XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

1. Этиология и патогенез COVID-19

Коронавирусы (Coronaviridae) – это семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать как животных, так и человека. По результатам серологического и филогенетического анализа выделяют четыре рода:
1. Alphacoronavirus
2. Betacoronavirus
3. Gammacoronavirus
4. Deltacoronavirus [].
У людей Corоnaviridae могут вызывать различные заболевания, от легкой атипичной пневмонии до тяжелого острого респираторного синдрома. До недавнего времени выделяли четыре типа наиболее часто встречающихся коронавируса, поражающих верхние дыхательные пути:

HCoV-229E

HCoV-OC43

HCoV-NL63

HCoV-NL63

До 2002 года считалось, что Coronaviridae вызывают легкие инфекции верхних дыхательных путей (редкие случаи летальности).
Впериодс2002- 2004г.SARS-CoV (изродаBetacoronavirus, резервуар – летучие мыши) стал причиной развития эпидемии атипичной пневмонии – ТОРС (774 случая летальности в 37 странах мира). В период с 2004 г. новых случаеватипичнойпневмонии не зарегистрировано.Очередная вспышка коронавируса MERS-CoV (резервуар – одногорбые верблюды) началась в 2012 г. на Аравийским полуострове (82% случаев в Саудовской Аравии). До 2020 г. зарегистрировано 866 смертей от MERS-CoV, в данный момент продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
SARS-CоV-2 – вирус с одноцепочечной РНК позитивной полярности (относится семейству Coronaviridae, род Betacoronavirus). Генетическая последовательность SARS-CoV-2 сходна с последовательностью SARS-CoV примерно на 79%. Генетический анализ свыше 50 тысяч геномов SARS-CoV-2, полученныхврезультатесеквенирования,позволяетвыделитьотдельныегенетические группы возбудителя. Вместе с тем, скорость эволюционных изменений вирусаневысока.Вчастности,онаменьше,чемувирусовсезонногогриппа. Кроме того, разные генетические группы не отличаются между собой по своим патогеннымсвойствам. Учитывая высокую патогенность, вирусы: SARS-CoV, SARS-CoV-2 и MERS-CoV относятся ко второй группе патогенности [3].
При температуре (20-25 °С), SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на разных объектах окружающей среды (в высушенном виде до 3 суток, в жидкой среде – до 7 суток). Вирус комфортно чувствует себя в широком диапазоне значений рН (до 6 дней при значении рН 5-9; до 2 дней при рН 4-11). При температуре +4 °С вирус стабилен более 14 дней. При поднятии температуры до37°Сполнаяинактивациявирусапроисходитвтечение1дня,при56°С- в течение 45 минут, при 70 °С – в течение 5 минут. Вирус чувствителен к различным дезинфицирующим средствам, а также к ультрафиолетовому облучению. Входные воротами являются - эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты кишечника и желудка.
Начальным этапом заражения SARS-CoV-2 является проникновение в клетки-мишени (имеющие рецепторы ангиотензин - АПФ2). Клеточная трансмембранная сериновая протеаза типа 2 способствует связыванию вируса с АПФ-2, активируя его S-протеин, необходимый для проникновения SARS‑CoV‑2 в клетку. В соответствии с современными представлениями АПФ2 и ТСП2 экспрессированы на поверхности различных клеток органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, надпочечников, мочевого пузыря, гипоталамуса и гипофиза, а также эндотелия имакрофагов. Нуклеокапсидный белок вируса обнаружен в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки, мочевыводящих путей, а также в слезной жидкости. Однако основной мишенью SARS-CoV-2 являются альвеолярные клетки II типа легких, что определяет развитие диффузного альвеолярного   при COVID-19 может развиваться катаральный гастроэнтероколит, так как вирус поражает клетки пищеварительной системы имеющие рецепторы АПФ2. Однако морфологические особенности