XIV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2022

Введение:

Переломы ключицы относятся к одному из наиболее часто встречающихся видов такого рода травм и составляют до 4% среди всех повреждений скелета. Популяционные исследования и системный анализ характера и структуры повреждений ключицы раскрывает преимущественную локализацию переломов в средней трети этого сложного сегмента – до 82%. Актуальность такого рода повреждений определяется тем, что они, как правило, становятся уделом лиц молодого и среднего возраста, ведущих активный и социально полезный образ жизни.

Целью данной работы является изучение перелома ключицы, исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи:

- Рассмотреть определение, эпидемиологию и классификацию и переломов ключицы.

- Исследовать, механизмы , биомеханические особенности плечевого пояса и клинические проявления переломов ключицы;

- Охарактеризовать диагностику и ее особенности переломов ключицы;

- Проанализировать лечение переломов ключицы;

Структура данной работы состоит из: введения, 4 глав, заключения и списка используемой литературы.

1. Определение: Перелом ключицы — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности ключицы.

Эпидемиология:

Переломы средней трети ключицы – одна из самых распространенных травм, составляющая от 2 до 5% всех переломов, от 35 до 45% повреждений верхних конечностей. Пациенты с переломом ключицы составляют 12,5– 26,1% всех амбулаторных больных. Согласно результатам различных биомеханических исследований, средняя треть – наиболее слабое место ключицы, с чем связана высокая частота переломов этой локализации: переломы средней трети составляют 69–82% среди всех переломов диафиза ключицы. В Европе распространенность переломов ключицы в средней трети составляет 64 случая на 100 000 населения в год.

Классификация переломов ключицы. Классификация переломов ключицы, предложенная Robinson С.М. (1998) основана на анатомическом расположении перелома, степени смещения, количестве отломков. По этой классификации выделяют 3 зоны 14 локализации перелома: средняя треть, медиальный и латеральный отделы.

К переломам 1-го типа относятся повреждения 1/5 части ключицы, лежащей медиально относительно вертикальной линии проведенной от центра первого ребра.

Ко 2-му типу относятся переломы ключицы, затрагивающие 1/5 часть кости, лежащую латерально вертикальной линии от центра основания клювовидного отростка. В норме здесь находится конусовидный бугорок.

Переломы, возникшие в остальных трех пятых ключицы составляют второй тип.

Переломы также поделены на подтипы A и B в зависимости от смещения большего фрагмента. Это определение часто осложнено в связи с S-образной формой ключицы. Для диагностики в сложных случаях при рентгенологическом исследовании используют модифицированные проекции, как например проекцию под углом в 30°.

Переломы 1 типа делятся на внутри- и внесуставные (1A1 и 1А2 соответственно). Переломы ключицы 2А1 – переломы без смещения.

К типу 2A2 относятся переломы с наличием углового смещения. Но при этом между отломками кости сохраняется контакт.

При переломах типа 2B такой контакт отсутствует. Этот тип подразделяется на два варианта: простые переломы и переломы с клиновидным фрагментом (тип 2B1), и второй подтип – переломы с изолированным фрагментом или многооскольчатые переломы (тип 2B2).

Переломы 3 типа также подразделяются на 3A и 3B, каждый из которых также разделен в соответствии с вовлеченностью суставной поверхности. Смещение при типе 3B характеризуется подъемом и смещением кзади проксимального фрагмента с косым краем обоих фрагментов, либо с отколом фрагмента от дистального конца.

Переломы медиальной части (тип 1), диафизарные переломы без смещения (тип 2А) и переломы дистальной части (тип 3А) обычно имеют 15 благоприятный прогноз. Частота осложнений обычно выше при переломах диафиза со смещением (тип 2В) и при переломах дистальной части со смещением (тип 3В). Кроме того, при переломах типа 3B особенно высок риск несращения или замедленной консолидации.

Классификация переломов ключицы АО/ASIF ( J OrhtopTrauma, Vol.10, Suppl. 1, 1996).

Локализация: Медиальный конец ключицы (05)

Тип А. Медиальный конец ключицы, метафиз (05-А)

Группы: 1. экстраартикулярный вколоченный (05-А1)

2. экстраартикулярный смещенный (05-А2)

3. экстраартикулярный оскольчатый (05-А3) Локализация: диафиз ключицы (06)

Тип А. Неосложненный простой перелом диафиза (06-А)

Группы: 1. Спиральный (06-А1)

2. Косой (06-А2)

3. Поперечный (06-А3)

Тип В. Клиновидной перелом диафиза (06- В)

Группы: 1. Спиральный клиновидный (06-В1)

2. Изогнутый клиновидный (06-В2)

3. Фрагментарный клиновидный (06-В3)

Тип С. Сложный оскольчатый (complex) перелом диафиза (06-С)

Группы: 1. Спиральный (06-С1)

