ВВЕДЕНИЕ

Проблема острого воспалительного процесса уха многие годы актуальна для ЛОР-специалистов. Известно, что в полостях среднего уха могут формироваться очаги гнойной инфекции, которые являются причиной стойкого течения воспалительного процесса в среднем ухе.

Хроническое гнойное воспаление среднего уха занимает второе место в структуре оториноларингологической заболеваемости - после болезней глотки и составляет среди городского и сельского населения соответственно 30 и 35%.

Большая социальная значимость этого заболевания обусловлена развитием при хроническом гнойном среднем отите тугоухости, затрудняющей общение люден друг с другом, ограничивающей профессиональную деятельность, процесс обучения в школе, а потом и в дальнейшем обучении, способствующей у детей нарушению речи. Частые обострения гнойного отита ведут к временной, а иногда и полной потере трудоспособности. Мужчины, страдающие хроническим гнойным средним отитом, подлежат ограничению при призыве в армию[9].

Принимая нередко неблагоприятное течение, процесс может распространяться на внутреннее ухо и в полость черепа, а это приводит к развитию разлитого гнойного менингита, а также самым последним этапом является вовлечение в гнойный процесс самого вещества мозга. В результате чего развивается первоначально энцефалитическое размягчение вещества мозга, а затем формируется абсцесс мозга или мозжечка[3].
Цель исследования:

Цель работы заключается в изучении фармакотерапии отита.

В соответствии с поставленными целями решались следующие задачи:

Изучить этиологию и патогенез.

Изучить формы заболевания.

Выявить методы лечения отита.

Охарактеризовать фармакологические группы, применяемые для лечения отита.

Охарактеризовать ассортимент лекарственных средств, применяемых для лечения отита.

Проанализировать ассортимент лекарственных средств, для лечения отита, имеющегося в фармацевтической организации ОАО «Курская фармация» Филиал – Аптека №6.

Разработать предложения по оптимизации ассортимента лекарственных средств, для лечения отита в аптечной организации ОАО «Курская фармация» Филиал – Аптека №6.

Методы исследования:

Теоретический анализ литературных источников и обобщенных данных, сравнительный анализ, системный анализ.

Объект исследования:

Ассортимент лекарственных средств, применяемых для лечения отита

ГЛАВА I. МЕДИКО–СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОТИТА

1.1. Общая характеристика отита

Отит — ЛОР - заболевание, представляющее собой воспалительный процесс в ушной полости. Отитом болеют в любом возрасте, чаще дети. Заболевание возникает в результате действия бактериальной инфекции стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка. К другим причинам возникновения отита относятся: воспалительные процессы верхних дыхательных путей, насморк, операции в носовой полости, носоглотке, ротоглотке, околоносовых пазухах, понижение иммунитета, заболевания среднего уха, переохлаждение[8].

Механизм попадания бактерий бывает следующим: во время кашля, чихания, бактериальные возбудители проникают через слуховую трубу в среднее ухо. Этот путь, называется тубарный, являясь одним из основных; транстимпанальный путь — бактерии проникают со стороны наружного слухового прохода через поврежденную барабанную перепонку, возникает при бытовых травмах; гематогенный путь – является основным путем проникновения инфекции через кровь[17].

Патологическая анатомия

Воспалительный процесс в барабанной полости начинается с расширение кровеносных сосудов и нарушения проницаемости сосудистой стенки. Это приводит к отеку барабанной полости, что сопровождается резким ее утолщением в 10 раз. В барабанной полости появляется экссудат. Сначала серозный, в дальнейшем он становится слизисто - гнойным[22].

При правильном лечении и хорошей ответной реакции организма острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости может прекратиться рассасыванием экссудата и полным восстановлением функции слизистой оболочки и слуха. Редко острый воспалительный процесс может перейти в хронический.

Отит бывает наружным и разлитым. Воспаление наружного уха чаще называют фурункулезом - это воспаление мешочков и сальных желез под действием механического фактора — воздействием в слуховом проходе остроконечными предметами; при сниженном иммунитет в результате диабете, подагре; гиповитаминозах; в результате проникновения или воздействия стафилококковой инфекции[16].

Разлитое воспаление наружного слухового прохода наблюдается преимущественно при хроническом гнойном отите вследствие внедрения в кожу и подкожный слой различных бактерий.

Средние отиты бывают острыми и хроническими, гнойными и катаральными. Уровень появления воспаления зависит от патогенности микроорганизмов и ответной реакции макроорганизмов[5].

Симптомы отита

Клиническая симптоматика будет отличаться в зависимости от формы отита. Распознать развитие первых симптомов отита у взрослых можно по классической картине заболевания, для которой характерны такие признаки: стреляющие боли в ухе, заложенность, дискомфорт, разрыв барабанной перепонки и гноетечение.

При среднем отите, повышенная температура тела. При хроническом среднем отите возникают следующие симптомы: ухудшение слуха, периодическое появление гноя из уха, иногда шум в ушах или головокружение. Болезненность возникает только во время обострения болезни, иногда появляется гипертермия. Зачастую гноетечения пациент не ощущает, больных оно не часто тревожит. Эти больные во время опросов совершенно не говорят о болезни уха. А относительно снижения слуха, которое наблюдается не редко, больной может обратиться к врачу лишь в случае достаточно сильного понижения слуха. Симптомы внутреннего отита - это сильное и тяжелое головокружение, появляющееся через пару недель после начала инфекционного заболевания. Приступ часто бывает совместно с тошнотой и рвотой. Иногда происходит шум в ушах и ухудшение слуха[2].

1.2. Формы отита

Воспалительный процесс различной природы может локализоваться в наружном, среднем и внутреннем отделах уха.

Наружный отит

Наиболее безобидный вид отитов. При этом воспаляется наружный проход. Сегодня болезнь делят на 2 вида отита – диффузный и ограниченный. Ограниченный отит беспокоит пациента фурункулами в наружном слуховом проходе, появляется он в форме воспалительного процесса в волосяном фолликуле. Сверху визуально фурункул не виден, но больной может предположить о наличии заболевания по болезненности, усиливавшейся при жевании и прикосновениям к уху. Через определенное количество дней гнойники лопнут, при этом боль уменьшается.

