XIV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2022

Переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела бедренной кости) - это внеклассификационное понятие, объединяющее переломы верхней, средней и нижней третей диафиза, а также внесуставные и внутрисуставные переломы дистального отдела бедренной кости (ДОБК). Данные переломы представляют собой нарушение целостности бедренной кости в области диафиза или дистального метаэпифиза вследствие травматического воздействия. В рамках настоящей клинической рекомендации рассматриваются только травматические изолированные закрытые и открытые переломы бедренной кости одной нижней конечности, за исключением родовой травмы

Переломы шейки бедренной кости- в основном патология лиц пожилого и старческого возраста ,предпочтительно женского пола .( мужчины- 38%,женщины-62%),а также молодого возраста.

Основные причины- проявляются в результате удара большого вертела о твердую поверхность, связано с некоординированным падении больного (на улице-гололед, неровная поверхность покрытия, мокрый пол ,натертый паркет, ванная комната итд)

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Переломы диафиза и дистального отдела бедренной кости возникают в результате воздействия внешнего травматического агента большой силы.

По механизму травмы различают прямое и непрямое воздействие.

При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома.

Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома.

По энергии повреждения различают высокоэнергетические и низкоэнергетические переломы.

Первые являются, как правило, результатом прямой травмы и сопровождаются значительным повреждением окружающих мягких тканей.

Низкоэнергетические переломы имеют непрямой механизм травмы и происходят у пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани.

Переломы диафиза бедренной кости в большинстве случаев являются следствием высокоэнергетической травмы .

Переломы ДОБК чаще возникают вследствие непрямого воздействия травмирующего агента. Наиболее частыми являются низкоэнергетические переломы вследствие падения с высоты собственно роста на коленный сустав .

Высокоэнергетические травмы диафиза и ДОБК происходят при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), падениях с высоты, занятиях спортом .

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Частота встречаемости переломов диафиза бедренной кости составляет, по данным различных авторов, 15 случаев или 21 случай на 100 000 населения в год .

Распределение между догоспитальной летальностью, высокоэнергетическими и низкоэнергетическими переломами (среди выживших на догоспитальном этапе) составляет 17%, 48% и 35% соответственно.

Возрастной состав пострадавших имеет два пика: молодые пациенты с высокоэнергетическими травмами и пациенты старше 65 лет с низкоэнергетическими переломами.

Последние обусловлены снижением минеральной плотности костной ткани на фоне возрастающей активности пожилых пациентов, нередко бывают перипротезными .

Долю переломов ДОБК следует оценить в 1 - 2% случаев всех переломов, если принять во внимание встречаемость переломов различной локализации по данным ряда авторов, при этом у молодых людей частота встречаемости таких переломов составляет менее 5 случаев на 100 000 населения в год . Среди всех повреждений бедренной кости на долю переломов ДОБК приходится около 5% . Средний возраст пациентов с переломами ДОБК составляет 71 год, и встречаемость таких переломов еще выше среди женщин 80 лет . Средний возраст пациентов-мужчин - значительно ниже, и составляет, по различным данным, 44 года или 56 лет . Отмечается увеличение частоты переломов данной локализации среди людей старше 60 лет, со значительным преобладанием женщин. Пациенты этой возрастной категории преимущественно становятся жертвами низкоэнергетической травмы в результате падения с высоты собственного роста. Высокоэнергетическая травма, обусловленная падением с высоты или дорожно-транспортными происшествиями, преимущественно характерна для молодых пациентов мужского пола, причем только в 20% случаев у таких пострадавших наблюдается изолированный перелом ДОБК.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Состояния, рассмотренные в данной клинической рекомендации, кодируются следующими кодами МКБ-10:

S72.3 - перелом тела (диафиза) бедренной кости;

S72.4 - перелом нижнего конца бедренной кости;

S72.7 - множественные переломы бедренной кости;

S72.8 - перелом других частей бедренной кости;

S72.9 - перелом неуточненной части бедренной кости.