2. Сегментарный (06-С2)

3. Неправильный (06-С3)

Локализация: латеральный конец ключицы (07)

Тип А. Экстраартикулярные переломы метафиза латерального конца ключицы (07-А)

Группы: 1. Вколоченный (07-А1)

2. Со смещением (корако-клавикулярная связка интактна) (07-А2)

3. Многооскольчатый (корако-клавикулярная связка интактна) (07- А3)

Тип В. Интраартикулярные переломы латерального конца ключицы (07-В)

Группы: 1. С незначительным смещением (07-В1)

2. Клиновидный перелом со смещением, с вывихом латерального конца ключицы (07-В2) 3. Многооскольчатый перелом со смещением, с вывихом латерального конца ключицы (07-В3)

2. Механизмы : У взрослых переломы средней трети ключицы в большинстве случаев связаны со спортивными травмами или с травмами в результате дорожнотранспортных происшествий, тогда как у детей и у пожилых лиц наиболее типичным механизмом получения травмы является падение. Пиковая частота переломов ключицы отмечается в третьем десятилетии жизни.

Около 10% пациентов имеют значительные сопутствующие повреждения травмы, чаще всего переломы позвонков, ребер и других сегментов плечевого пояса. Частота переломов средней трети ключицы у мужчин более чем в два раза 12 превышает таковую у женщин. Кроме прямого удара в области средней трети ключицы частой причиной перелома диафиза является сила, направленная на акромиальный отросток лопатки, вследствие действия которой происходит перегиб ключицы между акромиально-ключичным и грудино-ключичными сочленениями. Открытые переломы ключицы встречаются редко, их частота составляет от 0,1 до 1,0%. В 86,9% случаев переломы средней трети ключицы происходят со смещением отломков и требуют репозиции. Такое выраженное смещение даже при неоскольчатых переломах происходит вследствие разницы воздействующих на отломки сил: дистальный фрагмент смещается книзу, а проксимальный отломок – кверху вследствие тяги, производимой грудиноключично-сосцевидной мышцей.

Биомеханические особенности плечевого пояса (Капанджи А.И., 2009)

Плечевой пояс - представлен многосуставным комплексом плечевого пояса, состоящим из 5 суставов. Эти пять суставов объединяют в две группы.

Первая группа включает два сустава.

1. Плечевой, или лопаточно-плечевой, сустав является истинно анатомическим суставом с двумя сочленяющимися поверхностями, выстланными гиалиновым хрящом. Это самый важный сустав в данной группе.

2. Поддельтовидный, или «второй плечевой», сустав. Это не анатомический, а физиологический сустав, состоящий из двух скользящих друг по другу поверхностей. Поддельтовидный «сустав» механически связан с плечевым суставом, поскольку любое движение в последнем вызывает движение в нем.

Вторая группа включает три сустава.

1. Лопаточно-грудной или лопаточно-грудноклеточный сустав. Это тоже физиологический, а не анатомический сустав. Он самый важный в 13 данной группе, хотя и не может функционировать без двух других суставов, механически связанных с ним.

2. Акромиально-ключичный сустав, являющийся истинным суставом, расположен у акромиального конца ключицы.

3. Грудино-ключичный сустав, тоже истинный сустав, расположен у стернального конца ключицы. В каждой группе входящие в нее суставы механически взаимосвязаны.

На практике обе эти группы работают одновременно с разной степенью участия в зависимости от типа совершаемого движения. Ключица располагается косо, в форме буквы S в задненаружном направлении и образует с фронтальной плоскостью угол 30°. Кпереди и кнутри ключица образует грудино-ключичный сустав с грудиной и акромиально-ключичный сустав с лопаткой, следуя кнаружи и кзади. В состоянии покоя ключица образует угол 60° с лопаткой, однако он может изменяться вследствие движений плечевого пояса. Анатомические и биомеханические свойства этого сегмента не позволяют реализовать общепринятые хирургические доктрины накостного, внутрикостного и внеочагового остеосинтеза. Наиболее востребованными становятся те оперативные приемы, которые обеспечивают стабильность плечевого пояса, функциональность с минимальными ятрогенными осложнениями.

Клинические проявления переломов ключицы

Область над переломом болезненна, и пациенты могут чувствовать движение и нестабильность фрагментов кости. Некоторые пациенты жалуются на боль в плече. Отведение руки болезненно.

Переломы класса A и внесуставные переломы класса В обычно вызывают видимое и пальпируемое смещение костей. При значительном смещении костные отломки могут даже выпирать натягивая кожу.

3. Диагностика:

Жалобы: на боли в области ключицы, нарушение функции верхней конечности, наличие ран при открытых переломах.

Анамнез: наличие травмы с прямым (сильный удар по ключице, падение тяжелых предметов на область надплечья), или непрямым (падение на отведенную руку) механизмом травмы.

