Сравнение хирургических методик лечения hallux valgus - Студенческий научный форум

XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Сравнение хирургических методик лечения hallux valgus

Федотова Ю.А. 1, Безгодков Ю.А. 1
1СПБМСИ
 Комментарии
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF

ВВЕДЕНИЕ Вальгусная деформация первого пальца стопы одна из самых распространённых патологий встречающихся у человека. Обусловлена длительным нарушением биомеханики первого плюснефалангового сустава, которое может быть связано с поперечным плоскостопием  и слабостью связочного аппарата, некоторыми неврологическими нарушениями, врождёнными деформациями и рядом других причин, усугубляясь ношением неудобной обуви.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Hallux valgus является наиболее распространенным заболеванием среди статических деформаций стоп. Данная патология встречается у 20,0–62,6% обследованных. Исследования Nix проводимые в 2010 г. , показали, что распространённость патологии среди женщин встречается в 2,3 раза чаще, чем у мужчин.

Актуальность изучения хирургических методик лечения hallux valgus определяется их частотой и не всегда удовлетворительными исходами лечения.

ЦЕЛЬ Изучить особенности механизмов повреждения, диагностики и лечения деформации первого пальца стопы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проанализированы опубликованные данные о хирургических методиках лечения деформации первого пальца стопы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Произведен анализ хирургических методик лечения вальгусной деформации первого пальца стопы, влияние ошибок оперативной техники на развитие осложнений после реконструкции переднего отдела стопы при hallux valgus.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Hallux valgus-заболевание, которое состоит из  варусного отведение первой плюсневой кости, её  пронации  и вальгусной  установки первого пальца. Основной причиной данной патологии считается системная генетически обусловлена недостаточность соединительной ткани, продольное плоскостопие, различные травмы голени и стопы. Данная патология приносит не только эстетический дискомфорт, но сопровождается болями, затрудняет ношение обуви ,может приводить к артрозу плюснефалангового сустава.
Данной  патологией переднего отдела стопы — hallux valgus по статистике чаще всего страдают  женщины. Предполагается, что это  связано с изменениями  в сухожильно-связочном аппарате стопы на фоне длительных статических и динамических нагрузок, гормональных перестроек,  беременности ,а так же  при ношение  узкой неудобной  обуви на каблуке.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ СТОПЫ

Стопа выполняет опорную функцию, удерживая в вертикальном положении все тело, функцию амортизатора, смягчая и сглаживая нагрузки на все тело, суставы ног во время ходьбы и бега и балансовую функцию благодаря которой устанавливается положение тела в пространстве. Смягчение статической нагрузки осуществляется благодаря сложному комплексу, состоящему из костного и суставно-связочного аппарата.

Каждая стопа состоит из 26 костей, которые разделяются на отделы: кости пальцев, кости плюсны ,кости предплюсны. Кости крепко связаны между собой связками. Несмотря на прочность, стопа все же может подстраиваться и менять форму при распределении нагрузок. У стопы имеется три точки опоры: пятка и две точки спереди, которые образуют своды. Различают продольный и поперечный своды.

Продольные своды стопы начинаются от пятки и продолжаются по выпуклым линиям к плюсневым костям стопы. Внутренняя часть продольного свода образована пяточной, таранной, ладьевидной, тремя клиновидными и первыми тремя плюсневыми костями. Помимо анатомических различий, они выполняют и различные функции. Так, наружная часть продольного свода стопы служит опорой при стоянии и ходьбе и ее называют опорным сводом, внутренняя пружинит при движении, поэтому внутреннюю часть продольного свода называют рессорным сводом. Самый высокий и длинный из продольных сводов - 2-ой свод, самый низкий и короткий - 4-й свод стопы. В итоге продольные своды можно объединить в два - наружный продольный свод и внутренний продольный свод стопы. В передней части плюсны все продольные своды соединяются в виде изогнутой к верху линии, формируя поперечный свод стопы.

Связки,распологающиеся между плюсневыми костями и идущие от пятки к плюсне, обеспечивают амортизацию обоих продольных сводов стопы. Когда они ослаблены, возникает плоскостопие

Самая мощная связка, формирующая и удерживающая продольный свод – длинная подошвенная связка.