изучены очень слабо. Есть данные о специфическом поражении эндотелия сосудов, а также других органов. Изменения иммунокомпетентных органов изучены недостаточно, обсуждается возможность специфического поражения лимфоцитов, синдрома гиперактивности макрофагов и гемофагоцитраного синдрома, нетоза нейтрофильных лейкоцитов [1]. На основании способности SARS-CoV-2 поражать различные органы и ткани, существует предположение о существовании дополнительных рецепторов и ко-рецепторов вируса кроме АПФ2. Также обсуждается роль CD147 в инвазии клеток SARS‑CoV‑2. Было установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока может привести к поражению головного мозга. Потеря или снижения обоняния у больных на ранней стадии заболевания может свидетельствовать о поражении ЦНС, или о вирусном поражении клеток слизистой оболочки носа, не исключена роль васкулита.
При патологоанатомическом исследовании ткани легкого наблюдается картина ОРДС: резкое полнокровие и диффузное уплотнение легких, наблюдаемое при «свином» гриппе А/H1N1pdm, крометипичныхдляSARS‑CoV‑2поражениясосудистойсистемылегких и выраженного альвеолярно-геморрагического синдрома. Легкие увеличены в объеме и массе; тестоватой или плотной консистенции; маловоздушные или безвоздушные; лакового вида с поверхности; темно-красного цвета, при надавливании с поверхностей разрезов стекает темно-красная жидкость, с трудом выдавливаемая из ткани. Кроме разной величины кровоизлияний, встречаются геморрагические инфаркты,обтурирующиетромбы,преимущественновветвяхлегочныхвен. Поражение трахеи не выявлено, при этом серозно-гнойный экссудат и гиперемия слизистой оболочки у пациентов на ИВЛ связаны с нозокомиальной инфекцией. При анализе клинической симптоматики, можно предполагать привязанностьвирусакэпителиюгортани,мерцательномуэпителиюдыхательныхпутейна всем протяжении, альвеолоцитам I и II типов. Судя по всему, вирусныепоражения у таких пациентов не приводят к развитию выраженного экссудативного воспаления и соответственно катаральных явлений.
Критическая форма COVID-19 является разновидностью цитокиновогошторма, а ее проявления сходны с течением первичного и вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза или синдрома активации макрофагов. При критическом течении COVID-19 развивается патологическая активация врожденного иприобретенного иммунитета, «дисрегуляция» синтеза «провоспалительных», иммунорегуляторных, «антивоспалительных» цитокинов ихемокинов: ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ7, ИЛ8, ИЛ9, ИЛ10, ИЛ12, ИЛ17, ИЛ18, Г-КСФ, ГМ-КСФ, фактор некроза опухоли α, ИФНγ-индуцируемый белок 10, ИФНα и ИФНβ, моноцитарный хемоаттрактантный белок 1, макрофагальный воспалительный белок 1α, а также СРБ, ферритин. В раннем периоде вирусной пневмонии наблюдаются нормальный уровень фибриногена крови, регионального фибринолиза и высокий уровень D-димера, что не является признаком развития острого синдрома активации макрофагов. Этот процесс можнорасцениватькакСАМ - подобноевнутрилегочноевоспаление,котороеусиливает выраженность локальной сосудистой дисфункции, включающую микротромбоз и геморрагии, что в большей степени приводит развитию легочной внутрисосудистой коагулопатии, чем диссеминированного внутрисосудистогосвертывания. У пациентов с критическим течением COVID-19 развивается васкулярная эндотелиальная дисфункция, коагулопатия, тромбозы с наличием антител к фосфолипидам, с клинической картиной, напоминающей катастрофический антифосфолипидный синдром. Клинические и патологические изменения трудно дифференцировать с полиорганным тромбозом, развивающимся при ДВС и тромботической микроангиопатии. Цитокиновый шторм при COVID-19 приводит к развитию ОРДС, полиорганной недостаточности и может быть причиной летального исхода.