Диффузный наружный вид отита более сложен, поскольку воспаление проникает полностью в слуховой проход. Такой отит может быть аллергическим, бактериальным либо грибковым. Часто этот вид отита появляется из-за воспаления, вызываемого стрептококком. Появляется заболевание, когда в кожу внешнего слухового прохода попадают бактерии или вирусы. Кожа становится гиперемированной, появляются отек, вследствие которого сужается проход[10].

Внутренний отит

Воспаление внутреннего уха или лабиринтит. Эта болезнь очень непростая. Сам по себе внутренний отит возникает редко, намного чаще он бывает в форме осложнения хронического либо острого среднего типа отита, появляется после тяжелого заболевания - туберкулеза, порой возникает из-за травмы[17].

Средний отит

Воспалением среднего уха является средний отит. Секреторный отит среднего уха происходит, когда жидкость в ухе, появляющаяся из-за простуды либо аллергии, попадает в ухо посредством евстахиевой трубы. Серозный острый отит возникает из-за попадания и развития бактериальной и вирусной инфекции, когда дополнительно появляется жидкость[12].

Острый гнойный отит

Острый отит появляется из-за скопления гноя по причине бактериальной инфекции. Отит среднего уха хронической формы беспокоит больного из-за постоянной бактериальной инфекции, после аденоидов или появления патологии в евстахиевой трубе.

Катаральный отит

Острая форма воспаления среднего уха. Характеризуется стреляющей болью, шумом в ушах, повышением температуры, иногда с тошнотой и головокружением. Возникает при ОРВИ. Вирус, который находится в носоглотке, через слизь попадает в слуховую трубу и полость среднего уха. Катаральная слизь может забрасываться в трубу при чихании, кашле[20].

Экссудативный отит

Синонимы — серозный, секреторный. Скопление вязкой жидкости в барабанной полости и в слуховой трубе. Причина — дисфункции органов слуха, нарушение вентиляции в слуховой трубе. Возникает после неэффективного лечения антибиотиками и перенесенных ОРВИ, при хронических заболеваниях носоглотки, увеличенных аденоидах, аллергии. Этот вид отита часто приводит к тугоухости и выявляется не сразу, потому что отсутствует боль. Лечение направлено на восстановление функций евстахиевой трубы[24].

Гнойный отит

Тяжелая форма воспаления любого отдела уха с гнойными выделениями. Может быть гнойный наружный, средний, внутренний отит. Обычно сопровождается острой болью, повышением температуры[4].

Аллергический отит

Возникает при стойких хронических формах аллергии. Наиболее часто встречается у детей с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом.

Отёк носоглотки, слуховой трубы и слизистой полости среднего уха приводит к нарушению функций слуха. Боль при этом отсутствует, есть только шум, заложенность в ушах. На фоне хронического аллергического отека может развиться вторичная инфекция и острый отит с болью.

Двусторонний и односторонний отит

При двустороннем воспаляются оба уха, при одностороннем — одно. Во время лечения одностороннего отита капли капают в оба уха.

Острый и хронический отит

Классификация заболевания в зависимости от быстроты развития воспалительного процесса и его продолжительности.

Острый возникает внезапно, с сильной болью, проходит в течение нескольких дней.

Хроническая форма длится долго, ее может провоцировать незажившее отверстие после разрыва барабанной перепонки, постоянный контакт с водой при занятиях плаванием. Обострение обычно связано с бактериальной инфекцией. При хроническом отите может развиваться тугоухость. Также могут быть опасные осложнения: лабиринтит, менингит[3;9].

1.3. Методы лечения отита

В зависимости от источников и механизмов проявления отитов лечение должно проводиться комплексно и поэтапно. При лечении должны учитывать индивидуальные особенности больного, степень выраженности воспалительной реакции.

Общее лечение включает в себя соблюдение постельного режима с предоставлением полного покоя для предотвращения развития осложнений. В зависимости от формы поражения среднего уха лечение может быть консервативным и оперативным.

Консервативная терапия состоит из полного и постоянного удаления гноя из ушной полости и применение дезинфицирующих, вяжущих средств. Местно могут быть использованы настойки йода и ляписа 40% для прижигания краев перфорации. Из группы дезинфицирующих средств чаще всего применяют раствор жидкости Бурого в концентрации 3%. Местная терапия должна проводиться параллельно с антибактериальной терапией. Выбор средства необходимо обязательно проводить с учетом особенностей заболевания и клинической фармакологии препаратов[21].

В первую очередь при острых и хронических отитах применяют антибиотики группы цефалоспоринов и пенициллинов; иногда можно заменить группами такими как — макролиды, фторхинолоны, тетрациклины[13].

Следующим этапом в лечении является устранение болевого синдрома. С этой целью местно можно закапать осмотол: карболовый глицерин и спирт в концентрации 70%. Применяют осмотол чаще всего в виде компрессов, из-за его согревающего и болеутоляющего эффекта. Для внутреннего применения можно использовать препараты по типу колдрекса, обладающие жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным действием, оказывающие значительное уменьшение отечности слизистой оболочки верхних дыхательных путей. II стадия воспаления требует проведения комбинированной поэтапной терапии; антибактериальной, обезболивающей, жаропонижающей терапии. На IV и ранней V стадиях к комплексной терапии нужно добавить введение лекарственных препаратов через естественную либо искусственную перфорацию барабанной перепонки. Из-за того, что отиты чаще всего наблюдаются у людей с ослабленным иммунитетом, также нужно включить комплекс мер, направленных на стимуляцию защитных сил организма. С этой целью используют парентеральное и энтеральное применение поливитаминов, особенно витаминов группы А, Е, С и P из-за их антиоксидантного действия. У людей страдающих аллергической реакцией на введение различных медикаментозных препаратов, особенно антибиотиков должны применяться совместно с антигистаминными препаратами первого и второго поколения. Хорошим терапевтическим эффектом обладают препараты: церитизин, лоратизин[14].

Лечение физиотерапией

При остром среднем отите лазерная терапия гелий-неоновым лазером является нужной частью комплексного лечения. Лазерному облучению должен предшествовать полное очищение наружного слухового прохода. Плотность мощности излучения до 5 мВт/см 2. Лечение проводят каждый день в течение 3-5 мин., всего 5-6 сеансов. Иногда используется противовоспалительная доза до 100 мВт/см 2 в течение от 30 сек. до 1 мин[11].

