XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Введение

В практике акушера-гинеколога довольно часто встречается заболевание, которое возникает как у небеременных женщин, так и при беременности – молочница или же кандидозный вульвовагинит. К сожалению, эта частая и распространённая в мире проблема может принести не только неприятные ощущения, но и серьёзные проблемы со здоровьем как для женщины, так и для её плода.

Данное заболевание возникает, как минимум, раз в жизни больше, чем у половины женщин, достигших детородного возраста. При этом почти у половины от общего числа заболевших женщин заболевание повторяется, и оно приобретает хронический характер.

Кандидозным вульвовагинитом также очень часто болеют беременные женщины, ведь в данном положении у них снижается иммунитет, что в свою очередь ведет к понижению местного иммунитета. Из-за этого неизбежно растет количество условно-патогенных микроорганизмов. При этом заболевание несёт достаточно серьёзные проблемы для организма беременной, так и плода.

Молочница у беременной женщины может возникнуть на фоне препаратов, которые могут приниматься женщиной для лечения заболеваний или поддержания и без того страдающих систем организма беременной. Также урогенитальный кандидоз может возникнуть и на фоне некоторых бытовых факторов.

Одним из эффективных способов лечения молочницы является применение препарата Натамицин.

В этой связи, настоящее исследование проведено с целью анализа литературы и оценки эффективности использования препарата Натамицин у беременных женщин с кандидозным вульвовагинитом.

Этиология

Причиной появления заболевания в 90% случаев являются условно-патогенные бесспоровые дрожжеподобные грибы Candida albicans. Молочницу могут вызвать и такие виды кандид, как: C. Kefyr, C. krusei, C. Guilliermondii, C. Tropicalis и другие.

Cтоит отметить, что многие дрожжеподобные грибы в единичных количествах находятся в микрофлоре 80% беременных женщин, но при этом рост их количества сдерживается влагалищными лактобактериями – палочками Додерляйна, у которых с кандидами происходят конкурентные взаимоотношения. В том случае, если беременная женщина принимает антибактериальные препараты, количество лактобактерий может снизиться, что в свою очередь приведёт к росту числа кандид. Исходя из этого, стоит отметить, что при назначении препаратов или неконтролируемый приём таких препаратов, как антибиотиков, глюкокортикоидов, цитостатиков, может спровоцировать увеличение числа кандид. Зачастую женщины этим пренебрегают, именно поэтому можно наблюдать такую статистику заболевания кандидозным вульвовагинитом.

Помимо вышеизложенного, стоит отметить, что кандидоз передаётся и половым путём от инфицированного партнёра. Главным же фактором развития заболевания становится снижение иммунитета, что может быть связано с наличием у пациентки различных соматических патологий, таких как ВИЧ-инфекция, гипопаратиреоз, гипотиреоз, сахарный диабет, лимфома, лейкемия и других.

Для возможности предупреждения заболевания, всегда стоит учитывать и предрасполагающие факторы, а именно: регулярное использование прокладок, которые вызывают повышение влажности гениталий за счёт нарушения доступа воздуха, ожирение, прием сладкого, а также блюд, богатых углеводами.

Патогенез

Первоначально при беременности инфекция сосредотачивается в верхних слоях эпителия влагалища. Затем на стадии адгезии кандиды начинают прикрепляться к эпителиальным клеткам и образовывать колонии во влагалище, потом начинают внедряться в эпителиоциты. После инвазии происходит многополярное почкование микроорганизмов с их изменением в тонкие нитчатые формы – псевдомицелий. При этом организм беременной может частично сдерживать их рост, но он не в состоянии в полной мере элиминировать возбудителя в связи с недостаточностью цитокинового эффекта и низкого уровня интерферона G, из-за этого достигается динамическое равновесие, грибы значительное время персистируют на данном уровне. Более глубокие слои слизистой не поражаются.