Физикальное обследование:

При осмотре отмечается:

1) вынужденное положение конечности;

2) отек в области ключицы;

3) деформация в области ключицы;

4) кровоизлияние в окружающие ткани в области ключицы.

При пальпации отмечается: 1) боль в области ключицы;

2) болезненность, усиливающая при осевой нагрузке, в области ключицы;

3) грубая патологическая подвижность в области ключицы;

4) крепитация отломков в области ключицы.

Лабораторные исследования –

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

1. Определение группы крови

2. Определение резус-фактора

3. Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови

4. Определение глюкозы крови по показаниям (сахарный диабет и т.п.)

5. Определение времени свертываемости

6. Определение длительности кровотечения

7. Биохимический анализ крови:

1) Билирубин общий

2) Аланинаминотрансфераза

3) Аспартатаминотрансфераза

4) Мочевина

5) Креатинин

6) Белок общий

Инструментальные исследования:

• На рентгенологических снимках выявляется нарушение костной структуры ключицы, наличие линии излома.

Для уточнения диагноза при внутрисуставных повреждениях может понадобиться КТ (компьютерная томография). При повреждениях сухожилий, капсул и хрящей суставов и связок применяется УЗИ и МРТ. В последнее время с диагностической целью, в некоторых случаях, применяется артроскопия.

4. Лечение:

Тактика лечения:

1.Немедикаментозное лечение: Режим в зависимости от тяжести состояния:

• Режим 1 – постельный режим;

• Режим 2 – ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;

• Режим 3 – ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и выход на улицу;

Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

2. Медикаментозное лечение:

Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин - резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре. Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол).

НПВС в целях обезболивания назначается перорально.НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта. Не следует комбинировать НПВС между собой. Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной

Перечень основных лекарственных средств: Местноанестезирующие препараты:

Прокаин

Антибиотики: Цефазолин, Гентамицин ,Ванкомицин

Опиоидные анальгетики: Трамадол, Тримеперидин

Нестероидные противовоспалительные средства: Кетопрофен , Кеторолак ,Парацетамол.

другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:

• новокаиновые блокады;

• закрытая одномоментная ручная репозиция при переломах со смещением;

• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки (косынка), гипсовые повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1- 6 недель.

Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

При переломах ключицы применяются такие виды операции:

1. Закрытая репозиция костных отломков кости неуточненной локализации с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);

2. Открытая репозиция костных отломков кости неуточненной локализации с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);

3. Другие восстановительные и пластические манипуляции на кости лопатки, ключицы и грудной клетки;

4. Внутренняя фиксация лопатки, ключицы и грудной клетки без вправления перелома (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);

Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза.

Дальнейшее ведение:

• локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).

• ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур).

• магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).

• лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).

• в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют: - изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;

- активные многократные сгибания и разгибания пальцев рук, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);

- идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах.

Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений;

Рекомендации: Проведение иммобилизации сроком 1-6 недель. После остеосинтеза внешняя иммобилизация (косыночная повязка, гипсовая повязка, ортопедические изделия) применяется в зависимости от вида фиксатора, от степени стабильности остеосинтеза. Диспансеризации не подлежат.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

1. Устранение смещения отломков на контрольных рентгенограммах;

2. Восстановление функции верхней конечности на 4-12 неделе после операции:

1) Индекс Бартела – выше 85 баллов;

2) MRC- scale – от 3 баллов;

3) Индекс Карновского – 80 баллов;

4) Гониометрия – менее 80% от нормы.

Профилактические мероприятия: Профилактика травматизма соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве соблюдение правил дорожного движения, соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, перелезание с балкона на балкон и прочие). создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков). проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.

Заключение: Повреждения любого сегмента опорно-двигательной системы сопровождаются функциональными нарушениями и длительной нетрудоспособностью пострадавших. На сегодняшний день наибольшей востребованностью пользуются те методы лечения переломов ключицы, которые позволяют проводить немедленную социальную, бытовую и профессиональную реинтеграцию. Методом выбора являются высокотехнологичные операции, обеспечивающие функциональную свободу индивида, что минимизирует ятрогенные осложнения. Изучение эффективности различных способов лечения данных повреждений позволяет выделить рациональные стороны лечебных факторов, что прямо отражает ключевые патогенетические механизмы. При этом значительная часть используемых в настоящее время методик оперативного лечения переломов ключицы позволяют достичь быстрого восстановления структурно-функциональных стереотипов пациента в большинстве случаев.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Якупов Шамиль Фавизович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ 14.01.15 – травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук С.4-95

2. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Республики Казахстан протокол №10 от «4» июля 2014 года. С 1-10

3. tf-g.com.ua/ru/blogs/klyuchitsa-clavicula.html

Код для цитирования: Скопировать