Разрыв (надрыв) ахиллова сухожилия относится к тяжелой травме опорно-двигательного аппарата человека. Он приводит к выпадению функции основного сгибателя стопы – трехглавой мышцы голени.

Ахиллово сухожилие – это самое большое сухожилие у человека. Оно образуется в результате слияния апоневрозов (плоских сухожилий) задних мышц голени - икроножной
мышцы и камбаловидной мышцы, которые иногда называют трехглавой мышцей голени. Это сухожилие прикрепляется к бугру пяточной кости.

1. Определение

Разрыв (надрыв) ахиллова сухожилия - это частичное или полное нарушение целостности правого или левого сухожилия камбаловидной и икроножной мышц, которое расположено по задней стенке голеностопа и нижней трети голени. Характеризуется сильной болью при движениях и при пальпации, нарушением всех функций голеностопного сустава.

Рисунок 1. Анатомия ахиллова сухожилия. ( https://arthroscopy.kiev.ua/)

2. Актуальность

Частота разрыва ахиллова сухожилия резко возросла за последние 50 лет. Этому способствовали появление и популярность развлекательных видов спорта, потому что 75% разрывов связаны со спортом. Пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 45 лет при соотношении мужчин и женщин 6: 1 [1].

Влияние этих травм на спортсменов подчеркивается в отчете Parekh et al. в котором 10 из 31 профессионального футболиста с разрывом ахиллова сухожилия не смогли вернуться к игре в Национальной футбольной лиге [1].

По данным всемирной организации охраны здоровья ежегодно регистрируется около 20 тыс. повреждений, что связано с повышенной физической активностью населения и является одной из самых распространенных травм в спорте [2].

1. «Achilles Tendon Rupture» John J. Jasko MD, ... Charles E. Giangarra MD, in Clinical Orthopaedic Rehabilitation: a Team Approach (Fourth Edition), 2018. https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/achilles-tendon-rupture

2. https://travmasport.com.ua/povrezhdenie-ahillova-suhozhiliya/

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия относится к тяжелой травме опорно-двигательного аппарата человека. Он приводит к выпадению функции основного сгибателя стопы – трехглавой мышцы голени [2].

Рисунок 2. Разрыв ахиллова сухожилия. [2]

3. Терминология

В России для обозначения нарушения целостности ахиллова сухожилия принято использовать термин «разрыв ахиллова сухожилия». При абсолютном нарушении целостности сухожилия употребляют термин «полный разрыв ахиллова сухожилия». При частичном нарушении целостности сухожилия – «частичный разрыв ахиллова сухожилия». [2, 3, 6]

В зарубежной литературе используют термин «разрыв ахиллова сухожилия» и/или «тендинопатия». Большинство статей, описывающих хирургическое лечение «частичного разрыва» данного сухожилия, на самом деле имеют дело с дегенеративными тендинопатиями. Сочетание боли, отека и снижения работоспособности следует называть тендинопатией. В зависимости от пораженных тканей следует использовать термины тендинопатия, паратендинопатия или пантендинопатия. [4]

Термин частичный разрыв сухожилия должен описывать макроскопически очевидный подкожный частичный разрыв сухожилия, необычное острое поражение. [4]

Паратенонит характеризуется острым отеком и гипермией паратенона с инфильтрацией воспалительных клеток, возможно, с образованием фибринозного экссудата, заполняющего оболочку сухожилия, вызывая типичную крепитацию, которую можно почувствовать при клиническом обследовании. [4]

4. Этиология

Рисунок 3. Спортивные травмы. (https://xn--80aqqdgddhbb4i.xn--p1ai/sportivnye-travmy)

- Прямая травма, чаще всего полученная в результате удара в область сухожилия. такой механизм травмы возникает при занятиях спортом, например, при игре в футбол [1, 2].

- Резкое сокращение камбаловидной или икроножной мышц. Чаще всего может произойти во время бега, при падении с высоты, при патологическом сгибании стопы [1, 2].

- Микротравмы ахилла, «накопившиеся» в результате спортивной карьеры – дегенеративные изменения [3].

- «Холодный» старт в тренировке – недостаточный разогрев мышц при разминке. [2, 3].

- Разрыв сухожилия может произойти и при ранении острым предметом (ножом и т.д.) в этом случае говорят об открытом разрыве. В остальных случаях разрыв ахилла закрытый, т.е. подкожный [2, 3].

