Переломы костей таза. Повреждения органов при переломах таза. - Студенческий научный форум

XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Переломы костей таза. Повреждения органов при переломах таза.

Чавдарь Н.С. 1
1Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
 Комментарии
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF

Введение

Переломы костей таза составляют 4-7% всех переломов скелета. Частота переломов костей таза не одинакова. Преобладают переломы лобковой и седалищной костей. Все переломы костей таза относятся к тяжелым переломам. Это связано с возможностью повреждения внутренних органов, с большой кровопотерей при переломах костей таза, с возникновением шока вследствие кровопотери и болевого синдрома.
Чаще всего встречаются переломы лобковой и седалищной костей.
В большинстве случаев это тяжелое повреждение, возникающее в результате уличной (транспортной) травмы или при падении с высоты. Происходит двусторонний вертикальный перелом подвздошных костей. Среди всех получивших данную травму 57–78 % пациентов – это лица молодого, трудоспособного возраста с преобладанием мужчин.

Анатомия.
Основные функции таза — защита (внутренних органов от внешних механических воздействий), опора (нижних конечностей) и кроветворение. В состав таза входят безымянная кость, состоящая из подвздошной, седалищной и лонной костей, а также крестец и копчик. Подвздошно-гребешковая, или дугообразная, линия разделяет таз на верхний (или ложный таз, являющийся частью брюшной полости) и нижний (или истинный таз). Кроме того, эту линию составляет большая часть бедренно-крестцовой дуги, которая вместе с дополнительной аркой (тело лонных костей и их верхние ветви) служит опорой, поддерживая тело в выпрямленном положении. В сидячем положении опоронесущие силы передаются на седалищно-крестцовую дугу через арку, образованную лобковым симфизом, нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных костей. При травме первыми повреждаются кости, входящие в эту дугу, особенно лонное сочленение и ветви лобковых костей, а также кости, расположенные чуть латеральнее крестцово-подвздошного сочленения. Тазовые структуры включают пять сочленений, обеспечивающих определенное движение в тазовом кольце. Некоторое движение возможно в пояснично-крестцовом, крестцово-подвздошном и крестцово-копчиковом сочленениях. Вертлужная впадина составляет основу ореховидного сустава, разделяемого на три части: седалищный отдел, или верхний купол (является главной поверхностью, испытывающей нагрузку); внутренняя стенка (продолжение верхней ветви лобковой кости; она довольно тонкая и легко ломается); задний отдел (происходит из достаточно крепкой седалищной кости).

Таз обильно снабжен сосудами, что имеет важное значение при его переломе. Нервы, иннервирующие таз, выходят из поясничного и крестцового сплетений. Повреждение костей таза может вызвать нарушение иннервации на любом уровне — от нервных корешков до небольших периферических ветвей.

В тазу расположен нижний отдел мочевыделительного тракта. У взрослых мочевой пузырь находится позади симфиза и лонных костей; брюшина покрывает его купол и основание сзади. Расположение мочевого пузыря и степень его связи с брюшиной определяются количеством содержащейся в нем мочи. В тазу находится и нижний отдел желудочно-кишечного тракта, включая небольшую часть нисходящей толстой кишки, сигмовидную кишку, прямую кишку и анус.

Переломы костей таза.

Классификация
1. Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза.

2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы одной или обеих лонных / седалищных костей, с одной стороны лонной, с другой седалищной кости

3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:

• переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза.

• заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;

• переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах

К этой группе переломов относятся:
перелом Мальгеня - перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны;
перелом Вуалемье - вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны;
перелом Нидерля (диагональный перелом таза) - вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца - с другой;
перелом Дювернея - перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины.

4. Переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впадины, централ вывих бедра.

5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.

6. Комбинированные повреждения.

Механизм травмы.