Не подлежат кодированию вышеприведенными кодами и не рассматриваются в настоящей клинической рекомендации переломы проксимального отдела бедренной кости (S72.0, S72.1, S72.2), патологические переломы бедренной кости (M80.-, M83 - M85 и др.), родовая травма скелета (P13.-), сочетанная и множественная травма, в том числе перелом бедренной кости обеих нижних конечностей (T00 - T07), последствия перелома бедренной кости (T79.-, T93.-, T94.-), а также следующие травмы бедра:

- вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов бедра (S73.-, S83.-);

- травма нервов, кровеносных сосудов, сухожилий и мышц бедра (S74.-, S75.-, S76.-);

- размозжения и полные и неполные отрывы верхней конечности на уровне бедра (S77.-, S78.-);

- другие и неуточненные травмы бедра (S79.-, T12, T13.-, T14.-).

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Диафизарные переломы делятся на простые, клиновидные и многооскольчатые (сложные).

Простой перелом - это перелом с одной линией, у которого площадь контакта между отломками после репозиции превышает 90%. Простые переломы подразделяются на винтообразные, косые и поперечные или близкие к ним.

Перелом с наличием клина, или клиновидный перелом, содержит 3 фрагмента и более. После репозиции этого перелома основные его фрагменты контактируют друг с другом. Клин может быть интактным или фрагментированным.

Многооскольчатый (сложный) перелом также содержит 3 фрагмента и более, однако, в отличие от клиновидного, после его репозиции контакт между основными фрагментами будет отсутствовать. Промежуточный фрагмент сложного перелома может быть спиральным, сегментарным или иррегулярным.

Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр. Для простого перелома центр - это средняя точка косой или спиральной линии перелома, для переломов с наличием клина - это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции, для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома.

Метаэпифизарные переломы делятся на внесуставные и внутрисуставные. Внутрисуставные переломы, в свою очередь, подразделяются на неполные, при которых часть суставной поверхности остается интактной и сохраняет связь с неповрежденным диафизом, и полные, при которых повреждается весь поперечник метафизарной кости.

Классификация переломов головки бедренной кости
Pipkin - выделяют 4 типа переломов:
 I тип – переломы головки БК, дистальнее ямки головки бедренной кости
 II тип – переломы головки БК, проксимальнее ямки головки бедренной кости
 III тип – переломы головки БК, сочетающиеся с переломом шейки бедренной кости
 IV тип – переломы головки БК, сочетающиеся с переломом вертлужной впадины

Классификация переломов шейки бедренной кости Garden
степень и характер смещения отломков
 I тип – неполные, вколоченные, вальгусные переломы
 II тип – вальгусные, завершенные, стабильные
 III тип – варусные переломы с небольшим смещением
 IV тип – варусные переломы со значительным смещением

Классификация переломов шейки бедренной кости Pauwels
В классификации перелом ШБК лежит направление или угол линии перелома по отношению к горизонтальной плоскости
 I тип – угол линии перелома с горизонталью до 30°
 II тип – угол линии перелома с горизонталью до 50°
 III тип – угол линии перелома с горизонталью до 70°

Переломы типа I или II, согласно классификации Garden (вальгусные или вколоченные без
смещения), или I типа по классификации Pauwels характеризуются высокой степенью
стабильности и минимальными нарушениями кровоснабжения головки БК, что является
благоприятным с точки зрения прогноза консолидации перелома и обосновывает при определении тактики хирургического лечения остеосинтез, как метод выбора .

Переломы типа Garden III-IV, Pauwels II-III имеют нестабильный характер, кровоснабжение проксимального отломка, как правило, полностью нарушено

Классификация переломов шейки бедренной кости АО/OTA разделены на 3 типа - В1, В2, В3, которые, в свою очередь, в зависимости от тяжести перелома, подразделяются
на 3 подгруппы.
 B1 тип – субкапитальный перелом
 B2 тип – тансцервикальный перелом
 B3 тип – базицервикальный перелом

Классификация переломов вертельной области бедренной кости
К внекапсульным переломам относят чрезвертельные, межвертельные и подвертельные
переломы. Согласно классификации АО/OTA , чрезвертельные переломы имеют кодировку 31A и разделены на 3 типа - А1, А2, А3, которые, в свою очередь, в зависимости от тяжести перелома, подразделяют на 3 подгруппы

Переломы типа 31А1 - простые (не оскольчатые) чрезвертельные переломы.
31А1.1n – изолированный перелом большого вертела;
31А1.1о – изолированный перелом малого вертела.
31А1.2 - двухфрагментарный чрезвертельный перелом.

