XIV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2022

Введение

Актуальность данной темы заключается в том, что дегенеративно-дистрофические заболевания (деформирующий остеоартроз) – наиболее частое невоспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, заболеваемость которых увеличивается с возрастом. В возрасте 50–60 лет страдают артрозом 85% населения. У 75% пациентов одновременно поражается позвоночник и суставы.

Остеоартроз (ОА) — заболевание периферических и/или центральных (позвоночных) суставов с деструкцией суставного хряща и дегенеративными изменениями в эпифизах сочленяющихся костей, с формированием субхондральных костных кист и краевых костных разрастаний, деформацией суставных поверхностей и возможной деформацией оси конечности [1].

Основные клинические проявления ОА включают боль, утреннюю скованность, локальную боль при пальпации, тугоподвижность в суставе. Болевой синдром имеет разные механизмы развития и носит неоднородный характер при поражениях кости (остеофиты, микроинфаркты, увеличение давления в субхондральной кости и костномозговом канале), суставов (воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава), околосуставных тканей (повреждение связок, мышечный спазм, бурсит), при психоэмоциональных факторах [2].

Согласно современным представлениям, медикаментозное лечение пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов (ДДЗ) должно быть патогенетическим, воздействуя как на патологический процесс в тканях сустава, так и весь организм в целом. При выборе лечебной тактики у пациентов необходимо учитывать стадию и активность процесса, степень компенсации внутрисуставных изменений. Целью терапии необходимо считать стабилизацию дегенеративного процесса и перевод его в фазу компенсации.

Болевой синдром сопровождает дегенеративно-дистрофические заболевания опорно- двигательного аппарата, резко снижает качество и продолжительность жизни пациентов. Хроническая боль рассматривается как тяжелый стресс, она увеличивает частоту сердечно-сосудистых заболеваний, воздействует на иммунную и центральную нервную систему, приводит к развитию онкологических заболеваний и депрессии. Купирование болевых синдромов является важным компонентом комплексного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. Позволяет повысить приверженность пациентов к соблюдению выполнения режима применения назначенного лекарственного препарата, что настраивает пациентов на длительное патогенетическое лечение. Требуется индивидуальный подход к выбору противовоспалительной терапии, который зависит от локализации боли, ее продолжительности, этиологии и коморбидности пациента. Для детализации болевого синдрома определяют локализацию боли, ее иррадиацию, распространенность и симметричность поражения суставов. Какой сустав был поражен в дебюте заболевания, наличие общих и местных воспалительных признаков, есть ли боль при движениях и пальпации, ограничение движения в суставах из-за болей. Оценивают интенсивность боли: слабая, умеренная, сильная; условия возникновения боли – в покое, при движении, днем, ночью; устанавливают факторы, уменьшающие или усиливающие боль [3].

Проблематика данной темы заключается в том, ДДЗ представляют социально значимые заболевания, которые обусловлены снижением качества жизни в связи с ограничением подвижности суставов из-за болевого синдрома и утратой трудоспособности во всех возрастных группах.

Цель исследования: изучить особенности медикаментозного лечения болевого синдрома при дегенеративно- дистрофических заболеваниях суставов.

Материал и методы исследования:

- библиографический (изучение медицинской литературы);

- научно-теоретический анализ данных медицинской литературы.

Результаты исследования

Лечение ОА должно быть комплексным с использованием нефармакологических, фармакологических и хирургических методов. Нефармакологические методы: образование пациентов; снижение веса; физические упражнения; физиотерапия; использование наколенников, ортезов, шин, стелек, трости.

Средством первой линии нефармакологического лечения для лечения хронического БС является лечебная физкультура. Выбор конкретного комплекса должен основываться на предпочтении пациента, условиях жизни, его физической форме. При обострении заболевания очень важно дать пациентам указание продолжить обычную физическую активность. Постельный режим не оказывает эффекта или задерживает выздоровление и не должен быть частью лечения. Мануальная терапия, массаж могут использоваться для лечения хронической боли самостоятельно или в сочетании с лечебной физкультурой [4].

Необходимо помнить, что должны быть исключены движения, вызывающие боль. Боль всегда сопровождается спазмом сосудов и регионарной мускулатуры, что затрудняет кровоснабжение сустава, нарушает питание хряща. Кроме того, спазм мускулатуры вызывает перенапряжение связочного аппарата. Использование упражнений «через преодоление боли» приводит к анабилитации, т. е. к прямо противоположному эффекту [1].

