XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Актуальность: В среднем каждый пятый ребенок в той или иной степени страдает расстройствами уродинамики, вызванными нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (НДМП). Эти заболевания влекут за собой социально значимые проблемы, стигматизацию и дискриминацию больных детей, что негативно сказывается на их психоэмоциональном развитии, общественной адаптации и самооценке. Так же подобные расстройства влекут за собой развитие вторичных изменений, таких как цистит, гломерулонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз и др., и, как следствие, формированием склеротических изменений в мочевой системе и развитием почечной недостаточности, ведущей к ранней инвалидизации [1,2,3,4].

Цель: оценка ботулинотерапии при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей в сравнении с другими вариантами терапии данного заболевания.

НДМП является собирательным понятием, объединяющим расстройства резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря.  Причиной подобных нарушений является наличие дефектов в эфферентном звене центральной или периферической нервной системе, связанными с такими патологиями как ДЦП, опухолью головного мозга, цереброваскулярными заболеваниями, повреждениями спинного мозга, периферической нефропатией и т.д. [1,2,4,5,6].

Для постановки диагноза НДМП следует тщательно собрать анамнез, провести физикальное обследование пациента с целью исключения не нейрогенных дисфункций нижних мочевыводящих путей (НМП). Основной диагностики является уродинамическое исследование, включающее в себя ведение дневника мочеиспускания, применение неинвазивных методов, таких как видиоуродинамика, включающей в себя цистометрию наполнения и определение потокового давления в сочетании с визуализацией [2,7,8,9].   

На данный момент существует несколько видов лечения НДМП с применением неинвазивыных консервативных способов лечения, например, прием Креде и др., но их применение неспособно привести к полному опорожнению мочевого пузыря, что может привести в первую очередь к развитию инфекционных заболеваниям НМП. Жидкость может застаиваться в полости органа, будет происходит развитие микроорганизмов, которые могут вызвать воспалительный процесс в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре. Патогенные бактерии могут распространиться вверх по мочевыводящей системе, поражая мочеточники и почки. Следовательно, подобные методы стоит лишь применять только в сочетании с другими видами терапии [1,8,10].

Реабилитация пациентов с НДМП с целью восстановления контроля мочеиспускания с применением поведенческой терапии или периферической электромагнитной стимуляции не является целесообразным, так как на данный момент они не имеют под собой больших клинических исследований [1,8,11].  

Использование минимально-инвазивных методов, например, периодической катетеризации мочевого пузыря хоть и является «золотым стандартом» в лечении НДМП, однако, влечет за собой риск развития инфекций НПМ. Риск возникновения инфекционных осложнений пропорционален продолжительности катетеризации. У новорожденных и детей приблизительно 50-75% госпитальных инфекций мочевыводящих путей обусловлено катетеризацией (наибольшая частота у новорожденных). В педиатрической практике инфекции мочевыводящих путей развиваются примерно у 10,8% пациентов после катетеризации, а вторичная бактериемия — у 3% и не является комфортным способом лечения [4,8].

Согласно данным Азиатской ассоциации урологов, более 25% пациентов катетеризированы на 2-4 сутки госпитализации; у 10-30% из них развивается бактериурия. По современным данным, наиболее часто выделяют E. coli, P. aeruginosa, Klebsiellapneumoniae, Proteusmirabilis, Staphylococcusepidermidis, Enterococcusspp и Candidaspp [15].

На сегодняшний день основной терапией НДМП является медикаментозное лечение с применением М-холиноблокаторов с целью стабилизации функций детрузора, подавляющий спазмичность мышц, приводящей к растяжению мочевого пузыря и снижению его гиперреактивности, однако, препараты этой группы несут многочисленные побочные эффекты: сухость кожных и слизистых покровов, мидриаз, тахикардия, снижение перистальтики кишечника, речевое и двигательное возбуждение и др. [11].

Помимо имеющихся недостатков каждого из перечисленных видов терапий имеют место быть случаи, когда эти методы не проявляют свою эффективность в лечении НДМП, оставляя проблему остаточной мочи в мочевом пузыре не решенной, что ведет к развитию инфекционных заболеваний, а так же к хроническому увеличенному давлению в мочевом пузыре, что считается особенно опасным, так как это нарушает естественный физиологический ток мочи от области высокого давления к низкому и возникает явление пузырно-мочеточникового рефлюкса, как следствие, приводящий к эктазии верхних отделов мочевой системы, гидронефрозу, нефросклерозу с развитием тяжелой почечной недостаточности.  В этой ситуации следует прибегнуть ботулининическому токсину (БТ). Его механизм действия направлен на блокировку передачи нервного импульса к мышце, через нарушение выброса ацетилхолина из везикул синапсов. Таким образом, снижается гипертонус мышц и снимается спазм мышечных структур [7]. Данная методика хорошо зарекомендовала себя в лечении НДМП у взрослых, являясь эффективной и хорошо переносимой терапией, достоверно улучшающая уродинамику, приостанавливая развитие тяжелых осложнений. Стоит отметить, что длительность действия препарата от 6 до 9 месяцев при практически полном отсутствии побочных эффектов [2,7,13,14].

