XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

История лечения передней крестообразной связки

С увеличением дорожно-транспортных травм, популяризации профессионального спорта повреждения передней крестообразной связки вышли на передний план ортопедических проблем. До настоящего времени сложной проблемой современной травматологии остается выбор адекватного метода хирургического лечения нестабильности коленного сустава. Передняя крестообразная связка (ПКС) впервые была описана в 170 году нашей эры римским врачом и философом Галеном. В дальнейшем на протяжении более 1500 лет ей не предавалось особого значения, лишь в начале 20 века о ее повреждениях задумались вновь.

Анатомия передней крестообразной связки

Большеберцовую и бедренную кости соединяет передняя крестообразная связка, котороя находится в центре. Связки плотные соединительнотканные образования, удерживающие кости вместе.

Основной стабилизатор коленного сустава – передняя крестообразная связка. ПКС ограничивает запредельное смещение голени кпереди относительно бедра, предупреждает подвывихи и неустойчивость в коленном суставе при ходьбе, беге и прыжках.

При рассмотрении передней крестообразной связки более подробно, обнаруживается её сложное строение. Связка состоит из двух пучков: переднемедиального и заднелатерального. 

Когда передняя крестообразная связка повреждена, развивается передняя нестабильность коленного сустава.

Если при травме голень смещается слишком сильно, спереди относительно бедра может произойти повреждение передней крестообразной связки.

Передняя крестообразная связка натягивается и становится жесткой, когда колено выпрямлено или разогнуто. Поэтому при вынужденном переразгибании, в коленном суставе связка может быть оторвана от места крепления. Передняя крестообразная связка также может быть повреждена, если происходит сильное скручивание в колене, например, во время игры в футбол или при прямом ударе по наружной поверхности коленного сустава.

Если связка повреждена, пациент ощущает «подламывание» или «подкашивание» ноги при ходьбе, особенно на неровной поверхности. Очень часто вместе с передней крестообразной связкой разрывается медиальная коллатеральная связка коленного сустава и медиальный мениск.

Эпидемиология

Растяжения и повреждения передней крестообразной связки являются очень распространенной травмой. В США ежегодно диагностируется около 200 тысяч разрывов передней крестообразной связки, из них в 100 тысячах случаев выполняется операция по реконструкции (пластике) ПКС. Среди всех других связок колена, эта связка травмируется чаще всего. Разрывы ПКС происходят в 20-30 раз чаще, чем разрывы задней крестообразной связки. В спорте разрыв этой связки у женщин происходит чаще, чем у мужчин.

Исходя из функции, которую выполняет передняя крестообразная связка (удерживание голени от смещения вперед и кнутри), становится понятным и механизм травмы, при котором происходит растяжение или разрыв передней крестообразной связки. Как правило кручение на опорной ноге, когда корпус с бедром вращается наружу, а голень со стопой остаются на месте.

Однако на самом деле механизм и причины разрыва связки сложнее. Принципиально в качестве причин разрыва передней крестообразной связки можно выделить прямую травму (контактный механизм: удар по голени, бедру) и непрямую травму (неконтактный механизм: кручение на ноге при резком торможении, приземление после прыжка и т.д.). 

Отклонение голени кнаружи и кручение бедра кнутри. 

Этот механизм разрыва ПКС самый распространенный, происходит в гандболе, баскетболе, футболе и волейболе, когда при беге нужно резко развернуться или при приземлении после прыжка с разворотом корпуса кнутри от опорной ноги. При таком механизме травмы может произойти и разрыв внутреннего мениска.  Если такое движение будет очень сильным, то возможен разрыв трех структур:

передней крестообразной связки;

внутреннего мениска; 

внутренней боковой связки.

Такое повреждение коленного сустава еще называют "несчастливой триадой" или "взрывом коленного сустава" (1950 год). 

"Несчастливая триада": при сильном отклонении голени кнаружи и вращении бедра кнутри возможен разрыв трех структур:

передней крестообразной связки (1); 

внутреннего мениска (2);

внутренней боковой связки (3).

Отклонение голени кнутри и кручение бедра кнаружи.

