XIV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2022

Введение

Актуальность данной темы заключается в том, что дегенеративно – дистрофические заболевания (деформирующий остеоартроз) – наиболее частое не воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, заболеваемость которых увеличивается с возрастом . В возрасте 50–60 лет страдают артрозом 85% населения. У 75% пациентов одновременно поражается позвоночник и суставы.

Остеоартроз (ОА) — заболевание периферических и/или центральных (позвоночных) суставов с деструкцией суставного хряща и дегенеративными изменениями в эпифизах сочленяющихся костей, с формированием субхондральных костных кист и краевых костных разрастаний, деформацией суставных поверхностей и возможной деформацией оси конечности.

Согласно современным представлениям, медикаментозное лечение пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов (ДДЗ) должно быть патогенетическим, воздействуя как на патологический процесс в тканях сустава, так и весь организм в целом. При выборе лечебной тактики у пациентов необходимо учитывать стадию и активность процесса, степень компенсации внутрисуставных изменений. Целью терапии необходимо считать стабилизацию дегенеративного процесса и перевод его в фазу компенсации.

Болевой синдром сопровождает дегенеративно- дистрофические заболевания опорно- двигательного аппарата, резко снижает качество и продолжительность жизни пациентов. Хроническая боль рассматривается как тяжелый стресс, она увеличивает частоту сердечно-сосудистых заболеваний, воздействует на иммунную и центральную нервную систему, приводит к развитию онкологических заболеваний и депрессии. Купирование болевых синдромов является важным компонентом комплексного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. Позволяет повысить приверженность пациентов к соблюдению выполнения режима применения назначенного лекарственного препарата, что настраивает пациентов на длительное патогенетическое лечение. Требуется индивидуальный подход к выбору противовоспалительной терапии, который зависит от локализации боли, ее продолжительности, этиологии и коморбидности пациента. Для детализации болевого синдрома определяют локализацию боли, ее иррадиацию, распространенность и симметричность поражения суставов. Какой сустав был поражен в дебюте заболевания, наличие общих и местных воспалительных признаков, есть ли боль при движениях и пальпации, ограничение движения в суставах из-за болей. Оценивают интенсивность боли: слабая, умеренная, сильная; условия возникновения боли – в покое, при движении, днем, ночью; устанавливают факторы, уменьшающие или усиливающие боль [9].

Проблематика данной темы заключается в том, ДДЗ представляют социально значимые заболевания, которые обусловлены снижением качества жизни в связи с ограничением подвижности суставов из-за болевого синдрома и утратой трудоспособности во всех возрастных группах.

Целью данной работы является исследование медикаментозного лечения болевого синдрома при дегенеративно- дистрофических заболеваниях суставов.

Задачи:

1. Изучить литературные источники по деформирующему артрозу.

2. Проанализировать современные принципы медикаментозного лечения болевого синдрома при дегенеративно- дистрофических заболеваниях для предупреждения хронизации болевого синдрома (БС) и профилактики рецидива обострений.

Методы исследования:

- научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

- биографический (изучение медицинской документации).

Теоретическую основу данной работы составляют труды отечественных авторов в области исследуемого вопроса.

.

Деформирующий остеоартроз

Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

В литературе появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что развитие ОА начинается с хронического воспаления в синовиальной оболочке, субхондральной кости и связочном аппарате. Воспаление в этих структурах приводит к возникновению синовита, остита, энтезитов, что подтверждается результатами магнитно-резонансной томографии (МРТ). Исход воспаления завершением формирования остеофитов и деструкцией суставных поверхностей.

Факторы, приводящие к ОА:

-женский пол (ОА в 2 раза чаще у женщин в менопаузе); возраст (максимальная распространенность ОА у лиц старше 45 лет);

-избыточная масса тела;

-врожденная особенность строения хрящевой ткани;

-врожденное недоразвитие суставов, вывихи, подвывихи, гипермобильность;

-механические воздействия, спортивная нагрузка, травма, однообразные «усталостные» движения;

-сопутствующая патология: эндокринные, метаболические или наследственные заболевания.

Основные клинические проявления ОА включают боль, утреннюю скованность, локальную боль при пальпации, тугоподвижность в суставе. Болевой синдром имеет разные механизмы развития и носит неоднородный характер (тип) при поражениях кости (остеофиты, микроинфаркты, увеличение давления в субхондральной кости и костномозговом канале), суставов (воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава), околосуставных тканей (повреждение связок, мышечный спазм, бурсит), при психоэмоциональных факторах.

Типы болей:

Механическая боль возникает под влиянием дневной физической нагрузки и ослабевает за период ночного отдыха. Возникновение боли связано со снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур.

Непрерывные тупые ночные боли появляются в первой половине ночи, развиваются в результате венозного стаза в субхондральной спонгиозной части кости и повышения внутрикостного давления.

«Стартовые» боли возникают после периодов покоя, проходят после двигательной активности. Обусловлены трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит (фрагменты хрящевой и костной деструкции).

