XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Введение. В гуманной медицине анестезиологическая смертность составляет приблизительно 1 смерть на 10 000 анестезий, в ветеринарии этот показатель равен 1 на 2000. По анестезиологической смертности ветеринарных пациентов в России опубликованной статистики нет, однако маловероятно, что этот показатель у нас лучше. Такая высокая смертность по сравнению с человеческой медициной во многом обусловлена отсутствием предоперационного обследования и интраоперационного мониторинга – двух важных составляющих безопасной анестезии. [3]

Материалы и методика исследования. Хотя смягчение боли является неотъемлемой частью анестезии, методы анестезии не следует путать с лечением боли. Использование обоих руководств (по анестезии и контролю боли) позволит практикующему врачу обеспечить всестороннюю помощь до, во время и после анестезии. Анестезирующее оборудование считается «жизненно важным», поскольку нарушение его работы или неправильное использование могут быть смертельно опасны для пациента. [6]

Здесь представлено основное оборудование для анестезиологического сопровождения животного. Оборудование должно быть в хорошем состоянии и проверено в запланированные сроки. Необходимое оборудование: внутривенные катетеры (16, 18, 20, 22 G); кислородные маски; эндотрахеальные трубки с глазом Мерфи (MurphyEye необходим, чтобы при обструкции кончика трубки слизью было возможным дыхание через это отверстие); размеры (2,0-9,0 мм), с манжетой и без; ларингоскоп и соответствующий клинок; закрытый контур для анестезии; предохранительный клапан безопасности; пищеводный стетоскоп; термометр; монитор артериального давления; пульсоксиметр.

Рекомендуемое дополнительное оборудование: монитор ETCO2 с отображением капнограммы; инфузомат/шприцевой насос; ЭКГ-монитор.

Преданестезиологическая оценка включает в себя анамнез (жизни, болезни) и индивидуальный план пациента. Перед анестезией необходимо собрать полный анамнез у пациента, в том числе у клинически здоровых животных на плановые процедуры (кастрация, рентгены суставов под анестезией и т.д.), поскольку во время сбора анамнеза могут выясниться особенности, которые врач должен учитывать при проведении анестезиологического пособия.

1. Возраст пациента. Может значимо влиять на риск наркоза – у детенышей он выше из-за меньших компенсаторных возможностей организма, маленького размера, особенностей метаболизма, у пожилых животных – из-за наличия сопутствующих заболеваний.

2.       Порода. У ряда пород есть заболевания, которые встречаются у них чаще, чем у остальных.

3.       Вакцинальный статус. Не влияет непосредственно на наркоз, однако большинство пациентов, которым требуется анестезия, остаются на какое-то время в клинике.

4.       Обработка от эктопаразитов.

5.       Наличие хронических заболеваний, принимаемые препараты. Это может дать информацию о возможных дополнительных рисках и взаимодействии препаратов (например, если пациент принимает стероиды, ему нельзя будет использовать НПВС из-за высокой вероятности побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт). 

6.       Наличие аллергических реакций. Знание о них позволит избежать применения препаратов, на которые у животного уже есть аллергия.

7.       Предшествующие анестезии. Нужно узнать, были ли у пациента осложнения во время анестезии в предыдущие разы, чтобы можно было их предотвратить их в дальнейшем.

8.       Наличие кашля, одышки, плохая переносимость физических нагрузок. [1]

Получение полной истории пациента у владельца может быть сложной задачей. Например, информация о потреблении пищи и воды, а также о мочеиспускании и дефекации может быть неизвестна у животных, которые выходят на улицу, а также в домах с несколькими животными. Многие владельцы также не знают, что их «явно здоровая» животные имеет ожирение или недостаточный вес. Поэтому тщательное физикальное обследование и соответствующие анализы перед анестезией важны для всех животных, которым требуется общая анестезия. В индивидуальный план пациента входит лабораторная диагностика, рентген, эхо-скрининг, УЗИ грудной/брюшной полости и другое. Преанестезиологическое обследование включает, как минимум, изучение медицинской карты пациента, разговор с пациентом и осмотр, а при необходимости – анализы и консультации специалистов. Отклонение от нормы при обследовании у клинически здоровых животных должны быть рассмотрены вместе с данными анамнеза и осмотра, поскольку они могут не быть клинически значимыми. Обязательно при выборе анестезиологического сопровождения необходимо учитывать сопутствующие, хронические или перенесенные заболевания у животных, чтобы сократить риски смертельного исхода во время операции. [5, 6]