При микроскопическом исследовании обращают внимание на интраальвеолярный отек с примесью в отечной жидкости форменных элементов крови; интраальвеолярныегиалиновыемембраны,распространяющиесяиногдадовнутренней поверхности бронхиол; десквамация альвеолярного и бронхиолярного эпителия; появление крупных, неправильной формы альвеоцитов II типа, с увеличенными ядрами с грубозернистым хроматином и отчетливыми ядрышками пролиферация альвеолоцитов II типа, образование их симпластов. Характерна слабо выраженная периваскулярная и перибронхиальная лимфоидная и макрофагальная инфильтрация, а также инфильтрация межальвеолярных перегородок и стенок мелких сосудов, представленная различными популяциями лимфоцитов и макрофагов.
Вирус SARS-CoV-2 выявляется в реснитчатых клетках бронхов, эпителии бронхиол, в альвеолоцитах и макрофагах, а также в эндотелии сосудов. Специфическоевирусноеили вызванноецитокиновымштормомповреждение эндотелия, получившее название SARS‑CoV‑2-ассоциированый эндотелиит, – основа характерной для COVID-19 микроангиопатии преимущественно легких, реже – других органов.
Возможная связь между дефицитом фолиевой кислоты, гипергомоцистеинемией и возникновением осложнений COVID-19 со стороны сердечно-сосудистой системы, а также важность коррекции с помощью препаратов, содержащих фолиевую кислоту, при лечении новых коронавирусных инфекций изучаются.
В патогенезе COVID-19 поражение микроциркуляторного русла играет важнейшую роль. Для поражения легких характерны: выраженное полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, а также ветвей легочных артерий и вен, образованием тромбов; внутрибронхиальные, внутрибронхиолярные и интраальвеолярные кровоизлияния, а также периваскулярные кровоизлияния. Выраженный альвеолярно-геморрагический синдром характерен для большинства наблюдений, вплоть до формирования геморрагических инфарктов. Тромбы сосудов легких важно отличать от тромбоэмболов, так как тромбоэмболия легочной артерии также характерна для COVID-19. Тромбоз легочных артерий иногда прогрессирует до правых отделов сердца, описан тромбоз артерий разных органов с развитием их, описана также гангрена конечностей. Это отличает изменения в легких при COVID-19 от ранее наблюдавшихся при гриппе A/H1N1 и других коронавирусных инфекциях. Несмотря на выраженный альвеолярно-геморрагический синдром, значительных отложений гемосидерина не наблюдается. Его частота составляет менее 30-35%, в основном у пациентов на ИВЛ. Некоторые наблюдения также видели изменения в других органах.
SARS‑CoV2 способен активировать предшествующие хронические инфекционныепроцессы. На основании исследований аутопсийного материала с учетом клинической картины заболевания можно выделить клинические и морфологические маски COVID-19: сердечную, мозговую, кишечную, почечную, печеночную, диабетическую, тромбоэмболическую, септическую, микроангиопатическую,кожную. Таким образом, основным морфологическим субстратом COVID-19 является диффузное альвеолярное повреждение.
Основная причина заражения - больные люди, в том числе находящиеся в инкубационном периоде болезни. Наибольшую опасность для окружающих представляет человек в последние два дня инкубационного периода и первые дни болезни [2].
Передача инфекции осуществляется: воздушно-капельным путем и контактным путем. Основной путь передачи SARS-CoV-2 - воздушно-капельный, которое реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком расстоянии. Путь контактной передачи осуществляется через пищу, поверхности и предметы, зараженные вирусами, а также при прямом контакте с рукопожатиями и другими типами инфицированных людей. По имеющимся научным данным возможен фекально-оральный механизм передачи вируса.