Плоскость перелома в этом случае
может начинаться в любом месте большого вертела, и заканчиваться либо выше, либо ниже малого вертела. При этих переломах всегда имеется только два костных фрагмента, а медиальная кортикальная поверхность имеет лишь одну линию излома. Малый вертел, или так называемая медиальная опора, всегда интактен. Важнейшей особенностью этого типа переломов является то, что все они изначально стабильны, либо становятся таковыми после репозиции и фиксации костных отломков.

Перелом 31А1.3 – простой (не оскольчатый) чрезвертельный перелом с интактной латеральной стенкой (d > 20.5 мм) .
Высота (толщина) латеральной стенки (d) определяется в мм длиной линии, идущей вверх под углом 135° к линии перелома от точки, расположенной 3 см дистальнее безымянного бугорка большого вертела .

31А1.3 и 31А2.2-3 – нестабильные чрезвертельные переломы, плоскость перелома
начинается латерально со стороны большого вертела и заканчивается на медиальной кортикальной поверхности БК, формируя две или более линии излома, а также перелом в области малого вертела.

Потеря заднемедиальной опоры, в сочетании с многооскольчатостью в зоне латеральной стенки, делают лечение этих переломов сложной задачей .
Перелом 31А3 - межвертельный перелом, как простой, так и оскольчатый.

Плоскость перелома проходит между двумя вертелами и над малым вертелом.

При таких переломах повреждаются и латеральная, и медиальная кортикальная поверхность.

Переломы подгруппы А3.1 называют реверсивными в связи с расположением плоскости перелома и типичным смещением костных отломков, связанным с особенностью прикрепления отводящих мышц бедра.

Очень часто при этом типе перелома наблюдается раскол диафиза верхней трети БК, который не визуализируется на обычных рентгенограммах.

Переломы подгруппы А3.2 и А3.3 имеют, в основном, поперечный характер и два и/или более фрагментов.

Все переломы типа А3 нестабильны.
К подвертельным относятся переломы, локализующиеся в области между малым вертелом
и линией, расположенной на 5 см ниже малого вертела, кодируются они по классификации АО/OTA как 32A/B/C (1-3).

Симптомы

-на боли в области тазобедренного сустава и коленного сустава, усиливающиеся при попытке изменить положение ноги, ротированной кнаружи пяткой

-латеральный край стопы почти касается плоскости постели

- болезненная пальпация области тазобедренного сустава и поколачивании по большому вертелу и по пятке вдоль оси конечности

-нарушение опороспособности конечности, деформация бедра или области коленного сустава, боли в области ран (при открытых переломах).

Опрелеляются:

- относительное укорочение конечности

- симптом «прилипшей пятки»

- симптомы С.С.Гирголава (признак внутрисуставного перелома шейки бедра: усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой.)

-нарушение линии Розера-Нелатона (от седалищного бугра до ости подвздошной кости), Шемакера(от большого вертела через ость подвздошной кости. В норме ее продолжение на живот проходит выше пупка. При врожденном вывихе, переломе вертельном-значительно ниже.)

-нарушение треугольника Бриана

Вколоченные переломы нередко проявляются сглаженной клинической симптоматикой. Иногда больные могут свободно опираться на больную ногу.

Вертельные переломы бедра сопровождаются более выраженным отеком и кровоподтеками в области травмы.

При переломах шейки бедра отек меньше, кровоподтеки, как правило, отсутствуют.

Капсула тазобедренного сустава малорастяжима, полость сустава вмещает всего 20 мл жидкости. Поэтому вколоченные переломы шейки бедренной кости нередко не распознаются, иногда даже при наличии Rg.(передне-задней и аксиальной)

Клиническая картина переломов диафиза и дистального отдела бедренной кости характеризуется выраженным болевым синдромом в месте перелома, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке.

При наличии смещения отломков определяется деформация в месте перелома, возможно укорочение конечности, которое может достигать 8 - 10 см.

Типичное смещение отломков обусловлено тягой прикрепляющихся к бедренной кости мышц.

При переломах верхней трети диафиза проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный - кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри.

При переломах в средней трети диафиза происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади.

При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный отломок смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри.

При внутрисуставном характере перелома определяется сглаженность контуров коленного сустава за счет гемартроза, баллотирование надколенника .

Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Механизм травмы может быть непрямой - падение с высоты собственного роста на коленный сустав, падение с высоты на выпрямленную нижнюю конечность, избыточное отклонение голени во фронтальной плоскости. В случае ДТП или насильственных действий криминального характера может наблюдаться прямой механизм повреждения - удар травмирующего агента непосредственно по нижней трети бедра.

Объективно: отек бедра или области коленного сустава и нижней трети бедра, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация бедра, варусная или вальгусная деформация коленного сустава, болезненность при пальпации средней трети или нижней трети бедра, баллотирование надколенника (гемартроз коленного сустава), крепитация костных отломков, патологическая подвижность бедра на каком-либо уровне.

Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния:

- данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы нижней конечности (падение, удар по данному сегменту, ДТП и др.);

- данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков;

- данные инструментального обследования: рентгенологические признаки перелома.

Физикальное обследование

Данные физикального обследования

- Рекомендуется визуальное исследование области травмы пациентам с переломами диафиза и ДОБК с целью исключения гематом, гемартроза, развивающегося компартмент-синдрома, открытых переломов, повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: визуальное исследование области травмы входит в объем соответствующей медицинской услуги, оказываемой пациенту, из раздела "B" номенклатуры медицинских услуг (утверждена Приказом Минздрава России от 13 октября 2017 г. N 804н с последующими изменениями и дополнениями).

- Рекомендуется пальпация области травмы пациентам с переломами диафиза и ДОБК с целью исключения гематом, гемартроза, развивающегося компартмент-синдрома, открытых переломов, повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: пальпация области травмы входит в объем соответствующей медицинской услуги, оказываемой пациенту, из раздела "B" номенклатуры медицинских услуг (утверждена Приказом Минздрава России от 13 октября 2017 г. N 804н с последующими изменениями и дополнениями).

Рекомендуются исследование пульса, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты дыхания пациентам с переломами диафиза и ДОБК с целью с оценки соматического статуса .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб терапевтическим пациентам с переломами диафиза и ДОБК с целью оценки риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: шкала Каприни для оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)

- лабораторная(Общий клинический анализ крови,уровень альбумина крови,уровень креатинина крови,определение АЛТ,АСТ,ГГТ крови,уровень железа сыворотки крови, биохимический анализ крови( кальций,фосфор),кальций в моче,глюкоза крови.

- исследование крови на инфекции(Ф-50,Гепатит В,С, RW,)определение группы крови по системе АВО и резус крови.

-исследование ЭКГ, ЭхоКГ выполняют только по назначению терапевта и/или кардиолога. Причина проведения
ЭхоКГ в обязательном порядке должна быть отражена в истории болезни.
-Ультразвуковое исследование сосудов нижней конечности (при круглосуточной доступности метода).

При отсутствии круглосуточной доступности метода, УЗДГ исследование может быть
выполнено в течение 48 часов после поступления в стационар (кроме случаев обязательного выполнения УЗДГ: давность травмы свыше 24 часов, высокий риск ТЭЛА по шкале Каприни (Caprini)

- измерение по шкале ВАШ

-Шкала оценки состояния физического состояния перед операцией больного

-I – Нормальные здоровые пациенты.
II – Пациенты с умеренно выраженными системными заболеваниями.
III – Пациенты с выраженными системными заболеваниями.
IV - Пациенты с тяжелыми системными заболеваниями, которые в настоящий момент носят жизнеугрожающий характер.
V – Терминальные больные с ожидаемым смертельным исходом в течении 24 часов с операцией или без нее.
Е – Экстренное вмешательство.

-рентгенологическое исследование (стояние отломков, контроль после оперативного лечения)

-КТ

-МРТ

Лечение

-Вытяжение (предоперационное ведение больного)

-хирургическое лечение ,выполнение репозиции отломков,восстановление функции сустава

-эндопротезирование(замена поврежденного сустава)

Реабилитация

-восстановление гемодинамики

-восстановление реологических свойств крови

- предотвращение тромбообразование (тромболитическая терапия)

-восссатновление функции сустава лфк,фтл

Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется рентгенография бедренной кости пациентам с переломами диафиза и ДОБК при отсутствии противопоказаний с диагностической целью .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: выполнение рентгенографии бедра с захватом двух суставов необходимо для установки диагноза перелома диафиза или ДОБК, определения характера перелома и степени смещения отломков, а также для исключения повреждения сегмента на других уровнях.