К задачам лечения относят: обучение пациентов основам знаний об ОА и методам лечения; уменьшение болевого синдрома; улучшение функции пораженного сустава; предотвращение или замедление прогрессирования заболевания.

Медикаментозные препараты, используемые в терапии ОА, делятся на две основные группы: симптом-модифицирующие (анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)), которые быстро купируют боль и воспаление в суставах, и симптом-модифицирующие препараты замедленного действия [5].

Симптоматические лекарственные средства быстрого действия: анальгетики (парацетамол не более 3 г в сутки, длительностью до двух лет; трамал – для купирования острой боли, в течение нескольких дней); нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (при неэффективности парацетамола, на короткий срок); внутрисуставные глюкокортикостероиды (ГКС) б(метилпреднизолон, триамцинолон, дипроспан) – не более 2–3 инъекций в год в один сустав.

Симптоматические лекарственные средства медленного действия применяют с целью уменьшения боли, улучшения функции суставов и замедления прогрессирования ОА: препараты содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин; ингибитор интерлейкина 1β – диацереин; неомыляемые соединения авокадо и сои - пиаскледин; препараты гиалуроновой кислоты; стронция ранелат – препарат, применяемый для лечения остеопороза.

Начало адекватного лечения ОА в первые 3 месяца от появления симптомов позволяет сохранить трудоспособность больного в 75% случаев в течение 10 и более лет [3].

Для успешного лечения болевого синдрома необходимо соблюдение некоторых правил: эффект должен быть максимально быстрым; лечение – максимально безопасным; выбор препарата обусловлен генезом боли [6].
Основными средствами для купирования БС являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Терапевтические эффекты НПВП (противовоспалительный, анальгетический и жаропонижающий) связаны с их способностью ингибировать циклооксигеназу (ЦОГ) — фермент, регулирующий образование простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты.

Клиническое применение НПВП рекомендуют осуществлять, руководствуясь следующими принципами: начинать лечение с наименее токсичных препаратов (производных пропионовой кислоты); титровать дозу препарата; оценивать эффективность лечения через 1–2 недели; подбирать индивидуально НПВП; назначать препарат в соответствии с суточным ритмом боли и особенностями его фармакокинетики; учитывать лекарственные взаимодействия и сопутствующую патологию; учитывать повреждающее действие на суставной хрящ, доказанное для индометацина и салицилата натрия. Напротив, установлено, что мелоксикам и нимесулид увеличивают синтез компонентов суставного хряща и предотвращают апоптоз хондроцитов.

Дозы НПВП, применяемые при ОА, обычно ниже, чем при ревматоидном артрите и других воспалительных заболеваниях суставов. Препараты рекомендуют принимать не постоянно, а в период усиления боли. Для достижения анальгезирующего эффекта НПВП сочетают с миорелаксантами и средствами, влияющими на нейропатический и психогенный компоненты боли.

Ректальное применение НПВС во многих случаях позволяет избежать диспептических расстройств или уменьшить их. Помимо этого преимуществами ректальной терапии являются отсутствие пресистемного метаболизма лекарственных средств, их высокая скорость и полнота всасывания; независимость от приема пищи; возможность применения суппозиториев в бессознательном состоянии, при рвоте или нарушении процессов глотания, гастропатии. Таким образом, использование суппозиториев может служить альтернативой или существенным дополнением к пероральному назначению НПВС в терапии воспалительных заболеваний и купировании болевого синдрома. Тем не менее, сравнительный анализ ректальных препаратов НПВС в доступной литературе отсутствует [7].

Для лечения ОА применяют локальное введение анальгетиков, НПВП, препараты, содержащие местно-раздражающие и отвлекающие средства, воздействующие на поверхностные нервные окончания в виде мазей, гелей, кремов. В основе их действия лежит: стимуляция нервных окончаний в коже и околосуставных мягких тканях; высвобождение эндогенных анальгетических веществ, подобных эндорфинам и энкефалинам; снижение болевого порога за счет подавления или ослабления восприятия боли с участков воспаления; рефлекторное расширение сосудов микроциркуляторного русла; улучшение кровоснабжения в прилежащих тканях [].

