Введение

Голеностопный сустав состоит из большеберцовой , малоберцовой и таранной костей, они соединяются сухожи­лиями и образуют блоковидное сочленение. Группы мышц в об­ласти сустава обеспечивают движения в нем, главным образом дорсальное и подошвенное сгибание.

Кости. Костная стабильность сустава осуществляется за счет таран­ной кости, располагающейся между берцовыми костями. Та­ранная кость спереди шире, чем сзади, это позволяет обеспечить на­дежность соединения с дистальным отделом большеберцовой кости и обеими лодыжками. При тыльном сгибании широкая часть таранной кости входит в слегка овальный вырез большеберцовой кости. Это тугое соединение позволяет лодыжкам го­лени переносить значительное напряжение, появляющееся при вращательных движениях стопы. При подошвенном сгибании узкая задняя часть таранной кости занимает межлодыжечную выемку, что обеспечивает сохранение подвижности в суставе и ис­ключает возникновение повреждений вследствие воздействия вращательных сил. Из-за анатомических особенностей сустава тыльное сгибание сопровождается физиологическим подвыви­хом стопы кнаружи, а подошвенное сгибание — подвывихом кнутри.

Связки. Костные структуры голеностопного сустава соединены тремя группами связок. Внутренняя коллатеральная, или дельтовидная, связка представляет собой толстую треугольную ленту, которая обеспечивает фиксацию голеностопного сустава с медиальной стороны. Связка имеет поверхностный и глубо­кий слои волокон, берущие начало от короткой, но широкой и прочной медиальной лодыжки. Поверхностный слой проходит в сагиттальной плоскости и прикрепляется к ладьевидной и та­ранной костям. Глубокий слой идет более горизонтально и крепится к медиальной поверхности таранной кости.

Голеностопный сустав снаружи укреплен передней и задней таранно-малоберцовыми связками, а так же пяточно-малоберцовой связкой. Проходя вдоль наружной лодыжки, связки препятствуют боковому смещению таранной кости.

В нижней трети голени берцовые кости соединены друг с другом синдесмозом, передними и задними межберцовыми связками, а так же задней поперечной связкой. Передние и задние межберцовые связки содержат волокна, проходящие между краями берцовых костей сзади и спереди. Нижняя поперечная связка представляет собой группу волокон, поддерживающих задненижнюю часть голеностопного сустава. И наконец, меж­костная связка представляет собой просто нижнюю часть меж­костной мембраны. Она обеспечивает прочность межберцового соединения.

Мышцы. В области голеностопного сустава имеется четыре сухожильно-мышечных футляра. В переднем большеберцовом футляре располагаются длинный разгибатель паль­цев и длинный разгибатель большого пальца, которые проходят над голеностопным суставом и способствуют тыльному сгиба­нию в нем. В среднем большеберцовом футляре располагается длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца, проходят они позади медиальной лодыжки и способствуют повороту стопы. Находящиеся в заднем футляре камбаловидная и икроножная мышцы обеспечивают подошвенное сгибание. Латеральный футляр содержит короткую и длинную малоберцовые мышцы, проходящие позади наружной лодыжки, они уча­ствуют в подошвенном сгибании и отведении стопы.

Актуальность- повреждение голеностопного сустава является одно из наиболее частых травм в детском возрасте (растяжения 40-45%, вывихи 35-40%, переломы). Перелом медиальной лодыжки наблюдается в 10—15 % случаев.

От 20 до 80% разрывов связочно - капусульного аппарата у детей остаются недиагносцированными. Травматический артрит как осложнение наблюдается в 20—40 % случаев пе­релома голеностопного сустава независимо от методов лечения, однако чаще он возникает вследствие неправильного лечения повреждений.

Цель Изучить особенности механизмов повреждения, диагностики и лечения повреждений голеностопного сустава

Материалы и методыПроанализированы опубликованные данные о механизме повреждения, особенностях диагностики, и лечения повреждений голеностопного сустава.

Результаты

Этиология и механизм травмы

Детская стопа очень гибкая и мягкая, потому что костная ткань образуется не сразу, а в течение нескольких лет после рождения ребёнка. Процесс длится примерно 5 лет после рождения ребенка, но ещё в течение нескольких лет наблюдается некоторая слабость мышечно-связочного аппарата стопы, который окончательно формируется к 7-летнему возрасту. Из этого делаем вывод, когда ребёнок встаёт на ноги, его стопы подвергаются высокому давлению и различного рода деформациям, а ноги начинают испытывать значительные нагрузки.

Из-за внешнего воздействия стопа начинает деформироваться и у ребёнка может возникнуть такое распространённое заболевание, как плоскостопие, которое в большинстве случаев имеет приобретённый характер. Плоскостопие- серьёзная патология, которую необходимо лечить. Причём, чем раньше начать лечение, тем более лучших результатов можно будет добиться.

