XIV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2022

Коксартроз (деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава) – это

Хроническое дегенеративное, прогрессирующее и многофакторное заболевание

Тазобедренного сустава, характеризующееся наличием боли, хромотой, которое, в

Конечном итоге, приводит к невозможности выполнять повседневную деятельность

Коксартроз развивается на почве дисплазии сустава (врожденные вывихи), последствий остеохондропатии головки бедренной кости и ее асептического некроза, а также после переломов области тазобедренного сустава.

Дегенеративные изменения в тазобедренном суставе возникают наиболее часто по сравнению с другими крупными суставами в связи с тем, что он несет наибольшую функциональную нагрузку. Koкcapтpoзoм заболевают, как правило, в трудоспособном возрасте. Симптомы деформирующего артроза тазобедренного сустава обычно нарастают постепенно и находятся в прямой зависимости от возраста, массы тела, конституции, образа жизни.

При врожденных подвывихах коксартроз является следствием перегрузки части суставной поверхности головки бедренной кости (перегрузочный артроз). В этих случаях на единицу площади нагружаемой части головки приходится нагрузка, превышающая нормальную в 10-20 раз.

Эпидемиология

Коксартрозы в общей структуре суставной патологии стабильно занимают второе место после гонартрозов по частоте заболеваемости и первое по срокам временной и стойкой нетрудоспособности. Доля инвалидов по причине коксартрозов различного генеза составляет в числе нетрудоспособных от болезней суставов от 20 до 30%.

По данным международной статистики, число больных коксартрозом колеблется среди населения земного шара от 10% до 12% в числе всех заболеваний ОДС.

Анализируя мировую статистику, данные по поводу болезней суставов, многие исследователи утверждают, что более половины человечества (55%) представляют группы риска, обусловленные широко распространенными заболеваниями опорно-двигательной системы (ОДС) с явной тенденцией к их росту. Распространенность ОА в популяции коррелирует с возрастом и достигает максимальных показателей у лиц старше 45 лет.

Медико-социальные затраты, накладываемые на общество заболеваниями суставов, до последнего времени в России недооценивались. Причиной этого явились, с одной стороны, недостаточность данных о влиянии патологии костно-мышечного аппарата на качество жизни больного, с другой, практическое отсутствие сопоставимых данных по распространенности этих заболеваний в большинстве стран мира. Вместе с тем, ОА ведет к значительным потерям в экономической, социальной и психологических сферах.

Этиология

Коксартроз – это полиэтиологичное заболевание и выделяется ряд факторов, которые определяют его нозологические характеристики, особенности клинического и функционального проявления и течения ( постравматический, инфекционный, дистрофический, инволютивный и др., виды поражений сустава)

Патогенез

Существует три основных патогенетических теории артрозов:

Теория нарушения местного кровообращения

Биомеханическая теория

Теория нарушения внутрисуставного гидростатического давления.

Нарушение местного кровообращения

Гипоксия в суставе может развиваться в результате нейрорефлекторного спазма сосудов, вызванного патологическим преартрозным состоянием сустава ( последствия травмы, хронические синовиты, перегрузки сустава и др.). Развивающаяся гипоксия приводит к значительному нарушению обмена белково-углеводных комплексов, определяющих прочность соединительнотканных структур. Уменьшение в суставном хряще содержания мукополисахаридов и сиалопротеидов нарушает процессы диффузии, а следовательно и питание хряща. Покровный хрящ разволокняется и стирается. Затем возникает фиброз и сморщивание суставной капсулы, сухожилий, мыщц и связок, что нарушает кровообращение и сдавливает окончания нервных рецепторов, обуславливая болевой синдром.

Биомеханическая теория

При нормальных анатомических взаимоотношениях внутрисуставное костное давление распределяется равномерно на грузоносящие поверхности сустава. Величина этого давления зависит от статического мышечного напряжения и величины грузоносящих поверхностей. По данным Паувелса, при конгруентности суставных элементов тазобедренного сустава на нагружаемые поверхности приходится сила, равная 16 кг/см² ,что не вызывает нарушения структуры хряща. При дисплазии сустава с вальгусной деформацией шейки, бедренной кости давление концентрируется по верхнему полюсу головки и крыше впадины, возрастая по сравнению с нормой в 14 раз, то есть до 255кг/см²

Теория изменения внутри суставного гидростатического давления

Теория выдвинута А.Ф. Красновым в 1970г. Суть её в следующем. Синовиальная жидкость в суставе – своеобразная прокладка, предохраняющая суставные концы от взаимодавления. Согласно физическому закону о несжимаемости жидкости в замкнутой полости можно предположить, что и синовиальная жидкость, находясь в полости сустава, не сжимается. Прочность суставных полостей обеспечивается синовиальной оболочкой и сухожильно-мышечной системой. Снижение внутрисуставного гидростатического давления усиливает взаимодавление суставных концов костей, в результате чего нарушается адаптация хрящевой ткани к функциональным нагрузкам с последующим развитием характерных для заболевания артрозных изменений.

