XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Введение

Сустав, articulatio- это подвижное соединение костей скелета, которые разделены щелью, покрыты синовиальной оболочкой и суставной сумкой. Суставы располагаются в скелете где происходят такие движения как: сгибание и разгибание, и приведение, пронация и супинация, вращение. Сустав принимает важное участие в осуществлении опорной и двигательной функций. Все суставы делятся на простые, образованные двумя суставными поверхностями, и сложные, состоящие из нескольких простых.

Артрозы (деформирующие артрозы) - дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов различной этиологии. Встречается как и у мужчин, так и у женщин, частота составляет 347 случаев заболевания на 10 тысяч человек. Женщины болеют в 3,5 раза чаще, чем мужчины, а с возрастом частота случаев увеличивается. Существуют первичные артрозы (развивающиеся без этиологии; поражаются несколько суставов) и вторичные (вследствие травмы, воспалительных заболеваний, асептического некроза, врожденной дисплазии и др.; как правило, поражается только один сустав).

Цель: Изучить особенности этиологии, механизма развития, диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов.

Результаты

Этиология и механизм развития. Заболевание возникает из-за статических перегрузок, микротравм, патологии синовиальной оболочки, эндокринных расстройств (увеличение активности соматотропного гормона гипофиза, снижение функции половых желез и щитовидной железы), сосудистых нарушений (асептический некроз), врожденных предрасполагающих факторов (дисплазия).

Большую роль в патогенезе артроза принадлежит несоответствию нагружаемых суставных поверхностей сочленяющихся костей, в следствии чего происходит перегрузка отдельных их участков. Синовиальная жидкость является «смазкой» для сустава и обеспечивает питание суставного хряща. Нарушение синовиальной оболочки сопровождается изменением синовиальной жидкости, следовательно начинает страдать метаболизм хряща из-за увеличения активности лизосомальных ферментов, которые его разрушают, секреторной недостаточности хондроцитов, что ведет к снижению протеогликанов из основного вещества, подавлению их синтеза хондроцитами, изменению мик­ро­цирку­ляции в околосуставных тканях - синовиальной оболочке и эпифизах, обусловливающих нарушение питания хряща и его дезорганизацию, изменение структуры коллагена с уменьшением устойчивости его к ме­­ханической нагрузке. Происходит разрыв коллагеновой сети и выход протеогликанов из хряща. Нарушение метаболизма хондроцитов приводят генетические, эндокринные, нейрогенные, циркуляторные, диспластичес­кие, травматические факторы.

Патологоанатомические изменения характеризуются прогрессирую­щи­ми дистрофическими и некротическими процессами в суставном хряще, вторичными изменениями в субхондральной костной ткани с возникновением деформации суставных концов костей. Типичное проявление это образование остеофитов по краям суставных поверхностей. Возможно эти изменения имеют компенсаторный характер за счет увеличения площади контакта сочленяющихся поверхностей и уменьшения нагрузки на единицу площади сустава.

Симптомы и клиническое обследование. Больные жалуются на боль в суставе, которая усиливается при движениях и после физической нагрузки. В начале заболевания подвижность в суставе ограничена не сильно, по мере прогрессирования процесса контрактура увеличивается.

Рентгенологическое исследование.

На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три стадии заболевания. I стадия — незначительное заметное сужение щели сустава в местах наибольшей нагрузки и незначительная деформация суставных поверхностей; II стадия — отчетливое сужение щели сустава, деформация суставных концов костей и выраженные костные разрастания; III стадия — значительная деформация сочленяющихся поверхностей с нарушением формы суставного конца, субхондральным склерозом и образованием кистозных полостей. Наиболее часто артроз развивается в тазобедренном и коленном суставах.