К сожалению, не существует препаратов, прием которых смог бы снизить риск во время анестезии. Поэтому специальной медикаментозной подготовки (прием витаминов, антиоксидантов и пр.) не требуется. Однако если у пациента в процессе предоперационного обследования выявлено хроническое заболевание (например, гипертиреоз или хроническая сердечная недостаточность), то лучше сначала назначить лечение, взять заболевание под контроль и только потом проводить анестезию (если хирургическое вмешательство можно отложить). Это снизит риск возможных осложнений.[2, 4]

Рассмотрим несколько анестезиологических протоколов при различных хирургических вмешательствах.

Случай 1. Кошка Мурка, 8 мес, 3 кг, беспородная самка, плановая овариоэктомия

Жалоб на общее самочувствие нет. При физикальном осмотре отклонений не выявлено. Последнее кормление 10 часов назад. Предоперационное обследование: необходимости нет (клинически здоровое молодое животное, нет породной группы риска). Противопоказаний к анестезии нет.

Хирургическое вмешательство болезненное (самый болезненный момент – при удалении яичников). До операции кошка взволнована, шипит, боится, но боли не испытывает.

Учитывая, что пациент напуган и может быть агрессивен, мы заинтересованы в том, чтобы он наверняка уснул после премедикации, для удобной постановки внутривенного катетера.

Поскольку кошка напугана, альфа-2-агонисты в монорежиме в стандартных дозах могут быть недостаточно эффективны для седации, поэтому необходимо сочетать их с другими анестетиками. Сочетание с другим препаратом будет безопаснее, чем повышение дозы альфа-2-агониста выше рекомендуемой.

Таким образом, для премедикации возможны 2 варианта:

1.       Альфа-2-агонист + опиоид (например, дексмедетомидин + трамадол).

2.       Альфа-2-агонист + диссоциативный анестетик (например, дексмедетомидин + тилетамин с золазепамом).

Поскольку пациент молодой и здоровый, можно выбирать более высокие дозы препаратов (например, если дозы дексмедетомидина для премедикации 2,5–10 мкг/кг – можно использовать дозу ближе к 10 мкг/кг).

Далее надо решить, чем проводить индукцию.Это решение будет также зависеть от нескольких факторов.

Если мы использовали в премедикации опиоиды с выраженным анальгетическим эффектом, то можно проводить индукцию препаратом, не имеющим анальгетического эффекта (например, пропофол), при необходимости добавить дополнительный анальгезирующий компонент непосредственно перед манипуляцией на яичниках. Если же опиоидов не было, то необходимо и для индукции, и для поддержания использовать препарат, обладающий анальгетическим эффектом, т.к. полученных в премедикации препаратов будет недостаточно, чтобы обеспечить обезболивание процедуры. Помимо этого, мы можем достигнуть аналгезии с помощью эпидуральной анестезии, тогда можно использовать для индукции и поддержания препарат без анальгетического эффекта.

Также в премедикации можно сделать НПВС (короткая операция, риск нарушений гемодинамики невелик) и однократно внутривенный/внутримышечный антибиотик.

Таким образом, казалось бы, простая анестезия на овариогистерэктомию имеет множество вариантов, которые помогут сделать эту стандартную процедуру безболезненной и безопасной для пациента.

Вариант 1

Премедикация: трамадол 3 мг/кг в/м; дексмедетомидин 7 мкг/кг в/м; мелоксивет 1 мг/кг п/к; синулокс 20 мг/кг в/в;

Установка внутривенного катетера, бритье. Индукция: пропофол в/в, по 1 мг/кг, титруя до эффекта (обычно требуется 2–4 мг/кг);

Интубация, привязывание к столу, подготовка операционного поля.