К 15—16 годам эпифизарная пластинка срастается (или уже срослась с метадиафизом, так что переломы, наблюдаемые в этой возрастной группе, относят к взрослому типу. Поврежде­ния связок у детей происходят редко, так как связки у них прочнее костей. Это обусловливает возникновение переломов эпифизарных пластинок. Механизмом повреждения обычно является непрямое воздействие сил, чаще всего при внутреннем или наруж­ном подворачивании стопы. Прямые травмы редки. Обычно повреждения происходят на занятиях связанные с физической активностью (футбол, волейбол, хоккей, легкая атлетика) Классификацией, наиболее часто используемой для описания таких переломов, является классификация Salter— Harris. У пациентов наблюдаются обычные признаки, характерные для переломов.

Симптомы

Основными симптомами являются- боль, отек, нарушение функции конечности. По клиническим проявлениям можно смело судить о степени повреждения. Стоит отметить имеется ли иррадиация, возникающая в месте сдавления ,симптом хруста при разгибании большого пальца стопы, симптом «скорлупы яйца» - локальный отек в области наружной лодыжки

Клиническое обследование

Диагностика травмы голеностопного сустава не вызывает затруднений.

Отек и ограниченность движения в поврежденной конечности будет говорить нам о травме. При пальпации максимальная напряженность и болезненность.

Рентгенологическое исследование

При рентгенологическом исследовании выявляют характер повреждения и наличие осложнений таких как, смещение при переломе. Так же поставить точный диагноз и выбрать правильную лечебную тактику. Обычно выполняют в двух проекциях (прямой и боковой). Однако при любом рентгенологи­ческом исследовании необходимо получение снимков больше­берцовой и малоберцовой костей на всем их протяжении; это позволяет исключить высокие переломы, что особенно важно. Врач должен тщательно изучить снимки с целью постановки верного диагноза.

Дополнительные исследования

Для подтверждения разрыва связок при переломе может выполняться артрография сустава. Исследование позволяет со 100% вероятностью подтвердить диагноз. Основными признаками повреждения связочного аппарата являются проникновение контрастного вещества в место разрыва связок сустава и скопление его в мягких тканях. Исследование должно проводиться в пределах 24—48 ч, так как в последствии формирование сгустков препятствует выходу контрастного вещества из полости сустава.

Лечение

Повреждение связок можно лечить с помощью тугой повязки, возвышенного положе­ния конечности и обкладывания льдом. Длительность иммобилизации сустава будет зависеть от степени повреждения связок (может быть назначено от 5 дней до 3-4 недель , а бывает и больше). Аппликация льда на 15 мин вызывает местную анестезию, позволяя вы­полнять ряд движений в суставе, после этих упражнений лед вновь накладывается на 15 мин. Такие аппликации назначаются до четырех раз в сутки, пока у пациента не восстано­вится безболезненная нормальная функция в суставе. Реше­ние о нагрузке всегда принимается индивидуально.

При полном разрыве боковых связок накладывают гипсовую лонгету от пальцев стопы до верхней трети голени. После спадания отека лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой на срок 8—10 нед. В течение года рекомендуют ношение обуви с высокой шнуровкой и супинаторами.

При привычном вывихе стопы проводят такое же лечение, как и при свежем разрыве боковых связок, но сроки реабилитации удлиняются. Гипсовую повязку накладывают на 11—12 нед. В тяжелых случаях назначают постоянное ношение ортопедической обуви или осуществляют хирургическое восстановление таранно-малоберцовой связки.

Лечебная тактика при переломах. К консервативным методам относились одномоментная закрытая ручная репозиция, наложение гипсовой лонгеты, скелетное вытяжение. Показаниями являлись внесуставные переломы с 0 - 3 степенью смещения, без повреждения капсульно связочного аппарата.

Скелетное вытяжение накладывалось по методу Каплана за пяточную кость, под общим наркозом. Производилась контрольная рентгенография на 2 - 3 сутки, при отсутствие эффекта производилась дополнительная закрытая репозиция на вытяжении, затем через 2-3 дня производилась повторная рентгенография. Сроки наложения скелетного вытяжения у детей в возрасте 7-9 лет составляли от 5 до 7 дней, в возрасте 10 - 14 лет от 7 до 14 дней. После вправления перелома скелетное вытяжение снималось и накладывалась гипсовая лонгета, если вправление перелома не происходило выполнялось оперативное вмешательство.

К активно - хирургическим методам относилась закрытая репозиция с применением перкутанной фиксации отломков спицами Киршнера или Бека, которая применялась при внутрисуставных переломах 0 - 2 степени.

Заключение

Повреждения голеностопного сустава – одна из частых проблем в детском возрасте. Так как до 7 лет ребенок еще формируется и риск получения травмы велик даже когда он не занимается физической активностью, а ребенок старших лет всегда может получить травму играя в футбол, волейбол или просто случайно бежав быстро по ступенькам.

Главное после получения травмы обратиться к врачу травматологу для выявления диагноза и получения дальнейшего плана обследований и лечения.

Литература

1) Дубров Я.Г. Пособие по травматологии. –М.: Медицина, 2001

2) Неотложная медицинская помощь по ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

3) Травматология и ортопедия / под ред. Х.А. Мусалатов, Г.Ю. Юмашев. –М.: Медицина, 2002.

4) Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике. Санкт-Петербург, « Гиппократ», 2005.

5) Ревенко Т.А. Гурьев В.Н. Атлас при травмах опорно-двигательного аппарата. –М.: Медицина, 2003.