XIV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2022

Как известно, коронавирусная инфекция, ранее (в конце 2019 года) появившаяся в КНР, носит почетное «имя», присвоенное ей ВОЗ, - COVID-19. Однако, согласно данным Международного комитета по таксономии инфекции присуще название- SARS-C0V-2.

Вне всякого сомнения, перед нашими специалистами, не только сферы здравоохранения, стояли задачи, суть которых была связана не только с быстрой и точной диагностикой вирусной инфекции, но и с грамотной ,а самое главное, своевременно оказанной помощи больным.

В настоящее время сведения об эпидемиологической обстановке не перестают удивлять врачей. К сожалению, наиболее точные данные статистики нам не известны, однако все же есть приблизительные.

По состоянию на 1 апреля 2020 г. в мире от COVID-19 пострадало 823 626 человек. В России количество лабораторно подтвержденных случаев заболевания составило 3548 (с наибольшим числом выявленных в Москве — 2475), из них 235 человек выздоровело, в 30 случаях наступил летальный исход. Всего проведено 536 669 тестов. Сравнение кумулятивных случаев COVID-19 (в период с середины января до конца марта 2020 г.) в Китае, Италии и США показало существенные эпидемиологические различия в формировании заболеваемости. Так, значительно отличалась по странам скорость накопления инфицированных новой коронавирусной инфекцией (рис. 1). В Китае наблюдалось медленное нарастание случаев COVID-19, которое вышло на плато через 42 дня после обнаружения первого случая, для Италии была характерна существенно бóльшая интенсивность выявления случаев заболевания. В США зафиксирован особенно быстрый рост абсолютного числа заболеваний (в частности, с 26 марта 2020 г.). На момент проведения исследования в последних двух странах плато не было сформировано и происходило дальнейшее нарастание случаев коронавирусной инфекции.

1 рис 1: Схема включенных исследований

Как принято считать, что основная мишень вируса- это наши лёгкие, хотя при данном заболевании повреждения наблюдаются и в других органах, в том числе и жизненно важных, а в патогенезе выделят 2 основных механизма, которые взаимно отягощают друг друга и способны привести к развитию ОРДС:

*прямое вирусное повреждение альвеолоцитов с развитием иммуновоспалительных синдрома.

*развитие микро- и макротромбозов сосудов легких и обструктивного тромбовоспалительного синдрома.

Коронавирусы составляют большое семейство РНК-содержащих вирусов, которые могут инфицировать как человека, так
и некоторых животных. Принято считать, что в настоящее время известно о циркуляции среди человеческой популяции четырех коронавирусов (HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 и HCoV-HKU1), которые могут круглогодично присутствовать в структуре различных острых респираторных инфекций, вызывая, как правило, поражение верхних дыхательных путей, обычно легкой или средней степени тяжести.
Зарегистрированный в последнее время коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, который относится к семейству Coronaviridae, линии Beta-CoV B. Этот вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (SARS-CoV, MERS-CoV).
Основные входные ворота этого возбудителя – клетки эпителия верхних дыхательных путей, а также клетки слизистой желудка и кишечника. Согласно современным научным представлениям, начальным этапом заболевания следует считать проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа. Эти рецепторы расположены на клетках респираторного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, центральной нервной системы. Однако основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа легких, что в целом и определяет развитие пневмонии. В результате действия вируса повышается проницаемость клеточных мембран, усиливается транспорт жидкости, богатой альбумином, в интерстициальную ткань легкого и просвет альвеол. Это приводит к разрушению сурфактанта, коллапсу альвеол и развитию ОРДС.

При гистологическом исследовании можно выявить весьма характерный морфологический признак – гиалиновые мембраны, выстилающие контуры расширенных альвеолярных ходов и бронхиол. Эти гиалиновые мембраны состоят из богатой фибрином отечной жидкости с наличием фрагментов некротизированных эпителиальных клеток, пораженных коронавирусом. Также обычно определяется наличие фибрина в просветах альвеол, интерстициального воспаления и внутриальвеолярного отека. Характерным признаком служит также появление гигантских многоядерных эпителиальных клеток в просветах альвеол.