- Рекомендуется компьютерная томография кости бедренной и компьютерная томография сустава коленного пациентам с переломами диафиза и ДОБК при подозрении на внутрисуставной характер перелома ДОБК и отсутствии противопоказаний с целью преоперационного планирования .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: компьютерная томография предоставляет врачу - травматологу-ортопеду дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения отломков, выраженности повреждения суставной поверхности, тем самым позволяя существенно повысить качество преоперационного планирования. По данным научной литературы, в 38,1% случаев переломов ДОБК отмечается наличие перелома мыщелков бедренной кости во фронтальной плоскости .

- Рекомендуется дуплексное сканирование артерий нижних конечностей на стороне травмированной нижней конечности пациентам с переломами диафиза и ДОБК при подозрении на нарушение кровоснабжения дистальных отделов травмированной конечности с целью исключения повреждения магистральных сосудов .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется магнитно-резонансная томография мягких тканей бедра или дистального отдела бедра и коленного сустава в зависимости от локализации перелома пациентам с переломами диафиза и ДОБК при отсутствии противопоказаний, согласно эпикризу назначающего медицинского работника, с целью оценки состояния мягких тканей вокруг зоны перелома и выявления повреждений мягкотканных структур .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуются регистрация электрокардиограммы и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных пациентам с переломами диафиза и ДОБК перед операцией с целью оценки периоперационных сердечно-сосудистых рисков .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется рентгенография бедренной кости пациентам с переломами диафиза и ДОБК, находящимся на консервативном лечении, с целью контроля процесса консолидации перелома и положения костных отломков.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Иные диагностические исследования

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный пациентам с переломами диафиза и ДОБК при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга с целью уточнения тактики диагностики и лечения .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный пациентам с переломами диафиза и ДОБК при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота с целью уточнения тактики диагностики и лечения .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача - сердечно-сосудистого хирурга первичный пациентам с переломами диафиза и ДОБК при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов с целью уточнения тактики диагностики и лечения .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный пациентам с переломами диафиза и ДОБК при повреждении или подозрении на повреждение органов мочеполовой системы с целью уточнения тактики диагностики и лечения .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный пациентам с переломами диафиза и ДОБК при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) с целью уточнения тактики диагностики и лечения .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Консервативное лечение

Переломы диафиза бедренной кости

- Не рекомендуется скелетное вытяжение и наложение иммобилизационной повязки (наложение гипсовой повязки при переломах костей) пациентам с переломами диафиза бедренной кости с целью окончательного лечения .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: консервативное лечение переломов диафиза бедренной кости дает неприемлемые результаты и должно использоваться только в случаях невозможности выполнения операции остеосинтеза или при добровольном отказе пациента от операции.

- Рекомендуется скелетное вытяжение пациентам с переломами диафиза бедренной кости, при наличии показаний, согласно эпикризу лечащего медицинского работника, с целью дооперационной иммобилизации .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Переломы дистального отдела бедренной кости

- Рекомендуется наложение иммобилизационной повязки при переломах костей (наложение гипсовой повязки при переломах костей) или - на выбор согласно эпикризу лечащего медицинского работника - скелетное вытяжение (1) пациентам с переломами ДОБК без смещения отломков и (2) пациентам с переломами ДОБК со смещением отломков, имеющим противопоказания к остеосинтезу, с целью окончательного лечения .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: первичное скелетное вытяжение может быть при необходимости заменено на наложение иммобилизационной повязки при переломах костей (наложение гипсовой повязки при переломах костей).