Деформирующий артроз тазобедренного сустава. Развивается вследствие дисплазии сустава (врожденных подвывихов), после переломов тазобедренного сустава, после остеохондропатии головки бедренной кости. После врожденных подвывихов коксартроз является следствием перегрузки части суставной поверхности головки бедренной кости. На единицу нагружаемой части нагрузка приходится в среднем на 15 раз выше нормальной. В начале проявлений заболевания возникает боль в суставе к концу дня, потом она беспокоит и в течение дня и часто иррадиирует в коленный сустав. Со временем возникает подвывих головки бедренной кости, который сопровождается порочной установкой ноги. Последняя занимает положение сгибания, наружной ротации и приведения. Так же происходит контрактура тазобедренного сустава. Из-за сгибательной контрактуры, поясничный лордоз усиливается и возникает боль в поясничном отделе. При рентгене определяют характерные признаки ацетабулярной дисплазии - уплощение вертлужной впадины, наклон крыши в краниальном направлении, подвывих головки бедренной кости с развитием нижнего остеофита и признаки деформирующего артроза.

При артрозах, возникающих вследствие асептического некроза головки бедренной кости, пациентов беспокоит боль различной локализации. Диагноз устанавливают после рентгена и МРТ. Заболевание имеет несколько стадий и заканчивается возникновением деформацией головки бедренной кости в месте ишемии и остеонекрозом.

Лечение. Консервативная терапия приносит временное облегчение. Оперативные вмешательства на тазобедренном суставе делят на две группы: с сохранением тазобедренного сустава или его полной реконструкцией. К первой группе хирургических вмешательств относят костно-пластическое замещение участков остеонекроза, денервацию и декомпрессию тазобедренного сустава, остеотомию проксимального отдела бедренной кости, надвертлужную ацетабулопластику (создание костного навеса, остеотомию таза по Хиари), периацетабулярную остеотомию. Полная реконструкция тазобедренного сустава подразумевает обездвиживание (артродез) или тотальное эндопротезирование сустава. Выполнение органосохраняющих операций направлено на предупреждение (при ацетабулярной дисплазии) дегенеративно-дистрофических изменений в суставе, либо на предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания. Правильное и своевременное проведение хирургическое вмешательство убирает болевой синдром и сохраненяет амплитуду движения. Ремиссия длится 10-15 лет. Цель остеотомии проксимального отдела бедренной кости- это изменение биомеханики сустава за счет выведения под нагрузку здоровых участков головки бедренной кости, изменение положения конечности (при контрактуре сустава), улучшение васкуляризации головки бедренной кости (вследствие уменьшения венозного стаза и врастания сосудов в зону остеотомии), денервация головки бедренной кости за счет пересечения эндоста и периоста, разгрузка сустава за счет мышечной декомпрессии.

Деформирующий артроз коленного сустава. Бывает первичным и вторичным. Первичные артрозы возникают без видимых причин, вторичные - после ревматоидного артрита, переломов, внутрисуставных повреждений хряща, менисков, крестообразных связок, внутрисуставных тел, отсекающего остеохондроза, травматичных внутрисуставных операций, воспалительных заболеваний

Симптомы и клиническое обследование. Пациенты жалуются на боль при вставании и начале ходьбы постепенно проходящую, которая появляется к концу рабочего дня. По мере прогрессирования заболевания, боль при ходьбе становится постоянной. Во время пальпации возникает болезненность по ходу суставной щели и умеренное ограничение подвижности в суставе. У женщин с возрастом развивается варусная деформация коленных суставов, что способствует дальнейшему прогрессированию артроза. При ревматоидном артрите чаще развивается вальгусная деформация. Артрозы коленного сустава часто осложняются синовитом. При этом определяют увеличенный верхний заворот и баллотирование надколенника. При исследовании синовиальной жидкости устанавливают умеренное увеличение белка и вязкости жидкости (при ревматоидном артрите вязкость снижена).

Рентгенологическое исследование. При артрозе коленных суставов на рентгене мы видим заострения межмыщелкового возвышения, незначительное разрастание костной ткани верхушки надколенника и мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Изолированные деформирующие изменения в области наружного мыщелка большеберцовой кости бывают при кисте наружного мыщелка. На более поздних стадиях заболевания происходит постепенное разрушение хряща, а также внутренних мыщелков с образованием варусной или вальгусной деформации.