В результате статических деформаций стопа подвержена не только анатомическим изменениям, она не в состоянии в полной мере выполнять свои функции, что сопровождается болевым синдромом и приносит дискомфорт в повседневной жизни.

КЛИНИКО-ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ HALLUX VALGUS

Первое хирургическое лечение, направленное на устранение этой деформирующей патологии, было описано Ревердином 4 мая 1881 года в отчете, представленном Медицинскому обществу Генфера .Клиновидная остеотомия по Reverdin (Barker) направлена на коррекцию оси первого луча стопы только в плантарной плоскости. Варусное и ротационное положение ППК эта остеотомия исправить не позволяет, что ограничивает возможность коррекции деформации.

Одним из первых, кто попытался исправить «поперечную распластанность» переднего отдела стопы манипуляциями на дистальном отделе ППК был G. Hohmann. В 1923 г. он предложил «подголовочную» остеотомию, предполагающую смещение остеотомированной головки в двух плоскостях. Важно, что при этой операции не требовалась экзостэктомия, поскольку во время смещения головки книзу и латерально костно-хрящевой экзостоз выводился из патологического конфликта. Необходимо отметить, что концепция G. Hohmann  «сталкивания головки ППК ко второй плюсневой кости» стала большим вкладом в общее развития хирургии HV. Однако в условиях ограниченного количества фиксаторов для костей в начале XX века разработанная K. Thomasen остеотомия типа «ножка–паз» стала следующим этапом развития хирургии HV . Однако операции подобного типа отличаются ограниченной степенью свободы смещаемой головки ППК, что снижает возможности коррекции HV.

В работах 1945–1958 гг. C. Mitchell и соавт. описали оригинальную дистальную двойную остеотомию ППК, согласно которой при остеотомии головки ППК с медиального края формируют паз (его размеры определяются степенью необходимой латерализации и укорочения ППК). При этом типе остеотомий «отсеченная» головка обладает большой степенью свободы, тем не менее размер дистального фрагмента и маленькая площадь соприкосновения костных фрагментов затрудняют осуществление стабильного остеосинтеза. Описанные недостатки нивелированы в косой вертикальной остеотомии дистальной трети ППК с резекцией медиального ее экзостоза, предложенной в 1963 г. J. Wilson . В 1974 г. В. Неlal и соавт.  предложили изменить направление остеотомии с началом дистально-дорсально и окончанием просимально-плантарно, что позволило повысить межфрагментарную стабильность.

Выполнение V-образной остеотомии ППК в горизонтальной плоскости улучшило результаты дистальных остеотомий. Впервые такая остеотомия была описана в работе S. Miller и W. Croce  в 1979 г., со ссылкой на D. Austin и E. Leventen  как на авторов операции, которые, однако, опубликовали результаты своей работы лишь в 1981 г. Позднее эту остеотомию стали называть «шевронной» за сходство ее формы с армейской нашивкой. При модификации «шевронной» остеотомии, предложенная H. Duke и E. Kaplan  в 1984 г., удалось добиться смещения головки не только в латеральном, но и в плантарном направлении, предотвращая тем самым развитие метатарзалгий.

Еще одну модификацию шевронной остеотомии разработал в 1989 г. Н. Vogler  он изменил угол между «опилами» с 60 до 40°, при этом тыльный «распил» был примерно в 2 раза длиннее подошвенного, что увеличивало поверхность соприкосновения костных фрагментов и снижало вероятность дисгемических расстройств головки ППК.
Наиболее обширную группу остеотомий, согласно травматолого-ортопедической литературе, представили диафизарные остеотомии ППК. В 1918 г. впервые К. Ludloff [15] применил косую остеотомию диафиза ППК для коррекции HV, при этом плоскость опила была направлена от дорзальной к плантарной поверхности, в проксимально-дистальном направлении с последующим смещением дистального фрагмента латерально. Распространение данная остеотомия получила после ее модификации в 1996 г. M. Myerson , который предложил скреплять остеотомированные фрагменты винтом. H. Тrnka и соавт. в 2003 г. в своей работе писали о 95% положительных результатов применения модификации операции К. Ludloff, однако авторы отмечали необходимость внешней иммобилизации в течении 6 нед.