Современный анализ данных литературы по ведению больных с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, позволяет выделить несколько этиологических препаратов, которые обычно используются в комбинации. К ним следует отнести рибавирин, лопинавир, ритонавир, фавипиравир и препараты интерферонов. Согласно последним опубликованным данным, вышеуказанные лекарственные препараты также могут применяться при лечении пациентов с COVID-19. Однако результаты применения этих препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности и безопасности.

В целом, поскольку эффективность этиотропных препаратов полностью не доказана, их использование оправданно в случае среднетяжелого и тяжелого течения инфекции, когда предполагаемая польза превышает потенциальный риск развития нежелательных явлений. Например, схема лечения ДВС-синдрома при COVID-19 во многом зависит от тяжести заболевания и клинических проявлений. Я не буду подробно разбирать различные противовирусные препараты и варианты симптоматической терапии, а остановлюсь на возможностях воздействия при тромбогеморрагическом состоянии.

В первую очередь необходимо сделать акцент на самой многочисленной группе пациентов – контактных, без симптомов заболевания или с минимально выраженными их проявлениями. Лечение у них носит профилактический характер в виде предупреждения развития грозных осложнений – цитокинового шторма и ассоциированного с ним воспалительного, коагуляционного и тромботического процесса.
В качестве профилактики можно использовать различные антиагреганты, в частности дипиридамол по 75 мг 3 раза в сутки, и гепариноиды, а именно сулодексид по 1 капсуле за 1 ч до еды 2 раза в сутки. При этом, согласно рекомендациям по диагностике и интенсивной терапии ДВС-синдрома при вирусном поражении легких Московского городского научного общества терапевтов, доказательства эффективности сулодексида соответствуют максимальному уровню А.

Сулодексид представляет собой комбинацию двух природных фракций гликозаминогликанов – дерматансульфата (20%) и высокоподвижной гепариноподобной фракции (80%). Сочетание этих фракций обладает антитромботическим и профибринолитическим действием . Сулодексид оказывает свое действие через образование комплексов с антитромбином и кофактором гепарина II. Учитывая то, что в патогенезе развития заболевания при коронавирусной инфекции значительное место занимают ДВС-синдром и повреждение эндотелия мелких и крупных сосудов самой различной локализации, применение сулодексида может иметь существенное значение. Связано это с тем, что он оказывает комплексное воздействие на систему гемостаза и защищает эндотелий от различных видов патологической агрессии.

В частности, посредством воздействия на фактор IIa (тромбин) препарат способен тормозить образование фибрина из фибриногена, активировать фибринолиз и тормозить агрегацию тромбоцитов. Значимо его положительное влияние и на реологические свойства плазмы крови, в основе которого лежит, в частности, влияние на концентрацию фибриногена, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. Кроме того, сулодексид обладает антипролиферативной активностью.
Ангиопротективное действие сулодексида связано с восстановлением структурной и функциональной целостности клеток эндотелия сосудов.

Важнейшим для коррекции нарушений функции эндотелия является восстановление гликокаликса – поверхностного слоя эндотелия сосудов, который выступает в роли рецептора механического раздражения, участвует в регуляции тонуса сосудов и его проницаемости, а также контролирует взаимодействие циркулирующих клеток крови с клетками эндотелия. Сулодексид способен связываться с эндотелиальными клетками как в моделях in vitro, так и в моделях in vivo, увеличивая и восстанавливая
отрицательный заряд и толщину гликокаликса.

