XIV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2022

Щитовидная железа (ЩЖ) – крупная железа внутренней секреции человеческого организма. Средняя ее масса у взрослого человека составляет от 15 – 30 г. ЩЖ выделяет следующие гормоны: трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4), кальцитонин. Т3, Т4 –йодсодержащие гормоны. Биологическое активное действие оказывает свободная фракция трийодтиронина; 10–15% Т3 поступает в кровь из самой ЩЖ, а 85–90% образуется в тканях-мишенях, таких как: печень, почки, мышцы, реакцией дейодирования.

Основные эффекты тиреоидных гормонов:

обеспечивают формирование нервной системы и скелета в перинатальном периоде;

увеличивают потребление кислорода всеми тканями, за исключением мозга, селезенки, яичек;

повышают продукцию тепла;

проявляют положительное хроно- и инотропное действие на сердечную мышцу;

повышают чувствительность рецепторов к катехоламинам;

увеличивают число катехоламиновых рецепторов в миокарде;

регулируют деятельность дыхательного центра, расположенного в продолговатом мозге;

стимулируют эритропоэз;

ускоряют метаболизм и клиренс гормонов и лекарственных препаратов;

стимулируют как синтез, так и резорбцию кости.

Тиреоидные гормоны оказывают влияние на все метаболические реакции в организме: обмен белков, жиров, углеводов, минеральный обмен. Физиологический эффект тиреоидных гормонов на белковый метаболизм проявляется усилением синтетических процессов. При повышенном поступлении эти гормоны оказывают катаболическое действие на белковый обмен. Тиреоидные гормоны принимают значительное участие в углеводном обмене: они повышают интенсивность всасывания глюкозы в тонкой кишке, а также утилизацию глюкозы тканями, способствуют гликогенолизу, т.е. оказывают гипергликемический эффект. Воздействие на липидный обмен проявляется усилением липолиза - расщепления жировой ткани.

ЩЖ – гипоталамо-гипофиззависимая эндокринная железа. Процесс биосинтеза и выведения тиреоидных гормонов находится под контролем тиреотропного гормона (ТТГ), а они, в свою очередь, преимущественно Т3, оказывают ингибирующее влияние на уровень ТТГ, посредством отрицательной обратной связи.

Гипотиреоз – заболевание, вызванное стойким и длительным недостатком гормонов ЩЖ в организме или ослаблением их биологического активного действия на уровне тканей.

Гипотиреоз патогенетически может представлен:

первичным (вследствие патологии собственно ЩЖ);

вторичным (вследствие дефицита ТТГ);

третичный (вследствие дефицита тиреотропин-рилизинг-гормона (ТТрГ));

тканевый (вследствие нарушения транспортировки Т4 и Т3).

По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на:

субклинический (латентный) – высокий уровень ТТГ при нормальном уровне Т4;

манифестный – повышенная секреция ТТГ, пониженный уровень Т4, выражены клинические проявления;

компенсированный;

декомпенсированный;

тяжелого течения (осложненный) – тяжелые осложнения

Первичный гипотиреоз может быть врожденным и приобретенным.

Причины врожденного гипотиреоза:

нарушения внутриутробного развития, приводящие к аплазии или гипоплазии ЩЖ;

генетически обусловленные ферментативные дефекты синтеза тиреоидных гормонов;

дефекты аккумуляции йода ЩЖ, дефекты включения его в органические соединения;

дефицит йода в окружающей среде.

Причины первичного гипотиреоза:

аутоиммунный тиреоидит;

хирургические манипуляции на ЩЖ;

лечение радиоактивным йодом;

нарушения эмбриогенеза ЩЖ;

повышенная доза тиреостатических препаратов;

дефицит алиментарного йода.