 Переломы возникают при сдавлении таза в сагиттальной или фронтальной плоскости (между буферами вагонов, стеной и движущимся транспортом, при обвалах и завалах, падениях с высоты, ДТП, наезд машины на пешехода). Наиболее часто - переднего отдела таза. Тазовое кольцо, сжатое сверх пределов его эластичности, ломается в наиболее тонких и слабых местах - верхних и нижних ветвях лобковой и седалищной костей.
Чаще - односторонние переломы. При переломах ветвей лобковой и седалищной костей отломок имеет форму "бабочки" и смещается кзади.
Если травма значительна и сила приложена не только к области симфиза, но и крыльям подвздошной кости, происходит разрыв связочного аппарата подвздошно-крестцового сочленения. Иногда в заднем отделе тазового кольца возникает перелом подвздошной кости.
Под влиянием сокращения подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота при вертикальных переломах переднего и заднего полукольца таза наружная («оторванная») часть таза смещается кверху.
Сжатие таза по диагонали вызывает перелом тазового кольца: на одной стороне в переднем отделе - перелом лобковой и седалищной костей, на другой стороне сзади - вертикальный перелом подвздошной кости.
Падение с высоты на седалищные бугры - одностороннего или двустороннего вертикального перелома таза и оскольчатого перелома седалищных бугров.
Переломы вертлужной впадины и центральный вывих бедра - при сдавлении таза сбоку, при падении на большой вертел или в результате сильного прямого удара.
Отрывные переломы передневерхней ости подвздошной кости, седалищного бугра чаще возникают при беге, игре в футбол и других случаях внезапного и не координированного движения, вызывающего сильное сокращение мышц.

Клиника и диагностика

Диагностика при переломах костей таза в основном складывает­ся из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, ос­мотра пострадавшего и пальпации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кровотечением и возможным повреждением внутренних органов, затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недо­ступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела, спустя несколько ча­сов или даже дней после травмы.
Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего отдела тазового кольца, а также характер их смещения.
Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки").
При пальпации на доступных отделов таза (лобко­вую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.
Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.
При некоторых переломах выявляется положительный симп­том Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости.

Клинические симптомы переломов костей таза: а - Верней; б - Ларрея


Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом "прилипшей пятки", как и при переломах проксимальной части бедра.
Величина смещений таза при переломах с нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца определяется путем измерения расстояния от вершины мечевидного отростка грудины до передневерхней ости таза или до верхушки одной из лодыжек.
При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, об­разуются забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живо­та (псевдоабдоминальный синдром). Для уменьшения болевого синдрома и дифференциальной диагности­ки повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гема­томой необходимо сделать внутри тазовою анестезию по Школьникову - Селиванову. Если после анестезии сохраняются симптомы раздраже­ния брюшины, то следует предположить повреждение органов брюшной полости и произвести лапароцентез.
Внутри тазовая анестезия проводится больному в положении лежа на спине. Пальпируют передне-верхнюю ость подвздошной кости. Кожу в этом месте обрабатывают спиртовым раствором антисептика. Отступив на 1 см кнутри от передневерхней ости, проводят анесте­зию кожи на небольшом участке. Длинную иглу, надетую на шприц вме­стимостью 20 мл, вводят под ость спереди назад, все время, инфиль­трируя ткани новокаином. Во время проведения иглы нужно постоянно ощущать близость подвздошной кости. Дойдя до гематомы в месте перелома, что определяется появлением крови в шприце при движении поршня на себя, вводят при одно­стороннем переломе таза 400-500 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде вводят по 250-300 мл новокаина с каждой сто­роны.
Диагноз уточняют по рентгенограмме всего таза. По компьютерным томограммам уточняют характер переломов, направление смещения отломков, наличие осколков, особенно в области вертлужной впадины и головки бедренной кости.

Лечение. 

Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки (щит!), под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную противошоковую бригаду скорой помощи.
Полезно применение широких тазовых поясов, которые, стягивая тазовое кольцо, обеспечивают относительный покой отломкам и снижают травматичность транспортировки и перекладывания пострадавших.
Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л. Г. Школьникову и В. П. Селиванову.
При переломах 1 и 2 группы (без смещения отломков) назначают постельный режим на щите в течение 3-4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения укладывают на шину Белера без вытяжения. С первых же дней повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают в положение "лягушки" (по Η. М. Волковичу) на 2-4 нед.
При переломах с нарушением целости тазового кольца лучшая обездвиженность отломков достигается при укладывании больного на спину, сгибании в тазобедренных суставах под углом 35-40°, в коленных суставах - под углом 125- 135°, поднятии головного конца туловища до сгибания в грудном и поясничном отделе позвоночника под углом 40-45°; голени ротируют кнаружи под углом 45° при отведении нижних конечностей на 5-10° (Черкес-Заде Д. И., 1997). В таком положении пострадавшего мышцы-антагонисты в большей степени, чем при любой другой укладке, взаимно уравновешивают друг друга. Благодаря этому существенно снижается опасность вторичного смещения костных отломков.
Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, показано оперативное удаление дистальной части копчика.
При переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппаратов наружной фиксации (рис!). Вытяжение продолжается 5-6 нед. грузами 16-20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре.
Оперативное лечение с использованием пластин и шурупов или применение аппаратов наружной фиксации значительно ускоряет реабилитацию пострадавших: ходьба на костылях возможна уже через неделю (после нормализации общего состояния), без костылей - через 1-2 мес, трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес. Без наружной фиксации таза аппаратом ходьбу на костылях разрешают через 2-21/2 мес, без костылей - через 3-4 мес
Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.

