше 18 лет;

сахарный диабет 1-го и 2-го типа с длительностью заболевания не менее 1 года;

наличие неадекватного гликемического контроля сахарного диабета: содержание гликированного гемоглобина 7,5% и выше и/или частые эпизоды гипогликемии либо гипергликемии, зафиксированные индивидуальным глюкометром или в лабораторных условиях.

Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Каждому больному проведено непрерывное мониторирование глюкозы с использованием системы iPro 2 MMT – 7745 компании Медтроник (Medtronic, США) в течение 6 суток. С использованием ретроспективного «слепого» метода контроля непрерывно осуществлялось 288 измерений содержания глюкозы в сутки с непрерывной регистрацией показателей. Во время исследования проводилось определение показателей гликемии не менее трех раз в сутки инвазивными методами в лабораторных условиях и при помощи индивидуального глюкометра. Ежедневно фиксировались данные о суточных дозах инсулина, сахароснижающих препаратов, инфузионной и иной терапии основного заболевания, учитывался прием других лекарственных препаратов (терапия сопутствующих заболеваний). Проведен анализ клинико-анамнестических, лабораторных данных, дневников самоконтроля пациентов. Данные занесены в таблицу и обработаны методом вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excel и STATISTIСA-10,0.

Результаты исследования

С учетом выбранных критериев в исследование были включены 33 пациента, среди них 16 мужчин и 17 женщин, которые далее были разделены на две группы. Группа 1 состояла из 17 больных сахарным диабетом 1 типа, средний возраст лиц составил 29±2,1 лет. В группу 2 вошли 16 пациентов с заболеванием 2 типа, средний возраст которых составил 59±3,6 лет. Длительность заболевания в обеих группах существенно не отличалась и составила 7,0±2,5 и 6,5±3,0 лет соответственно (р>0,05).

По результатам непрерывного мониторирования глюкозы проводилась регистрация показателей гликемии, суточных доз инсулина и другой терапии, давались оценка и коррекция проводимого лечения, рекомендации по самоконтролю углеводного обмена и амбулаторному наблюдению.

У пациентов 2 группы в 75% случаев наблюдения отмечено повышение уровня гликированного гемоглобина, что достоверно выше, чем у больных сахарным диабетом 1 типа (29,4%) (р=0,025). Декомпенсация по этому лабораторному параметру у пациентов 1 группы наблюдалась в 3 раза реже.

Нормальные значения уровня глюкозы крови в течение суток в ходе мониторирования у больных 1 группы наблюдались в среднем 72,2±2,5% времени от длительности исследования, а у лиц 2 группы эугликемия регистрировалась только в 19±3,1% времени наблюдения (р<0,05). В утренние часы в обеих группах во время всего периода мониторирования преобладала нормогликемия после еды. Постпрандиальная гликемия днем и вечером была значительно выше нормальных значений у 90% пациентов 2 группы и у 32% больных сахарным диабетом 1 типа. Ночью выявлялась преимущественно гипогликемия, обусловленная неправильным расчетом дозы инсулина: в 1 группе у 7 человек, во 2 – у 5 больных. Реже встречалась гипергликемия, связанная с нарушением диеты – по одному пациенту в каждой группе. В остальных случаях наблюдения в ночное время уровень глюкозы соответствовал нормальным значениям весь период регистрации показателей.

Несоответствие показателя гликированного гемоглобина целевым значениям и/или лабильность уровня глюкозы крови, выявленная в ходе исследования, обнаружены у 87,9% больных. Эти данные свидетельствует об отсутствии компенсации заболевания вследствие либо неэффективности терапии, либо нарушения питания пациентами и несомненно провоцирует формирование осложнений. У 4 человек, несмотря на частые эпизоды гипогликемии либо гипергликемии, зафиксированные индивидуальным глюкометром (критерий включения в исследование), признаки декомпенсации по результатам ретроспективного анализа отсутствуют. Примечательно, что это пациенты из 1 группы.

Рекомендации по изменению пищевого поведения получили 11,7% участников 1 группы и 87,5% больных 2 типом сахарного диабета. Три человека начали посещать «Школу больного сахарным диабетом», чтобы научиться правильно рассчитывать хлебные единицы и формировать свой пищевой рацион. В одном случае рекомендовано заменить индивидуальный глюкометр, т.к. его показания не соответствовали результатам мониторирования и лабораторным исследованиям.