В 1926 г. С. Маu и H. Lauber  предложили изменить направление плоскости остеотомии диафиза ППК на противоположное, чем при операции К. Ludloff. Таким образом, при направлении остеотомии с доpсально-дистального отдела ППК к плантарно-проксимальному создавались условия для аутокомпрессии фрагментов при нагрузке в послеоперационный период. Операция быстро приобрела популярность среди хирургов в связи с удовлетворительной стабильностью в зоне остеотомии и возможностью ранней нагрузки на стопу.

Остеотомия диафиза ППК Z-образного типа была впервые описана М. Меyer  в 1926 г. В настоящее время остеотомия М. Меyer широко известна под названием Scarf. Заимствованный архитектурный термин «Scarf» получил свое название от греческого слова, обозначающего молнию, на которую похожа плоскость опилов . Техника Scarf имеет ряд значительных преимуществ перед другими операциями диафиза ППК: большие возможности коррекции, относительную простоту, раннюю активность пациентов. Закономерным является то, что эта операция является востребованной в среде хирургов-ортопедов, занимающихся операциями на стопах. Были описаны различные модификации остеотомии Scarf, включая «короткий» Scarf , «длинный» Scarf и «перевернутый» Scarf. В своих работах L. Barouk , проанализировав более 5000 операций Scarf, подчеркнул важность обязательного сочетания Scarf и вмешательства на капсульно-лигаментарном аппарате первого плюснефалангового сустава (ППФС). Кроме того, автор указывал на необходимость дополнительных вмешательств на проксимальном отделе первого пальца в 95% случаев, утверждая, что даже технически правильно выполненная Scarf не всегда приводит к желаемому результату. Диафизарные остеотомии на фоне своих явных преимуществ и высокой востребованности, как и «подголовочные» остеотомии, имеют ограничения в степени коррекции варусного положения ППК.

В начале ХХ века для коррекции грубого отклонения (30° и более) и коррекции HV был предложен ряд проксимальных остеотомий ППК:остеотомия типа «открытый клин» с костной остеопластикой, которую впервые предложил в 1923 г. J. Trethowan. Необходимость использования костно-пластического материала, сложность скрепления костных фрагментов и высокий риск несращения ППК являются основными недостатками этой группы остеотомий
-проксимальная шевронная или V-образная остеотомия Kоtzenberg. Использование остеотомий данного типа являлись многообещающими, однако в литературе представлены в основном краткосрочные и среднесрочные результаты
Наиболее часто выполняемая проксимальная остеотомия — серповидная остеотомия, описанная R. Mann. Плоскость остеотомии позволяет проводить коррекцию деформации ППК в трех плоскостях. а эффективность коррекции тяжелой степени HV описана в литературе.
Однако остеотомии проксимального отдела ППК обладают серьезными недостатками: по причине близкого расположения линии остеотомии к первому плюснеклиновидному суставу (ППКС) проксимальный фрагмент плюсневой кости оказывался очень маленьким. Безусловно, проксимальные остеотомии ППК были важным этапом в достижении хороших результатов в лечении пациентов с HV. Однако собственные деформации и индивидуальные анатомические особенности ППКС стали причиной неприемлемо высокого количества остаточных деформаций переднего отдела стопы.
Следующим этапом улучшения результатов с целью коррекции остаточных деформаций были предложенные рядом авторов «двойные» или «биполярные» остеотомии. В этой группе лидирующую позицию заняла операция D. Logroshino, которая была предложена в 1948 г. D. Logroshino соединил на плюсневой кости две известные до него операции: на проксимальном отделе — операцию Trethowan, а на дистальном отделе — операцию Reverdin. При этом ряд авторов  сообщают о практической невозможности удержать фрагменты в заданном положении и большом количестве неудовлетворительных результатов.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Современным требованиям больше всего отвечает описательная классификация M.J.Coughlin и R.A.Mann. Авторы выделяют умеренную, среднюю и значительную деформации.
При умеренной деформации угол вальгусного отклонения первого пальца рентгенологически составляет не более 20°, причём часто деформация усугубляется за счёт вальгусной деформации самого первого пальца. Плюснефаланговый сустав чаще всего кoнгpуэнтен, а первый межплюсневый угол не превышaет 11-12°.  пациентов беспокоит дискомфорт  при  ношении обуви из-за трения кожи в области медиального края первого плюснефалангового сустава. Остеофит головки первой плюсневой обычно небольшой, локализуется дорсомедиально. При рентгенографии обнаруживается незначительный подвывих латеральной сесамовиднои кости, максимально до 50% её величины.
Средняя деформация обычно сопровождается подвывихом в первом плюснефаланговом суставе, если не имеет место патологический угол наклона суставной поверхности первой плюсневой кости. Угол вaльгуснoго отклонения первого пальца от 20° до 40°, при этом первый палец оказывает давление на второй, смещая его. Сам первый палец чаще всего пронирован. Первый межплюсневый угол находится в пределах от 12° до 16°, смещение латеральной сесамовидной кости от 75% до 100%.
Значительная вальгусная деформация превышает 40° латерального отклонения, что вызывает смещение второго пальца над или под первый. Первый палец умеренно или значительно пронирован. Из-за медиального смещения головки первой плюсневой кости нагрузка весом тела при стоянии и ходьбе приходится на головку второй плюсневой кости, что обычно сопровождается болью. Первый межплюсневый угол превышает 16°. Смещение латеральной сесамовидной кости достигает 100%, в плюснефаланговом суставе подвывих или вывих

СРАВНЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДИК ЛЕЧЕНИЯ HALLUX VALGUS

Целью оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца является восстановление биомеханически выгодного анатомического строения.
существует два основных вида хирургических коррекции : остеотомии и операции на мягких тканях.

1.При умеренной деформации рекомендованы следующие вмешательства: дистальные остеотомии (шевронная) + возможно выполнение остеотомии основной фаланги по Akin; диафизарные ocтеoтoмии (Scarf) + возможно выполнение остеотомии основной фаланги по Akin; остеотомия основной фаланги по Akin.
2.При деформации средней степени выраженности рекомендуется выполнение следующих операций: диафизарные ocтеoтoмии (Scarf) + возможно выполнение остеотомии основной фаланги по Akin; проксимальные остеотомии первой плюсневой кости + возможно выполнение остеотомии основной фаланги по Akin.
3. При значительной степени деформации рациональны следующие вмешательства: диафизарные ocтеoтoмии (Scarf) + возможно выполнение остеотомии основной фаланги по Akin; проксимальные остеотомии первой плюсневой кости + возможно выполнение остеотомии основной фаланги по Akin. Артродез первого плюснеклиновидного сустава (операция Лапидуса).
4. При гипермобильности в первом плюснеклиновидном суставе единственным правильным решением является артродез первого плюснеклиновидного сустава, позволяющий предупредить возможный рецидив деформации.
5. У лиц в возрасте старше 75 лет оптимальным выбором является выполнение резекционной артропластики, позволяющее в значительной мере снизить силу болевого синдрома и получить наиболее быструю реабилитацию у таких пациентов   Любая операция при вальгусном отклонении первого пальца стопы должна обеспечивать решение нескольких задач:
-Восстановление оси первой плюсневой кости;
-Восстановление соотношений в первом плюснефаланговом суставе, что позволяет пациентам:
Избавиться от боли ;Восстановить полную амплитуду движений; Создать опороспособность первого луча; Создать стабильность в первом плюснефаланговом суставе.
Выбор метода оперативного лечения такой не простой патологии, как Hallux Valgus, часто является самой трудной задачей, стоящей перед хирургом. Тем не менее, в настоящий момент в мире существует ряд оперативных вмешательств, наиболее часто выполняемых при рассматриваемой патологии, для каждой из которых имеются свои показания.
Все операции на первом луче стопы можно разделить на две большие группы, разделенные по месту приложения силы: операции на мягких тканях и операции на костных структурах.

