XIV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2022

Введение

Вагинальная микрофлора, представляющая собой динамичную микросистему, играет важную роль в поддержании здоровья женщин на оптимальном уровне. Воздействие на женский организм различных факторов экзогенной или эндогенной природы может приводить к нарушениям нормальной микрофлоры и развитию дисбактериозов влагалища. В свою очередь, изменения в составе нормальной генитальной микрофлоры способствуют снижению колонизационной резистентности и соответственно понижению функциональной активности защитных барьеров организма по отношению к условно-патогенным микроорганизмам [1].

Бактериальный вагиноз (БВ) – это инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, связанный с дисбиозом вагинального биотопа, который характеризуется количественным снижением или полным исчезновением лактобацилл, особенно перекись–продуцирующих,и значительным увеличением облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов. [2,3]

Проблема бактериального вагиноза (БВ) вызывает огромный интерес со стороны врачей. Актуальность данной темы связана с тем, что БВ занимает лидирующие позиции среди всех заболеваний влагалища по количеству выявляемых случаев. [4,5,6]

Около трети женщин репродуктивного возраста во время и вне беременности, в менопаузе, непредъявляющие жалобы на неприятные ощущения в области влагалища, страдают бактериальным вагинозом. При этом отсутствие характерных симптомов и выраженных признаков воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки влагалища могут приводить к ошибочной диагностике, это может способствовать хронизации процесса. [7] Также интерес к проблеме БВ обусловлен его взаимосвязью с бесплодием, угрозой выкидыша, преждевременными родами, внутриутробным инфицированием плода, воспалительными процессами.

БВ имеет высокую частоту рецидивов после традиционной комплексной терапии, что является важной проблемой. Среди причин рецидивов принадлежит формированию бактериальных пленок, что приводит к повышенной устойчивости бактерий, входящих в их состав, к антианаэробным препаратам. [8,9]

Возбудители бактериального вагиноза представляют из себя комплекс микробов: Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus mulieris, Prevotella bivia. Gardnerella vaginalis создает условия для жизни других патогенных микроорганизмов, проявляет свои вирулентные свойства в присутствии комменсалов, также обладает высокой вариабельностью по составу генов и факторов вирулентности. [4,5,10].

Ведущая роль в лечении бактериального вагиноза принадлежит антибиотикам и антисептикам. Однако антибактериальные препараты наряду с противовоспалительными эффектором вызывают выраженные дисбиотичские нарушения, подавляют общий и местный иммунитет, что усугубляет дисбиоз и создает благоприятные условия для развития рецидивирующих форм заболеваний. В связи с этим большой интерес представляет поиск новых методов коррекции дисбиотических сдвигов, которые предусмотрели бы разумное ограничение антибактериальной нагрузки [7].

Цель данного исследования является анализ методов диагностики и способов лечения бактериального вагиноза.

Материалы и методы исследования бактериального вагиноза

Материалом для исследования служат мазки из влагалищ женщин.

Для диагностики БВ необходимо наличие не менее трех из шести следующих признаков:

обильные, неприятно пахнущие, напоминающие рыбный запах, белые или сероватые, гомогенные, липкие, тягучие выделения из влагалища, усиливающиеся после половых контактов;

рН влагалищного отделяемого более 4,5;

положительный аминный тест;

«ключевые» клетки во влагалищном отделяемом (поверхностные клетки многослойного влагалищного эпителия, на которые по всей поверхности плотно и в большом количестве налипают мелкие грамотрицательные бактерии);

отсутствие воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища;

неэффективность традиционной терапии вагинита. [11]

Диагностику БВ можно разделить (достаточно условно) на клиническую и лабораторную. Основным способом клинической является метод Амселя, также можно отнести экспресс-тесты. К лабораторной относится микроскопическое исследование окрашенных по Грамму препаратов, метод Нуджента, метод Айсон-Хей, метод, основанный на критериях Всемирной организации здравоохранения, культуральный метод и методы анализа нуклеиновых кислот. На практике наиболее широко применяются методы Амселя (Amsel) и Нуджента (Nugent). К клиническим методам диагностики БВ можно отнести и быстрые тесты (экспресс-тесты), такие как FemExam (исследование на триметалин измерение рН), перчатки для измерения рН самой пациенткой, «электронный нос» (исследование на триметамин), BVBlue (измерение пролинаминопептидазной активности). Широкого применения на практике экспересс-тесты не имеют из-за недостаточно высокой чувствительности и/или специфичности. [12]