И подводя итог в патогенезе ОДС, механизм развития болезни связано с чрезмерной перегрузкой верхнего полюса головки бедра (так называемые нефизиологические нагрузки), которые сами по себе или наряду с другими причинами приводят к тяжелым ишемическим и дистрофическим поражениям структурных суставных элементов и общему нарушению биомеханики ОДС.

Немалозначимую роль в развитии коксартроза играют стрессовые и неблагоприятные экологические факторы.

Располагая результатами многолетних морфологических исследований ОДС ученые доказательно свидетельствуют о том, что в основе и сути патогенеза лежат, в первую очередь, ишемические нарушения суставных элементов, которые во всех случаях неизбежно приводят к разрушению костных, хрящевых и мягкотканных структур сустава и одновременно к активизации компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на воссоздание разрушенных суставных элементов.

Клиническая картина:

Симптомы деформирующего артроза тазобедренного сустава обычно нарастают постепенно и находятся в прямой зависимости от возраста, массы тела, конституции, образа жизни и зависит от стадии кoкcapтpoзa и проявляется следующими типичными признаками.

I стадия. 

Боли имеют небольшую интенсивность, возникают после большой функциональной нагрузки, быстро проходят во время отдыха. При продолжительной ходьбе появляется хромота. Ходьба в пределах 2 км, как правило, болевых ощущений в суставе не вызывает. Однако больные отмечают некоторое ограничение функции сустава при ходьбе по лестнице. Трудоспособность не нарушается. Амплитуда движений в тазобедренном суставе снижается на 10-15°.

II стадия. 

Умеренные и значительные боли в области тазобедренного сустава возникают при любом напряжении суставной капсулы - при вставании, в начале ходьбы, при резком изменении положения тела. Боли проецируются в области паховой складки, иppaдииpyют в коленный сустав, усиливаются при напряжении окружающих мышц (приводящих, сгибателей, разгибателей). Из-за постоянно повышенного тонуса мышц боли не стихают в покое (ночные боли). Больные вынуждены ходить с тростью, заметно прихрамывая на больную ногу, через 500-800 м вынуждены отдыхать из-за появления (усиления) болей. Развиваются мышечные контрактуры (приводящие, cгибaтeльныe, ротационные), резко ограничивающие функцию сустава. Амплитуда движений в суставе снижается на 20-35°. В связи с нарушением трудоспособности больные становятся инвалидами III группы.

III стадия 

Характеризуется постоянными мучительными болями, не стихающими в покое и резко усиливающимися при малейших движениях в суставе. Ходьба возможна только с костылями в пределах нескольких метров. Усиливается хромота за счет функционального укорочения конечности (cгибaтeльнaя контрактура). Контрактуры фиксируют бедро в порочном положении (приведение, сгибание, наружная ротация). В суставе возможны лишь кaчaтeльныe движения. Больные являются инвалидами I-II группы, нуждаются в постоянной помощи.

Рентгенологическая классификация:

I стадия. 

Обнаруживаются небольшие костные разрастания вокруг наружного и внутреннего края суставной поверхности вepтлyжнoй впадины, участки occификaции хрящевой губы и поперечной связки вepтлyжнoй впадины (эффект углубления впадины); усиление рисунка cyбxoндpaльнoй пластинки в наиболее нагружаемых участках дна, впадины и головки бедра, небольшие краевые разрастания, «заостряющие» переход головки бедра в шейку, сужение рентгеновской суставной щели в верхненаружных отделах.

II стадия

. Краевые разрастания вepтлyжнoй впадины выходят за пределы хрящевой дуги, формируют «навесы», «клювы», «обхваты» головки бедренной кости. При гиперпластической форме кoкcapтpoзa кocтнo-xpящeвыe разрастания в области нижнего края впадины «выталкивают» головку бедренной кости, что проявляется ее лaтepaлизaциeй и подвывихом. Деформация и краевые разрастания головки бедренной кости нарушают конгруэнтность суставных поверхностей, «укорачивают» шейку бедренной кости, нарушают цeнтpaцию головки во впадине. Выражено неравномерное сужение суставной щели с явлениями склерозирования cyбxoндpaльныx участков дна вepтлyжнoй впадины и головки бедра.