Операции на мягких тканях

Операции на мягких тканях начали развиваться раньше, чем костные операции, в связи с тем, что при их исполнении не требуется специализированного инструментария и оборудования, которых не существовало на заре оперативной ортопедии.
Использование какой-либо одной хирургической техники на мягких тканях на сегодняшний день представляет собой значение лишь историческая веха в развитии хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы. В случае тяжелой деформации, когда необходимо восстановить ось костей первого луча, их используют в сочетании с остеотомиями.

Операции на костях.

Операции на костных структурах первого луча стопы классифицируют по локализации зоны вмешательства на резекциионные артропластики, дистальные, диафизарные и проксимальные остеотомии, артродез медиального плюснеклиновидного сустава остеотомии основной  фаланги первого пальца стопы.
Резекционная артропластика. Операция Шанца, при которой удаляли до 1/3 основания основной фаланги первого пальца стопы, операция Келлера - Брандеса, когда удаляли до 2/3 основной фаланги. Первым в нашей стране стал применять эту операцию Я.М.Волошин (1936). С целью профилактики формирования анкилоза в плюснефаланговом суставе J.D.Singley (1872) предложил заворачивать в сустав лоскут из капсулы сустава, в нашей же стране было предложено использовать в послеоперационном периоде вытяжение за ногтевую фалангу в течение 3 недель с целью создания неоартроза, в котором пространство между головкой плюсневой кости и фрагментом основной фаланги заполняется рубцом.

Несмотря на активное внедрение операций резекционной артропластики в нашей стране и получение относительно хороших результатов, имеются данные за потерю опороспособности головки первой плюсневой кости и подвывих первого пальца стопы, тугоподвижность и развитие деформирующего артроза в первом плюснефаланговом суставе .
Дистальные остеотомии

Из всех предложенных на настоящий момент дистальных остеотомий, всем требованиям принципов оперативного лечения отвечает шевронная остеотомия, которая предполагает меньший по сравнению с другими операциями разрез, что позволяет уменьшить травматичность вмешательства. Выполнение распилов под разными углами позволяет, помимо латерализации головки первой плюсневой кости, производить ее плантаризацию и ротацию. Шевронная остеотомия имеют ограниченное применение при больших углах отклонения первой плюсневой кости, потому как смещение головки первой плюсневой кости при шевронной остеотомии может быть смещена не более чем на 2/3 поперечника.
У пожилых пациентов применение шевронной остеотомии должно быть ограничено в связи с этим, так как на конечности с уже скомпрометированным кровообращением такая вероятность увеличивается.

Диафизарные остеотомии

Наибольшее количество оперативных вмешательств по поводу вальгусного отклонения первого пальца стопы предложено именно на уровне диафиза первой плюсневой кости. Самой часто выполняемой диафизарной остеотомией является остеотомия Scarf, которая в отличие от шевронной остеотомии, имеет три плеча остеотомии, и, соответственно, предполагает больший разрез и мобилизацию мягких тканей. Манипулировать фрагментами с тремя плоскостями касания между собой более сложно, но как и в случае шевронной остеотомии, она предоставляет возможность смещать фрагменты этой кости в трех плоскостях. По данным S.Smith (2012), остеотомия Scarf позволяет устранять больший межплюсневый угол, чем шевронная остеотомия, за счет большего контакта костных фрагментов и, соответственно, большего возможного латерального их смещения.
По данным многих авторов остеотомия Scarf является наиболее часто выполняемой операцией при вальгусном отклонении первого пальца стопы.