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия относится к тяжелой травме опорно-двигательного аппарата человека. Он приводит к выпадению функции основного сгибателя стопы – трехглавой мышцы голени [3].

- Возможны (редко) спонтанные разрывы ахиллова сухожилия на фоне приема антибиотика фторхинолона или кортикостероидов [2, 5].

5. Патогенез

Дегенеративная теория. В основном, сухожилие состоит из особого белка – коллагена, который практически не растягивается. Этот белок образует волокна сухожилия. В некоторых случаях, в том числе и ввиду наследственных причин, коллаген становится менее
прочным (происходят дегенеративные изменения) и может произойти разрыв. Иногда коллаген становится настолько слабым, что разрыв может произойти вообще без какой-либо травмы – в таком случае говорят о спонтанном (т.е. внезапном) разрыве. Способствовать
дегенерации могут такие лекарственные препараты как кортикостероиды (дипроспан, гидрокортизон) и антибиотики фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин) [3].
Механическая теория. В основе этой теории лежит мнение, что любое здоровое сухожилие может разорваться, если к нему будет приложена сила, превышающая его прочность. В частности, разрыв может произойти при не координированной работе трехглавой мышцы голени (например, когда наружная головка икроножной мышцы начинает тянуть сухожилие, а внутренняя запаздывает на доли секунды). Такое возможно в том случае, если человек начинает заниматься спортом после длительного перерыва или если дает слишком большую нагрузку без разминки.[3]

6. Классификация повреждений ахиллова сухожилия

Разрыв ахиллового сухожилия, как и любая другая травма, подразделяется на два основных вида:

- открытый;

- закрытый.

При открытом разрыве травма более заметна: она может кровоточить [1, 3].

По характеру повреждения:

полный разрыв;

частичный разрыв (разрыв только участка сухожилия) [1, 2, 3].

По этиологическому фактору:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. https://medbooking.com/illness/razryv-ahillova-suhozhilija

4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9848596/ National Library of Medicine. N Maffulli, K M Khan, G Puddu “Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology”, 2010

- непрямое повреждение (в результате сильного растяжения);

- прямое повреждение (производственные травмы);

- профессиональная травма (баскетбол, футбол, поднятие штанги и другие большие физические нагрузки); [3]

- на фоне приема антибиотика фторхинолона или кортикостероидов [3, 5].

Filardo G. 2010 выделяет 3 типа:

- I свежие до 72 часов,

- II несвежие свыше 72 часов,

- III застарелые более 6 недель.[6]

Myerson 1999 :

- I тип относят разрывы с дефектом менее 1-2 см;

- II тип дефект составляет от 2 до 5 см ;

- III тип протяжённость дефекта превышает 5 см. [6]

7. Клиника

Любые травмы характеризуются своими особыми и общими признаками. К общим признакам относят: сильные резкие боли в области разрыва, которая по своим характеристикам сходна с болевыми ощущениями от пореза или удара. [3, 5] Отёк, покраснение, повышение температуры до 39 градусов, потеря аппетита. Иногда в момент разрыва человек может услышать звук самого разрыва, похожий на сухой треск или хруст.
При любых движениях и даже пальпации ощущаются резкие боли.В некоторых случаях при открытых разрывах могут быть отеки, опухлости, кровоизлияние.

Если потрогать, то можно ощутить два уплотнения на месте разрыва и над ним.

Нарушается вся функция голеностопного сустава Движения болезненны. Сгибание и разгибание практически невозможно. Результатом разрыва ахиллового сухожилия является хромота в ходьбе. Иногда невозможно наступить на ногу.

Характерный «провал», который выявляется при ощупывании ахилла и располагается

_______________________________________________________________
5. https://www.msdmanuals.com/ru- Справочник MSD. Профессиональная версия.

6. https://iscst.ru/wp-content/uploads/2015/04/PonomarenkoNS_INTSHT.pdf

в 4-5 сантиметрах выше места прикрепления сухожилия к пяточной кости.

Невозможность пациента встать на носки и согнуть стопу в сторону подошвы.

При хроническом случае разрыва наблюдается атрофия мышц голени.

Рисунок 4. Внешний вид конечности при разрыве ахиллова сухожилия с нарушением целостности кожного покрова (слева) и без нарушения целостности кожного покрова (справа). [3]

8. Диагностика

1. Опрос.