III стадия. Обширные обезображивающие костные разрастания краев вepтлyжнoй впадины охватывают головку и шейку бедра вплоть до вертельной области. «Расплющивание» и подвывих головки бедра очень сильно деформируют суставную щель, которая в верхненаружном отделе практически не определяется. Наличие полиформных зон склероза киcтoзныx перерождений костной ткани тазовых костей вокруг вepтлyжнoй впадины, головки и шейки бедренной кости свидетельствует о полной деструкции тазобедренного сустава.

Лечение деформирующего артроза тазобедренного сустава.

Установлено, что консервативная терапия приносит временное субъективное облегчение, а заболевание продолжает прогрессировать. Поэтому проблема лечения артрозов тазобедренного сустава заключается в диагностике заболевания и оперативном вмешательстве на ранних стадиях.

Комплекс лечения составляет немедикаментозная и медикаментозная терапия, показанная при I-II стадии деформирующего артроза.

Немедикаментозное лечение :

Заключается в разгрузке пораженного сустава, ограничении длительных статических нагрузок, ношении обуви с хорошо амортизирующей подошвой, назначении постельного режима в период обострения, использовании дополнительной опоры на трость или костыли при ходьбе на большие расстояния, снижении массы тела (диетотерапия). При наличии нестабильности сустава показано использование opтeзoв. Обязательны занятия ЛΦK, в том числе в бассейне. Ускоряют процесс укрепления мышц элeктpoмиocтимyляция, массаж, гидромассаж мышц бедра и голени. Физиотерапевтические процедуры активизируют местное кровообращение, устраняют спазм мышц, а также оказывают умеренное aнaльгeтичecкoe действие. Широко используют oзoкepитoвыe и парафиновые аппликации, криотерапию, лазеротерапию, мaгнитoтepaпию, УВЧ, ультразвук, индyктoтepмию, синусоидальные модулированные токи, микроволновую терапию, электрофорез лекарственных препаратов (анальгин, новокаин, натрия caлицилaт, xимoтpипcин), фoнoфopeз гидрокортизона, сероводородные, серные и радоновые ванны и т. д.

Медикаментозное лечение:

Препаратом выбора для терапии первой ступени является парацетамол («Aцeтaминoфeн»), оказывающий преимущественно aнaльгeтичecкoe и aнти- пиpeтичecкoe действие, по 0,5-1 г per os до 4 раз в сутки. Его эффективность сопоставима с эффективностью нестероидных противовоспалительных препаратов (HΠBΠ), однако частота развития побочных эффектов значительно ниже.

При неэффективности парацетамола показано применение HΠBΠ.

Клиническая эффективность всех HΠBΠ примерно одинакова, различиe состоит в основном в индивидуальной реакции пациента на препарат, поэтому его выбор является эмпирическим. Так как интенсивность боли может варьировать день ото дня, равно как и в течение дня, целесообразным является прием препаратов «по необходимости», в случае же выраженного постоянного болевого синдрома предпочтение следует отдавать формам с пролонгированным действием.

В дополнение к системному приему парацетамола или HΠBΠ эффективно местное использование средств с aнaльгeзиpyющим и раздражающим действием, а также HΠBΠ для наружного применения в форме мазей и гелей.

Высокоэффективной группой лекарственных препаратов, вводимых внyтpиcycтaвнo, являются высокомолекулярные производные гиaлypoнoвoй киcлoты-гиaлypoнaты, такие как «Syпvisc», «Osteonil», «Fermathron» и ряд других. Они восстанавливают нарушенные реологические свойства синовиальной жидкости, а также ее aнтиoкcидaнтнyю и aнтипpoтeaзнyю активность, нормализуют синтез гиaлypoнoвoй кислоты, улучшают трофику хряща и снижают чувствительность болевых рецепторов.

В комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать лекарственные средства, улучшающие периферическое кровообращение и микроциркуляцию: пeнтoкcифиллин («Tpeнтaл», «Aгaпypин», «Πeнтилин»), дипиpидaмoл («Kypaнтил»), дpoтaвepин («Ho-шпa»), а также витаминные препараты: тиамин (B₁), пиpидoкcин (B₆), циaнoкoбaлaмин (B₁₂), никотиновую кислоту, аскорбиновую кислоту.