Вмешательства на проксимальном отделе первой плюсневой кости

Основным показанием к проведению вмешательства на проксимальном отделе первой плюсневой кости является угол между первой и второй плюсневыми костями, превышающий 30 градусов. Именно этот критерий, по мнению R.H.Hardy и J.C.R.Clapham (1951), является основополагающим для принятия решения о проведении проксимальной остеотомии.
Для предотвращения возможных осложнений проксимальных остеотомий, таких как несращение, миграция костных фрагментов, гиперкоррекция, необходимо выполнять тщательное планирование и добиваться стабильной фиксации костных фрагментов, а при необходимости использовать внешнюю иммобилизацию.
Если у пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы имеется гипермобильность в медиальном плюснеклиновидном суставе, выполнение любой из известных стеотомий приводит к развитию рецидива, возможному появлению metatarsus elevatus и дальнейшему развитию метатарзалгии. Эту проблему можно решить, выполнив операцию артродеза первого плюснеклиновидного сустава, предложенную P.W. Lapidus в 1934 году, который имеет хорошие результаты. Операция Лапидуса, в отличии от дистальных и диафизарных остеотомий первой плюсневой кости, предполагает исключение нагрузки на оперированную конечность в послеоперационном периоде, что может рассматриваться пациентами как недостаток методики.
Остеотомии основной фаланги первого пальца стопы

Наиболее распространенным из таких вмешательств является клиновидная остеотомия основной фаланги по Akin, позволяющая исправить деформацию самой фаланги если таковая имеется или быть дополнением к основной операции на первой плюсневой кости с целью достижения лучшего косметического эффекта.
Не рекoмендуется выполнение дистальных остеотомий y пациентов старше 60 лет, поскольку в этом возрасте качество костной ткани головки первой плюсневой кости плохое, как и кровоснабжение, что чревато высоким риском развития аваскулярного некроза или нестабильности остеосинтеза.

Заключение

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о том, что любое оперативное вмешательство, направленное на исправление вальгусного отклонения первого пальца стопы, должно удовлетворять нескольким требованиям: быстрота, радикальность, малотравматичность отсутствие необходимости в дополнительной иммобилизации, быстрый реабилитационный период, наименьший процент возможных осложнений.

Таким образом, и по сей день проблему хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы нельзя назвать полностью решенной, однако многие из современных способов при условии грамотного выполнения с учетом индивидуальных особенностей стопы способны давать долговременные хорошие результаты. Кроме этого, при выборе вида вмешательства хирург должен учитывать максимальное количество особенностей каждой конкретной стопы, поскольку игнорирование многих из них неизбежно ведет к осложнениям.

ЛИТЕРАТУРА

Безгодков Ю.А., Аль Двеймер И.Х., Осланова А.Г., Саидова К.М. Хирургическое лечение статических деформаций стоп Современные проблемы науки и образования. 2014. № 3. С. 528.

Безгодков Ю.А., Аль Д., Осланова А.Г. Биомеханические исследования у больных с деформациями стоп Современные проблемы науки и образования. 2014. № 2. С. 308.

Безгодков Ю.А., Федотов А.Л., Аболин А.Б., Сенько А.С., Аль Двеймер И.Х. Способ оценки функционального укорочения нижней конечности Патент на изобретение RU 2532880 C1, 10.11.2014. Заявка № 2013115318/14 от 05.04.2013.

Безгодков Ю.А., Аль Двеймер И.Х. Совершенствование хирургического лечения hallux valgus Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6. С. 194.

Безгодков Ю.А., Аль Двеймер И.Х., Саидова К.М. Способ лечения вальгусной деформации первого пальца и варусной деформации первой плюсневой кости стопы Патент на изобретение RU 2565374 C1, 20.10.2015. Заявка № 2014126684/14 от 01.07.2014.

Traumatology. Abstracts of Papers and Symposia . 2001. С. 113.

Сорокин Е.П., Карданов А.А., Ласунский С.А., Безгодков Ю.А., Гудз А.И. Хирургическое лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы и его возможные осложнения (обзор литературы) Травматология и ортопедия России. 2011. № 4 (62). С. 123-130.

Фомылина О.А., Яценко А.В., Аль Двеймер И.Х. Новый метод лечения hallux valgus В книге: Студенческая наука - 2016. Материалы форума, посвященного 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора А. В. Папаяна. 2016. С. 107.

Яценко А.В., Аль Двеймер И.Х. Биомеханические особенности патогенеза статических деформаций стоп В книге: Студенческая наука - 2016. Материалы форума, посвященного 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора А. В. Папаяна. 2016. С. 106.

Ploikin G.L., Bezgodkov Yu.A. Flatfoot reconstruction with shape memory devices Вкниге: 5th Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and

Просмотров работы: 40