Постоянные боли обусловлены рефлекторным спазмом прилежащих мышц, развитием реактивного синовита.

Метеолабильность боли у пациентов связана с нейрогуморальными механизмами трофики суставов, усиливающаяся под влиянием неблагоприятных метеорологических условий: низкой температуры, высокого атмосферного давления, повышенной влажности, которые могут вызывать повышение давления в полости сустава, особенно у больных с синовитом. Утренняя скованность — чувство «вязкости геля» до 30 минут в пораженном суставе. Крепитация в суставах, треск, хруст, скрип возникают при движении вследствие нарушения конгруентности суставных поверхностей, ограничения подвижности в суставе или блокады «суставной мышью». Боль при пальпации — это боль в местах прикрепления сухожилий к суставным сумкам. При развитии синовита, помимо боли в покое и при движении в области сустава, характерны утренняя скованность, припухлость сустава, локальное повышение кожной температуры. Увеличение объема суставов происходит за счет пролиферативных изменений (остеофитов) или вследствие отека околосуставных тканей. Начало заболевания незаметное, первые симптомы неотчетливые и обычно не служат причиной обращения больного к врачу, определить давность заболевания при опросе больного трудно. В начале развития болезни появляется хруст в суставах при движении, небольшие периодические боли после длительной физической нагрузки, проходящие в покое. Боль появляется в одном или нескольких несимметричных суставах, позвоночнике, исключение составляют суставы кисти. Известны три основные локализации первичного ОА: коленный сустав, тазобедренный сустав, мелкие суставы кистей, включая дистальные межфаланговые и I запястно-пястный суставы. Наиболее значимыми и инвалидизирующими формами ОА являются коксартроз и гонартроз [10].

Медикаментозное лечение дегенеративно- дистрофических заболеваний суставов

Лечение ОА должно быть комплексным с использованием нефармакологических, фармакологических и хирургических методов. Нефармакологические методы: образование пациентов; снижение веса; физические упражнения; физиотерапия; использование наколенников, ортезов, шин, стелек, трости.

К задачам лечения относят:

– обучение пациентов основам знаний об ОА и методам лечения;

- уменьшение болевого синдрома;

- улучшение функции пораженного сустава;

- предотвращение или замедление прогрессирования заболевания.

Лечение:

Симптоматические лекарственные средства быстрого действия:

– анальгетики (парацетамол не более 3 г в сутки, длительностью до двух лет; трамал – для купирования острой боли, в течение нескольких дней);

– нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (при неэффективности парацетамола, на короткий срок);

– внутрисуставные глюкокортикостероиды (ГКС) (метилпреднизолон, триамцинолон, дипроспан) – не более 2–3 инъекций в год в один сустав.

Симптоматические лекарственные средства медленного действия применяют с целью уменьшения боли, улучшения функции суставов и замедления прогрессирования ОА:

– препараты содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин;

– ингибитор интерлейкина 1β – диацереин;

– неомыляемые соединения авокадо и сои - пиа -скледин;

– препараты гиалуроновой кислоты;

– стронция ранелат

– препарат, применяемый для лечения остеопороза.

Хирургическое лечение:

– эндопротезирование суставов.

Начало адекватного лечения ОА в первые 3 месяца от появления симптомов позволяет сохранить трудоспособность больного в 75% случаев в течение 10 и более лет [9].

При недостаточной эффективности и плохой переносимости НПВП назначаются анальгетические препараты.

Трамадол — синтетический анальгетик центрального действия, не вызывающий физической и психической зависимости, эффективен при боли различного происхождения. Трамадол применяется при ОА в дозах 50–200 мг в сутки. Сравнительно частые побочные реакции при применении препарата (тошнота, головокружения, запоры и сонливость) можно существенно уменьшить при титровании дозы (в течение 3-х дней, увеличивая дозу по 25 мг). Учитывая патогенетические механизмы формирования боли при ОА, в лечение болевого синдрома включают препараты, купирующие мышечный спазм, — миорелаксанты.

Большинство центральных миорелаксантов обладают побочными эффектами в виде головокружения, нарушения коор динации, слабости, синдрома отмены. Миорелаксирующим и обезболивающим действиями обладают тизанидин, баклофен, толперизона гидрохлорид. Толперизона гидрохлорид обладает мембраностабилизирующим эффектом. Помимо центрального миорелаксирующего эффекта установлено многоуровневое воздействие препарата, результатом которого является прерывание патологической рефлекторной дуги, «порочного круга», возникающего при хронической боли. Препарат оказывает местноанестезирующее действие, снижает чувствительность периферических ноцицепторов к болевым импульсам, блокирует спинномозговые моно- и полисинаптические эффекты, избирательно снижает активность каудальной части ретикулярной формации мозга, уменьшая спастичность. Центральный н-холинолитический эффект мидокалма приводит к ослаблению мышечного гипертонуса и мышечной ригидности. Помимо миорелаксирующего действия, мидокалм проявляет вазодилатирующие свойства, обусловленные блокирующим влиянием на α-адренорецепторы сосудов. В результате вазодилатации происходит улучшение микроциркуляции в спазмированных мышцах. Среди миорелаксантов центрального действия толперизона гидрохлорид отличается хорошей переносимостью, не ухудшает психомоторные функции и не оказывает седативного действия. Назначение одновременно с НПВП не вызывает нежелательных эффектов (например, антагонистического влияния). Комбинированная терапия, включающая мидокалм, позволяет снизить дозу НПВП и, следовательно, уменьшить риск развития дозозависимых осложнений.