Практически во всех случаях гипотиреоза у взрослых встречается первичный приобретенный гипотиреоз. Во множественных ситуациях гипотиреоз возникает по причине хронического аутоиммунного тиреоидита (АИТ), а также после терапевтических и хирургических манипуляций (ятрогенный гипотиреоз). После удаления щитовидной железы гипотиреоз носит стойкие и необратимые последствия. При деструктивных тиреоидитах, который бывает послеродовый, подострый, «молчащий», может проявляться транзиторный гипотиреоз, который ограничивает себя в течения естественного хода заболевания. Хронический АИТ — хроническое воспалительное заболевание ЩЖ аутоиммунного происхождения, при котором в исходе прогрессирующей лимфоидной инфильтрации протекает постепенное разрушение паренхимы ЩЖ с возможным результатом в первичный гипотиреоз. На протяжении огромного времени, в некоторых случаях на протяжении всей своей жизни, у пациентов сохраняется эутиреоз. В ситуации последовательного развития процесса и повышения интенсивности лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ и деструкции ее эпителия фолликул постепенно уменьшается процесс образования тиреоидных гормонов. В результате чего повышается уровень ТТГ, который приводит к гиперинтенсивности ЩЖ. Благодаря этой гиперинтенсивности на протяжении неопознанного времени может сохраняться выработка Т4 на нормальном уровне, которая называется “фаза субклинического гипотиреоза”. При дальнейшей прогрессии разрушения ЩЖ число функционально способных тиреоцитов снижается ниже критического уровня, поэтому концентрация Т4 в крови соответственно снижается - фаза явного гипотиреоза. При недостаточной концентрации тиреоидных гормонов прогрессируют нарушения всех без исключения тканей, органов и систем, что подразумевает полисистемность и разнообразие его клинических симптомов. Основное нарушение на клеточном уровне — понижение потребления клеткой молекул кислорода, работа окислительного фосфорилирования и синтеза АТФ. Клетка начинает испытывать сильный недостаток энергии, вследствие чего в ней снижается синтез важных ферментов и блокируются процессы клеточного обмена. У взрослого организма достаточно редко можно встретить вторичный гипотиреоз, где основными причинами являются новообразования гипоталамо-гипофизарной области, а также состояния после оперативного и лучевого эффекта на гипоталамо-гипофизарную область.

Клинические проявления гипотиреоза значительно разнообразны в зависимости от длительности и интенсивности дефицита гормонов ЩЖ, возраста пациента и наличия нарушений со стороны других систем. Чем выше скорость развития гипотиреоза, тем более явными проявлениями он сопровождается. Нередко встречающиеся клинические симптомы гипотиреоза: повышенная усталость, сонливость, парестезии, снижение слуха, сухость кожных и слизистых покровов, сечение волос, медленная речь, отеки лица, пальцев рук и ног, частые запоры, понижение памяти, зябкость, хриплый голоса, похолодание кожных покровов, отсутствия настроения. Наиболее часто у пациентов доминируют симптомы со стороны конкретной одной системы, вследствие чего у пациентов выявляются поверхностные заболевания-«маски», например:

«кардиологические маски»: диастолическая гипертензия, гидроперикард, дислипидемия;

«ревматологические маски»: полисиновит, прогрессирующий остеоартроз, полиартрит;

«гастроэнтерологические маски»: желчнокаменная болезнь, хронические запоры, хронический гепатит;

«психиатрические маски»: апатия, депрессия, деменция;

«дерматологические маски»: онихолизис, алопеция, гиперкератоз;

«гинекологические маски»: маточные кровотечения, бесплодие.

Основополагающим методом диагностики гипотиреоза является исследование в крови уровня ТТГ и свободного Т4 (гормон несвязанный с белком). Первостепенное значение при этом отводится концентрации ТТГ. Определение свободного Т4 является второстепенным, а определение Т3 не эффективно. Выявление изолированного высокого уровня ТТГ при стабильном уровне свободного Т4 доказываем субклинический гипотиреоз, а параллельный высокий уровень ТТГ и низкий уровень свободного Т4 – об очевидном, или манифестом, гипотиреозе. Исходя из этого, при постепенном развитии гипотиреоза первоначально происходит повышение уровня ТТГ как наиболее яркого показателя функции щитовидной железы. Дальнейший спад функции щитовидной железы, который характерен для хронического АИТ, приведет к соответственному снижению уровня Т4 в крови. При подозрении на гипотиреоз во многих случаев достаточно исследования уровня ТТГ. Для вторичного гипотиреоза будет выраженное снижение одновременно уровня ТТГ и свободного Т4. Определение концентрации общего Т4 (свободный Т4 и связанный с белком) в повседневной практике имеет несоизмеримо меньшее в сравнении с определением концентрации свободного Т4 значение, т. к. на уровень общего Т4 будут оказывать эффекты любые изменения уровня и связывающей функционировании белков-транспортеров, в первую очередь тироксинсвязывающего глобулина.