При лечении острых катаральных и гриппозных отитов хороший эффект достигнут при использовании терапевтического импульсного полупроводникового лазера с длиной волны 0,89 мкм. Рекомендуется курс импульсной лазеротерапии из 10 сеансов, разовая экспозиция 4 мин., частота импульсации 1500 Гц, выходная мощность не менее 7 мВт..

При хроническом гнойном среднем отите параметры лазерного излучения те же, что и при лечении острых отитов. Лазеротерапия приводит к уменьшению воспалительных реакций, уменьшаются процессы экссудации, отмечается болеутоляющий эффект.

При осложненном лечении острого отита для стимуляции неспецифических иммунологических механизмов реактивности возможно применение ультрафиолетового облучения крови.

Тактика медикаментозного и физиотерапевтического лечения должна быть строго индивидуальна. Правильность выбора лечебных средств предопределяет исход заболевания.

Хирургическое лечение отита

Когда при лечении лекарственными препаратами состояние больного не улучшается, тогда используют хирургические методы для лечения.

Наиболее широко применяется шунтирование барабанной полости.

В случае проводимого лечения, состояние больного не улучшается, то проводится парацентез — разрез барабанной перепонки[8].

Лечение народными средствами

Возможно сочетание традиционных методов терапии с методами медикаментозной терапии, среди которых ведущими являются компрессы и ванны.

При наружном отите можно спринцевать ухо теплой ромашкой — чайную ложку сухой травы на стакан воды, настоять, процедить.

При среднем отите спринцевание строго противопоказано. В качестве компресса можно использовать следующие средства: положить в ухо вату, смоченную теплым растительным маслом. В качестве средств для компресса можно использовать капли мяты или полыни, камфорное масло. Сверху заложить ваткой. Выходить на свежий воздух или находиться с компрессом на сквозняке нельзя, так как может наступить ухудшение состояния.

Лечение острого отита в домашних условиях

Для устранения острой формы среднего отита возможен самый простой метод: сухое тепло. Приложить сухое полотенце к больному уху, а сверху прикройте бутылкой с горячей водой. Так же можно использовать горячую соль, которая нагрета на сковороде и завернутая в мешочек или носок. Снизить боль поможет такое народное средство: взять глину, наложите ее на ткань более 3 см. Глина должна быть в достаточном количестве, чтобы она смогла впитать вредные компоненты. Ухо закройте ваткой, а поверху него положите компресс на 2 часа.

Сок обычного лука поможет избавиться от заболевания. Взять репчатый лук, предварительно срезав верх луковицы. В верхнюю ямку насыпьте одну чайную ложку семян тмина, срезанной «крышечкой» из лука накройте луковый горшочек. В духовке необходимо запечь лук на протяжении 30 минут. После следует отжать из лука сок, после этого капать его в пораженное ухо на ночь по 3 капли[15].

Острый отит лечат также 10% настойкой календулы либо настойкой мяты.

Для приготовления раствора возьмите две столовые ложки сухого сбора травы, залейте ее 200 мл водки, настаивайте в течение 1 недели. Потом смесь процедите. В пораженное ухо закапывайте смесь каждые три часа по 3 капли.

Лечение хронического отита

Терапию хронического гнойного отита можно дополнить лечением корнями малины. Возьмите корни ягоды, хорошо их почистите от остатков земли, промойте и высушите. Далее мелко порежьте. 2 ст. ложки корней измельчите, заварите их литром горячей воды, после чего смесь настаивайте в течение половины суток. Выпивайте отар внутрь по три четверти стакана дважды в день на протяжении месяца.

Лимонный сок. Возьмите два средних лимона, выжмите из них сок, пару раз процедите сок через слой марли. Сок налейте в емкость из стекла, поставьте в темное холодное место. В ухо, которое беспокоит, закапывайте смесь по 5 капель дважды в день. Такая процедура снимет воспалительный процесс, уберет боли и даже восстановит слух. Лечить ухо нужно до выздоровления, после чего в профилактических целях закапывайте ухо дважды в неделю[20].

Осложнения отита

Средний острый отит осложняется мастоидитом – воспалением сосцевидного отростка, сепсисом. Холестетома – осложнение, разрушающее височную кость. Самыми опасными последствиями отита могут быть абсцесс мозга, менингит, лабиринтит, паралич лицевого нерва[3;6].

Таким образом, отит — ЛОР - заболевание, представляющее собой воспалительный процесс в ушной полости. Клиническая симптоматика будет отличаться в зависимости от формы отита. Механизм проникновения бактериальных возбудителей может быть следующим: при кашле, чихании, бактерии попадают через слуховую трубу в среднее ухо.

Воспалительный процесс различной природы может локализоваться в наружном, среднем и внутреннем отделах уха. Наружный отит наиболее безобидный вид отитов. Внутренний отит воспаление внутреннего уха. Средний отит возникает из-за попадания и развития бактериальной и вирусной инфекции. Катаральный отит возникает при ОРВИ. Экссудативный отит скопление вязкой жидкости в барабанной полости. Гнойный отит тяжелая форма воспаления любого отдела уха с гнойными выделениями. Аллергический отит возникает при стойких хронических формах аллергии. Двусторонний и односторонний отит. При двустороннем воспаляются оба уха, при одностороннем — одно. Острый отит возникает внезапно, с сильной болью, хроническая форма длится долго.

С учетом различных источников и механизмов развития отитов лечение должно проводиться комплексно и поэтапно. При терапии должны учитывать индивидуальные особенности человека и степень воспалительного процесса. Выделяют несколько методов: лечение физиотерапией, хирургическое лечение, лечение народными средствами, медикаментозный метод.

ГЛАВА II. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОТИТА

2.1. Характеристика фармакологических групп, применяемых для

лечения отита

Выявление ассортимента лекарственных средств, для лечения отита проводилось на основе изучения Регистра Лекарственных Средств и справочника лекарственных средств М.Д. Машковского[18;27].