Рис.!. Фиксация тазового кольца наружными аппаратами: а - схема аппарата-стяжки для фиксации лобкового симфиза (Э. Г. Грязнухин); б - схема аппарата-стяжки для фиксации всего тазового кольца (К. П. Минеев, К. К. Стэльмах): 1 - опорные элементы; 2 - резьбовые (телескопические) тяги; 3 - кронштейны; 4, 6 - спицы с упорами; 5 - спицедержатели; 7 - стержневые фиксаторы; 8 - держатели стержней; 9 - противоупорная спица

При разрыве лобкового симфиза с диастазом менее 5 см пострадавшего подвешивают на тазовом гамаке сроком на 5-6 нед., применение тазового пояса позволяет сократить постельный режим до 2 нед. При расхождении лобковых костей на 5 см и более показано оперативное лечение: репозиция и фиксация симфиза наружным аппаратом или внутренняя фиксация пластиной с шурупами.
При переломах дна вертлужной впадины после анестезии таза и тазобедренного сустава накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за мыщелки бедра. При небольшом смещении отломков вытяжение проводят 4-6 нед. грузами 4-6 кг, затем назначают ходьбу на костылях (без осевой нагрузки на сустав) до 3 мес. с момента травмы.
Если головка бедренной кости, разрушив дно вертлужной впадины, проникает в полость таза (центральный вывих бедра), то вытяжение должно быть двойным: за мыщелки бедра грузом до 12-16 кг и за большой вертел грузом 6-8 кг. После вправления головки уменьшают величину грузов, вытяжение продолжают 8-10 нед., затем больной в течение 4-6 мес. пользуется костылями, потом тростью (до 1-2 лет).

Рис.*. Фиксация отломков костей таза: а - внутренний остеосинтез лобкового симфиза; б - фиксация крестцово-подвздошных сочленений; в-д - фиксация отломков при краевых переломах подвздошных костей; е - фиксация заднего края вертлужной впадины

Аналогично поступают при краевых переломах вертлужной впадины с подвывихом или вывихом бедренной кости. Предварительно под наркозом устраняют смещение бедренной кости, затем налаживают двойную систему вытяжения.
Более надежно оперативное вправление с фиксацией фрагментов таза при помощи шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин (рис.*).
После операции положение больного - на спине. При сомнительной стабильности (например, в крестцово-подвздошном сочленении) или при вытяжении это положение сохраняют в течение 10-14 дней.

Лечебная физкультура. С первого дня осуществляют пассивные движения в тазобедренном суставе с поддержкой бедра и голени в пределах, которые определяются интенсивностью боли. Медленно переходят к активным движениям.
Подъем прямой ноги абсолютно противопоказан. Возможно применение механотерапии. При использовании вытяжения ЛФК начинают только после снятия вытяжения.

Подъем с постели и нагрузка. Одиночные переломы тазового кольца. При достаточной стабильности - гимнастика в бассейне с 10-го дня. С 3-4-й недели начинают ходьбу на костылях или в ходилках. Нагрузку увеличивают после 6 нед. При нестабильности в крестцово-подвздошном сочленении больных поднимают на 6-й неделе.
Переломы вертлужной впадины. При стабильном остеосинтезе больных поднимают на 5-7-й день (без осевой нагрузки на поврежденный сустав). Дозированную нагрузку разрешают на 3-4-й неделе. Нагрузку увеличивают после 6 нед. под контролем рентгенографии. Полная нагрузка - после 2-3 мес. При повреждении головки бедренной кости вопрос о нагрузке решают индивидуально.
При политравме ведение определяется общим состоянием больного.