2. Осмотр.
За подошвенное сгибание стопы отвечает не только трехглавая мышца голени. Помимо трехглавой мышцы голени, обеспечивающей 87% силы сгибания стопы, в сгибании участвуют 6 других мышц-сгибателей стопы, что может привести к неправильному диагнозу.
Кроме того, у многих людей рядом с ахилловым сухожилием проходит еще одно тонкое сухожилие – плантарное, которое может не разорваться и при пальпации (т.е. тогда, когда врач ощупывает место разрыва) вводить врача в заблуждение – врач может расценить разрыв как неполный, хотя на самом деле разрыв полный.
Для того, чтобы исключить эти диагностические ошибки, врач должен выполнить специальные диагностические тесты.

3. Клиническая диагностика.

Диагностика разрыва ахиллова сухожилия является клинической [4]. Способность пациента согнуть лодыжку не исключает диагноза разрыва.

Если клиницисты подозревают разрыв ахиллова сухожилия, для подтверждения диагноза могут быть проведены 3 основных теста.

При тесте Томпсона (тест сжатия икры) пациент лежит, а врач сжимает его икру для выявления сгибания подошвы. Результаты включают следующие:

При полном разрыве голеностопно-подошвенное сгибание отсутствует или уменьшается.

При частичных разрывах результаты иногда нормальные, поэтому такие разрывы часто остаются невыявленными. [3, 5, 6]

Тест Матлеса используется для оценки давления покоя. Пациент располагается лежа на животе, нога сгибается в коленном суставе под углом 90° для сокращения икроножной мышцы. Сравнивают ноги пациента. Результаты включают следующее:

Если ахиллово сухожилие не повреждено, угол голеностопно-подошвенного сгибания составляет 20-30°.

Если ахиллово сухожилие разорвано, стопа свисает ниже нормального положения.

Тест Матлеса на 88% чувствителен и на 85% специфичен для определения разрывов.

Для пальпации разрыва сухожилия пациента просят встать на пораженную ногу (если это возможно). Затем врач осторожно пальпирует ахиллово сухожилие для обнаружения щели; щель указывает на то, что сухожилие разорвано.

Изучение пациентов с разрывом ахиллова сухожилия (2012) показало, что если все 3 теста (Томпсона, Матлеса, пальпация щели) являются положительными, то вероятность разрыва составляет 100% [5]

Тест O’Brien (игольчатый тест). В место перехода апоневроза в сухожилие вводят иглу от медицинского шприца, двигают стопой ии смотрят, как отклоняется иголка [1].

Тест Copeland (тест со сфингмоманометром). На голень одевают манжету сфингмоманометра. Надувают ее до давления в 100 мм ртутного столба и врач начинает двигать стопой. Если давление возрастает до 140 мм ртутного столба, то ахиллово сухожилие не порвано [1].

Рисунок 5. Клиническая диагностика. Тест Томпсона, тест Матлеса, тест O’Brien (игольчатый тест), тест Copeland (тест со сфингмоманометром) [10].

4. Физикальное обследование является более чувствительным, чем МРТ [4, 5, 6].

Ультразвуковое исследование все чаще используется для подтверждения разрыва сухожилия или для дифференциальной диагностики частичного и полного разрыва, когда необходима визуализация. Диагностическая достоверность представляется достаточной при условии выполнения опытными специалистами [5, 6].

5. МРТ позволяет визуализировать мягкие ткани в области ахилла и определить степени и характер разрыва сухожилия [1, 2, 6].

_________________________________________________________________

10. https://ppt-online.org/330347

Рисунок 6. Разрыв ахиллова сухожилия – МРТ [9].

6.Рентгенография

Рисунок 7. Рентгенография. Разрыв кальцифицированного ахиллова сухожилия (мужчина 69 лет). [8]

9. Лечение

Консервативное лечение

Суть консервативного лечения сводится к тому, что ногу обездвиживают гипсовой лонгетой с вытянутым носком стопы на 6-8 недель. В таком положении концы разорванного

8.https://medicine-live.ru/incident/2016/04/19/razryv-kalcificirovannogo-ahillova-suhozhiliya.html

9. https://studopedia.info/3-114939.html

сухожилия сближаются, соприкасаются и постепенно срастаются.

1) Шинирование подошвенного сгибания.

2) Немедленное направление к ортопеду.

3) Иногда хирургическое вмешательство.