Во время снижения иммунитета инфекционный возбудитель проникает через эпителиальный барьер, попадает в соединительную ткань и начинает быстро расти, при этом проникая через клеточные и тканевые механизмы защиты. Затем появляется вероятность проникновения кандид в сосудистое русло. В последствии проявляется гематогенная диссеминация с поражением иных систем и органов, которая вызывает серьёзные нарушения. Но помимо организма матери восходящее распространение грибов является опасным для ребенка – в III триместре околоплодные воды проявляют низкую антимикробную активность. По этой причине возбудитель кандидоза в них активно размножается, что и является одним из основных опасных проявлений заболевания при беременности. Во время контакта грибов со слизистыми оболочками и кожными покровами, а также заглатывании и аспирации зараженных вод плод инфицируется. Это может быть причиной внутриутробной смерти плода.

Классификация

В период беременности необходимо выделять следующие основные критерии: выраженная симптоматика, индивидуальные особенности протекания развития инфекции и возможная связь кандид с иными возбудителями урогенитальных инфекций. Также, как отмечалось ранее, у большинства беременных женщин вагинальный кандидоз бессиптомен, а истинный первичный острый инфекционный процесс проявляется довольно редко.

В акушерстве стоит выделять такие варианты молочницы как:

- бессимптомное кандидоносительство. При таком варианте урогенитального кандидоза отсутствуют клинические симптомы. Титр грибов в вагинальном микроценозе не превышает 104 КОЕ/мл. При бактериальном исследовании вагинального секрета преобладают лактобациллы, определяемые в умеренном количестве;

- истинный кандидоз. При таком варианте молочницы наблюдается типичная клиническая картина урогенитального кандидоза. Титр кандид больше 104 КОЕ/мл, обнаруживаются лактобациллы с высоким титром (свыше 106 КОЕ/мл). Значимые титры других условно-патогенных агентов диагностически не выявляются;

- сочетание кандидоза и бактериального вагиноза. При этом из секрета влагалища высеиваются полимикробные ассоциации. Помимо высокого титра грибов в большом количестве (свыше 109 КОЕ/мл) определяются облигатные анаэробы и гарднереллы. Лактобацилл мало или они отсутствуют.

Клиника

Клиническая картина кандидозного вульвовагинита может строиться на основе жалоб пациенток или при бессимптомном носительстве, когда жалобы вовсе отсутствуют.

Чаще всего пациентки жалуются на: умеренные или обильные творожистые влагалищные выделения и появляющийся белый налёт на гениталиях, состоящий из мицелия кандид, лейкоцитов и повреждённых эпителиоцитов. Также при данном заболевании характерны раздражение и зуд в области гениталий, который усиливается ночью или после полового акта и гигиенических процедур, неприятный запах от гениталий, также появляются отёки из-за усиления кровообращения в слизистой.

При вовлечении в воспалительный процесс преддверия влагалища, малых и больших половых губ на их поверхности появляются бордовые везикулы с жидким содержимым. После их вскрытия появляются микроэрозии и корочки, вызывающие неприятные ощущения. У женщин с избыточным весом, данный процесс может распространиться на кожу промежности, паховых и межъягодичных складок. Из-за увеличения чувствительности воспаленной слизистой влагалища беременная женщина с кандидозным вульвовагинитом чувствует дискомфорт и боль во время полового акта. Более учащенное мочеиспускание, чем при беременности без кандидоза, и появление резей, происходит по причине попадания грибков в мочевыделительную систему. Восходящее распространение и генерализация инфекции проявляются ноющими болями в нижней части живота, увеличением температуры.

Осложнения

У беременных с кандидозным вульвовагинитом зачастую возникает угроза выкидыша, кроме этого, увеличивается вероятность самопроизвольных абортов и преждевременных родов. При восходящем распространении инфекции на слизистой шейке матки развиваются эндоцервициты, поражение плодных оболочек приводит к хориоамниониту, несвоевременному излитию или подтеканию околоплодных вод, хронической гипоксии, внутриутробному инфицированию плода с признаками его гипотрофии. В процессе родов увеличивается возможность разрывов воспаленных мягких тканей. Характерными осложнениями послеродового периода выступают эндометрит, раневая инфекция родовых путей, субинволюция матки. Частота внутриутробного, интра- и постнатального инфицирования дрожжеподобными грибами детей за последние 20 лет увеличилась с 1,9% до 15,6%. Приблизительно в 10% случаев гибели плодов и новорожденных обнаруживаются изменения, которые характерны для кандидоза.