Удаление металлоконструкции. Если фиксаторы не беспокоят больного, то их лучше не удалять.
Точная анатомическая репозиция вертлужной впадины снижает вероятность развития посттравматического деформирующего артроза тазобедренного сустава.
Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести переломов, варьируют от 3 мес. до 1-11/2 лет.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА

Переломы костей таза со значительным смещением отломков почти у каждого третьего пострадавшего осложняются повреждением органов таза. Чаще травмируются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, реже - прямая кишка. Повреждения тазовых органов не только утяжеляют течение переломов костей таза, но и нередко осложняются мочевыми затеками, флегмонами, перитонитом, уросепсисом. При разрыве органов таза показано срочное оперативное вмешательство.

Повреждения мочевого пузыря. Возникают при тяжелой травме, сопровождающейся переломом переднего тазового полукольца. Согласно классификации Л. Г. Школьникова, повреждения мочевого пузыря делят на две группы.

1. Непроникающие разрывы мочевого пузыря:
а) наружные (при целости слизистой оболочки);
б) внутренние (при разрыве слизистой оболочки).

2. Проникающие разрывы мочевого пузыря:
а) внебрюшинные;
б) внутрибрюшинные.

Клиническая картина
При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в области промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и крови определяется притупление над лобком, не исчезающее после опорожнения мочевого пузыря.
Для уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жидкости. В сомнительных случаях производят восходящую цистографию: через катетер в мочевой пузырь вводят 250-300 мл 10 % раствора сергозина. Рентгенограмму выполняют после наполнения пузыря контрастирующим раствором и после опорожнения (оставшийся контрастирующий раствор в паравезикальных тканях укажет на разрыв задней стенки мочевого пузыря).

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает при сдавлении живота с переполненным мочевым пузырем, при этом появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонизма (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, снижение перистальтики кишечника, нечеткая выраженность симптома Блюмберга). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.
ЛечениеВыбор метода лечения повреждений мочевого пузыря обусловлен характером его повреждения.
При непроникающих повреждениях мочевого пузыря проводят неоперативное лечение.
В случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря с последующим его промыванием раствором фурацилина или риванола. Внутримышечно вводят антибиотики, per os назначают сульфаниламидные препараты.
Проникающие разрывы мочевого пузыря лечат только оперативно.
При внебрюшинном его разрыве срединным нижним разрезом обнажают мочевой пузырь и выявляют место его разрыва. Затем широко вскрывают брюшину и производят ревизию органов брюшной полости. Разрыв мочевого пузыря зашивают двухрядным швом до слизистой оболочки, ниже в надлобковой области накладывают эпицистостому. Околопузырную клетчатку дренируют по Буяльскому (через запирательные отверстия) или по Куприянову (через промежность). Разрыв мочевого пузыря в области шейки зашивают на катетере, введенном через уретру.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят нижнюю срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости и мочевого пузыря. После осушения брюшной полости зашивают рану мочевого пузыря. Пузырь катетеризуют через уретру, и проверяют швы на герметичность. Катетер оставляют на 5-8 дней для отведения мочи и промывания мочевого пузыря антисептическими растворами. Брюшную полость зашивают наглухо. При запоздалом оперативном вмешательстве, когда уже развился мочевой перитонит, в дополнение ко всему накладывают эпицистостому.

Повреждения мочеиспускательного канала. При переломах костей таза у мужчин встречаются чаще, чем повреждения мочевого пузыря. Нередко эти повреждения сочетаются. Как правило, повреждается задняя часть мочеиспускательного канала (бульбарная или перепончатая).
Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускательного канала.
Клиническая картина повреждения мочеиспускательного канала на фоне шокового состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретроррагия. При разрывах мочеиспускательного канала быстро образуются парауретральная гематома и мочевой затек, распространяющийся на промежность и мошонку. Для уточнения характера и локализации повреждения производят восходящую уретрографию 40 % раствором сергозина. Для удаления мочи производят надлобковую пункцию мочевого пузыря. Кожу над лобком по средней линии смещают пальцем на 1,5-2 см кверху, и тонкую иглу вкалывают строго перпендикулярно коже на глубину 5-6 см (одновременно производя местную анестезию). Если моча не вытекает, то ее отсасывают шприцем. Перед пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией) в том, что мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.
Лечение разрывов мужского мочеиспускательного канала только оперативное. Накладывают надлобковый свищ, через который вводят два катетера до места разрыва: один катетер проводят из мочевого пузыря, а другой - через дистальную часть мочеиспускательного канала. Наружный катетер проводят в мочевой пузырь, и на нем зашивают разрыв мочеиспускательного канала кетгутом.
Рану на промежности зашивают до дренажей, введенных в парауретраль-ную клетчатку. Катетер на 2-3 нед. оставляют в мочеиспускательном канале. В надлобковый свищ вводят дренаж для постоянного отведения мочи.