За счет коррекции эндотелиальной дисфункции сулодексид тормозит высвобождение цитокинов и хемокинов, уменьшает секрецию металлопротеиназы-9 лейкоцитами. Важнейшим представляется и тот факт, что сулодексид имеет очень низкий риск кровотечений, так как его антитромботическая активность при пероральном приеме является, главным образом, результатом всех видов действия, которые сулодексид оказывает на сосудистую стенку (ангиопротективное действие), фибринолиз (профибринолитическое действие) и ингибирование адгезии тромбоцитов без антикоагулянтного действия.

В инструкции по применению сулодексида есть показание “ангиопатии с повышенным риском тромбообразования”, что позволяет обоснованно применять препарат при данных состояниях. Профилактическое лечение необходимо проводить всем пациентам, но в первую очередь в группах
повышенного риска развития осложнений: у пожилых, страдающих разнообразнымихроническими неинфекционными заболеваниями, включая сахарный диабет, у лиц с выраженным ожирением и т.д.

В лечении больных с легкой формой заболевания (с температурой в пределах 38°С, не имеющих клинических признаков дыхательной недостаточности, поражения легочной ткани при КТ, без существенных изменений в лабораторных показателях воспаления (С-реактивный белок) и гемостаза) экспертами обсуждается также возможность применения профилактических доз прямых пероральных антикоагулянтов с анти-Ха-активностью: апиксабана по 5 мг 2 раза в сутки или ривароксабана по 10 мг 2 раза в сутки, а также профилактических доз прямых антикоагулянтов с анти-IIаактивностью: дабигатрана по 110 мг 2 раза в день. На амбулаторном этапе такое лечение может быть более удобным по сравнению с терапией низкомолекулярными гепаринами (НМГ).

Если вопросы начальной терапии коагулопатии при COVID-19 с помощью прямых пероральных антикоагулянтов носят дискутабельный характер, как минимум нет оснований изменять терапию у больных, ранее получавших эти препараты с целью профилактики тромбоэмболии.

Систематический обзор и метаанализ детей с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19)

Обеспечить всесторонний и систематический анализ демографических характеристик, клинических симптомов, лабораторных данных и особенностей визуализации коронавирусной инфекции 2019 (COVID-19) у педиатрических пациентов. Был проведен метаанализ для выявления исследований COVID-19 с 25 декабря 2019 года по 30 апреля 2020 года.

Всего было включено 48 исследований с 5829 педиатрическими пациентами. Дети всех возрастов подвергались риску заражения COVID-19. Основная классификация болезней варьировалась следующим образом:

20% (95% доверительный интервал [ДИ]: 14–26%; I ² = 91,4%) бессимптомное, 33% (95% ДИ: 23–43%; I ² = 95,6%. ) легкая и 51% (95% ДИ: 42% -61%; I ² = 93,4%) умеренная. 

Типичными клиническими проявлениями были:

лихорадка 51% (95% ДИ: 45-57%; I ²= 78,9%)

кашель 41% (95% ДИ: 35% -47%, I ² = 81,0%). 

Общие лабораторные результаты были

нормальные лейкоциты 69% (95% ДИ: 64-75%; I ² = 58,5%),

лимфопения 16% (95% ДИ: 11-21%; I ² = 76,9%)

повышение креатинкиназыMB на 37% (95% ДИ: 25-48%; I ² = 59,0%). Частыми функциями визуализации были нормальные изображения 41% (95% ДИ: 30% -52%; I ² = 93,4%) и непрозрачность матового стекла 36% (95% ДИ: 25% -47%; I ² = 92,9%). . 

Среди детей в возрасте до 1 года критические случаи составляют 14% (95% ДИ: 13–34%; I ² = 37,3%), что должно вызывать беспокойство. Кроме того, рвота возникла у 33% (95% ДИ: 18–67%; I ²= 0,0%) случаев, которые также могут потребовать внимания. Педиатрические пациенты с COVID-19 могут испытывать более легкое заболевание с атипичными клиническими проявлениями и редкой лимфопенией. Высокая частота критических заболеваний и симптомов рвоты требует внимания у детей в возрасте до 1 года.