Для лечения отита используются препараты следующих фармакологических групп:

I. Антибиотики

А) Пенициллины:

Пантоклав, Амоксицилин, Тароментин, Аугментин

Б) Цефалоспорины:

Нацеф, Тотацеф, Оспексим, Зиннат, Цефадроксил, Цефабол, Фелексин, Кетоцеф, Цедекс, Цефосин, Терцеф, Цефтриабол, Биодроксил, Супракс, Фортум

В) Макролиды и азалиды:

Азитромицин, Этитромицин, Кларитромицин, Рокситромицин, Сумамед

Г) Тетрациклины – Доксициклин, Юнидокс Солютаб, Тетрациклин

II. Фторхинолоны:

Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Нормакс

III. Глюкокортикостероиды:

Кандибиотик, Софрадекс, Комбинил-Дуо

IV. Альфа - адреномиметики:

Ринонорм, Ксилометазолин

V. Иммуномодуляторы:

Имунал, Циклоферон, Имудон

Антибиотики — это вещества, синтезируемые некоторыми микроорганизмами, а также продукты их химической модификации, которые способны подавлять рост других микроорганизмов, а также вирусов и клеток.

В основе действия антибиотических веществ лежит явление антагонизма микроорганизмов. Его значение заключается в том, что одни микроорганизмы выделяют в окружающую среду вещества, способные подавлять рост и размножение других[19].

Антибиотики обязательно назначаются при любых формах бактериального отита.  Способы применения их различны. Их принимают внутрь, внутримышечно, в особо тяжелых случаях при угрозе осложнений и сепсиса – внутривенно[1].

Пенициллины

 Пенициллины обеспечивают в бактерицидное, и бактериостатическое влияние. Они подавляют аминокислотный и витаминный обмен микроорганизмов и нарушают развитие у них клеточной стенки.

Цефалоспорины

Механизм действия связан с повреждением клеточной стенки бактерий находящихся в стадии размножения. Основными особенностями цефалоспоринов являются широкий спектр действия, высокая бактерицидность, относительно большая по сравнению с пенициллинами резистентность по отношению к бета - лактамазам.

Макролиды и азалиды

В терапевтических концентрациях антибиотики этой группы оказывают бактериостатическое действие. Подавляют способность микроорганизмов к росту и размножению в организме человека методом угнетения механизма белкового синтеза бактерий[14].

Тетрациклины

Тетрациклины обладают преимущественно бактериостатическим эффектом. Механизм действия заключается в нарушении процесса синтеза специальных белков в стенке бактериальной клетки. Это изменяет ее структуру и делает более ослабленной в отношении различных факторов окружающей среды. В организме человека гибель таких ослабленных бактерий вызывают факторы иммунной защиты[23].

Фторхинолоны

Фторхинолоны можно рассмотреть как серьезная замена антибиотикам широкого спектра действия.

Механизм действия фторхинолонов на микробную клетку отличается от других антимикробных препаратов. Мишенью фторхинолонов в клетке бактерий являются два фермента из группы топоизомераз — топоизомераза II и топоизомераза IV. Ингибирование функции топоизомераз приводит к необратимым изменениям в микробной клетке и ее гибели.

Фторхинолоны подавляя биосинтез ДНК в бактериальной клетке, но подавляют биосинтез ДНК в клетках макроорганизма[13;15].

Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды — это гормоны кортикостероиды, вырабатываемые корой надпочечников. За выделение этих стероидных гормонов отвечает орган гипофиз, продуцирующий в кровь особое вещество — кортикотропин. Именно оно стимулирует кору надпочечников выделять большое количество глюкокортикоидов.

Механизм действия гормонов связан с возможностью активных веществ попадать в цитоплазму, проходя клеточную мембрану. После этого гормоны связываются с группой внутриклеточных рецепторов и влияют на синтезы белков. Из-за этого угнетается гиалуронидаза, фосфолипаза A2, считающиеся ферментами воспалительного процесса[21].

Альфа-адреномиметики

Стимулируют альфы-1 и 2-адренорецепторы кровеносных сосудов слизистой носоглотки. Вследствие чего суживаются кровеносные сосуды, уменьшается гиперемия, отек слизистой.

Иммуномодуляторы

Лекарственные средства, которые влияют на работу иммунной системы человека, называют иммуномодуляторами. Все медикаменты можно разделить на две группы. Часть из них стимулируют иммунные реакции, таким образом повышает защитные функции организма. Но в медицине применяются также препараты, которые подавляют иммунитет. Ни в коем случае нельзя применять самостоятельно иммуномодуляторы[7].

Основной «мишенью» иммуномодуляторов являются вторичные иммунодефициты – те самые «частые болезни», проявляющиеся в рецидивирующих, затяжных, с трудом поддающихся лечению воспалительных процессах и инфекционных заболеваниях различной локализации. Препараты-иммуностимуляторы не предназначены для терапии: они только укрепляют иммунитет человека. Под воздействием данных препаратов иммунная система функционирует более эффективно[25].

2.2. Характеристика ассортимента лекарственных средств,

применяемых для лечения отита

Отит — ЛОР - заболевание, представляющее собой воспалительный процесс в ушной полости, преимущественно бактериальной этиологии, поэтому для лечения данного заболевания целесообразно применение антибактериальных средств, чаще всего применяются препараты группы цефалоспоринов. Для удобства была составлена таблица 1.

Таблица 1

Ассортимент группы цефалоспоринов применяемый для лечения отита

МНН	Торговое наименование	Показания к применению	Побочные эффекты	Противопоказания	Форма выпуска
Цефазолин	Нацеф	Инфекции дыхательных путей, мочеполовой системы, отит, сепсис, мастит, перитонит.	Аллергические реакции, судороги, тошнота, рвота, диарея, дисбактериоз.	Гиперчувствительность, почечная-печёночная недостаточность, беременность, лактация, дети до 5 месяцев.	Порошок для приготовления инъекций для в/в и в/м введения.
Цефазолин	Тотацеф	Инфекции дыхательных путей, мочеполовой системы, отит, сепсис, перитонит, менингит.	Аллергические реакции, судороги, дисбактериоз.	Гиперчувствительность, Почечная- печёночная недостаточность, беременность, лактация, дети до 5 месяцев.	Порошок для приготовления инъекций, для в/в и в/м введения.