Второе направление в лечении ОА реализуется с использованием симптоматических препаратов замедленного действия — SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis), так называемые хондропротекторы или структурно-модифицирующие средства. К медленнодействующим препаратам относят глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат, диацереин, неомыляющиеся соединения авокадо и сои (НСАС), гиалуроновую кислоту, препарат из экстракта морских организмов (алфлутоп).

Особенностью медленнодействующих симптоматических препаратов является время наступления эффекта спустя 2–8 недель от начала лечения и сохранения — в течение 2–3 месяцев после окончания лечения. К симптоматическим препаратам замедленного действия с доказанным эффектом относится хондроитина сульфат.

Хондроитина сульфат — группа структурно подобных полисахаридов, состоящих из сульфатированных и несульфатированных остатков глюкуроновой кислоты, являющихся главным компонентом экстрацеллюлярного матрикса многих тканей, включая хрящ, кость, кожу, связки и сухожилия. В суставном хряще хондроитина сульфат поддерживает необходимое для создания нормального напряжения матрикса и коллагеновой сети осмотическое давление. Клинические эффекты хондроитина сульфата подобны таковым при применении глюкозамина сульфата. Отмечают уменьшение болевого синдрома, признаков воспаления, улучшение функциональной способности суставов, что позволяет снизить дозу принимаемых НПВП. Способность хондроитина сульфата, глюкозамина сульфата проявлять анальгетический эффект обусловлена подавлением образования супероксидных радикалов и синтеза оксида азота. Препараты хондроитина сульфата хорошо переносятся больными, редко вызывают побочные эффекты. Помимо глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата, к хондропротекторам относятся также румалон, представляющий собой вытяжку из хрящевой ткани и костного мозга телят, диацериин — ингибитор интерлейкина-1, альфлутоп и пиасклидин.

Альфлутоп (экстракт из нескольких видов морских животных) вводится как внутримышечно, так и внутрисуставно. При гонартрозе препарат вначале вводят внутрисуставно по 2,0 мл 2 раза в неделю на протяжении 3 недель, а затем переходят на внутримышечное введение, которое проводят также в течение 3 недель. Повторные курсы лечения альфлутопом можно проводить до 3–4 раз в течение года, причем на протяжении нескольких лет. Действующим началом пиасклидина являются негидролизирующиеся соединения, полученные с помощью особой технологии, из экстрактов сои и авокадо. Отмечают эффективность препарата при остеоартрозе. Пиасклидин активно воздействует на основные проявления ОА: боль и ограничение подвижности суставов. Положительный эффект препарата опосредуется снижением спонтанной продукции хондроцитами стромелизина, интерлейкина-6, интерлейкина-8 и простагландина Е2.

Внутрисуставное локальное введение при ОА применяют в случае развития реактивного синовита. Локальная терапия должна отвечать следующим требованиям:

- местно применяемый препарат должен быть эффективен при ОА;

- лекарственное средство не должно вызывать местных токсических и аллергических реакций, достигая при этом ткани-мишени;

-концентрация препарата в сыворотке крови не должна повышаться до уровня, приводящего к зависящим от дозы неблагоприятным эффектам.

В случае неэффективности в течение 2 недель местное лечение можно прекратить.

Хороший противовоспалительный и обезболивающий эффект отмечают при внутрисуставном введении глюкокортикостероидных препаратов (ГКС). Сустав до введения ГКС должен быть промыт физиологическим раствором, после введения препарата больной должен соблюдать постельный режим, чтобы ограничить выход лекарства из сустава вследствие усиления кровообращения. Предпочтение отдается препарату, представляющему собой комбинацию двух солей бетаметазона — натрия фосфата и пропионата, обладающих быстрым всасыванием, анальгетическим эффектом и длительным локальным действием. Кроме того, достоинством бетаметазона является наиболее низкая концентрация и наименьшая величина кристаллов ГКС, что способствует хорошей переносимости внутрисуставной инъекции и длительности эффекта. Количество инъекций ГКС в сустав не должно превышать 4 в год, а в тазобедренный сустав введение ГКС не рекомендуют. Применяют для внутрисуставного введения дериваты гиалуроновой кислоты, которые оказывают симптомодифицирующий (анальгетический) эффект в течение длительного времени в сочетании с улучшением подвижности суставов [10].

Нестероидные противовоспалительные препараты

Основными средствами для купирования болевых синдромов являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Терапевтические эффекты НПВП (противовоспалительный, анальгетический и жаропонижающий) связаны с их способностью ингибировать циклооксигеназу (ЦОГ) — фермент, регулирующий образование простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты. В настоящее время открыты две изоформы ЦОГ.