2. Стандартное определение случая заболевания COVID-19

Подозрительный на COVID-19 случай

Острая респираторная инфекция проявляется - температура тела повышается выше 37,5 °C, а также следующие признаки: кашель (сухой или со скудной мокротой), ^{боль в горле}, ощущение заложенности в грудной клетке, одышка, ^(SpO2^{) ≤ 95%,} заложенностьноса,нарушениеилипотеряобоняния, потеря вкуса, конъюнктивит, головная боль, слабость, мышечные боли, рвота, диарея, кожная сыпь и т.д [4].

Вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID-19

К клиническим проявлениям относится: температура тела > 37,5 °C и следующие признаки: кашель (сухой или со скудной мокротой), одышка, ощущение боли или заложенности в грудной ^{клетке, SpO}2 ^{≤ 95%, боль в горле, умеренная ринорея,} гипосмия или аносмия, дисгевзия, конъюнктивит, мышечные боли, слабость, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь [4].

Возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появлениясимптомов.

Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующемзаболел.

Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагнозCOVID-19.

Наличие профессиональных контактов с лицами, у которых выявлен подозрительный или подтвержденный случай заболеванияCOVID-19.

2. Наличие клинических проявлений, указанных в п.1, в сочетании с характерными изменениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ) (см. Приложение 1 настоящих рекомендаций) вне зависимости от результатов однократного лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 и эпидемиологическогоанамнеза.
3. Наличие клинических проявлений (указаны в п.1), в сочетании с характерными изменениями в легких по данным лучевых исследований (указаны в п.2) при невозможности проведения лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2.

Подтвержденный случай COVID-19

Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) или антигена SARS-CoV-2 c применением иммунохроматографического анализа вне зависимости от клинических проявлений. ПоложительныйрезультатнаантителаклассаIgA,IgMи/илиIgGупациентов с клинически подтвержденной инфекциейCOVID-19.

3. Клинические особенности COVID-19

Приведу клиническую картину течения коронавирусной инфекции на примере нескольких пациентов:

Пациентка N, 63 года. Анамнез заболевания: выраженная общая слабость, кашель, боли в горле, повышение температуры тела с субфебрильных до фебрильных цифр. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. По данным рентгенографии легких диагностирована двусторонняя пневмония. Мазок ПЦР РНК SARS-CoV-2 – положительный. Лабораторно – Лц 9,2 тыс. без левого сдвига, гемоглобин 92 г/л, СРБ – 112. Выполнено КТ ОГК, выявлена двусторонняя пневмония с поражением 55-60% легких, госпитализирована в отделение для лечения COVID-19. Имеет сопутствующие патологии: сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь сердца. На фоне ухудшения состояния, была переведена в ОРИТ для дальнейшего лечения. (состояние крайне тяжелое, ^SpO2 = ^64%, не стабильное, переведена на ИВЛ, медикаментозно седирована).

Пациент N, 80 лет. Жалобы при поступлении: на выраженную общую слабость, одышку, повышение температуры тела, кашель с отделением желтой мокроты. Анамнез заболевания: Со слов с 01.10.20 г. стала беспокоить слабость, одышка, с 08.10.2020 г. - сильный кашель; 09.10.2020 г. - усиление одышки, нарастающая слабость. Вызов ГССП. Пациент доставлен в МСЧ №1, осмотрен кардиологом, на РГ ОГК: застой в МКК, 2-сторонняя пневмония, малый гидроторакс справа. С 09.10.20 г. по 21.12.20г. госпитализирован в ГКБ. Диагноз: Внебольничная полисегментарная (вирусная?) пневмония. Антитела к SARS-COV от 16.10.20 М-0,9 G-0,8 КП. Мазок из носоглотки на РНК SARS-COV-2 от 09.10.20 методом ПЦР – отрицательный, РГ ОГТ от 09.10.20 Заключение: Двухсторонняя полисегментарная пневмония (вирусная?), осложненная паракостальным плевритом справа (малое количество). Деформация легочного рисунка справа. Запаяны синусы. В связи с ухудшением общего состояния и нарастающей одышкой вызвал СПМ, КТ ОГК от 30.10.20 г. Высокая вероятность полисегментарной вирусной пневмонии обоих легких; распространенность в пределах КТ-3 начало. Очаговое образование нижней доли (S10) правого легкого. Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза.