Манифестный гипотиреоз является абсолютным показанием для назначения пациенту заместительной терапии. Препаратом выбора приходится на левотироксин (L-T4), по причине его эффективности, большого опыта применения, благоприятного диапазона безопасности, удобного приема, повышенной биодоступности, большого периода полураспада в крови и низкой себестоимости. Т4 является основным гормоном, вырабатываемй ЩЖ. В тканях-мишеней Т4 дейодируется с продукцией Т3, при помощи которого и реализуются воздействия тиреоидных гормонов. Всасывание в желудочно-кишечном тракте левотироксина натрия в таблетках достаточно эффективное и находится в диапазоне 70–80% у здоровых взрослых при приеме натощак. Длительный период полувыведения позволяет пациенту принимать препарат один раз в день, благодаря чему не затрачивает огромного количества времени, и обеспечивает поддержание нормального уровня как T4, так и T3 в крови. При приеме средства левотироксина натрия натощак максимум концентрации T4 и свободного Т4 в крови достигается через 4 ч. Уровни T4 и ТТГ нормализуются через 6-7 недель после начала приема препарата или изменения дозы. На фоне монотерапии левотироксином при нормальных концентрациях ТТГ и Т3 сыворотки отмечается высокий уровень Т4. Следовательно, нормальные уровни Т4 и ТТГ сыворотки сопровождаются более низкими концентрациями Т3, чем у здоровых людей. Основной задачей заместительной терапии левотироксином при первичном гипотиреозе представляется достижение и поддержание состояния эутиреоза, что подразумевается нормальным уровнем ТТГ и Т4 в сыворотке крови. Эутиреоз определяется как стабилизацией показателей функций гормонов ЩЖ и отсутствие клинической картины, связанной с гипотиреозом.

Важным критерием благоприятной заместительной терапии гипотиреоза служит точность выбранной дозы левотироксина. Левотироксин является лекарством с узким терапевтическим диапазоном действия, т. е. интервал между недостаточной дозой (уровень ТТГ высокий) и избыточной (уровень ТТГ низкий) очень малый и составляет всего 12,5–25 мкг. На сегодняшний день доступно огромное количество дозировок левотироксина. Наличие препарата левотироксина натрия с широким интервалом дозировок, включая 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137 и 150 мкг, позволяет выбрать точную и адекватную дозу в одной таблетке, что преимущественно гарантирует улучшению компенсации гипотиреоза. Невзирая на эффективность и легкодоступность заместительной терапии левотироксином, в клинической практике терапевты часто сталкиваются со стадией декомпенсации гипотиреоза, в некоторых случаях стойкой. Известно, что долговременная передозировка, а к тому же стойкий дефицит тиреоидных гормонов приводят к неблагоприятным исходам. Ятрогенный тиреотоксикоз является частым фактором риска фибрилляции предсердий и остеопороза у женщин, а недостаточная доза препарата проявляет выраженную клинику гипотиреоза.

В общем применение современных лекарственных средств тиреоидных гормонов обеспечивает достижение компенсации гипотиреоза, приводящее к благоприятному состояния пациентов и улучшению качества жизни.

Список литературы:

Национальное руководство. Эндокринология / Под редакцией И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: «Геотар-Медиа»; 2016. — С. 604-616, 635-645.

Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз (руководство для врачей). — М.: РКИ Соверо пресс; 2002. — С. 58-112.

Фадеев В.В., Моргунова Т.Б., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Проект клинических рекомендаций по гипотиреозу // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2021. №1. С.4-9.

Вербовой А.Ф. Гипотиреоз: клиническая картина и лечение // Врач. 2015. №10.; URL: https://cyberleninka.ru/article/n/gipotireoz-klinicheskaya-kartina-i-lechenie/viewer

Фадеев В.В., Моргунова Т.Б., Гипотиреоз: современные принципы диагностики и лечения // Медицинский совет. 2016. №3.; URL: https://cyberleninka.ru/article/n/gipotireoz-sovremennye-printsipy-diagnostiki-i-lecheniya/viewer

Код для цитирования: Скопировать