Начальное лечение разрыва ахиллесового сухожилия состоит из шинирования с фиксацией лодыжки в состоянии подошвенного сгибания и с немедленным направлением к хирургу-ортопеду.

Нужно ли лечить разрывы сухожилий хирургически - вопрос спорный [5].

Лечение может включать заднее шинирование голеностопного сустава с фиксацией лодыжки в положении подошвенного сгибания на 4 недели, и избежание нагрузки весом тела [5].

Рисунок 8. Консервативное лечение при повреждении ахиллова сухожилия [10].
Хирургическое лечение

Чем раньше будет выполнена операция, тем лучше. Дело в том, что с течением времени камбаловидная и икроножная мышцы укорачиваются, и сопоставить концы сухожилия через 18-20 дней после травмы часто уже невозможно.

Операцию выполняют под обезболиванием. Для этого может использоваться спинальная (регионарная) анестезия, внутривенный наркоз или местная анестезия.

При классическом варианте операции выполняют разрез длиной 8-10 сантиметров по задней поверхности голени, осуществляют доступ к сухожилию, зачищают его концы и сшивают специальной прочной нитью одним из видов сухожильных швов.

Cамый распространенный и общепринятый шов в мире – шов Krackow. Этим швом сшиваются оба конца разорванного сухожилия, после чего нити связываются между собой.
После того, как концы сухожилия сошьют, осуществляют послойное ушивание раны. Сначала сшивают паратенон – специальную оболочку, внутри которой скользит сухожилие, а потом кожу.

Минусами такой операции являются: достаточно длинный разрез, который может привести к неудобному и некрасивому рубцу. [3, 6]

 Существуют и другие методики, например – чрезкожный шов ахиллова сухожилия по Ma и Griffith, по Трачуку и другим авторам. В ходе этой операции кожу не разрезают, выполняют сшивание иглой через проколы.

Суть операции закрытый шов ахиллова сухожилия заключается в закрытом (с использованием малоинвазивного доступа) прошивании разорванного сухожилия и его фиксации к пяточной кости специальными рассасывающимися материалами (без узловая фиксация), либо прошивание обоих концов разорванного сухожилия и сшивания их между собой. [2]

Чрескожный шов системой Tenolig. Направители системы Achillon.

Если с момента разрыва прошло не более 18-20 дней, то его можно сшить одним из вышеперечисленных способов. Однако если с момента разрыва проходит больше 20 дней, то разрыв называют застарелым или хроническим, и при сшивании, как мы уже упоминали, могут возникнуть трудности – в частности сокращенные мышцы не дадут сопоставить разорванные концы сухожилия. В таком случае говорят о дефекте сухожилия, и для
его устранения нужна пластика сухожилия. [6]

Вариант пластики по Lindholm и Чернавскому, когда место разрыва укрывают частью сухожилия, выкроенной из его верхнего конца. Существуют и много других вариантов пластики, при которых может применяться пересадка других сухожилий или для устранения дефекта используются синтетические материалы.[6]

 Кроме того, при застарелых или хронических разрывах усиливаются дегенеративные изменения концов сухожилия – они разволокняются, размочаливаются, что также диктует необходимость традиционной, открытой операции даже в том случае, если нет дефекта сухожилия и концы сухожилия могут быть сопоставлены без натяжения.[6]

Особый вариант разрыва ахиллова сухожилия – повторный разрыв (реруптура). В таком случае предпочтительно только открытое хирургическое лечение.[6]

10. Осложнения

1) На амбулаторном этапе не диагностируется от 20 % до 58 % повреждений пяточного сухожилия. Это приводит к застарелым разрывам ахиллова сухожилия и дегенеративным изменениям в нём. Как известно, лечатся застарелые повреждения только классическими хирургическими методами. Такие методы имеют свои особенности и приводят к осложнениям. [6]

2) Частота повторных разрывов после оперативного лечения разрыва ахиллова сухожилия в течение первых 2-х месяцев составляет от 13% до 35%. [6]

3) Причиной повторных разрывов ахиллова сухожилия являются дегенеративные изменения в его тканях. Это может приводить к прорезыванию швов в период реабилитации. [6]

4) Чем большая часть шовного материала погружена в ткань сухожилия, тем прочнее шов. Однако нарушается кровообращение и снижаются биомеханические свойства сухожилия. [6]

5) В результате длительного обездвижения конечности, появляется атрофия мышц, нарушается трофика тканей, ухудшается кровообращение, что способствует появлению осложнений.