Хирургическое лечение

Переломы диафиза бедренной кости

Интрамедуллярный остеосинтез

- Рекомендуется интрамедуллярный остеосинтез пациентам с переломами диафиза бедренной кости с целью окончательного лечения .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: интрамедуллярный остеосинтез показан при большинстве переломов диафиза бедренной кости. Тяжелые сопутствующие повреждения грудной клетки и головного мозга могут являться показанием для применения тактики контроля повреждений с первичной временной иммобилизацией аппаратом наружной фиксации (см. ниже), однако первичная интрамедуллярная фиксация в подобных случаях также обеспечивает улучшение вентиляции и нормализацию внутричерепного давления . Интрамедуллярный остеосинтез может быть выполнен по антеградной или ретроградной методике. Чаще выполняется антеградный остеосинтез, так как эта техника не предусматривает интраоперационную травму коленного сустава. Несмотря на то, что вскрытие костномозгового канала при ретроградном введении гвоздя осуществляется интраартикулярно, антеградный способ введения гвоздя не показывает улучшение результатов в сравнении с ретроградным . При интрамедуллярном остеосинтезе переломов диафиза бедренной кости возможно использование техники с рассверливанием и без рассверливания костномозгового канала. Доля сращений при остеосинтезе без рассверливания меньше. Кроме того, эти пациенты чаще нуждаются в повторных операциях .

Накостный остеосинтез

- Рекомендуется открытое лечение перелома с внутренней фиксацией пластиной для остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости пациентам с переломами диафиза бедренной кости, имеющим противопоказания к интрамедуллярному остеосинтезу, с целью окончательного лечения .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: традиционный остеосинтез пластинами со вскрытием зоны перелома в случаях свежих травм применяется редко и показан при простых переломах диафиза.

- Рекомендуется закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией пластиной для остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости пациентам с переломами диафиза бедренной кости, которым планируется выполнение накостного остеосинтеза и у которых технически целесообразно выполнение накостного остеосинтеза по малоинвазивной технологии, с целью окончательного лечения .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при многооскольчатых переломах диафиза бедренной кости накостный остеосинтез может быть выполнен по малоинвазивной технологии. Методика более показана при распространении перелома на область метафизов. При этом зона перелома не вскрывается, выполняется закрытая непрямая репозиция, пластина проводится под мышцами через небольшие проксимальный и дистальный хирургические доступы.

Аппарат внешней фиксации

- Рекомендуется наложение наружных фиксирующих устройств пациентам с переломами диафиза бедренной кости при высокоэнергетических повреждениях, открытых переломах, политравме, с целью предварительной иммобилизации костных отломков .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: наружная фиксация как метод окончательного остеосинтеза при переломах диафиза бедренной кости используется редко ввиду наличия специфических осложнений и ограничений (инфекции в области чрескожных элементов, затруднений в реабилитационном лечении, неудобстве для пациента).

Как правило, наружная фиксация используется в качестве метода предварительного остеосинтеза в случаях открытых переломов и при политравме.

Временная наружная фиксация уменьшает кровопотерю и время оперативного вмешательства в сравнении с первичным внутренним остеосинтезом, а также снижает уровень интерлейкина - 6.

В дальнейшем, после заживления ран и стабилизации общего состояния пациента, производится конверсия на внутреннюю фиксацию.

Доля инфекционных осложнений возрастает при выполнении окончательной фиксации после 14 дней с момента наложения наружного фиксатора .

- Рекомендуется наложение наружных фиксирующих устройств пациентам с переломами диафиза бедренной кости, имеющим противопоказания к внутреннему остеосинтезу, с целью окончательного лечения .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Переломы ДОБК

- Рекомендуется остеосинтез пациентам с переломами ДОБК со смещением костных отломков, не имеющим противопоказаний, с целью окончательного лечения .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: хирургическая фиксация переломов ДОБК по сравнению с консервативными методами улучшает функциональные результаты лечения, позволяет добиться лучшего восстановления анатомии ДОБК, способствует уменьшению сроков консолидации перелома и снижает выраженность посттравматических контрактур коленного сустава. Нет убедительных доказательств преимуществ того или иного метода хирургического лечения при переломах ДОБК (уровень достоверности доказательств - 2) .

Обезболивание

- Рекомендуется назначение лекарственных препаратов (ЛП) из фармакотерапевтической группы анальгетиков и антипиретиков пациентам с переломами диафиза и ДОБК, предъявляющим жалобы на боль в области травмы, не отказывающимся от данного вмешательства и не имеющим противопоказаний, в соответствии с инструкцией по применению ЛП, с целью обезболивания .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: вмешательство соответствует медицинской услуге "Назначение лекарственных препаратов при неуточненных заболеваниях" номенклатуры медицинских услуг (утверждена Приказом Минздрава России от 13 октября 2017 г. N 804н с последующими изменениями и дополнениями).

Диетотерапия

Нет.