Частота возникновения неблагоприятных явлений со стороны органов желудочно-кишечного тракта при приеме большинства неселективных НПВП достигает 30 %, а госпитализация пациентов пожилого возраста с ОА в результате развития пептической язвы в 4 раза выше по сравнению с лицами той же возрастной группы, не принимающих НПВП. Низкий риск развития побочных эффектов в виде поражения желудочно-кишечного тракта наблюдают при использовании диклофенака, ибупрофена, ацеклофенака, высокий риск — при употреблении индометацина, пироксикама, кеторолака. Пациенты с высоким гастроинтестинальным риском должны принимать гастропротективные препараты или использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2. К нежелательному эффекту некоторых неселективных НПВП при длительном применении относится неблагоприятное воздействие на суставной хрящ, обусловленное угнетением синтеза простагландинов, пролиферации хондроцитов, способствующее усилению процессов деградации хряща. В зависимости от влияния на хрящевую ткань НПВП разделили на три группы: 1) ингибирующие — индометацин, напроксен, ибупрофен, нимесулид; 2) нейтральные — пироксикам, набуметон; 3) стимулирующие — тенидап, ацеклофенак.

При назначении неселективных НПВП предпочтительно выбирать препараты короткого действия, быстро всасывающиеся и быстро выводящиеся, совместимые с другими часто применяемыми лекарственными средствами (кардиологическими, гипогликемическими, мочегонными и др.). Препаратами выбора являются ибупрофен, диклофенак натрия. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 назначают больным, имеющим факторы риска развития НПВП-гастропатии [2].

Локальная терапия кремами, гелями и мазями, содержащими НПВС, – перспективный метод лечения воспаления и боли при минимальном риске побочных эффектов. Преимуществами локальной терапии НПВС являются: безопасность и простота применения, возможность использования как местного, так и резорбтивного действия, слабовыраженное системное действие, минимизация побочных эффектов, обеспечение высокой концентрации препарата в очаге воспаления, возможность сочетания в одном препарате нескольких веществ, различных по механизму и направленности лечебного воздействия, возможность пролонгирования эффекта. Локальная терапия НПВС является наилучшим способом купирования болевых синдромов при выраженной коморбидности у пациентов.

Ярким представителем препаратов, преимущественно ингибирующих ЦОГ-2, является мелоксикам. Клиническая эффективность, благоприятный профиль переносимости и наличие различных лекарственных форм мелоксикама позволили препарату занять лидирующее положение среди лекарственных препаратов для лечения ноцицептивной боли.

Эффективность мелоксикама в редукции боли, ассоциированной с ревматоидными и мышечно-скелетными болезнями, оценена в многочисленных сравнительных исследованиях, подразумевавших короткие (2 недели) и длинные (до 12 месяцев) курсы приема препарата 7,5–15 мг/сут в сравнении с плацебо и другими НПВС. В целом эффективность мелоксикама значительно превосходила плацебо и была сравнима с другими НПВС. В то же время по спектру переносимости (частота побочных эффектов, особенно гастроинтестинальных) мелоксикам обладал более благоприятным профилем безопасности по сравнению с другими НПВС.

Инъекционные формы мелоксикама обеспечивают более быстрый обезболивающий эффект у пациентов с суставной и мышечно-скелетной болью. Анальгезия в среднем наступает через 40–45 минут после введения мелоксикама. При острой боли лечение обычно начинают с внутримышечных инъекций (1–3 дня), а затем продолжают приемом таблетированной формой Мовалиса 15 мг. Длительность терапии составляет от 7 до 20 дней. Приблизительно у 80% больных острая боль полностью исчезает или остаются незначительные боли, не лимитирующие обычную физическую активность [8].

Достойное место в ряду НПВП занимает ацеклофенак (Аэртал). Аэртал, представленный в трех лекарственных формах – таблетки, стик (саше) и крем, наилучшим образом позволяет осуществить персонализированный выбор средства терапии боли. Согласно данным клинических исследований, Аэртал обладает выраженным обезболивающим эффектом и хорошей переносимостью, что позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора при длительной терапии пациентов с остеоартрозом, ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом, некоторыми другими хроническими дегенеративными поражениями суставов.

A. Raber и соавторы опубликовали результаты масштабного исследования частоты гастроинтестинальных и иных осложнений вследствие применения НПВП у пациентов с болью в суставах. Авторы сопоставили риск развития различных осложнений вследствие приема внутрь Аэртала (200 мг/сут), мелоксикама (7,5 и 15 мг/сут) и рофекоксиба (25 мг/ сут). Наилучшая переносимость наблюдалась у Аэртала. Приведенные сведения об эффективности и переносимости Аэртала позволяют рассматривать его в качестве препарата выбора при боли. Для купирования хронических болевых синдромов применяется главным образом Аэртал в таблетках по 100 мг, рекомендован двукратный прием в течение суток. Аэртал успешно применяется и для лечения острой боли, в частности при остром вертеброгенном компрессионно-ишемическом синдроме, остром миофасциальном болевом синдроме, при лечении обострений остеоартрита, при реактивном артрите, реактивных синовитах, остром подагрическом артрите, выраженных обострениях воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, травмах опорно-двигательного аппарата [9].