11. Реабилитация

Некоторые специалисты утверждают, что:

- Через три дня после операции при нормальном самочувствии, пациента могут выписать.

- Через неделю он должен прийти к врачу на осмотр, и ему сменят повязку на «ботинок». [3]

- Лечение медикаментозным методом все еще должно продолжаться с целью устранения воспаления раны и осложнения травмы. [3]

- Необходимо по максимуму снизить физические нагрузки. [3]

По мнению других специалистов, необходимо:

- После операции в течение 4-х недель производить иммобилизацию конечности передней гипсовой шиной [6].

- После оперативного вмешательства, с первых суток осуществлять движения пальцами стопы. Делать упражнения, направленные на постепенное разгибание конечности в коленном суставе.[6]

- С четвёртой недели после оперативного вмешательства при условии нормального заживления раны, , 3-4 раза в сутки при снятой лонгете начинать дозированные движения стопой в пределах безболезненного объёма. Проводить лёгкий массаж стопы и голени. [6]

- С 5-ой недели после операции разрешен переход на полную нагрузку оперированной конечности с использованием ортеза, фиксирующего стопу в нейтральном положении. [6]

- С 6-ой недели после операции разрешается ходьба в обычной обуви с каблуком 2 см, дозированные силовые упражнения, плавание в бассейне. [6]

- После 3-х месяцев начинать лёгкие пробежки с постепенным увеличением двигательной активности. [6]

- К 5 – 6-му месяцу переходить к игровым видам спорта.[6]

Различные взгляды на реабилитацию после операции на ахилловом сухожилии показывают на необходимость изучения данного вопроса и поиска лучших решений.

Трудоспособность человека при правильном лечение восстановится через 3-4 месяца. [3]

12. Заключение

Разрыв ахиллова сухожилия - частая травма, частота которой увеличивается. До сих пор нет единого мнения относительно оптимального лечения. [7]

Были освещены и обобщены рандомизированные контролируемые испытания, сравнивающие хирургическое и безоперационное лечение разрывов ахиллова сухожилия в течение последних 10 лет [7].

Было найдено семь статей, и все они были приемлемы в соответствии с международными рекомендациями по оценке качества.

- Основными исходами были повторные разрывы, другие осложнения и функциональные исходы.

- Не было значительной разницы в количестве повторных разрывов между двумя видами лечения, но была тенденция в пользу хирургического лечения.

- Кроме того, одно исследование показало повышенный риск осложнений, связанных с мягкими тканями, после операции.

- Удовлетворенность пациентов и время для возвращения к работе значительно различались в пользу хирургического вмешательства в одном исследовании, а в некоторых исследованиях также был лучший функциональный результат после операции.

Эти семь исследований показывают, что хирургические пациенты быстрее восстанавливаются. Однако различия между хирургическим и безоперационным лечением кажутся тонкими, и это может означать, что реабилитация более важна, чем фактическое начальное лечение.

Следовательно, потребуются дальнейшие исследования для понимания взаимосвязи между острым хирургическим или нехирургическим лечением и режимом реабилитации для общего результата после разрыва ахиллова сухожилия. [7]

_______________________________________________________________________

7.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24650079/ «Achilles tendon rupture--treatment and complications: a systematic review», C Holm , M Kjaer, P Eliasson, 2014

13. Библиография

1. «Achilles Tendon Rupture» John J. Jasko MD, ... Charles E. Giangarra MD, in Clinical Orthopaedic Rehabilitation: a Team Approach (Fourth Edition), 2018. https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/achilles-tendon-rupture

2. https://travmasport.com.ua/povrezhdenie-ahillova-suhozhiliya/

3. https://medbooking.com/illness/razryv-ahillova-suhozhilija

4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9848596/ National Library of Medicine. N Maffulli, K M Khan, G Puddu “Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology”, 2010

5. https://www.msdmanuals.com/ru- Справочник MSD. Профессиональная версия.

6. https://iscst.ru/wp-content/uploads/2015/04/PonomarenkoNS_INTSHT.pdf

7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24650079/ «Achilles tendon rupture--treatment and complications: a systematic review», C Holm , M Kjaer, P Eliasson, 2014

8.https://medicine-live.ru/incident/2016/04/19/razryv-kalcificirovannogo-ahillova-suhozhiliya.html

9. https://studopedia.info/3-114939.html

10. https://ppt-online.org/330347

Код для цитирования: Скопировать