Необходимо отметить, что чувствительность критериев Амселя при постановке диагноза БВ достигает 90%. Поскольку в 50% случаев БВ протекает бессимптомно, особое внимание научное сообщество уделяет биологическим методам диагностики. Микробиологическая диагностика БВ основана на окрашивании мазков по Граму. Оценку проводят по 10-балльной шкале Nugent, которая отражает превалирующую микрофлору: нормальную составляет от 0 до 3 баллов, промежуточную составляет от 4 до 6 баллов и БВ составляет от 7 до 10 баллов. Данный тест редко используется в рутинной клинической практике. [2]

При микроскопии состояние вагинального микроценоза оценивают интегрально по следующим критериям:

1) состояние вагинального эпителия (принадлежность эпителиальных клеток к поверхностному, промежуточному, парабазальному слоям; наличие «ключевых» клеток);

2) наличие лейкоцитарной микрофлоры (качественная и количественная характеристика морфотипов бактерий). [11]

Одним из достоверных методов диагностики считается полимеразная цепная реакция (ПЦР) — метод, основанный на качественном и количественном определении микрофлоры влагалища в реальном времени. Примером могут служить тест-системы Фемофлор, позволяющие проводить комплексную количественную оценку микробиоценоза урогенитального тракта путем сравнения содержания конкретных представителей нормо- и условно-патогенной биоты (в т. ч. определение A. vaginae, являющегося высокочувствительным маркером БВ) с общей бактериальной массой методом ПЦР с детекцией в режиме реального времени. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью и позволяет выявлять анаэробную флору. [12,13]

Диагностическое значение уровня рН при выявлении бактериального вагиноза у беременных нуждается в уточнении, т.к. уровень рН у них повышается до 5,24, тогда как у небеременных женщин он равен 3,87. Некоторое снижение кислотности влагалищной среды во время физиологической беременности может быть обусловлено повышенным выделением цервикальной слизи, имеющей значение рН. В 80% имеет диагностическое значение положительный аминотест. [14]

Методики лечения бактериального вагиноза

По существующим на данный момент клиническим рекомендациям в лечении БВ используют одну из следующих методик:

1. Двухэтапный метод лечения: на первом этапе используют антибиотики (клиндамицин или метронидазол) или антисептики, на втором этапе используются вагинальные пробиотики (Lactobacillus acidophilum / Lactobacillus casei rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-4 – в дозе не менее 10^7 КОЕ/сут), так же может использоваться молочная кислота. На основании десяти рандомизированных клинических исследований было доказано, что двухэтапная схема лечения с использованием пробиотиков интравагинально оказалась эффективна в 83% случаев, а внутрь в 87% случаев, но самым эффективным оказалось одновременное применение антибактериального лечения и пробиотиков, эффективность достигает 91% [2,4,15].

2. Использование комбинированных препаратов, содержащих метронидазол и миконазол (свечи, содержащие метронидазол – 500 мг и миконазол – 100мг принимать два раза в сутки в течении семи дней). Данный способ показал себя эффективным при ассоциации анаэробной флоры влагалища с грибами или коковой флорой. Препараты эффективен в 98% случаев, что снижает риск развития рецидива.

3. Использование комбинированных препаратов метронидазол и миконазол – свечи 2 раза в сутки в течении 7 дней, клиндамицина – крем 2% один раз в сутки в течение 6 дней перед сном с последующим применением пробиотиков, содержащих Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 (1×10^9 КОЕ/г) по одной капсуле 1 раз в сутки в течении 15 дней. Метод показал высокую клиническую (на тридцатые сутки после лечения патологические выделения не обнаруживались у 96% пациенток) и микробиологическую эффективность по данным рандомизированного исследования, проведённого в 2019 году. [4,6]