Продолжение таблицы 1

Цефалексин	Фелексин	Инфекции дыхательных путей, мочеполовой системы, отит, сепсис, мастит, перитонит.	Аллергические реакции, судороги, дисбактериоз.	Гиперчувствительность, до 6 месяцев, беременность, почечная недостаточность, колит.	Гранулы для приготовления суспензии, порошок для приготовления инъекций для в/в, капсулы.
Цефалексин	Оспексин	Инфекции дыхательных путей, мочевыделительной системы, отит.	Аллергические реакции, судороги, дисбактериоз.	Гиперчувствительность, до 6 месяцев, беременность, почечная недостаточность, колит.	Гранулы для приготовления суспензии, порошок для приготовления инъекций для в/в, капсулы.
Цефтазидим	Фортум	Инфекции дыхательных путей, мочеполовой системы, отит, сепсис, мастит,	Аллергические реакции, судороги, головная боль, тошнота, рвота, диарея.	Гиперчувствительность, до месяцев, беременность, почечная недостаточность	Порошок для приготовления инъекций для в/в и в/м.

Продолжение таблицы 1

Цефуроксим	Кетоцеф	Инфекции дыхательных путей, мочеполовой системы, отит, сепсис, мастит, перитонит.	Аллергические реакции, тошнота.	Гиперчувствительность, дети до 1 года, беременность, лактация.	Порошок для приготовления инъекций для в/в и в/м.
Цефуроксим	Зиннат	Инфекции дыхательных путей, мочеполовой системы, отит, сепсис, мастит, перитонит.	Аллергические реакции, дисбактериоз.	Гиперчувствительность, дети до 3 лет, беременность, лактация.	Таблетки, гранулы для приготовления суспензии.
Цефтибутен	Цедекс	Инфекции дыхательных путей, мочеполовой системы, отит, сепсис, мастит, перитонит, пневмония, инфекции кожи, сальмонеллез.	Аллергия, тошнота, рвота, диарея.	Гиперчувствительность, дети до 6 месяцев.	Капсулы, порошок для приготовления суспензии.

Продолжение таблицы 1

Цефапирин	Цефатрексил	Инфекции дыхательных путей, мочеполовой системы, отит, сепсис.	Аллергические реакции, головная боль, тошнота, рвота, диарея.	Гиперчувствительность, до 6 месяцев, беременность, почечная недостаточность.	Порошок для приготовления инъекций для в/в и в\м введения.
Цефотаксим	Цефабол	Инфекции дыхательных путей, мочевыводящих путей, кожи, менингит, отит, сепсис, сальмонеллез.	Аллергические реакции, судороги, дисбактериоз.	Гиперчувствительность, беременность, лактация, дети до 2,5лет, язвенный неспецифический колит.	Порошок для приготовления инъекций для в/в и в/м введения.
Цефотаксим	Цефосин	Инфекции дыхательных путей, мочевыводящих путей, кожи, менингит, отит, сепсис, сальмонеллёз.	Аллергические реакции, судороги, дисбактериоз.	Гиперчувствительность, беременность, лактация, дети до 2,5 лет, язвенный неспецифический колит.	Порошок для приготовления инъекций для в/в и в/м введения.

Продолжение таблицы 1

Цефтриаксон	Терцеф	Сепсис, менингит, перитонит, инфекции мочевыводящих путей, отит.	Аллергические реакции, тошнота, рвота, дисбактериоз.	Гиперчувствительность, до 6 месяцев, беременность, почечная недостаточность.	Порошок для приготовления инъекций для в/в и в/м введения.
Цефтриаксон	Цефтриабол	Сепсис, менингит, перитонит, инфекции мочевыводящих путей, отит, пневмония.	Аллергические реакции, тошнота, рвота, дисбактериоз.	Гиперчувствительность, до 6 месяцев, беременность, почечная недостаточность.	Порошок для приготовления инъекций для в/в и в/м введения.
Цефадроксил	Биодроксил	Инфекции дыхательных путей, мочеполовой системы, отит, сепсис.	Аллергические реакции, головная боль, дисбактериоз.	Гиперчувствительность, до 6 месяцев, беременность, почечная недостаточность.	Гранулы для приготовления суспензии, капсулы.

Продолжение таблицы 1

Цефиксим

Супракс

Инфекции дыхательных путей, мочеполовой системы, отит, сепсис.

Аллергические реакции, тошнота, дисбактериоз.

Гиперчувствительность, до 6 месяцев, беременность, почечная недостаточность.

Капсулы, Гранулы для приготовления суспензии.

Проанализировав данные таблицы 1, был проведен анализ по действующему веществу и торговому названию. Для наглядности была составлена диаграмма (рис.1).

Рис.1 Анализ рынка по действующему веществу

Как видно из диаграммы, препараты группы цефалоспоринов представлены десятью действующими веществами и пятнадцатью торговыми наименованиями. 5 препаратов имеют по 2 торговых наименования и 5 препаратов по 1 торговому названию.

Анализируемые препараты относятся к одной фармакологической группе, поэтому механизм их действия одинаковый, связанный с повреждением клеточной стенки бактерий в стадии размножения.

Проанализировав данные таблицы 1, был проведен анализ по показаниям к применению. Для наглядности была составлена диаграмма (рис.2).

Рис.2 Анализ препаратов группы цефалоспоринов

по показаниям к применению

Как видно из диаграммы (рис.2) основными показаниями к применению являются 20% отит и 20% инфекции мочеполовой системы, 17% инфекции дыхательных путей, 13% сепсис, 9% перитонит, 6% мастит, по 4% менингит, пневмония, инфекции кожи и 3% сальмонеллез.

Проанализировав таблицу 1, критериями анализа являются побочные эффекты. Для наглядности была составлена таблица 2.

Таблица 2

Побочные эффекты препаратов группы цефалоспоринов

Торговое название	Аллергические реакции	ЦНС (судороги, головная боль)	ЖКТ (тошнота, рвота, диарея)	Дисбактериоз, стоматит.
Нацеф	+	+	+	+
Тотацеф	+	+		+
Фелексин	+	+	+	+
Оспексим	+	+		+
Фортум	+	+		+
Кетоцеф	+		+
Зиннат	+			+
Цедекс	+		+
Цефатрексил	+	+	+
Цефабол	+	+		+
Цефосин	+	+		+
Терцеф	+		+	+
Цефтриабол	+		+	+
Биодроксил	+			+
Супракс	+		+	+
Итого	15	8	8	12

Из данных таблицы 2 было установлено, что все препараты не вызывают характерных побочных эффектов.