ЦОГ-1 — структурный фермент, постоянно присутствующий в клетках различных органов, который регулирует продукцию ПГ, функциональной активности клеток, способствуя регуляции местного кровотока, в том числе в суставах, почках вне зависимости от центральной регуляции кровотока, защищая слизистую желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов. ЦОГ-2 в норме отсутствует в большинстве тканей, однако появляется на фоне воспаления, главным образом, под влиянием «провоспалительных» цитокинов, участвуя в продукции ПГ, вовлеченных в процессы воспаления, мутагенеза, клеточной пролиферации и деструкции.

Положительные терапевтические эффекты НПВП связаны с их способностью ингибировать ЦОГ-2, а нежелательные реакции (поражение ЖКТ, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) — с подавлением активности ЦОГ-1.

НПВП, угнетающие ЦОГ-1 и ЦОГ-2, относят к НПВП первого поколения (ацетилсалициловая кислота), а препараты, угнетающие преимущественно ЦОГ-2 — к НПВП второго поколения. НПВП второго поколения (нимесулид, найз, мелоксикам, набуметон, этодолак) обладают умеренной селективной активностью в отношении угнетения ЦОГ-2. Выраженной селективностью в отношении угнетения ЦОГ-2 обладают целекоксиб (целебрекс), рофекоксиб. Необходимо отметить, что НПВП второго поколения (в частности, мелоксикам) не ингибируют образование протеогликанов, т. е. являются «хондронейтральными» препаратами.

Клиническое применение НПВП рекомендуют осуществлять, руководствуясь следующими принципами:

начинать лечение с наименее токсичных препаратов (производных пропионовой кислоты);

титровать дозу препарата;

оценивать эффективность лечения через 1–2 недели;

подбирать индивидуально НПВП;

назначать препарат в соответствии с суточным ритмом боли и особенностями его фармакокинетики;

учитывать лекарственные взаимодействия и сопутствующую патологию;

учитывать повреждающее действие на суставной хрящ, доказанное для индометацина и салицилата натрия. Напротив, установлено, что мелоксикам и нимесулид увеличивают синтез компонентов суставного хряща и предотвращают апоптоз хондроцитов;

нецелесообразно комбинировать НПВП из разных групп.

Дозы НПВП, применяемые при ОА, обычно ниже, чем при ревматоидном артрите и других воспалительных заболеваниях суставов. Препараты рекомендуют принимать не постоянно, а в период усиления боли. Для достижения анальгезирующего эффекта НПВП сочетают с миорелаксантами и средствами, влияющими на нейропатический и психогенный компоненты боли.

Частота возникновения неблагоприятных явлений со стороны органов желудочно-кишечного тракта при приеме большинства неселективных НПВП достигает 30 %, а госпитализация пациентов пожилого возраста с ОА в результате развития пептической язвы в 4 раза выше по сравнению с лицами той же возрастной группы, не принимающих НПВП. Низкий риск развития побочных эффектов в виде поражения желудочно-кишечного тракта наблюдают при использовании диклофенака, ибупрофена, ацеклофенака, высокий риск — при употреблении индометацина, пироксикама, кеторолака. Пациенты с высоким гастроинтестинальным риском должны принимать гастропротективные препараты или использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2. К нежелательному эффекту некоторых неселективных НПВП при длительном применении относится неблагоприятное воздействие на суставной хрящ, обусловленное угнетением синтеза простагландинов, пролиферации хондроцитов, способствующее усилению процессов деградации хряща. В зависимости от влияния на хрящевую ткань НПВП разделили на три группы:

Ингибирующие — индометацин, напроксен, ибупрофен, нимесулид.

Нейтральные — пироксикам, набуметон.

Стимулирующие — тенидап, ацеклофенак.

При назначении неселективных НПВП предпочтительно выбирать препараты короткого действия, быстро всасывающиеся и быстро выводящиеся, совместимые с другими часто применяемыми лекарственными средствами (кардиологическими, гипогликемическими, мочегонными и др.). Препаратами выбора являются ибупрофен, диклофенак натрия. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 назначают больным, имеющим факторы риска развития НПВП-гастропатии.

К основным факторам риска развития осложнений со стороны кишечного тракта относятся следующие:

-наличие язвенных осложнений в анамнезе;

-возраст более 65 лет;

-необходимость длительного приема НПВП в высоких дозах;

-одновременный прием лекарственных препаратов, увеличивающих риск развития осложнений, глюкокортикостероидов, антикоагулянтов;

-наличие тяжелых сопутствующих заболеваний;

-курение;

-употребление алкоголя.

Применение ингибиторов ЦОГ-2 ассоциируется со снижением частоты развития язвенного поражения желудочно-кишечного тракта по сравнению с неселективными НПВП. Однако при длительном приеме высоких доз специфических ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб) возникает риск развития кардиоваскулярных осложнений, ограничивающих широкое использование препаратов. Основное значение в профилактике НПВП-гастропатий имеет рациональное применение НПВП с учетом индивидуальных особенностей пациента, клинической ситуации, фармакологических свойств препаратов и, особенно, наличия факторов риска развития [10].