Диагностика

Постановка диагноза кандидозного вульвовагинита у беременной является не сложным. Однако основательный диагностический поиск необходим для возможного выявления носительства или субклинического протекания заболевания. В связи с наличием небольшого количества грибов в естественном микроценозе влагалища посев на кандиды используется ограниченно, как правило, для определения чувствительности инфекционного возбудителя и контроля эффективности лечения.

Для диагностики следует использовать такие методы как:

- осмотр на кресле. При исследовании в зеркалах выявляется гиперемия слизистой, присутствие на ее поверхности белых налетов. Свойственны обильные творожистые выделения из влагалища. На наружных гениталиях беременной женщины может выступить везикулезная сыпь, которая может перейти на промежность и естественные складки кожи;

- мазок на флору. Изучают неокрашенные или окрашенные мазки, которые получают из уретры, цервикального канала и вагины. При кандидозе в препарате определяются единичные почкующиеся клетки дрожжеподобных грибов, псевдомицелий, бластоконидии, псевдогифы, иные морфологические структуры.

Также дополнительными методами при кандидозном вульвовагините могут быть: ПЦР-диагностика кандидоза, РИФ, ИФА (определение антител к кандидам). Данные методы характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью, но, как и посев, они ограниченно используются по причине присутствия возбудителя в составе естественной вагинальной микрофлоры.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика осуществляется с иными инфекционно-воспалительными заболеваниями влагалища — бактериальным вагинозом, генитальным герпесом, неспецифическим бактериальным и трихомонадным вульвовагинитом, хламидийным, гонококковым, бактериальным экзо- и эндоцервицитом. Сравнивается их возможная клиническая картина и данные лабораторного исследования. При возможных осложнениях процесса женщине проводят консультации инфекционист, дерматолог-венеролог, уролог.

Лечение

Лечение молочницы в период беременности направлено на полную элиминацию.

Как правило, лечение осуществляют посредством местного применения антимикотических средств в виде вагинальных свечей. При использовании таких свечей быстрее устраняется симптоматика, отмечается минимальная системная абсорбция действующих веществ.

Беременным женщинам с кандидозным вульвовагинитом рекомендованы:

- полиеновые антимикотики. Фунгицидные антибиотики приводят к гибели дрожжеподобных грибов в связи с образованием в мембранах кандид большого числа каналов и разрушению микроорганизмов за счет бесконтрольной потери электролитов. Антибиотики из группы полиенов отличаются низкой резорбтивностью и почти не всасываются слизистыми, что особенно важно для беременных женщин;

- азолы (имидазолы, триазолы). Фунгистатический эффект азольных средств базируется на подавлении синтеза эргостерина клеточной мембраны. По причине того, что подобным образом стеролы синтезируются лишь у грибов, препараты почти не оказывают влияния на фермент, катализирующий производство холестерина у людей. Из-за возможного тератогенного эффекта системных азолов врачи назначают местные формы;

- комбинированные препараты. В составе таких средств содержится несколько имидазольных антимикотиков, кроме полиенов также присутствуют другие антибиотики – аминогликозиды, полипептиды и др. Назначение комбинированных препаратов оправдано при сочетании кандидозного вульвовагинита с бактериальным вагинозом и в терапевтически резистентных случаях с высоким уровнем риска развития возможных осложнений.

Активное амбулаторное лечение кандидозного вульвовагинита осуществляют в период дородовой подготовки для исключения интранатального инфицирования плода. Если у партнера пациентки с кандидозом выявляются признаки кандидозного баланопостита, ему также назначают антимикотики. При условии отсутствия акушерских противопоказаний беременной женщине показаны естественные роды.

Профилактика

Профилактика заключается в укреплении иммунитета, ношении удобного нательного белья из натуральных тканей, соблюдении правил личной гигиены с подмыванием интим-гелями, содержащими в составе молочную кислоту. Беременным, у которых до гестации отмечалось рецидивирующее течение кандидозного вульвовагинита, необходимо как можно раньше становиться на учет у акушера-гинеколога, также нужен хороший продолжительный отдых, исключение стрессовых ситуаций и коррекция диеты.