Консервативное лечение. В начале заболевания назначают терапию, направленную на разгрузку суставов, снятие болевого синдрома, улучшение кровоснабжения и трофики хряща, снятие мышечного спазма.

В качестве хондропротекторов чаще всего используют такие препараты как: структум, румалон, циль.

При болевом синдроме используют бутадион, реопирин, бруфен, вольтарен, а также препараты группы индометацина. Так же используются мази на основе нестероидных противовоспалительных препаратов.

Применяют физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации, диатермия, фонофорез с гидрокортизоном), массаж, бальнеологическое лечение (грязь, серные и радоновые ванны).

Наиболее эффективно устраняет боль и улучшает функцию внутрисуставное введение гормональных препаратов (дипроспан и др.) Такое лечение имеет непостоянный эффект, при длительном применении приводит к разрушению хряща и ухудшению заболевания.

Оперативное лечение. Обычно применяется оперативный метод-остеотомия у пациентов молодого возраста с преимущественным поражением внутренних или наружных отделов. Лечебные мероприятия направлены на перераспределение нагрузки и разгрузку пораженного отдела сустава путем исправления оси конечности с созданием гиперкоррекции 3-5º. Используют высокую остеотомию большеберцовой кости или надмыщелковую остеотомию бедренной. Остеотомию большеберцовой кости выполняют при деформации проксимального отдела в пределах 10-12º. При большей деформации проводят надмыщелковую остеотомию бедренной кости (шарнирную или клиновидную). Ось конечности восстанавливают одномоментно или постепенно по методике Илизарова. Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава применяют при гонартрозе с варусной установкой голени не более 10º при сохраненном связочном аппарате, отсутствии изменений в бедренно-надколенниковом сочленении и наружном отделе коленного сустава.

Деформирующий артроз голеностопного сустава. Возникает из-за внутрисуставных переломов большеберцовой кости и лодыжек, либо после перенесенного ревматоидного и инфекционного артрит. Клинически проявляется болью при ходьбе, с последующим ограничением движений в суставе. На рентгене при первой стадии артроза появляется усиление субхондрального склероза, при второй стадии появляется сужение суставной щели и клювовидные разрастания. B третей стадии эти явления усиливаются, добавляются дистрофические кистозные полости. Консервативное лечение используется при начальных стадиях. Если усиливается боль и ограничение движений, то выполняют артродез голеностопного сустава.

Деформирующий артроз плечевого сустава по статистике возникает реже коленного и тазобедренного. Консервативно лечится физиотерапевтическими процедурами, а так же введением противовоспалительных средств. Пожилым пациентам делают эндопротезирование, если сохраняется болевой синдром, а у молодых больных с тяжелым посттравматическим артрозом выполняют артродез плечевого сустава.

Деформирующий артроз локтевого сустава проявляется болью и ограничением движений, вследствие чего появляется нарушение функции руки. Чаще всего боль возникает в крайних положениях сгибания и разгибания, а по мере прогрессирования заболевания – при любых движениях. Консервативное лечение особо неэффективно. Оперативное вмешательство включает в себя удаление остеофитов локтевого, венечного отростков и локтевой ямки. Такая операция актуальна на ранних стадиях заболевания. На более поздних стадиях актуальна артропластическая резекция с последующей разработкой движений при помощи шарнирных компрессионно-дистракционных аппаратов либо тотальное эндопротезирование.

Врожденная дисплазия тазобедренного сустава

Врожденная дисплазия тазобедренного сустава включает в себя ацетабулярную дисплазию, подвывих и вывих головки бедренной кости. У новорожденных с истинным врожденным вывихом бедра, головка бедренной кости легко вправляется и вывихивается из вертлужной впадины. У детей старшего возраста головка остается в положении вывиха, что со временем приводит к развитию вторичных изменений.