Прием НПВС осуществляется преимущественно пероральным путем в виде дозированных порошков, таблеток, капсул, сиропов. При лечении ОА следует учитывать зависимость усвоения лекарственных препаратов от состава пищи. Так, например, молоко, жиры затрудняют всасывание НПВС в кровь. Сахар и кофеин, напротив, ускоряют метаболизм лекарств. Они слишком быстро проходят свой путь в организме и не успевают в достаточной мере оказать лечебный эффект. Однако наиболее часто встречающимся побочным эффектом, отмечаемым при приеме НПВС, являются осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Ректальное применение НПВС во многих случаях позволяет избежать диспептических расстройств или уменьшить их. Помимо этого преимуществами ректальной терапии являются отсутствие пресистемного метаболизма лекарственных средств, их высокая скорость и полнота всасывания; независимость от приема пищи; возможность применения суппозиториев в бессознательном состоянии, при рвоте или нарушении процессов глотания, гастропатии; рациональность использования в педиатрии и гериатрии. Таким образом, использование суппозиториев может служить альтернативой или существенным дополнением к пероральному назначению НПВС в терапии воспалительных заболеваний и купировании болевого синдрома. Тем не менее, сравнительный анализ ректальных препаратов НПВС в доступной литературе отсутствует. Значимым фактором, влияющим на терапевтическую эффективность суппозиториев, являются используемые при их производстве вспомогательные вещества, а именно суппозиторная основа и добавки к ней.

Было проведено сравнительное изучение анальгетической активности широко используемых НПВС - анальгина, парацетамола, ортофена и напроксена - при внугрижелудочном и ректальном введении на модели «уксуснокислых корчей» у крыс. Для суппозиториев парацетамола, напроксена и ортофена, изготовленных на основе витепсол, установлена антиноцицептивная активность, сравнимая с таковой при внугрижелудочном введении данных лекарственных средств. Показано существенное значение суппозиторной основы для терапевтической эффективности ректальных препаратов парацетамола и напроксена, используемых для купирования болевого синдрома [6].

Для лечения ОА применяют локальное введение анальгетиков, НПВП, препараты, содержащие местно-раздражающие и отвлекающие средства, воздействующие на поверхностные нервные окончания в виде мазей, гелей, кремов. В основе их действия лежит:

-стимуляция нервных окончаний в коже и околосуставных мягких тканях;

-высвобождение эндогенных анальгетических веществ, подобных эндорфинам и энкефалинам;

-снижение болевого порога за счет подавления или ослабления восприятия боли с участков воспаления, путем взаимодействия в ЦНС возбуждающих (с больного органа) и раздражающих (с места воздействия компонентов) потоков;

-рефлекторное расширение сосудов микроциркуляторного русла;

-улучшение кровоснабжения в прилежащих тканях [10].

Локальная терапия кремами, гелями и мазями, содержащими НПВС, – перспективный метод лечения воспаления и боли при минимальном риске побочных эффектов. Преимуществами локальной терапии НПВС являются: безопасность и простота применения, возможность использования как местного, так и резорбтивного действия, слабовыраженное системное действие, минимизация побочных эффектов, обеспечение высокой концентрации препарата в очаге воспаления, возможность сочетания в одном препарате нескольких веществ, различных по механизму и направленности лечебного воздействия, возможность пролонгирования эффекта. Локальная терапия НПВС является наилучшим способом купирования болевых синдромов при выраженной коморбидности у пациентов.

Мелоксикам ( Мовалис)

Ярким представителем препаратов, преимущественно ингибирующих ЦОГ-2, является мелоксикам. Мелоксикам в течение уже нескольких лет одобрен и успешно применяется более чем в 100 странах мира, а во многих европейских странах устойчиво удерживает статус самого выписываемого препарата из класса НПВС. Наиболее часто мелоксикам используется для купирования боли, ассоциированной с остеоартритом, ревматоидным артритом, мышечно-скелетными болями в спине.
В исследованиях in vitro с тканями человеческого организма была подтверждена высокая аффинность мелоксикама к ЦОГ-2, тогда как ЦОГ-1 in vitro ингибируется только высокими дозами мелоксикама. Мелоксикам отличается как от новых ЦОГ-2-специфических лекарственных молекул (коксибов – целекоксиб, этерококсиб), так и от традиционных НПВС, ингибирующих обе формы фермента ЦОГ (диклофенак, индометацин, ибупрофен, напроксен и пироксикам). Таким образом, мелоксикам занимает промежуточное положение между традиционными НПВС и коксибами.
Биодоступность мелоксикама составляет 89% после приема per os. Около 99,4% мелоксикама связывается с белками плазмы. Препарат отличается линейной фармакокинетикой, и период его полужизни составляет 20–24 часа. Фармакокинетика мелоксикама существенно не меняется у пожилых пациентов и у пациентов с мягкой почечной/печеночной недостаточностью.