Иное лечение

Нет.

Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

- Рекомендуется назначение лечебно-оздоровительного режима в послеоперационном периоде, заключающегося в мобилизации пациента и восстановлении объема движений в тазобедренном и коленном суставах, пациентам с переломами диафиза и ДОБК с целью ранней активизации пациента после операции .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: активизацию пациента разрешается начать в течение 24 часов после операции. Пациентам с переломами диафиза и внесуставными переломами ДОБК после интрамедуллярного остеосинтеза стержнем интрамедуллярным бедренным с проксимальным и дистальным блокированием двумя винтами разрешается нагрузка на оперированную конечность непосредственно после операции, даже при многооскольчатых переломах диафиза . Пациентам после остеосинтеза пластинами осевая нагрузка на конечность не разрешается в течение 6 - 8 недель после операции. Задачами раннего послеоперационного периода являются профилактика общих послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и предупреждение трофических расстройств. Предупреждение местных осложнений включает уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Рекомендуется эластическая компрессия нижних конечностей или - на выбор согласно эпикризу лечащего медицинского работника - прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей пациентам с переломами диафиза и ДОБК с целью механической профилактики ВТЭО .

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется назначение ЛП из фармакотерапевтической группы антикоагулянтов (АТХ B01A Антитромботические средства) пациентам с переломами диафиза и ДОБК, не отказывающимся от данного вмешательства и не имеющим противопоказаний, в соответствии с инструкцией по применению ЛП и с учетом Приложения А3, с целью медикаментозной профилактики ВТЭО .

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: пациенты с переломами бедренной кости относятся к группе высокого риска развития ВТЭО ввиду характера самого перелома, вне зависимости от метода его лечения, поэтому наряду с механической профилактикой ВТЭО этой категории пациентов показано проведение медикаментозной профилактики.

- Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача - травматолога-ортопеда всем пациентам с переломами диафиза и ДОБК с целью оценки степени консолидации перелома, возможности полной нагрузки на конечность, динамики восстановления функции, функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Организация оказания медицинской помощи

Этапы оказания медицинской помощи при переломе бедренной кости:

- первичная доврачебная медико-санитарная помощь;

- первичная врачебная медико-санитарная помощь;

- первичная специализированная медико-санитарная помощь;

- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Показания для плановой госпитализации:

- пациенты с подозрением на перелом или подтвержденным диагнозом перелома бедренной кости подлежат направлению в стационар с целью экстренной госпитализации.

Показания для экстренной госпитализации:

- наличие у пациента жалоб, характерных для перелома бедренной кости;

- наличие характерных клинических признаков перелома бедренной кости;

- наличие у пациента рентгенологических признаков перелома бедренной кости.

Показания к выписке пациента из стационара:

- проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией или стабилизация аппаратом наружной фиксации или выполнена адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении;

- проведен первый этап реабилитации;

- отсутствует острый инфекционный процесс.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Независимо от метода иммобилизации возможно развитие следующих осложнений: контрактура коленного сустава, пролежни, застойные изменения в легких, ТГВ нижних конечностей, ТЭЛА, мышечная атрофия.

Критерии оценки качества медицинской помощи

N

Критерии качества

Оценка выполнения (да/нет)

1

Выполнен сбор жалоб и анамнеза пациентам с переломами диафиза и ДОБК.

Да/нет

2

Выполнено визуальное исследование области травмы пациентам с переломами диафиза и ДОБК.

Да/нет

3

Выполнена пальпация области травмы пациентам с переломами диафиза и ДОБК.

Да/нет

4

Выполнена рентгенография бедренной кости пациентам с переломами диафиза и ДОБК при отсутствии противопоказаний.

Да/нет

5

Выполнен диспансерный прием (осмотр, консультация) врача - травматолога-ортопеда пациентам с переломами диафиза и ДОБК.

Да/нет

Список используемой литературы и источников:

https://ppt.ru/docs/klinicheskie-rekomendatsii/254285(2021 г)

Клинические рекомендации переломов проксимального отдела бедренной кости (пересмотр 2019г)

Учебник Травматология и ортопедия И.Л.Крупко(1963 г)

Учебник травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике Н.В.Корнилов,Э.Г.Грязнухин.(1994г)

Код для цитирования: Скопировать