По статистике врожденная дисплазия возникает на 1000 родов 1 случай. Чаще подвергается дисплазии левый сустав, чем правый, а так же двустороннее поражение встречается чаще, чем одностороннее. Предрасполагающими факторами к развитию врожденного вывиха бедра являются первые роды, женский пол и ягодичное предлежание плода. Есть распространенная теория возникновения: нестабильность сустава (избыточная подвижность) из-за перерастяжения капсулы в связи с гормональным дисбалансом, первичная ацетабулярная дисплазия, генетическая предрасположенность к вывиху. Ягодичное предлежание плода с избыточным сгибанием в суставе легко приводит к вывиху бедра. Вывихи встречаются чащу у тех народностей, , которые плотно пеленают младенцев в положении разгибания ног в течении длительного времени.

Эффективность терапии зависит от своевременного начала, поэтому ранняя диагностика заболевания играет большую роль. Клинические проявления с возрастом меняются. У новорожденных ведущую роль играет клиническая диагностика и ультразвуковое обследование тазобедренных суставов. Обследование включает проведение тестов Ortolani и нагрузку по оси по методике Barlow. В положении лежа при релаксации мышц выполняют плавное отведение и приведение бедра с целью определения дислокации или вправления головки бедра (тест Ortolani). Надавливанием по оси в положении приведения бедра (тест Barlow) выявляют дислокацию бедра кзади. Иногда вывих бедра наступает не сразу после рождения, а спустя несколько месяцев. В таком случае обращаем внимание на асимметрию кожных складок, укорочение ножки и ограничение отведения бедра. На рентгене мы видим уменьшение центрального угла Виберга и прерывистость линии Шентона.

Лечение врожденной дисплазии тазобедренного сустава зависит от возраста пациента и степени заболевания. Выбор терапии идет по 5 возрастным группам: 1 группа- новорожденные (до 6 мес), 2 группа- младенцы (от 6 до 18 мес), 3 группа- дети в возрасте от 18 до 36 мес, 4 группа- дети в возрасте от 3 до 8 лет, 5 группа -подростки старше 8 лет.

У новорожденных с положительными тестами Ortolani или Barlow стабилизируют сустав путем применения шины Pavlik, хорошие результаты лечения могут быть достигнуты у 85-95%. После 6 мес жизни применяют закрытое или открытое вправление вывиха. У детей в возрасте 18 - 36 мес оперативное вправление вывиха дополняют межвертельной разгибательно-варизирующей остеотомией бедренной кости. При ацетабулярной дисплазии производят надвертлужную ацетабулопластику. Оперативное лечение невправленного вывиха головки бедра у детей в возрасте от 3 до 8 лет является сложной задачей, из-за частого развитием асептического некроза головки бедренной кости. Тем не менее, для устранения вывиха применяют открытое вправление с одновременным выполнением укорачивающей остеотомии бедренной кости. При ацетабулярной дисплазии без вывиха головки бедра используют различные варианты надвертлужной ацетабулопластики, остеотомии таза, создание костных навесов. Эти операции направлены на увеличение покрытия головки бедра и стабилизацию сустава. У подростков старше 8 лет открытое вправление бедра не выполняют, т.к. оперативное вправление, как правило, приводит к развитию асептического некроза вследствие избыточного давления перерастянутых мышц на головку бедренной кости.

До завершения роста скелета применяют консервативное лечение. У взрослых при развитии болевого синдрома и дегенеративных изменений в головке бедренной кости применяют эндопротезирование тазобедренного сустава.

Плечелопаточный периартроз

Плечелопаточный периартроз- является дегенеративным процессом в мягких тканях, окружающих плечевой сустав и результатом травматизации вращающей манжеты плеча под корако-акромиальной дугой или под акромиально-ключичным сочленением. Клинически проявляется болью и контрактурой сустава.