Заключение

Медикаментозное лечение пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов должно быть патогенетическим, воздействуя как на патологический процесс в тканях сустава, так и весь организм в целом. При выборе лечебной тактики у пациентов необходимо учитывать стадию и активность процесса, степень компенсации внутрисуставных изменений. Целью терапии необходимо считать стабилизацию дегенеративного процесса и перевод его в фазу компенсации.

Основой современной терапии болевого синдрома при дегенеративно- дистрофических заболеваниях суставов являются НПВП. Назначение НПВС является симптоматическим и подходит для краткосрочного облегчения БС. В острой фазе препараты используются для поддержки немедикаментозных методов лечения, чтобы пациент как можно скорее вернулся к обычному уровню активности. При лечении хронической боли НПВС могут применяться коротким курсом при обострении состояния, а также в составе комплексной терапии.

Для большинства пациентов, исходя из оптимального сочетания профилей гастроинтестинальной и сердечно-сосудистой безопасности, препаратами выбора могут стать умеренно селективные НПВП.

Появление симптомов поражения суставов должно как можно раньше привлекать внимание врачей с целью проведения дифференциального диагноза не только между похожими в дебюте заболеваниями, но и с другими болезнями, протекающими с суставным синдромом. Обследование и лечение больных с поражением суставов представляет сложную задачу для врача и требует подходов, основанных на современных представлениях о механизмах развития дегенеративно- дистрофических заболеваний. Раннее начало адекватной терапии позволяет предотвратить или замедлить темпы прогрессирования болезни, тем самым улучшая качество жизни и сохраняя трудоспособность больного, снижая при этом экономические затраты [3].

Литература

Герасименко М.А., Белецкий А.В. Остеоартроз / Учебное методическое пособие. Минск. 2007. С.4-26; URL:http://rep.bsmu.by/handle/BSMU/5601(25.12.2021).

Трисветова Е.Л. Остеоартроз: факторы риска, клиника, диагностика, лечение, профилактика. // Методические рекомендации. Минск, 2007. С. 30-39; URL: http://www. rep.bsmu.by/handle/BSMU/5947(25.12.2021).

Турдиалиева С.А., Можаровская Е.А., Кудрина О.М., Черкашин Д.М. Наиболее часто встречающиеся заболевания суставов: актуальные вопросы диагностики и лечения //Вестник российской военно-медицинской академии. 2015.№ 51.C.227-232; URL: http://www.vmeda.org/ Most common diseases of joints: current issues of diagnosis and treatment(25.12.2021).

Гуща А.О., Герасимова Е.В., Полторако Е.Н. Болевой синдром при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2018. № 4. С.67–75; URL: http://www.cyberletika.ru/ Pain syndrome in degenerative spine conditions (25.12.2021).DOI: 10.25692/ACEN.2018.4.10

Вакуленко О.Ю., Жиляев Е.В. Остеоартроз: современные подходы к лечению // Русский медицинский журнал. 2016. №22. С. 1494-1498; URL: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Osteoartroz sovremennye podhody_k_lecheniy(25.12.2021).

Чичасова Н.В. Болевой синдром в ревматологии // Русский медицинский журнал. Ревматология. 2002. №6. С.312; URL: http://www. rmj.ru›articles/revmatologiya…v_revmatologii/ (25.12.2021).

Орлова Т.В., Панкрушева Т.А., Покровский М.В., Корокин М.В., Жуков С.В. Сравнительное изучение анальгезирующего действия нестероидных противовоспалительных средств в форме ректальных суппозиториев //Научные ведомости. №4. 2012. С. 198-202;URL: http:// www.dspace.bsu.edu.ru/comparative study of analgesic effect (25.12.2021).

Воробьева О.В. Безопасность и эффективность мелоксикама при лечении ноницептивных болевых синдромов // Нейро News .2015. №2. С.54-56; URL: http://www.umedp.ru/meloksikama pri bolevykh sindromov.html (25.12.2021).

Кундер Е.В. Персонифицированная терапия болевых синдромов при заболеваниях опорно- двигательного аппарата //Рецепт. 2017. №3, C. 296- 301; URL: http://www. Personalized therapy of pain syndromes in diseases of musculoskeletal system (25.12.2021).

Код для цитирования: Скопировать