Систематический обзор с метаанализом точности диагностических тестов на COVID-19

Цель: собрать данные о параметрах точности всех доступных диагностических методов для обнаружения SARS-CoV-2.

Методы: был проведен систематический обзор с метаанализом. Поиски проводились в Pubmed и Scopus (апрель 2020 г.). Были включены исследования, сообщающие о чувствительности или специфичности диагностических тестов на COVID-19 с использованием любого биологического образца человека.

Результаты. Было оценено шестнадцать исследований. Метаанализ показал, что компьютерная томография имеет высокую чувствительность (91,9% [89,8% -93,7%]), но низкую специфичность (25,1% [21,0% -29,5%]). Комбинация антител IgM и IgG показала многообещающие результаты по обоим параметрам (84,5% [82,2% -86,6%]; 91,6% [86,0% -95,4%] соответственно). Для тестов RT-PCR ректальный стул / мазок, моча и плазма были менее чувствительными, в то время как мокрота (97,2% [90,3% -99,7%]) представляла более высокую чувствительность для обнаружения вируса.

Выводы: ОТ-ПЦР остается золотым стандартом диагностики COVID-19 в образцах мокроты. Однако для достижения адекватной чувствительности и специфичности настоятельно рекомендуется сочетание различных диагностических тестов.

Ключевые слова: коронавирус; Свидетельство; SARS-CoV-2; Чувствительность; Специфика.

рисунок

Рис 2. Кривые SROC, полученные для иммунологических тестов.

Рис 3. Методологическое качество включенных исследований (индивидуальная оценка).

Список литературы:

Cui X, Zhao Z, Zhang T, Guo W, Guo W, Zheng J, Zhang J, Dong C, Na R, Zheng L, Li W, Liu Z, Ma J, Wang J, He S, Xu Y, Si P, Shen Y, Cai C. A systematic review and meta-analysis of children with coronavirus disease 2019 (COVID-19). J Med Virol. 2021 Feb;93(2):1057-1069. doi: 10.1002/jmv.26398. Epub 2020 Sep 28. PMID: 32761898; PMCID: PMC7436402.

Majumder J, Minko T. Recent Developments on Therapeutic and Diagnostic Approaches for COVID-19. AAPS J. 2021 Jan 5;23(1):14. doi: 10.1208/s12248-020-00532-2. PMID: 33400058; PMCID: PMC7784226.

Umakanthan S, Sahu P, Ranade AV, Bukelo MM, Rao JS, Abrahao-Machado LF, Dahal S, Kumar H, Kv D. Origin, transmission, diagnosis and management of coronavirus disease 2019 (COVID-19). Postgrad Med J. 2020 Dec;96(1142):753-758. doi: 10.1136/postgradmedj-2020-138234. Epub 2020 Jun 20. PMID: 32563999.

Böger B, Fachi MM, Vilhena RO, Cobre AF, Tonin FS, Pontarolo R. Systematic review with meta-analysis of the accuracy of diagnostic tests for COVID-19. Am J Infect Control. 2021 Jan;49(1):21-29. doi: 10.1016/j.ajic.2020.07.011. Epub 2020 Jul 10. PMID: 32659413; PMCID: PMC7350782.

Распоряжение Правительства Российской Федерации от 30 января 2020 г. №140-р «О временном ограничении движения через пункты пропуска на отдельных участках государственной границы Российской Федерации с Китайской Народной Республикой».
Rasporyazhenie Pravitel’stva Rossiyskoy Federatsii ot 30 yanvarya 2020 g. No.140-r “O vremennom ogranichenii dvizheniya cherez punkty propuska na otdel’nykh uchastkakh
gosudarstvennoy granitsy Rossiyskoy Federatsii s Kitayskoy Narodnoy Respublikoy” [Order of the Government of the Russian Federation dated January 30, 2020 No.140-r “On the
temporary restriction of traffic through checkpoints at certain sections of the state border of the Russian Federation with the People’s Republic of China”]

Код для цитирования: Скопировать