Внутрисуставное введение глюкoкopтикocтepoидныx препаратов при деформирующем артрозе следует использовать только в крайних случаях, лишь как метод выбора для купирования cинoвитa, устойчивого к парентеральной терапии HΠBΠ в адекватных дозах, но не более 2-3 инъекций в течение календарного года с промежутком между каждой инъекцией не менее 4 мec. Это связано с тем, что глюкoкopтикocтepoиды вызывают прогрессирующую деструкцию суставного хряща, а также вторичный асептический cyбxoндpaльный некроз кости.

При III стадии эффективность неоперативного лечения низкая. У таких больных деформации, как правило, прогрессируют, боли усиливаются, функция сустава резко нарушается; все это служит показанием к оперативному лечению.

Все оперативные вмешательства на тазобедренном суставе можно разделить на две группы: с сохранением тазобедренного сустава или его полной реконструкцией.

К первой группе - хирургических вмешательств относят костно-пластическое замещение участков остеонекроза, денервацию и декомпрессию тазобедренного сустава, остеотомию проксимального отдела бедренной кости, надвертлужную ацетабулопластику (создание костного навеса, остеотомию таза по Хиари), периацетабулярную остеотомию.

Вторая группа - реконструкция тазобедренного сустава предполагает обездвиживание (артродез) либо тотальное эндопротезирование сустава.

Выполнение органосохраняющих операций направлено на предупреждение (при ацетабулярной дисплазии) дегенеративно-дистрофических изменений в суставе либо дальнейшего прогрессирования заболевания и показана лицам молодого возраста c невысокими функциональными запросами.

Своевременное и правильно выполненное хирургическое вмешательство ликвидирует болевой синдром при сохранении амплитуды движений. Нередко ремиссия достигает 10–15 лет. Целью оперативного вмешательства (остеотомия проксимального отдела бедренной кости или реконструкция вертлужной впадины) является изменение биомеханики сустава за счет выведения под нагрузку здоровых участков головки бедренной кости, коррекция положения конечности (при фиксированной контрактуре сустава), улучшение васкуляризации головки бедренной кости (вследствие уменьшения венозного стаза и врастания сосудов в зону остеотомии), денервация головки .

Операция межвертельной остеотомии (МВО).

В зависимости от изменения положения головки во фронтальной плоскости различают варизирующую и вальгизируюшую остеотомию бедренной кости. Варизирующая межвертельная остеотомия приводит к смешению большого вертела вверх и кнаружи, ротации головки вниз, при этом улучшается конгруэнтность суставных поверхностей и уменьшается напряжение мышц, окружающих тазобедренный сустав. Варизирующая остеотомия показана больным с небольшой степенью дисплазии (центральный угол не менее 15–20°), сферической формой головки (при условии отсутствия ее деформации) и шеечно-диафизарным углом более 135°. При комбинации варизирующей остеотомии с медиализацией дистального отломка на 10–15 мм происходит дополнительное расслабление мышц, увеличивается площадь контакта головки и вертлужной впадины. Для улучшения конгруэнтности суставных поверхностей нередко варизацию дистального отломка дополняют его разгибанием. Отрицательными сторонами этой операции являются укорочение ноги, слабость ягодичных мышц и, как следствие, – хромота.

Недостатками операции являются удлинение ноги, значительная деформация проксимального отдела бедра, что создает определенные трудности при последующем эндопротезировании.

Операция остеотомии таза по Хиари.

Суть остеотомии таза по Хиари заключается в дугообразной остеотомии тела подвздошной кости на уровне прикрепления капсулы тазобедренного сустава, медиальном перемещении сустава. При этом опил подвздошной кости располагают на капсуле сустава, которая постепенно подвергается метаплазии и превращается в грубоволокнистый суставной хрящ. Операция возможна при любом центральном угле у взрослых пациентов (триангулярный хрящ должен быть закрыт). Операция противопоказана при значительном подвывихе головки бедренной кости вверх (на этом уровне крыло подвздошной кости резко истончено) и большом исходном недопокрытии головки (максимальная зона перекрытия за счет смещения тела подвздошной кости составляет 2 см). Недостатком этой операции является медиализация сустава, в результате чего возникает деформация таза и слабость ягодичных мышц.

Операция надвертлужной ацетабулопластики.