Поддержание анестезии: изофлюран 0,5–1 об% или пропофол (болюсы по 1–2 мг/кг при снижении глубины анестезии), золетил 1 мг/кг в/в перед манипуляцией с яичниками (золетил и пропофол вместе могут давать апноэ, поэтому иногда проще интубировать до операции, чтобы при необходимости быстрее обеспечить респираторную поддержку аппаратом ИВЛ или мешком Амбу).

 Вариант 2

Премедикация: дексмедетомидин 7 мкг/кг в/м; тилетамин + золазепам 1 мг/кг в/м; мелоксивет 1 мг/кг п/к; синулокс 20 мг/кг в/м.

Индукция: пропофол по 1 мг/кг в/в, титруя до необходимой глубины анестезии.

Эпидуральная анестезия-лидокаин. Поддержание: пропофол 1–2 мг/кг в/в по необходимости или инфузия с постоянной скоростью 5–10 мг/кг/ч.

Случай 2. Собака Лиза, 8 месяцев, 16,5 кг, овчарка, кастрированная, диафрагмальная грыжа

Общее состояние: угнетенное, аппетит и жажда отсутствуют. При физикальном осмотре: температура 38,0; ротовая полость без особенностей; видимые слизистые оболочки розовые; СНК 1,5 секунды; лимфатические узлы не увеличены; брюшная стенка при пальпации не напряжена, безболезненна. Рекомендуемый план диагностики перед операцией: общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, рентген легких (правая латеральная проекция), УЗИ. По лабораторным анализам отклонений нет.

Вариант анестезии:

Премедикация: трамадол 4 мг/кг в/м; дексмедетомидин 0.5 мг/мл 5 мкг/кг в/м; синулокс 20 мг/кг в/в.

Установка внутривенного катетера, бритье. Индукция: пропофол по 1мг/кг, титруя до необходимой глубины анестезии.

Интубация, привязывание к столу, подготовка операционного поля.

Поддержание анестезии: изофлюран 0,5–1,5 об% или пропофол (болюсы по 1–2 мг/кг при снижении глубины анестезии), золетил 2 мг/кг/час в/в с лидокаином 40 мг/кг/час до 20 мл натрия хлорида в ИПС, скорость 10 мл/ч (золетил и пропофол вместе вызывают апноэ, поэтому в ходе операции необходимы мешок Амбу или ИВЛ).

Заключение: Ветеринарная анестезиология и реаниматология стали наиболее активно развиваться в последнее десятилетие. За это время существенно расширился набор методов и средств для анестезии животных, что связано с пополнением как теоретической, так и практической базы современной ветеринарной анестезиологии и реаниматологии за счет гуманной медицины.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Анестезиологическое пособие: предоперационное обследование, подготовка к анестезии, мониторинг, стадии анестезии [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://vetpharma.org/articles/168/6475/ - 14.02.2021

Премедикация в анестезии / Premedication in Anesthesia [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://vetpharma.org/articles/168/6507/ - 14.02.2021

Корнюшенков Е.А. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии мелких домашних животных [Текст]: учебное пособие, второе издание, Е. А. Корнюшенков, М.: «Сам Полиграфист», 2018. – 252 с.

AAFP Feline Anesthesia Guidelines / Journal of Feline Medicine and Surgery [Электронныйресурс]. – Режимдоступа: http://www.aapma.com/resources/2018_FelineAnesthesiaGuidelines.compressed.pdf (2018) 20, 602–634

Analgesic synergy between opioid and α2 –adrenoceptors / Chabot-Doré AJ, Schuster DJ, Stone LS, Wilcox GL. ,2015 Jan; 172(2):388-402.

Anesthesia for the Pet Practitioner, Revised 3rd Edition, by Banfield Pet Hospital, 2011: 15-22, 43-80

Код для цитирования: Скопировать