По итогам мониторирования у 32,4% пациентов с сахарным диабетом 1 типа изменена инсулиновая терапия и у 18,8% больных 2 группы произведена замена сахароснижающего препарата на более эффективный. Пять человек из группы исследования (два пациента с диабетом 1 типа и три с заболеванием 2 типа) активно занимаются спортом: один пациент увлекается боевыми искусствами, по одному человеку посещают бассейн и фитнес центр, два пациента занимаются в тренажерном зале. Использование профессионального непрерывного мониторинга глюкозы позволило пересчитать базальную дозу инсулина для больного сахарным диабетом 1 типа в дни тренировок, чтобы исключить гипогликемические состояния. Остальным пациентам, занимающимся физической культурой, произведена корректировка диеты - регулирование перекусов и питьевого режима с учетом интенсивности тренировок для того, чтобы поддержать их стремление к правильному образу жизни. Одна пациентка высказала решение о приобретении аппарата для мониторирования гликемии в домашних условиях.

Выводы

Ретроспективный «слепой» метод контроля гликемии позволяет собрать детальную информацию о характере и тенденциях изменения уровня глюкозы и является одним из значительных достижений в контроле диабета. Профили постоянного измерения гликемии и записи, полученные при помощи мониторов, позволяют идентифицировать у пациентов периоды скрытых ночных гипогликемий, постпрандиальных гипергликемий, корректировать дозу инсулина и сахароснижающего препарата, время и кратность его приема, вносить изменения в план питания и график физической активности, регулировать время и частоту измерений сахара в крови, в том числе переходить на другой сахароснижающий препарат, изменять углеводный состав питания, режим введения инсулина, корректировать целевые уровни пре- и постпрандиальной гликемии.

Сахарный диабет 1 типа протекает с менее выраженными проявлениями декомпенсации. Вероятно, это связано с большей ответственностью пациентов этой группы, более тщательным и регулярным контролем за гликемией в связи с применением инсулиновой терапии. Всем пациентам в обеих группах была произведена коррекция терапии либо характера питания.

Заключение

Профессиональное мониторирование является безопасным и эффективным методом контроля, снабжает доктора и пациента точной и детальной информацией о состоянии гликемического профиля. Исследование позволяет проводить количественный и качественный метаболитический контроль показателей пациентов каждые 5 минут, что явно несопоставимо с традиционным определением уровня сахара в крови. Это преимущество дает возможность оценить безопасность и эффективность текущей сахароснижающей терапии, при необходимости провести коррекцию терапии сахарного диабета или схем лечения сопутствующей патологии с учетом влияния препаратов на уровень гликемии, повысить адекватность рекомендаций, что существенно улучшает прогноз заболевания и качество жизни больного. Табличная и графическая визуализация результатов исследования позволяет рассчитать различные индексы компенсации и даже индивидуальный целевой показатель HbA1c. Вариабельность глюкозы во время мониторирования фиксируется даже в тех случаях, когда в обычной жизни человек не выполняет самоконтроля гликемии: при изменении больным привычного образа жизни, питания, во время сна, в условиях эмоциональных и физических нагрузок, в экстремальных ситуациях. Профессиональный длительный контроль также помогает более глубоко изучить причины отсутствия компенсации углеводного обмена, оптимизировать работу врача-эндокринолога и повысить эффективность медицинской помощи.

Список литературы

Дедов И.И. Эндокринология: национальное руководство. ГЭОТАР-МедиаРоссия. 2021. 1112 с ил

Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А., Дедов И.И. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие // Терапевтический архив. М. 2019. Т. 91. № 10. С. 4-13.

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019. DOI: 10.14341/DM221S1.

Гариева М.А., Кондратьева Л.В., Черникова Н.А. Вариабельность гликемии у пациентов с сахарным диабетом типа 2, работающих в ночные смены // Эндокринология. Новости. Мнения. Обучение. 2019. Т. 8. № 2 (27). С. 16-24.

Черникова Н.А., Камынина Л.Л., Ахметов А.С. Современная парадигма оценки интегральных показателей и вариабельности гликемии // Медицинский совет. 2019. № 4. С. 38-43.

Кудлай И.С., Белоножкин С.Л., Кудинов М.Н., Шувалова В.Е., Рапацкая М.М., Капцова Л.А., Толмачева М.Р. Опыт использования метода непрерывного мониторирования уровня гликемии у пациентов с сахарным диабетом в условиях эндокринологического центра // Научный вестник здравоохранения Кубани. 2017. № 2 (50). С. 40-51.

Шилов А. М., Авшалумов А. С., Синицина Е. Н., Марковский В. Б. Клиническое значение суточного мониторирования гликемии у больных с нарушением углеводного обмена // Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. 2008. № 1. С. 32-35.

Код для цитирования: Скопировать