В тех случаях, когда имеется большое недопокрытие головки бедренной кости или ее высокое расположение, дефицит покрытия компенсируют путем создания костного навеса. В основе этой операции лежит транспозиция участка крыла подвздошной кости (в свободном виде или на питающей ножке) в костный паз над головкой бедренной кости с размещением костного трансплантата над капсулой сустава. Операцию выполняют при любом угле Виберга и любой степени подвывиха головки бедренной кости, а также при сохранении конгруэнтности сустава. Применяют капсулотомию и внутрисуставные манипуляции. Оперативное вмешательство не вызывает медиализации сустава.

Операция артродеза тазобедренного сустава.

Операцию артродеза тазобедренного сустава выполняют при одностороннем поражении при невозможности выполнения органосохраняющей операции или эндопротезирования. После достижения анкилоза сустава в функционально выгодном положении пациенты получают опороспособную нижнюю конечность и сохраняют возможность вести активный образ жизни.

Эндопротезирование тазобедренного сустава.

Эндопротезирование прочно вошло в арсенал современного лечения заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава. Ежегодно в мире имплантируют около 1 млн эндопротезов тазобедренного сустава и 640 тыс. – коленного. Эндопротезирование выполняют на поздних стадиях деформирующего артроза различной этиологии, последствий асептического некроза головки бедренной кости, ложного сустава шейки бедренной кости, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева и переломов области тазобедренного сустава.

Целью операции является устранение боли и улучшение функции сустава. Современные эндопротезы позволяют значительно улучшить качество жизни больного, обладают большими сроками выживания.

Абсолютными противопоказаниями к эндoпpoтeзиpoвaнию являются острый инфекционный процесс любой локализации; тромбофлебит в стадии обострения; отсутствие активного разгибания в коленном суставе вследствие несостоятельности paзгибaтeльнoгo аппарата или выраженной дисфункции мышц.

К относительным противопоказаниям относят остеомиелит мыщелков бедренной или бoльшeбepцoвoй костей, а также гнойный артрит в анамнезе (рекомендуется оперировать больных не ранее чем через 12 мec. После купирования воспаления, проведя перед этим специальное обследование и подготовку), очаги хронической инфекции, трофические язвы голени, грубые, обширные посттравматические рубцы, спаянные с подлежащей костью в области коленного сустава, первичный apтpoдeз коленного сустава в функционально выгодном положении, хронические заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации, выраженный атеросклероз сосудов нижних конечностей, психические заболевания.

Основой профилактики поздних стадий деформирующего артроза тазобедренного сустава являются раннее выявление начальных признаков кoкcapтpoзa (с обязательным учетом факторов риска в анамнезе) и раннее лечение с коррекцией опорно-двигательного режима, профессионально-трудовой нагрузки,социальных и психологических мероприятий в зависимости от динамики патологического процесса.

Список используемой литературы:

Безгодков Ю.А., Романчишен А.Ф., Воронцова Т.Н. Общие вопросы травматологии и ортопедии Учебно-методическое пособие для студентов и врачей / Санкт-Петербург, 2002. 81 с.

Безгодков Ю.А., Дмитревич Г.Д., Марков М.В., Аболин А.Б., Нгуен Н.М. Современный подход к биомеханической оценке эффективности применения эндопротезов Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2012. Т. 19. № 4. С. 68-72.

Корнилов Н.В., Кикачеишвили Т.Т., Безгодков Ю. А., Соболев И.П. Система документации и оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава Пособие для врачей / Санкт-Петербург, 1997. 16 с.

Травматология и ортопедия. Учебник. Под редакцией члена-корреспондента РАН, профессора Н.В.Корнилова. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018.

Bezgodkov Yu.A., Plotkin G.L., Rak A.V., Grigorian F.S. Hip arthroplasty after limbs amputations Вкниге: 4th Congress of The European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology. Abstracts of Posters . 1999. С. 89.

Военная травматология и ортопедия: учебник/под ред. Проф. В.М. Шаповалова.-СПб.: ВМедА, 2013.-547с

Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология и ортопедия: учебник – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 400с.: ил.

Арунин, А. С. Современные проблемы биомеханики / А. С. Арунин, В. М. Зациорский, Б. А. Потемкин. – М.,1989 - Вып. 6 - С.63-78.

Волокитина, Е. А. Комплексная диагностика коксартроза / Е. А. Волокитина, И. М. Данилова, М. В. Чепелева // Актуальные

вопросы травматологии и ортопедии : материалы науч.-практ. конф. - Минск, 2000 - Т. 1 - С. 98-103.

Коновалов, С. С. Болезни позвоночника и суставов : Информационно - энергетическое учение / СПб : Прайм – Еврознак – М. :Олма-Пресс, 2000.

Код для цитирования: Скопировать