 

Этот механизм разрыва ПКС коленного сустава противоположен предыдущему, при этом возможен разрыв наружного мениска.

Фантом-стопа. 

Механизм разрыва возможен при падении с горных лыж. При падении назад правая лыжа задирается вверх и только ее задний конец соприкасается со снегом. Как только лыжа входит в снег (край лыжи и олицетворяет "призрачную стопу"), она делает поворот и обусловливает внешнее вращение голени (пронация). Коленный сустав при этом согнут под прямым углом. Этот механизм может привести и к изолированному повреждению (полному или частичному разрыву) передней крестообразной связки без повреждения менисков и других структур.

Механизм, обусловленный лыжным ботинком. 

Чаще всего разрывы ПКС по этому механизму происходят у горнолыжников, которые носят более высокие и жесткие ботинки. При падении назад верхняя часть ботинка передает нагрузку на верхнюю часть голени большеберцовой кости по типу "выдвижного ящика". Бедренная кость смещается назад, а голень удерживается задним краем ботинка. Передняя крестообразная связка натягивается и рвется. Фиксированный наклон вперед во всех современных лыжных ботинках способствует такому типу разрыва.

Классификация

I степень:	малые растяжения передней крестообразной связки (микро-разрывы). Характеризуются болью, умеренным ограничением движений в суставе, умеренным отеком коленного сустава, сохранением стабильности сустава.
II степень:	умеренные растяжения связки (частичные разрывы). Имеют такие же признаки, что и малые растяжения, но эта травма склонна многократно повторяться, так как после частичного разрыва связка становится менее прочной и ее повторная травма может произойти гораздо легче.
III степень:	полные разрывы. Выраженная боль, отек, ограничение движений, часто нарушение опороспособности, нестабильность коленного сустава.

По характеру повреждения:

разрыв;

растяжение.

По количеству повреждённых структур:

изолированные;

сочетанные.

По типу повреждения:

острые разрывы (давность менее 4 месяцев);

застарелые разрывы;

хроническая нестабильность (давность более 4 месяцев);

частичные разрывы и рубцевание;

отрыв ПКС с костным фрагментом.

Диагностика

Анамнез заболевания и клиническое обследование, наиболее важны для диагностики повреждений передней крестообразной связки и выявления нестабильности в колене. В острой фазе, в короткий промежуток времени после травмы отек и кровь внутри сустава — достоверный признак катастрофы в суставе. Аспирация (удаление) крови из сустава при помощи шприца и иглы вызывает заметное облегчение болевого синдрома у пациента.

Если в крови есть примеси жира, то у пациента можно заподозрить повреждение хряща или внутрисуставные переломы.

ТЕСТ ЛАХМЕНА.

Осуществляется следующим образом:

пациент находится на кушетке на спине;

колено при этом необходимо слегка согнуть (не полностью);

врач обхватывает бедро одной рукой, а другую направляет под колено и тянет его на себя.

Если идёт речь о нарушениях ПКС, то под чашечкой нащупывается небольшая шишка – это будет выпирать большеберцовая кость.

ПАЛЬПАЦИЯ КОЛЕННОЙ ЧАШКИ.

Тест предполагает, что пациент будет лежать с выпрямленными ногами. Врач надавливает на сустав большими пальцами рук, пытаясь немного сместить его – при отсутствии повреждений чашка будет плавно передвигаться, а при повреждениях начнёт «проваливаться», а затем вновь возвращаться на место. Это происходит из-за повышения давления в суставной полости вследствие попадания в него крови.

ТЕСТ "ВЫДВИЖНОЙ ЯЩИК".

«Выдвижной ящик» - тест, который выполняется в положении лёжа. Повреждённая нога при этом согнута. Доктор должен сесть на стопу больной ноги и притянуть голень к себе. Если ему это удастся, значит имеет место травма. Если нет, значит связки препятствуют и не порваны.

ДРУГИЕ МЕТОДы ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК.

Осмотр пациента специалистом, сбор анамнеза, изучение истории болезней, одним из наиболее «говорящих» свидетельств повреждения становится отёк – он появляется очень быстро после происшествия, как правило, через пару часов. По нему можно определить, насколько высока тяжесть.