Таким образом, основным побочным эффектом являются аллергические реакции и дисбактериоз, 8 препаратов вызывают эффекты со стороны ЦНС и 8 препаратов диспепсические расстройства.

Проанализировав таблицу 1, следующим критерием являются противопоказания. Для наглядности была составлена таблица 3.

Таблица 3

Противопоказания препаратов группы цефалоспоринов

Торговое название.	Гиперчувствительность.	Беременность, Лактация.	Детский возраст.	Неспецифический язвенный колит.	Почечная печёная недостаточность.
Нацеф	+	+	до 5 месяцев		+
Тотацеф	+	+	до 5 месяцев		+
Фелексин	+	+	до 6 месяцев	+	+
Оспексим	+	+	до 6 месяцев	+	+
Фортум	+	+	до 6 месяцев		+
Кетоцеф	+	+	до 1 года
Зиннат	+	+	до 3 лет
Цедекс	+		до 6 месяцев
Цефатрексил	+	+	до 6 месяцев		+
Цефабол	+	+	до 2,5 лет	+
Цефосин	+	+	до 2,5 лет	+
Терцеф	+	+	до 6 месяцев		+
Цефтриабол	+	+	до 6 месяцев		+
Биодроксил	+	+	до 6 месяцев		+
Супракс	+	+	до 6 месяцев		+
Итого	15	14		4	10

Из данных таблицы 3 видно, что большая часть препаратов противопоказана при беременности, лактации и гиперчувствительности.

4 препарата противопоказаны при неспецифическом язвенном колите. 10 при почечной и печеночной недостаточности. Следует учитывать возраст с которого нужно применять препарат.

Проанализировав данные таблицы 1, был проведен анализ по форме выпуска. Для наглядности была составлена диаграмма (рис.3).

Рис.3 Формы выпуска препаратов группы цефалоспоринов для лечения

отита в (%)

В результате анализа диаграммы выяснилось, что большая часть препаратов выпускаются в виде порошка для приготовления инъекций для в/в и в/м введения, что составляет 48%, 22% выпускается в виде капсул и 22% в виде гранул для приготовления суспензии, по 4% в виде таблеток и порошков для приготовления суспензии.

2.3. Анализ ассортимента лекарственных средств, для лечения отита, имеющегося в фармацевтической организации ОАО « Курская фармация» Филиал – Аптека №6

При прохождении производственной практики в аптеке ОАО « Курская фармация» Филиал – Аптека №6 был проанализирован ассортимент лекарственных средств, применяемых для лечения отита.

Для удобства анализа была составлена таблица 4.

Таблица 4

Ассортимент препаратов для лечения отита в аптеке ОАО « Курская фармация» Филиал – Аптека №6

МНН	Торговое название		Форма выпуска	Производитель
Цефиксим	Супракс		Капсулы 200 мг; 400 мг №6 Гранулы для приготовления 100 мг/ 5 мл суспензии для приёма внутрь	Astellas (Япония)
Цефуроксим	Зиннат		Таблетки 250 мг №10 Гранулы для приготовления суспензии125 мг/ 50 мл для приёма внутрь	GlaxoSmithKline (Великобритания)
Цефотаксим	Цефотаксим		Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг 1 флакон	ОАО « Борисовский завод медицинских препаратов» (Республика Беларусь)
Цефтриаксон	Цефтриаксон		Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г.	ОАО «Биохимик» (Россия)
Цефтриаксон		Цефтриаксон	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г.	ОАО « Синтез» (Россия)
Цефазолин		Цефазолин – АКОС	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г.	ОАО « Синтез» (Россия)

Проанализировав данные таблицы 4, была составлена таблица 5.

Таблица 5

Структура ассортимента группы цефалоспоринов в аптечной

организации ОАО «Курская фармация» Филиал – Аптека №6

по форме выпуска

Лекарственная форма	Количество	Доля (%)
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой	1	12%
Капсулы	1	13%
Гранулы для приготовления суспензии для приёма внутрь	2	25%
Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения	4	50%
Итого:	8	100%

Проанализировав данные таблицы 5, был проведен анализ ассортимента аптеки исходя из лекарственной формы (рис.4).

Рис. 4 Анализ ассортимента аптеки исходя из

лекарственной форме (%)

Из рисунка 4 видно, что таблетки составляют 12%, капсулы 13%, гранулы для приготовления суспензии для приёма внутрь 25%, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 50%.

Таким образом, основной лекарственной формой в аптечной организации применяемой для лечения отита является порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения.

Проанализировав данные таблицы 4, была составлена таблица 6.

Таблица 6

Структура ассортимента группы цефалоспоринов в аптечной организации ОАО «Курская фармация» Филиал – Аптека №6 по странам

производителям

Страна-производитель	Количество	Доля %
Россия	3	50%
Япония	1	17%
Великобритания	1	16.5%
Республика Беларусь	1	16.5%
Итого:	6	100%

Проанализировав данные таблицы 6, был проведен анализ ассортимента аптеки исходя из производителя (рис.5).

Рис. 5 Ассортимент аптеки по производителю в (%)

Было установлено, что 50% - отечественные препараты и 50% зарубежные.

Таким образом, ассортимент аптеки представлен в равном количестве, как отечественными препаратами, так и зарубежными. Население само может выбирать производителя в зависимости от своих предпочтений.

2.4. Разработка предложений по оптимизации ассортимента препаратов группы цефалоспоринов, для лечения отита в фармацевтической организации ОАО «Курская фармация» Филиал – Аптека№6

Исходя из анализа ассортимента антибиотиков цефалоспоринового ряда, применяемых для лечения отита, можно внести предложения по оптимизации ассортимента аптечной организации ОАО «Курская фармация» Филиал – Аптека №6

Изучив аудит фармацевтического рынка России DSM Group, наибольшей популярностью в стране пользуются капсулы для лечения отита, так как данная лекарственная форма является наиболее удобной и безболезненной для приема. По тем же данным популярность приобретает новый препарат – Цедекс, но в ассортименте аптеки он отсутствует. Действующим веществом препарата является Цефтибутен, который относится к группе цефалоспоринов III поколения и применяется внутрь[28].