Инъекционная форма мелоксикама (Мовалис) отличается быстрой абсорбцией (время достижения максимальной концентрации составляет 60–96 минут после инъекции) и абсолютной биодоступностью (100%). Средний период полувыведения препарата составляет от 13 до 25 часов. Это данные фармакокинетические характеристики делает инъекционную форму мелоксикама особенно привлекательной для лечения острой ноцицептивной боли.
Недавно линейка препарата пополнилась новой быстрой пероральной формой – суспензией Мовалис, которая является альтернативой другим таблетированным формам НПВС с быстрым эффектом. Суспензия демонстрирует полную биоэквивалентность таблетированной форме Мовалиса для приема внутрь, что позволяет применять ее для курсового лечения у пациентов при остеоартрозе, ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите. Проведенные исследования демонстрируют эквивалентную клиническую эффективность суспензии и таблетированной формы Мовалис на модели остеоартрита. Новая форма также дает возможность более гибко дозировать препарат в зависимости от веса и диагноза пациента. Мовалис в форме суспензии удобен для приема пациентами, которые не могут использовать парентеральные формы или у которых нарушена функция глотания. Есть также предположение, что именно благодаря более быстрой абсорбции суспензия может приводить к более быстрому развитию эффекта по сравнению с твердыми формами. После однократного приема время достижения максимальной концентрации суспензии в плазме составляет 2 часа. Согласно инструкции, суспензию можно применять уже с 2 лет, что говорит о благоприятном профиле безопасности новой формы.

Эффективность мелоксикама в редукции боли, ассоциированной с ревматоидными и мышечно-скелетными болезнями, оценена в многочисленных сравнительных исследованиях, подразумевавших короткие (2 недели) и длинные (до 12 месяцев) курсы приема препарата 7,5–15 мг/сут в сравнении с плацебо и другими НПВС. В целом эффективность мелоксикама значительно превосходила плацебо и была сравнима с другими НПВС. В то же время по спектру переносимости (частота побочных эффектов, особенно гастроинтестинальных) мелоксикам обладал более благоприятным профилем безопасности по сравнению с другими НПВС.
Инъекционные формы мелоксикама обеспечивают более быстрый обезболивающий эффект у пациентов с суставной и мышечно-скелетной болью. Анальгезия в среднем наступает через 40–45 минут после введения мелоксикама. При острой боли лечение обычно начинают с внутримышечных инъекций (1–3 дня), а затем продолжают приемом таблетированной формой Мовалиса 15 мг. Длительность терапии составляет от 7 до 20 дней. Приблизительно у 80% больных острая боль полностью исчезает или остаются незначительные боли, не лимитирующие обычную физическую активность.
Практически не обнаружено фармакокинетического взаимодействия между мелоксикамом и другими лекарственными препаратами. Таким образом, фармакокинетический профиль позволяет комбинировать мелоксикам с большинством препаратов, используемых для лечения хронической боли.
Основным достоинством селективных ингибиторов ЦОГ-2 является низкий уровень гастроинтестинальных побочных эффектов, характерных для НПВС, при сохранении их терапевтической эффективности. Гастроинтестинальный профиль безопасности мелоксикама, преимущественно ингибирующего ЦОГ-2, оценен в целой серии исследований. В частности, два больших проспективных контролируемых исследования – MELISSA (Meloxicam Large-Scale International Study Safety Assessment) и SELECT (Safety and Efficacy Large scale Evaluation of COХ inhibiting Therapies) – доказали, что мелоксикам обладает меньшей токсичностью в отношении желудочно-кишечного тракта по сравнению с диклофенаком или пироксикамом. Так, в исследовании MELISSA 4635 пациентов получали мелоксикам 7,5 мг/сут и 4688 пациентов получали диклофенак 100 мг/сут. Сравнительный период (период лечения) составил 28 дней. Пациенты, получавшие мелоксикам, имели достоверно меньше гастроинтестинальных побочных эффектов (13% по сравнению с 19% в группе диклофенака, p < 0,001). В частности, у пациентов, получавших мелоксикам, реже наблюдались диспепсия, тошнота и рвота, абдоминалгии и диарея. Одним из важных выводов этих двух широкомасштабных исследований было доказательство безопасности применения мелоксикама у лиц, использующих аспирин.
Эти клинические находки были подтверждены в экспериментальном исследовании на здоровых добровольцах, принимавших в течение четырех недель мелоксикам 15 мг/сут, пироксикам 20 мг/сут или плацебо]. Макроскопическое повреждение слизистой было обнаружено только у добровольцев, получавших традиционное НПВС (пироксикам).
Несколько метаанализов, включающих от 20 до 100 тысяч пролеченных больных, убедительно подтвердили, что мелоксикам обладает низкой гастротоксичностью и достоверно реже, чем традиционные НПВС, вызывает диспепсию, перфорации, эрозии и кровотечения.

Таким образом, клиническая эффективность, благоприятный профиль переносимости и наличие различных лекарственных форм мелоксикама позволили препарату занять лидирующее положение среди лекарственных препаратов для лечения ноцицептивной боли [ 4].