На момент лечения необходимо нейтрализовать имеющиеся инфекции мочевыводящих путей, а также провести антибактериальную профилактическую терапию за 3 дня перед лечением и после него, а также отказаться от приемов антикоагулянтов за 3 дня до приема препарата. Введение БТ выполняется парентерально при цистоскопии с использованием цистоскопа с эндоскопической инъекционной иглой с ограничителем на 2-3 мм. Предварительно мочевой пузырь опорожняется, промывается и наполняется стерильным раствором 0,9% хлорида натрия. Процедура подразумевает использование спинальной или общей анестезии, а также местного анестетика. Рекомендуемой дозой является 200 ЕД, разведенной в 30 мл физраствора. Препарат вводится в 30 точках мочевого пузыря, избегая зону треугольника Льето, на расстоянии примерно 1 см друг от друга по 1 мл раствора в каждую точку [7].

Вывод: таким образом, на основании анализа различных видов терапии при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, ботулинотерапия является самым эффективным и безопасным методом лечения у детей, достоверно улучшает уродинамику, снижая риск развития осложнений. Достоинством препаратов ботулининического токсина также является длительность действия, при практически полном отсутствии побочных эффектов, что позволяет использовать их даже в случаях тяжелого течения данного заболевания.

Список литературы: 

1. Морозов С.Л. Современные представления о нейрогенной дисфункции мочевого пузыря // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2013. - Т. 58. - № 4. - С. 24-29.

2. Борисова С.А., Зоркин С.Н., Артюхина С.В. Современная фармакотерапия нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей // Педиатрическая фармакология. - 2003. - Т. 1. - № 4. - С. 28-32.

3. Морозов В.И., Султанова Р.З., Морозов Д.В. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей с миелодисплазией // Практическая медицина. - 2008. - № 6 (30). - С. 86.

4.Салюков Р.В., Колмаков А.С., Мартов А.Г. Инфекция мочевыводящих путей у больных с позвоночно-спинномозговой травмой: обзор литературы // ConsiliumMedicum. - 2016. - Т. 18. - № 7. - С. 60-65.

5. Шапошникова Н.Ф., Давыдова А.Н. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей и методы ее ранней диагностики и лечения // Лекарственный вестник. - 2017. - Т. 11. - № 4 (68). - С. 19-22.

6. Демидов А.А., Гельдт В.Г., Казанская И.В., Джерибальди О.А., Млынчик Е.В., Заботина Э.К., Ведищева М.Ю. Консервативные методы лечения микроцистиса у детей с миелодисплазией // Детская хирургия. - 2015. - Т. 19. - № 5. - С. 32-38.

7. Каприн А.Д., Аполихин О.И., Алексеев Б.Я., Сивков А.В., Ромих В.В., Захарченко А.В., Пантелеев В.В., Ромих Ф.Д. Ботулинотерапия в современной урологии // Медицинский совет. - 2016.  - № 10.  - С.130-139.

8. Pannek J, Stohrer M, et al. Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. In: European Association of Urology Guidelines. - 2011.

9. Matthias O., Alexander B., Orelien D., Mark E., Stavros G., Martin C.M., James N., Jorgen N., Jean J.De.La.R. Рекомендации европейской ассоциации урологов (eau) по лечению и последующему наблюдению за мужчинами с симптомами нижних мочевыводящих путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Медицинский совет. - 2014. - № 19. - С. 8-23.

10.Белан Ю.Б., Морозова Т.А.  Инфекция мочевой системы у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря // Актуальная инфектология. - 2016. - № 2 (11). - С. 30-34.

11. Акшулаков С.К., Кисамеденов Н.Г. Сакральная нейростимуляция в лечении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря // Нейрохирургия и неврология Казахстана. - 2014. - № 3 (36). - С. 3-6.

12. Осипов И.Б., Сарычев С.А., Лифанова М.В., Щедрина А.Ю. Консервативное лечение нарушений резервуарной функции мочевого пузыря у детей с миелодисплазией // Педиатр. - 2012. - Т. 3. - № 4. - С. 67-73.

13. Улитко Т.В., Желтоухов М.С., Амдий Р.Э. эффективность использования ботулотоксина типа а для лечения пациентов с дисфункцией мочевого пузыря // Урологические ведомости. - 2019.  - Т. 9.  - № S. - С. 98-99.

14. Хасанова Д.М., Мунасипова С.Э., Латыпова Г.Р., Калашникова О.С., Залялова З.А. Использование ботулотоксинов в лечении неврологических заболеваний // Практическая медицина. - 2011. - № 7 (55). - С. 217-218.

15. Европейско-Азиатские рекомендации по ведению пациентов с инфекциями, связанными с уретральным катетером, и по профилактике катетер-ассоциированных инфекций / П.Тенке, Б.Ковач, T. E. БьерклундЙохансен, T. Мацумото, П. А. Тамбья, К. Г. Набер // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2008. — Т.10, № 3. — С.201–216.