4. Использование клиндамицина один раз в сутки интравагинально на ночь в течении 5 дней (5 грамм крема – 100 мг действующего вещества) в сочетании с препаратом содержащем штаммы Bacillus subtilis и Bacillus licheniformis – аэробные спорообразующие бактерии, обладающие антисептической активностью по отношению к патогенной и условно-патогенной микрофлоре. Синтезируют бактерицины, более 200 антибиотикоподобных веществ, дипиколиновую кислоту. Данные микроорганизмы самостоятельно уничтожаются менее чем через 36 часов. В проводимых исследованиях данный препарат назначали параллельно с началом лечения клиндамицином, сначала per os за 30 минут до еды по одной капсуле два раза в сутки в течение 10 дней, далее интравагинально с шестого дня лечения в течение 10 дней, так же данный препарат назначали в течение 10 дней после менструации для предотвращения рецидивов. По данным исследования у 96,5% испытуемых отмечались выраженные улучшения клинической и лабораторной симптоматики, так же в течении 30 дней состав Lactobacillus влагалища нормализовался у 94,7% испытуемых. Так же авторы отмечают, что в ходе лечения препарат не вызвал побочных эффектов, которые бы свидетельствовали о необходимости прекращения терапии. [4,16]

Вывод

В общей структуре инфекционных заболеваний женских половых органов сегодня бактериальный вагиноз занимает особое место. Бактериальный вагиноз является крайне многогранным и сложным дисбиозом влагалища. К основным сложностям в лечении бактериального вагиноза является частое возникновение рецидивов и растущая антибиотикорезистентность к препаратам, используемым в обычной клинической практике. Частота дисбиозов влагалища, в том числе и частота бактериального вагиноза имеет тенденцию к росту и требует к себе дополнительного внимания, кроме того, существующие рекомендации по лечению бактериального вагиноза требуют пересмотра и обновления.

Список используемых источников

Серов В.Н., Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Современные представления о бактериальном вагинозе // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. – 2005. – Т. 4, №1. – С. 66-71.

Чилова Р.А., Проклова Г.Ф., Гончаренко Н.В. Проблемы дифференциальной диагностики и лечения бактериального вагиноза // РМЖ. Мать и дитя. 2020. №3. – С. 39–43

Синчихин С.П., Черникина О.Г., Маниев О.Б. Современные аспекты бактериального вагиноза // Акушерство и гинекология. – 2013. – №8. – С. 19-24

Каменова С.А., Гасанов Э.З. Бактериальный Вагиноз // Sciences of Europe – 2021. - №82. – С. 34 – 36.

Хрянин А.А., Решетников О.В. Бактериальный вагиноз, новые представления о микробном биосоциуме и возможности лечения // Акушерство и гинекология – 2016. - №4. – С. 45–50

Дикке Г.Б. Бактериальный вагиноз: новые аспекты этиопатогенеза и выбора терапевтических стратегий // РМЖ. Мать и дитя – 2019. – №2(4). – С. 307–313.

Бадретдинова Ф.Ф., Ахматгалиева М.А., Нуртдинов М.А. Комплексная терапия бактериального вагиноза // Медицинский вестник Башкортостана. – 2008. - №5. – С. 28 –31.

Марушкина О.И. Терапия бактериального вагиноза // Медицинский совет. – 2019. - №7. – С. 104 – 108.

Прилепская В.Н., Летуновская А.Б., Донникова А.Е. Микробиоценоз влагалища и полиморфизм генов цитокинов как маркер здоровья женщины (обзор литературы) // Гинекология. – 2015–№2– С .4-13.

Muzny C.A., Schwebke J.R. Gardnerella vaginalis: still a prime suspect in the pathogenesis of bacterial vaginosis – 2013– № 15 – С. 130-5.

Габдуллина Л. Р., Воробьева Е.П. Из опыта лечения бактериальных вагинозов // Вестник современной клинической медицины. –2012. - №5. – С. 40 – 42.

Решетникова Н. С., Плеханов А. Н. Современное представление о бактериальном вагинозе // Вестник Бурятского государственного университета. Медицина и фармация. – 2014. – С. 75– 77.

Khosravi A.R., Eslami A.R., Shokri H., Kashanian M. Zataria multiflora cream for the treatment of acute vaginal candidiasis // Int J Gynaecol Obstet. 2008 – №7(5) – С. 75–80.

Апильжанова К.Е. Бактериальный вагиноз у беременных // Медицинский журнал Западного Казахстана. – 2008. - №1. – С. 104–105.

Летяева О.И. . Бактериальный вагиноз: современные возможности и перспективы длительного контроля // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2019. - №2. - С. 100-104.

Onderdonk A.B., Delaney M.L., Fichorova R.N. The human microbiome during bacterial vaginosis // Clin Microbiol Rev. 2016. Vol. 29. P. 223–238.

Код для цитирования: Скопировать