Ацеклофенак (Аэртал)

Достойное место в ряду НПВП занимает ацеклофенак (Аэртал). Аэртал, представленный в трех лекарственных формах – таблетки, стик (саше) и крем, наилучшим образом позволяет осуществить персонализированный выбор средства терапии боли. Препарат используется для эффективного купирования хронических болевых синдромов при остеоартрите, дегенеративных дорсопатиях, хронических аутоиммунных заболеваниях суставов, спондилоартритах, хроническом подагрическом артрите и др. Согласно данным клинических исследований, Аэртал обладает выраженным обезболивающим эффектом и хорошей переносимостью, что позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора при длительной терапии пациентов с остеоартрозом, ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом, некоторыми другими хроническими дегенеративными поражениями суставов.

Так же эффективен, как диклофенак, напроксен и пироксикам при ОА; диклофенак, кеторолак, теноксикам и индометацин при РА; теноксикам, напроксен и индометацин у пациентов с анкилозирующим спондилитом АС. A. Raber и соавторы опубликовали результаты масштабного исследования частоты гастроинтестинальных и иных осложнений вследствие применения НПВП у пациентов с болью в суставах. Авторы сопоставили риск развития различных осложнений вследствие приема внутрь Аэртала (200 мг/сут), мелоксикама (7,5 и 15 мг/сут) и рофекоксиба (25 мг/ сут). Наилучшая переносимость наблюдалась у Аэртала. Приведенные сведения об эффективности и переносимости Аэртала позволяют рассматривать его в качестве препарата выбора при боли в спине. Для купирования хронических болевых синдромов в ревматологии применяется главным образом Аэртал в таблетках по 100 мг, рекомендован двукратный прием в течение суток. Аэртал успешно применяется и для лечения острой боли, в частности при остром вертеброгенном компрессионно-ишемическом синдроме, остром миофасциальном болевом синдроме, при лечении обострений остеоартрита, при реактивном артрите, реактивных синовитах, остром подагрическом артрите, выраженных обострениях воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, травмах опорно-двигательного аппарата.

В 2002 г. в рамках европейской программы оценки эффективности обезболивания, проведенной у 23 407 пациентов, испытывающих БНС вследствие ревматических заболеваний, травм и операций , был про - демонстрирован высокий анальгезирующий потенциал Аэртала. В конце исследования 85% пациентов оценили эффективность ацеклофенака как «очень хорошую», у  32% пациентов отмечалось полное купирование боли, а  число пациентов, испытывающих в  начале исследования «тяжелую» боль, сократилось с 41 до 2%.

В когорте из 247  пациентов с остеоартритом проведено сравнительное исследование эффективности и безопасности Аэртала в дозе 100 мг 2 раза в день и диклофенака в дозе 75 мг 2 раза в день . Продемонстрирована превосходящая эффективность Аэртала на 2, 4 и 8-й неделях терапии, при этом Аэртал достоверно реже вызывал дискомфортные ощущения в эпигастрии, диспепсию и абдоминальную боль. Лучший комплаенс также был характерен для Аэртала. Вследствие способности усиливать синтез гликозаминогликанов Аэртал при остеоартрите проявляет хондропротективные свойства в отличие от многих других НПВП, отрицательно воздействующих на структуру су - ставного хряща.

Для купирования острых болевых синдромов, а также обострения хронических болей наилучшим выбором является Аэртал в новой ле - карственной форме  – Аэртал стик, который представляет собой порошок (саше), который перед применением необходимо растворить в 1/3 стакана воды. Дозировка стика аналогична таблеткам – 100 мг, режим дозирования 2 раза в день.

Проспективное наблюдение эффективности и безопасности препарата Аэртал стик у 40  амбулаторных пациентов с остеоартрозом коленных суставов в течение двух недель показало четкое уменьшение интенсивности боли на 25% по сравнению с началом терапии, скованности – на 34%, улучшение функции суставов – на 17% и уменьшение суммарного индекса WOMAC – на 18% к концу терапии (р<0,05). Аэртал стик быстро уменьшал боль и скованность, улучшал функцию суставов. Нежелательные эффекты выявлены у одного пациента (2,5%) со стороны желудочно-кишечного тракта – боль в эпигастрии купирована приемом омепразола 20 мг.

Третья форма Аэртала – крем 1,5% – предназначена для локальной противовоспалительной терапии. Показания к применению: лечение всех типов локальной боли и воспаления вследствие любых повреждений опорно-двигательного аппарата, в том числе спортивные травмы, уменьшение воспаления и боли при тендинитах, миозитах, люмбаго, кривошее, тендосиновитах, периартритах, ушибах, вывихах, купирования болевых синдромов при выраженной коморбидности.

