XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Антифосфолипидный синдром- это клинико-лабораторный симптомокоплекс аутоиммунной природы, характеризующийся образованием в организме бимодальных аутоантител, которые активно взаимодействуют с отрицательно заряженными мембранными фосфолипидами и связанными с ними гликопротеинами.

АФС часто называют «хамелеоном», так как он имеет большое количество клинических проявлений. Данный синдром может скрываться под маской почечной, неврологической, сердечно-сосудистой патологий, иногда основными жалобами пациента служат головные боли, мелькание мушек перед глазами и нарушение зрения.

Сердечно-сосудистые проявления: поражения клапанов и артерий, сетчатое ливедо- застой крови в мелких сосудах;

Неврологические проявления: мигрень, транзиторные ишемические атаки, инсульт, психозы, снижение умственных способностей, кома. Самая частая жалоба пациентов с АФС- головные боли;

Офтальмологические проявления: боль в глазнице, пелена перед глазами, светобоязнь, потеря зрения, а также проходящая потеря зрения на один или оба глаза;

Лёгочные проявления: тромбоз лёгочных артерий, инфаркт лёгкого, лёгочная гипертензия;

Однако, в 80% случаев антифосфолипидного синдрома проявлением заболевания является акушерская патология, так как, возникающие в организме аутоиммунные реакции влияют на процессы иплантации, роста, развития эмбриона и плода, на течение беременности и исход родов. Чаще всего антифосфолипидный синдром приводит к замершим беременностям, антенатальной гибели плода, фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной задержки роста плода, преэклампсии, тромбозам, HELLP-синдрому и неудачам ЭКО.

Причины возникновения антифосфолипидного синдрома до конца не изучены. Полагают, что АФС возникает у лиц с генетической предрасположенностью к данному заболеванию, так как у большинства больных регистрируют антигены системы HLA DR4, DR7, DRw53. По данным других авторов, индуктором синтеза АФА может быть β-гемолитический стрептококк группы А.

Аутоантитела, находящиеся в сыворотке больных АФС, связываются с фосфолипидами в присутствии кофактора (β2-гликопротеин I). При этом антитела вступают в реакцию с антигенами, сформировавшимися в процессе взаимодействия фосфолипидных компонентов мембран эндотелиальных и других клеток (тромбоцитов, нейтрофилов) и β2-гликопротеина I. Результатом этого взаимодействия служит подавление синтеза антикоагулянтных (простациклин, антитромбин III, аннексин V) и усиление образования прокоагулянтных (тромбоксан, тканевой фактор, фактор активации тромбоцитов) медиаторов, индуцируется активация эндотелия (экспрессия молекул адгезии) и тромбоцитов, происходит дегрануляция нейтрофилов.

В акушерской практике антифосфолипидный синдром имеет множество клинических проявлений. К ним относят:

1) Привычное невынашивание беременности (наличие двух и более самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе), антенатальная гибель плода;

2) Один и более случаев преждевременных родов морфологически нормальным плодом до 34 недель беременности в результате тяжёлой преэклампсии, эклампсии или тяжёлой фетоплацентарной недостаточности в анамнезе;

3) Тяжёлые формы позднего гестоза беременных- преэклампсия, эклампсия, HELLP- синдром;

4) Синдром задержки внутриутробного развития (ЗВУР);

5) Тяжёлые осложнения послеродового периода, связанные с циркулирующими бимодальными аутоантителами (тромбозы различной локализации, кардиомиопатии и пр.).

Ведение беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом:

Женщинам с антифосфолипидным синдромом необходимо в течение трёх месяцев осуществлять прегравидарную подготовку (коррекция гемостазиологических нарушений, обнаружение и терапия экстрагенитальной патологии, витаминотерапия, санация очагов хронической инфекции, кардиотипирование, HLA-типирование).

Антифосфолипидный синдром при беременности требует регулярного наблюдения за женщиной. АФС в большинстве случаев имеет трагические последствия не только для плода, но и для женщины.

С ранних сроков гестации необходимо осуществлять контроль за развитием аутоиммунных процессов (контроль лабораторных показателей с индивидуальным подбором антикоагулянтной и антиагрегантной терапии).

В первые три недели еженедельно необходимо проводить мониторинг общего анализа крови для своевременной диагностики тромбоцитопении. В дальнейшем осуществляют мониторинг уровня тромбоцитов не реже двух раз в месяц.

Следят за адекватностью роста и развития плода под контролем ультразвуковой фетометрии. С 16 недели беременности ультразвуковую фетометрию проводят с интервалом 3-4 недели для контроля темпов роста плода и количества околоплодных вод.

Кроме того, показано ультразвуковое исследование в сроках гестации 14-16 недель для оценки состояния шейки матки, допплерометрическое исследование фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока каждые 4 недели с 20 недель беременности, кардиотокография 1 раз в 2 недели в сроках 30-36 недель, 1 раз в неделю с 36 недель гестации.

В родах необходим тщательный кардиомониторный контроль в связи с наличием хронической гипоксии плода различной степени выраженности, а также повышенного риска преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, развития острой гипоксии плода на фоне хронической.

Перед родами и в родах необходимо осуществлять контроль гемостазиограммы.

После родов необходимо тщательное наблюдение за состоянием женщины, поскольку именно в послеродовом периоде возрастает риск тромбоэмболических осложнений.