Исследование на эффективность применения препарата Натамицин

В отношении 23 беременных женщин в возрасте от 19 до 36 лет (средний возраст 27 лет + 3 года), начиная со срока 20 недель, проведено исследование.

Диагноз был поставлен при обнаружении элементов дрожжеподобных грибов при микроскопическом исследовании и при выделении чистых культур грибов кандида при бактериологическом исследовании.

Всем пациентам проводилось местное лечение препаратом Натамицин во влагалище на ночь от 3 до 6 дней, все больные перенесли лечение удовлетворительно без побочных эффектов.

Сопутствующие патологии:

- у 7 из 23 пациенток (30,4%) наблюдались хронические воспалительные заболевания, такие как болезни мочевыводящей системы у 3 женщин; болезни желудочно-кишечного тракта у 3 женщин; и у 1 женщины заболевания дыхательной системы;

- гинекологические заболевания до наступления беременности были у 18 исследуемых женщин (78,2%), такие как цервицит у 4 женщин, эктопия шейки матки у 5 женщин, поликистоз яичников у 1 женщины, нарушение менструальной функции у каждой 5 женщины.

В течении этой беременности:

- у 6 из 23 женщин (26%) осложнения ранним токсикозом и существовала угроза прерывания беременности (до 22 недель);

- угроза выкидыша у 8 (34,8%) женщин;

- во 2 половине беременности были угрозы преждевременных родов у 2 (8,7%) пациенток, железодефицитная анемия у 2 (8,7%) женщин, хронический пиелонефрит наблюдался у 6 (26%) женщин.

Проводилось лечение Натамицином от 22 недель и до доношенного срока, на протяжении 2 половины беременности.

Отмечались такие жалобы, как: отёчность, гиперемия малых, редко наблюдалась больших половых губ, гиперемия области входа во влагалище, клитора, задней спайки, отмечались выделения чаще творожистого цвета, обильное выделение отмечали половина случаев, умеренные выделения отмечено у 6 пациенток, у остальных выделения были скудные.

На протяжении беременности проводилось от 1 курса до 2, у 3 женщин отмечался рецидив заболевания (от 4 недель до 2 месяцев отмечался рецидив),

Переносимость препарата: удовлетворительная, то есть побочных эффектов выявлено не было, но 1 пациентка жаловалась на незначительные зуд и жжение во время применения препарата, которые самостоятельно купировались.

Все женщины доносили беременность и были родоразрешены в срок. Осложнений во время беременности не наблюдалось, все явления и угрозы купированы.

Заключение

На основании проведённого исследования, можно сделать следующие выводы:

- молочница – достаточно распространённое заболевание. Однако, зная факторы, которые могут стать причиной её возникновения, можно предотвратить неблагоприятный исход, который в равной степени опасен как для жизни беременной, так и для её плода;

- заболевания можно избежать, даже имея предрасполагающие факторы, если соблюдать обычные правила личной гигиены и контролировать приём препаратов, провоцирующих возникновение заболевания, в особенности этот контроль должен осуществлять непосредственно врач;

- врачу необходимо проводить мониторинг за беременной женщиной при данном заболевании, так как оно может с большой долей вероятности стать причиной гибели плода;

- при возникновении заболевания, его необходимо лечить незамедлительно, так как если оно не успеет развиться и «укрепиться» в организме женщины, то достаточно хорошо поддаётся лечению, не вызывая и не подвергая осложнениям плод и саму пациентку;

- одним из высоэффективных препаратов для лечения молочницы выступает Натамицин в форме влагалищных свечей. Данный препарат безопасен при лечении вульвовагинального кандидоза у беременных женщин.

Литература:

Мальбахова Е. Т. Клиническое течение и особенности местного иммунитета при вульвовагинальном кандидозе у беременных: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.00.01. – М., 2009. – 25 с.

Медицинский справочник заболеваний / женские болезни.

Урогенитальный кандидоз. Клинические рекомендации. – М., 2016.

Код для цитирования: Скопировать