Несомненным достоинством крема Аэртал является его микронизированная форма, в состав препарата входят ≥60% частиц размером ≤5 микронов, ≥90% частиц размером ≤10 микронов и 100% частиц раз - мером ≤15  микронов. Микронизация (уменьшение размера частиц) осуществляется для увеличения степени растворимости лекарственного вещества и площади всасывания. Микронизированная форма обеспечивает максимальную биодоступность препарата, позволяет увеличить площадь всасывания и степень проникновения лекарственного средства в десятки раз при одновременном уменьшении дозы. Крем Аэртал представляет собой 10%-ю водную дисперсию, имеет pH 3,9–4,8, что соответствует уровню pH кожи человека. Режим дозирования препарата – 1,5–2 г крема размером примерно с горошину (5–7 см 2 поверхности кожи) наносить три раза в день легкими втирающими движениями. После нанесения крем остается на коже в течение 8 часов. В верхних слоях кожи концентрация действующего вещества сохраняется более 16  часов, что обеспечивает постоянное поступление действующего вещества в очаг воспаления. В  системном кровотоке и биологических жидкостях метаболиты ацеклофенака не определяются, что говорит об отсутствии системного действия, а следовательно, и о высокой безопасности препарата. Таким образом, три формы Аэртала позволяют персонализирован - но подойти к купированию острых и хронических болевых синдромов при заболеваниях опорно-двигательного аппарата [1].

Заключение

Медикаментозное лечение пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов должно быть патогенетическим, воздействуя как на патологический процесс в тканях сустава, так и весь организм в целом. При выборе лечебной тактики у пациентов необходимо учитывать стадию и активность процесса, степень компенсации внутрисуставных изменений. Целью терапии необходимо считать стабилизацию дегенеративного процесса и перевод его в фазу компенсации.

Основой современной терапии болевого синдрома при дегенеративно- дистрофических заболеваниях суставов являются НПВП. Назначение НПВС является симптоматическим и подходит для краткосрочного облегчения БС. В острой фазе препараты используются для поддержки немедикаментозных методов лечения, чтобы пациент как можно скорее вернулся к обычному уровню активности. При лечении хронической боли НПВС могут применяться коротким курсом при обострении состояния, а также в составе комплексной терапии.

Для большинства пациентов, исходя из оптимального сочетания профилей гастроинтестинальной и сердечно-сосудистой безопасности, препаратами выбора могут стать умеренно селективные НПВП (мелоксикам).

Появление симптомов поражения суставов должно как можно раньше привлекать внимание врачей с целью проведения дифференциального диагноза не только между похожими в дебюте заболеваниями, но и с другими болезнями, протекающими с суставным синдромом. Обследование и лечение больных с поражением суставов представляет сложную задачу для врача и требует подходов, основанных на современных представлениях о механизмах развития дегенеративно- дистрофических заболеваний. Раннее начало адекватной терапии позволяет предотвратить или замедлить темпы прогрессирования болезни, тем самым улучшая качество жизни и сохраняя трудоспособность больного, снижая при этом экономические затраты [9].

Список использованных источников и литературы

Персонифицированная терапия болевых синдромов при заболеваниях опорно- двигательного аппарата, Белорусская медицинская академия последипломного образования. «Рецепт» / Кундер Е.В. - Минск, Беларусь - том 20, №3, с. 296- 301.

Болевой синдром при дегенеративно- дистрофических изменениях позвоночника. Анналы клинической и экспериментальной неврологии / Гуща А.О., Герасимова Е.В., Полторако Е.Н. - Москва, 2018, 12(4), с. 67- 75.

Болевой синдром в ревматологии. Русский медицинский журнал. Ревматология, 2002, том 10, №6.

Безопасность и эффективность мелоксикама при лечении ноницептивных болевых синдромов, Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Воробьева О.В. «Эффективная фармакотерапия. Неврология и Психиатрия, №5, (47).

www/1spbgmu.ru. Методические рекомендации « Ортопедические заболевания в работе врача общей практики» / Корнилов Н. В., Москалев В.П. – часть1.

Сравнительное изучение анальгезирующего действия нестероидных противовоспалительных средств в форме ректальных суппозиториев. Научные ведомости / Орлова Т.В., Панкрушева Т.А., Покровский М.В., Корокин М.В., Жуков С.В. Серия медицина. Фармация -2012, №4 (123). Выпуск 17/1,

Учебное методическое пособие. Остеоартроз / М.А. Герасименко, Белецкий А.В. – Минск, 2007 – 4-26 с.

Алексеева Л.И. Терапия остеоартроза с позиций доказательной медицины / Consilium Medicum. ‒ 2007. - № 8. ‒ С. 14.

Наиболее часто встречающиеся заболевания суставов: актуальные вопросы диагностики и лечения. Военно- медицинская академия им. С.М. Кирова, Клиническая ревматологическая больница №25 / Турдиалиева С.А., Можаровская Е.А., Кудрина О.М., Черкашин Д.М. -Вестник российской военно-медицинской академии, СПб, 3 (51), 2015.

Методические рекомендации. Остеоартроз: факторы риска, клиника, диагностика, лечение, профилактика. / Трисветова Е.Л.- Минск, 2007.- С. 30-39.

Код для цитирования: Скопировать