Повреждение прямой кишки. Происходит при введении клистирного наконечника или при преступных ранениях через анальное отверстие, реже - изнутри при переломах костей (крестца или копчика во время репозиции отломков через прямую кишку).

Повреждения прямой кишки подразделяют следующим образом.
1. Внутрибрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.

2. Внебрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.

Клинически внутрибрюшинные проникающие ранения прямой кишки характеризуются симптомом "острого живота", что является показанием для срочной лапаротомии.
При внебрюшинных повреждениях прямой кишки отмечаются выделение крови из заднего прохода, позывы на дефекацию. Во время обследования прямой кишки пальцем обнаруживаются рана ее стенки и кровь на перчатке.
Инструментальное (ректоскопом) обследование прямой кишки при подозрении на ее ранение не рекомендуется.
Если ранение прямой кишки происходит чрескожно рядом с задним проходом, то можно наблюдать выделение крови и кишечного содержимого через рану.
Вскоре после ранения (через несколько часов) в параректальной клетчатке развивается гнойно-некротический процесс. Общее состояние больного ухудшается (появляются тревога, повышение температуры тела, нарушение сна, спутанность сознания).
В некоторых случаях возникает рефлекторный спазм сфинктера заднего прохода, что способствует переполнению прямой кишки и проникновению кишечного содержимого через рану в параректальную клетчатку. Из наружной раны выделяется ихорозное содержимое с каловым запахом. Гнойно-некротический процесс может осложниться пиемией, сепсисом, анаэробной инфекцией.

Лечение

Хирургическая тактика при внебрюшинном ранении прямой кишки зависит от локализации ранения и заключается в хирургической обработке раны и дренировании параректальной клетчатки салфетками с мазью Вишневского.
Делают попытку зашить рану прямой кишки через расширенную чрескожную рану трехрядным швом.
Когда входное раневое отверстие находится на ягодице или на бедре, дренирование параректальной клетчатки целесообразно осуществить через параректальные дополнительные разрезы со стороны промежности. Отведение кишечного содержимого осуществляют через насильственно расширенный задний проход и резиновую трубку или через противоестественный задний проход, наложенный на сигмовидную кишку.

Заключение

Лечение пострадавших с травмой таза следует проводить с учетом физиологических и механических нарушений. Для наиболее эффективного принятия важных тактических решений следует учитывать морфологию повреждения и связанные с травмой физиологические и механические последствия. 

Список литературы

Акалайнен В.И., Петленко И.С. Лечение переломов ключицы различными методами. Forcipe. 2019. Т. 2. № S. С. 938.

Акалайнен В.И., Петленко И.С. Хирургическое лечение переломов ключицы фиксаторами с памятью формы. В сборнике: Студенческая наука - 2018. Рецензируемые научно-практические материалы Всероссийского научного форума студентов и молодых ученых с международным участием. 2018. С. 540.

Безгодков Ю.А., Брагин В.Б. Применение различных методов для лечения повреждений ключицы. Травматология и ортопедия России. 2006. № 2 (40). С. 40-41.

Брагин В.Б., Безгодков Ю.А. Сравнительная оценка способов лечения вывихов ключицы. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002. Т. 161. № 4. С. 33-36.

Дарковская А.М. Хирургическое лечение вывихов ключицы фиксаторами с памятью формы. В сборнике: Студенческая наука - 2018. Рецензируемые научно-практические материалы Всероссийского научного форума студентов и молодых ученых с международным участием. 2018. С. 543-544.

Корнилов Н.В. Учебник «ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ» С. 276

Погосян С.А., Олейниченко Л.А. Остеосинтез диафизарных переломов ключицы анатомической пластиной с угловой стабильностью. Forcipe. 2020. Т. 3. № S. С. 785-786.

Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия: учебник / Г.С. Юмашев, С.З. Горшков, Л.Л. Силин. - 3-е изд. перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. -576с.

Просмотров работы: 516