Цедекс действует на многие микроорганизмы, которые нечувствительны к антибиотикам группы пенициллинов и цефалоспоринов более низкого поколения. Препарат Цедекс при достижении минимальной концентрации в крови у пациента убивает патогенные микроорганизмы, в результате чего угнетает выработку муреина. Муреин – основной структурный компонент клеточной стенки прокариот, он полностью отсутствует в клетках человека. Данный факт обуславливает безопасность препарата в виду его избирательного воздействия.

В клинических исследованиях примерно у 4000 пациентов наблюдалась безопасность и хорошая переносимость препарата Цедекс. Большинство побочных явлений являлись умеренно выраженными и встречались редко. Основными побочными явлениями являлись желудочно-кишечные расстройства, в числе которых тошнота, рвота, диарея, доля которых составила 3%, а доля аллергических реакций составила 4%. Среди побочных явлений, которые встречались очень редко, прослеживались головокружение и боли в животе, доля которых составила 0,5%. Большая часть побочных реакций подавлялась симптоматической терапией или отменой препарата[26].

Исследования по применению препарата при беременности и во время родов не проводились. При необходимости применения препарата Цедекс при беременности следует оценить предполагаемую пользу для матери и потенциальный риск для плода. Цефтибутен не определяется в грудном молоке у кормящих женщин. С осторожностью следует применять препарат в период грудного вскармливания. В экспериментальных исследованиях на животных не выявлено повреждающего действия цефтибутена на течение беременности или родов, на эмбриональное или постнатальное развитие. Цедекс выпускается в виде капсул и порошка для приготовления суспензии для приема внутрь.

Был проведен сравнительный анализ препарата Цедекс в капсулах с препаратами Зиннат и Супракс, которые так же выпускаются в форме капсул по фармакокинетическим показателям[18].

Таблица 7

Основные фармакокинетические показатели

МНН	Лекарственный препарат	Сmax, час	Биодоступность в (%)	Фирма производитель
Цефтибутен	Цедекс	2 – 3 ч.	90%.	Мсд фармасьютикал (Россия)
Цефуроксим	Зиннат	3– 4 ч.	30 – 40%	GlaxoSmithKline (Великобритания)
Цефексим	Супракс	4 – 4,5 ч.	40 – 50%	Astellas (Япония)

Исходя из таблицы 8 видно, что максимальная концентрация в крови достигается у препарата Цедекс через 2 – 3 ч., у Зинната через 3 – 4 ч., у Супракса 4 – 4,5ч., из чего можно сделать вывод, что фармокологический эффект наступает быстрее всего у препарата Цедекс.

Биодоступность у Зинната 30 – 40%, у Супракса 40 -50%, а у Цедекса 90%, поэтому он более эффективен.

Так же была проведена сравнительная характеристика по спектру антибактериального действия.

Таблица 8

Сравнительная характеристика по спектру антибактериального

действия

Торговое название	Стрептококк	Стафилококк	Шигелла	Бруцелла	Моракселла	Сальмонелла	Протей	Кишечная палочка
Цедекс
Зиннат
Супракс

Анализируя данную таблицу можно сделать вывод, что Цедекс имеет наиболее широкий спектр действия по сравнению с Супраксом и Зиннатом, что позволяет применять его при отитах, вызванных микроорганизмами резистентными к последним двум препаратам.

Таким образом, исходя из анализа по данным критериям, можно сделать вывод, что Цедекс превосходит Супракс и Зиннат следующим критериям:

Максимальная концентрация в (ч.);

Биодоступность (%);

Спектр антибактериальной активности.

В аптечной организации ОАО « Курская фармация» филиал аптека №6 представлен ассортимент средств, для отита по форме выпуска в количестве 4 лекарственных форм. Было установлено, что таблетки составляют 12%, капсулы 13%, гранулы для приготовления суспензии для приёма внутрь 25%, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 50%. Ассортимент аптеки представлен в равном количестве, как отечественными препаратами, так и зарубежными. Население само может выбирать производителя, в зависимости от своих предпочтений.

В аптечной организации ОАО « Курская фармация» филиал аптека №6 был проведен сравнительный анализ препарата Цедекс с Зиннатом и Супраксом в результате, которого было установлено, что максимальная концентрация быстрее всего достигается у Цедекса через 2 - 3ч. Это говорит о более быстром наступление эффекта. Биодоступность Цедекса 90%, а так же он имеет наиболее широкий спектр антибактериальной активности, что позволяет применять его при отитах, вызванных микроорганизмами резистентными к Зиннату и Супраксу, в результате этого препарат необходимо включить в ассортимент аптеки.

ВЫВОДЫ

1. Изучена общая характеристика отита. Отит — ЛОР - заболевание, представляющее собой воспалительный процесс в ушной полости. Клиническая симптоматика будет отличаться в зависимости от формы отита. Хроническое гнойное воспаление среднего уха занимает второе место в структуре оториноларингологической заболеваемости - после болезней глотки и составляет среди городского и сельского населения соответственно 30 и 35%.

2. Изучены формы заболевания. Воспалительный процесс различной природы может локализоваться в наружном, среднем и внутреннем отделах уха. Отит бывает - наружный, внутренний, средний, гнойный, острый гнойный, катаральный, экссудативный, аллергический, двусторонний и односторонний, острый и хронический.

3. Выявлены методы лечения. С учетом различных источников и механизмов развития отитов лечение должно проводиться комплексно и поэтапно. При терапии должны учитывать индивидуальные особенности человека и степень воспалительной реакции. Выделяют несколько методов: лечение физиотерапией, хирургическое лечение, лечение народными средствами, медикаментозный метод.

4. Изучена характеристика фармакологических групп для лечения отита. Основу лечения составляют антибиотики группы цефалоспорины, которые повреждают клеточную стенку бактерий, находящихся в стадии размножения.

5. Охарактеризован ассортимент лекарственных средств, применяемый, для лечения отита. Анализ показал, что основной группой для лечения отита, являются препараты группы цефалоспорины, представленные 10 МНН и 15 торговыми названиями. Большая часть анализируемых препаратов противопоказана при беременности, лактации и все при гиперчувствительности.

6. Проанализирован ассортимент лекарственных средств в аптечной организации ОАО «Курская фармация» филиал аптека №6, для лечения отита по форме выпуска в количестве 4 лекарственных форм. Было установлено, что таблетки составляют 12%, капсулы 13%, гранулы для приготовления суспензии для приёма внутрь 25%, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 50%. Ассортимент аптеки представлен в равном количестве, как отечественными препаратами, так и зарубежными.