Этиология и механизм развития.Физическую деятельность с поднятыми вверх руками является предрасполагающим фактором, чаще всего встречается у учителей, спортсменов и строителей. Происходит соударение между вращающей манжетой плеча и корако-акромиальной дугой, которому способствует вариант строения акромиального отростка лопатки в виде крючка. В процессе участвуют подакромиальная сумка, большой бугорок, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и акромиально-ключичное сочленение. Повторные микротравмы тканей в подакромиальном пространстве приводят к воспалительно-дегенеративным изменениям в сухожилиях, деформирующим изменениям в костях и, как следствие, стенозу подакромиального пространства. Из-за стеноза усиливается травматизация тканей.

Симптомы и клиническое обследование.Пациенты жалуются на боль, которая возникает в ночное время и локализуется по передненаружной поверхности плеча и ограничение движений в плечевом суставе. Характерным признаком является болезненное ограничение отведения и наружной ротации плеча. Максимальная болезненность возникает при отведении плеча в диапазоне 70-100º, т.е. в положении, при котором большой бугорок плечевой кости с прикрепляющимися к нему мышцами находятся под нижним краем акромиона. При дальнейшем отведении боль уменьшается.

В развитии заболевания выделяют три стадии:

1 – на этой стадии возникает отек и кровоизлияние в тканях вращающей манжеты плеча, а так же возникает боль после физической нагрузки. Чащу у пациентов 20-40 лет.

2 – на этой стадии происходит возникновение фиброза и тендинита. Характеризуется повторными эпизодами механически вызванного воспаления, ведущего к утолщению манжеты ротаторов и субакромиальной сумки. В отличии от первой стадии, боль постоянная. Возникает приводящая контрактура сустава.

3 – на этой стадии формируется экзостоз в области акромиона, разрыв вращаюшей манжеты и сухожилия двуглавой мышцы плеча. 2 и 3 стадии характерны для пациентов 30-60 лет.

Лечение. Консервативно используют противовоспалительную терапию (с пременением таких препаратов как: диклофенак, индометацин и др.); блокады с кортикостероидами (дипроспан, гидрокортизон) в субакромиальное пространство, ложе длинной головки сухожилия двуглавой мышцы, мышечную часть вращающей манжеты плеча; физиотерапевтические процедуры (ультразвук с гидрокортизоном, лазеротерапия); массаж, мануальную терапию и лечебную физкультуру. Если в течении 3-4 месяцев не достигается положительная динамика, то используют оперативное лечение, целью которой является увеличение подакромиального пространства с помощью резекции передненижней поверхности акромиального отростка лопатки и корако-акромиальной связки. Операцию выполняют двумя способами: открытым или артроскопическим способами.

Заключение

Дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов- частая проблема. Среди заболеваний опорно-двигательного аппарата патология суставов занимает первое место и составляет около 15%. Для благоприятного исхода заболевания диагностика и лечение должны своевременно проводиться. А так же активность на протяжении всей жизни, снижение избыточного веса тела, своевременная коррекция приобретенного или врожденного нарушения биомеханики сустава являются хорошей профилактикой ухудшения заболевания.

Список литературы:

1. Герцен Г.И. Реабилитация детей с поражениями опорно-двигательного аппарата в санаторно-курортных условиях: 1991.

2. Зоткин Е.Г., Григорьева А.Л. Артроз. Все способы лечения и профилактики. BHV-Санкт-Петербург: 2005.

3. Корнилов Н.Ф. Травматология, ортопедия. Учебник: 2001.

4. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина. Учебник. - М. Медицина: 1999.

5. Кородецкий А.С. Артрит и артроз. - Питер: 2005.

6. Попов С.Н. Физическая реабилитация. Издание 3-е. - Ростов н / Дону. - Феникс: 2005.

7. Епифанов В.А. Артроз суставов кисти и стопы. - МЕД пресс-информ: 2005.

8. Кругляк Л.Г. Диагноз «Артроз» Методы лечения, рекомендации для каждого сустава. - Крылов: 2006.

9. Шатанави М.М. Физическая реабилитация спортсменов после травмы коленного сустава (на примере повреждения мениска). - РГАФК. - М.: 1996.

Код для цитирования: Скопировать