Контроль системы гемостаза показан через 3 и 5 суток после родов. При выраженной гиперкоагуляции необходимо назначение короткого курса низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина в течение 10 суток по 10 000-15 000 ЕД/сут подкожно, ацетилсалициловой кислоты в дозе до 100 мг/ сут в течение 1 мес. У пациенток, получающих антиагреганты и антикоагулянты (для профилактики тромбоза при выраженной и длительной гиперкоагуляции), лактацию подавляют. При кратковременных изменениях в системе гемостаза после родов, поддающихся медикаментозной терапии, кормление грудью может быть отсрочено на время лечения при сохранении лактации.

В течение всего послеродового периода пациентки с АФС наблюдаются акушером-гинекологом. Далее они подлежат наблюдению у ревматолога, а при наличии вторичного АФС, тромботических осложнений, другой экстрагенитальной патологии - у профильного специалиста. Кратность лабораторного обследования определяется особенностями клинической картины заболевания и составляет от 2 до 6 раз в год.

Лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома включает:

- Волчаночный антикоагулянт (ВАК);

- Антикардиолипиновые антитела (Ig G, Ig M);

- Антитела к β2-гликопротеину I (Ig G, Ig M).

Данные показатели вошли в обязательный скрининг по диагностике АФС, однако, обследование пациенток, имеющих в анамнезе потери плода и неудачи ЭКО часто показывает циркуляцию антител, которые не вошли в обязательные критерии скрининга:

- Антитела к аннексину V (Ig G, Ig M);

- Антитела к протромбину (Ig G, Ig M);

- Антитела к фосфатидилсерину, фосфатидилэтаноламину, к комплексу фосфатидилсерин-протромбину.

Контроль состояния системы гемостаза у пациенток с антифосфолипидным синдромом должен осуществляться в динамике в течение всей беременности, при родоразрешении и в послеродовом периоде.

Терапия антифосфолипидного синдрома:

Медикаментозная терапия должна проводиться в прегравидарном периоде, в динамике всей беременности, при подготовке к родоразрешению и непосредственно во время родоразрешения для профилактики микротромбообразования в сосудах плаценты, тромбоза крупных сосудов любой локализации, развития ДВС-синдрома и связанных с ним коагулопатических маточных кровотечений в родах и послеродовом периоде.

С целью коррекции нарушений гемостаза используют антикоагулянты (нефракционный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ), антикоагулянты непрямого действия), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), витамины (рыбий жир, фолиевая кислота), компоненты и препараты крови по строгим показаниям.

Терапия антифосфолипидного синдрома с использованием ацетилсалициловой кислоты и низкомолекулярных гепаринов даёт хорошие результаты. Около 70% женщин с АФС имеют успешные исходы беременности, но тем не менее 30% женщин получают неудачный исход, поэтому в настоящее время ведутся поиски новых препаратов. К одному из изучаемых препаратов относится гидроксихлорохин (плаквенил). По данному препарату проводится большое клиническое исследование. Приведены данные о том, что он снижает частоту тромбозов, связанных с АФС и частоту акушерских осложнений.

Механизм его действия основан на противовоспалительном, антитромботическом, иммунорегуляторном (способен восстановить выработку в плаценте аннексина V, который защищает плаценту от повреждения антифосфолипидными антителами) действиях. Кроме того, гидроксихлорохин снижает титры бимодальных аутоантител.

Кроме того, обсуждается вопрос о назначении препаратов человеческого иммуноглобулина беременным АФС, так как данные препараты подавляют синтез антител, но они имеют множество побочных эффектов и высокую стоимость, тем не менее по данным J. Spinnato и соавт. наблюдались благополучные исходы беременности при использовании иммуноглобулина в дозе 1 г/кг массы тела 2 раза в месяц до 36 недель беременности в сочетании с применением гепарина и малых доз аспирина.

Немедикаментозная терапия:

- Лечебная физическая культура (физические упражнения способствуют венозному оттоку из конечностей, сокращение мышц стимулирует выработку тканевого плазминогена);

- Постоянная эластическая компрессия вен нижних конечностей у беременных с варикозной болезнью (ношение медицинского эластического трикотажа I-II степени компрессии);

- Диета: необходимо употреблять продукты, оказывающие слабительный эффект, так как колебания внутрибрюшного давления при дефекации отрицательно действуют на стенки вен.

Анализ современных взглядов на ведение беременных женщин с антифосфолипидным синдромом, несмотря на значительные успехи современной медицины, в настоящее время остаётся актуальным и показывает необходимость в проведении научных изысканий для решения существующей проблемы.

Список литературы:

1. Акушерство: Учебник/ Савельева Г. М., Кулаков В. И., Стрижаков А. Н. – М.: Медицина, 2000.

2. Насонов Е.Л. Современные подходы к профилактике и лечению антифосфолипидного синдрома / Е.Л. Насонов // Тер. Архив. - 2003. - № 5. - С. 83-87.

3. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. - 1200 с.

4. Сидорова, И. С. Акушерство: руководство для практикующих врачей / И. С. Сидорова. - М. : МИА, 2013. - 1048 с. (618.2(035) С 34).

5. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности: руководство для практикующих врачей / В. М. Сидельникова, Г. Т. Сухих. - Москва: Мед. информ. агентство (МИА), 2010.

Код для цитирования: Скопировать