7. Разработано предложение по оптимизации лекарственных средств, для лечения отита. В аптечной организации ОАО «Курская фармация» филиал аптека №6 был проведен сравнительный анализ препарата Цедекс с Зиннатом и Супраксом в результате, которого было установлено, что максимальная концентрация быстрее всего достигается у Цедекса через 2 - 3ч.. Биодоступность Цедекса 90%, а так же он имеет наиболее широкий спектр антибактериальной активности, что позволяет применять его при отитах, вызванных микроорганизмами резистентными к Зиннату и Супраксу, в результате этого препарат необходимо включить в ассортимент аптеки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов А.А. Практические рекомендации по применению антибиотиков в амбулаторной практике / А. А. Баранов, М. Р. Богомильский, И. К. Волков // Cовременные клинические рекомендации по антимикробной терапии — Вып. 2. — Смоленск: МАКМАХ.- 2013. - С. 258.

2. Бабияк В.И. Клиническая оториноларингология / В.И. Бабияк, Я. А. Накатис // Санкт Петербургская академия образование и наука. — 2013. - С. 98.

3. Годонога Н.П. О некоторых осложнениях острых и хронических гнойных средних отитов / Н. П. Годонога, С.В. Ветричан, А. С. Андреев // Съезд оториноларингологов Республики Беларусь: Тез. докл. Минск, 2014. - С. 40-42.

4. Гончарова О.В. Гнойный отит / О. В. Гончаров // Русский медицинский журнал. — 2015. — Том 17, № 5. — С. 344-346.

5. Дмитриев Н. С. Экссудативный средний отит / Н.С. Дмитриев // Оториноларингология: нац. рук-во под ред. В.Т. Пальчуна. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2014. - С. 553-565.

6. Завадский А. В. О пневматизации височной кости в зависимости от состояния функции слуховой трубы, у больных хроническим гнойным средним отитом / А. В. Завадский. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 2017. - №1. - С. 13 – 20.

7. Земсков В. М. Клиническая иммунология / В. М. Земсков, А. М. Земсков, С. П. Караулов. // М.: Мирис. - 2015. - С. 397.

8. Заболотный Д. И. Оториноларингология / Д. И. Заболотный, Ю. В. Митин, С. Б. Безшапочный, Ю. В. Деева. // ВСИ «Медицина», 2016. - С. 496.

9. Загорянская М.Е. Эпидемиологические аспекты кондуктивной и сенсоневральной тугоухости / М. Е. Загорянская, М. Г. Румянцева. // Проблемы и возможности микрохирургии уха. Сб. тр. Оренбург, 2014. - С.291-293.

10. Крюков А.И. Острое воспаление наружного и среднего уха / А.И Крюков, А.Б. Туровский // Медицинский консилиум. - 2013. - № 8. - С. 32-35.

11. Калинин B.C. Сравнительное изучение воздействия высокоэнергетических лазеров на биологическую ткань / В. С. Калинин, Ю. К. Данилейко, А. Н. Наседкин // Сб. междунар. конф. «Новое в лазерной медицине и хирургии». Вып. 2. М. - 2017. - С. 59-62.

12. Косяков С.Я. Острый средний затянувшийся и рецидивирующий средний отиты. / С. Я. Косяков, А.С Лопатин // Медицинская панорама: научно-практический журнал для врачей и деловых кругов медицины. — 2015. — № 1. — С. 19-21.

13. Каманин Е. И. Ципрофлоксацин в лечении больных острым и хроническим отитом / Е.И. Каманин, А. Е. Трофимов // Вестн: оториноларингология. — 2014; — № 2. - С. 24-28.

14. Косяков Я. В. Современная медикаментозная терапия в оториноларингологии с позиций доказательной медицины: аналитический обзор по материалам конференции / Я. В. Косяков // Рос. ринология. — 2014. № 3. - С. 41-43.

15. Лавренова Г. П. Лечение заболеваний уха, горла и носа. / Г. П. Лавренова // Санкт Петербургская академия образование и наука. СМИО Пресс: Диамант. - 2014. - С. 256-259.

16. Лучихин Л. А. Болезни уха, горла и носа / Под ред. В.Т. Лальчуна. - М., 2013. – С. 448.

17. Маколкин В.И. Внутренние болезни / В. И. Маколкин , С. И. Овчаренко - М. 2013. - С.300-307.

18. Машковский М. Д. Показания к применению, противопоказания и побочные эффекты препаратов группы цефалоспоринов. / М. Д. Машковский // Справочник лекарственные средства / М. Д. Машковский. – М. : Новая волна. - 2014. – С. 1299 .

19. Навашин С. М. Рациональная антибиотикотерапия / С. М. Навашин // М. - 2013. – С. 189 .

20. Пальчун В. Т. Оториноларингология: Руководство для врачей / В.Т. Пальчун, А. И. Крюков // Медицина. - 2015. — С. 422–427. — С. 616 — 3 000 экз. — ISBN 5-225-04612-6.

21. Пискунов Г. З. Лекарственные средства применяемые в оториноларингологии / Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов // Медицина. - 2015. – С. 274.

22. Ривин Д.Л. Физиология и патология органа слуха / Д. Л. Ривин. // Медицинская книга. - 2014. – С. 112 .

23. Римжа М.И. Механизмы действия и преодоления резистентности / М. И. Рижма // Медицина. — 2014. — № 4. — С. 18-22.

24. Савенко К.В. Экссудативный средний отит / К. В. Савенко, М. Ю. Бобошко, А. И. Лопотко, И.Д. Цвылева // Санкт Петербургская академия образование и наука. - 2015. – С. 72.

25. Талышинский A. M. Иммунологические аспекты патогенеза и лечения хронического гнойного среднего отита и его осложнений / A.M. Талышинский, А. Р. Гараев // Вестник оториноларингологии. – 2014, № 3, С. 18–22.

26. Цедекс: сайт [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://medside.ru/tsedeks, свободный.

27. Регистр лекарственных средств России: сайт [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.rlsnet.ru/, свободный.

28. DSM Group: сайт [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.dsm.ru/about/, свободный.

Код для цитирования: Скопировать