30.10.20 пациент госпитализирован в отделение для лечения COVID-19. На фоне ухудшения состояния, был переведена в ОРИТ для дальнейшего лечения. (состояние крайне тяжелое, ^SpO2 = ^78%, не стабильное, переведен на НИВЛ, в дальнейшем переведен на ИВЛ (медикаментозно седирован).

Пациентка N, 56 лет. Больна с 18.12.20 (повышение температуры до субфебрильной, сухой кашедь). Вызвала терапевта 19.12.20. г. Принимала Арбидол, Левофлоксацин. В связи с появлением одышки, фебрильной лихорадкой повторно вызвала терапевта 22.12.20. Выполнила рентгенография ОГК 22.12.20: 2-х - сторонняя полисегментарная (интерстициальная пневмония), высокая вероятность вирусной пневмонии. Вызвала ССМП. Выполнена КТ ОГК 22.12.20: Кт- картина 2- х-сторонней полисегментарной пневмонии, высокой степени вероятности коронавирусной (КТ – 4 ст., 90%), интерстициальный отёк лёгких. Госпитализирована в больницу для лечения COVID-19. Мазок на ковид 19 от 22.12.20 положительный. В связи с дальнейшим ухудшением состояния переведена в ОРИТ на НИВЛ.

Статистика заболеваемости COVID-19 в Пермском крае

По данным Роспотребнадзора к 11 января 2021 года в Пермском крае выявлено 33374 подтвержденных случая заболевания COVID-19, регион занимает 73 ранговое место среди субъектов РФ. В эпидемический процесс вовлечены все 46 административных территорий края, в Перми зарегистрировано 18717 случаев (56,1 %) [5].

Заключение

Биологические угрозы, связанные с эпидемиями, носят глобальный характер. Тяжелый острый респираторный синдром, птичий грипп, пандемия свиного гриппа, синдром ближневосточного коронавируса, распространение болезни Эбола в Африке, пандемия COVID-19. Нынешнее поколение врачей и людей на планете стало свидетелем пандемии COVID-19 и участвовало в ней. И это, к сожалению, не последняя угроза XXI века. По мере появления новых патогенов, изменения характеристик «старых» болезней, болезней, которые кажутся хорошо изученными, и распространения лекарственной устойчивости патогенов по всему миру, ранее безвредные микробы становятся чрезвычайно опасными. Исходы заражения новым коронавирусом еще не изучены, и они вызывают беспокойство как у здоровых поколений, которые могут заразиться, так и у больных людей, которые способны к различным вариантам серьезного патологического процесса с тяжелыми или бессимптомными последствиями. Поскольку большинство врачей ранее не лечили коронавирусные инфекции, в процессе активной работы необходимо вырабатывать тактику систематических профилактических и лечебных мероприятий. Подготовка врачей по различным специальностям должна проводиться на постоянной основе, дистанционно или в их отсутствие, с использованием всех доступных источников информации.

Список используемых источников

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации. [Электронный ресурс] // URL: http://mescrb.ru/resource/files/COVID/metodichka.pdf (дата обращения 28.12.20)

Павловский Е.Н. О природной очаговости инфекционных и паразитарных болезней // Вестник АН СССР. 1939. - №10. – С. 98-108.

Этиология эпидемической вспышки COVID-19 в г. Ухань (провинция Хубэй, КНР), ассоциированной с вирусом 2019-nCov: уроки эпидемии SARS-CоV. Львов Д.К., Альховский С.В., Колобухина Л.В. Вопросы вирусологии. 2020; 65 (1). С.6-15.

Gu J., Han B., Jian Wang J. COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology. 2020. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.02.054. (дата обращения 12.01.21).

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. О новой коронавирусной инфекции. [Электронный ресурс]. URL: https://rospotrebnadzor. ru/region/korono_virus/punkt.php. (дата обращения 12.01.2021 г.)