Пункция коленного сустава – довольно распространённый метод диагностирования – если в процессе его совершения врач получит сто миллилитров крови - имеется нарушение.

Рентгенография – рентген позволяет исключить переломы костей. Он не отображает мягкие ткани, но есть и косвенные свидетельства того, что связки порваны – это поймёт квалифицированный врач.

МРТ. Весьма эффективным методом является магнитно-резонансная томография. При её проведении используются электромагнитные волны, которые позволяют визуализировать не только плотные, но и мягкие материи. Благодаря этому можно отследить разновидность травмы.

Лечение

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

В некоторых случаях достаточно консервативного лечения. Оно используется, если повреждены не все связочные пучки. В этом случае клиническая картина выглядит оптимистично, и можно обойтись без операций. Как правило, доктор назначает:

ограничивать нагрузки;

фиксировать конечность;

назначаются специализированные физиотерапевтические процедуры (возвращение мышечного тонуса).

АРТРОПЛАСТИКА

Также может быть назначена артропластика. Эта процедура показана, если присутствует полный отрыв связок и нужно применить имплантаты связок, либо других элементов сустава. Процесс эффективен и безопасен, а также даёт возможность избежать инвазивной операции.

А РТРОСКОПИЯ

Операция по восстановлению ПКС на данном этапе развития медицины выполняется с применением артроскопии (через минимально возможные разрезы).

Хирурги предпочитают реконструкцию передней крестообразной связки с использованием трансплантата из сухожилий и связок самого пациента.

Аутотрансплантат - используются собственные ткани пациента. Большинство операций по реконструкции связки выполняются амбулаторно - пациенты могут уйти домой в тот же день после операции. Некоторым пациентам может потребоваться находится в больнице 2-3 дня.

Есть много различных способов восстановить переднюю крестообразную связку. Один из наиболее часто применяемых заключается в том, чтобы забрать сухожилия полусухожильной и нежной мышцы у пациента, сформировать из них трансплантат и установить его вместо порванной передней крестообразной связки.

В некоторых случаях, для восстановления передней крестообразной связки у профессиональных спортсменов или у людей пожилого возраста с выраженным артрозом, может быть использован специальный синтетический эндопротез.

Использование синтетических эндопротезов имеет ряд преимущества и недостатков.

Преимущества:

высокая прочность;

инертность к тканям организма эндопротеза (позволяет проводить агрессивную реабилитацию сразу после операции);

отсутствует болезненность в месте взятия сухожилий полусухожильной и нежной мышцы;

не нарушается анатомия мышц задней поверхности бедра и функция сгибательного аппарата коленного сустава.

Недостатки:

низкая эластичность (требует точного позиционирования костных каналов);

не высокая биологичность подобного способа реконструкции ПКС.

Реабилитация после операции

Главные цели операции по пластики ПКС:

восстановление стабильности в суставе;

отсутствие боли и отечности;

возвращение к повседневной активности и спорту.

Чтобы результат операции был хороший, важна правильная реабилитация. Аутотрансплантату потребуется время, чтобы стать новой связкой.

Важно не навредить процессу приживления аутотрансплантата на новом месте.

Операция — это только 50 процентов успеха, реабилитация не менее важна. Залогом успешной реабилитации является взаимодействие хирурга, физиотерапевта и пациента.

На первом этапе после операции целью реабилитации является уменьшение боли, отека, заживление раны, купирование накопления крови в суставе. В этом периоде конечность зафиксирована в ортезе, пациент передвигается без нагрузки на конечность, проводятся магнитотерапия и стимуляция мышц. Период длится около 7 дней.

В следующий период пациент восстанавливает объем движений и начинает опираться на прооперированную ногу. Продолжительность периода около месяца. В это время происходит постепенное увеличение нагрузки на конечность и расширение объема движений.

Цель следующего периода — увеличение силы мышц ноги и восстановление повседневной активности пациента. Длится до 2 месяцев. Полная реабилитация обычно возможна через 5-6 месяцев после операции. При использовании различных аутотрансплантатов для ПКС, программа реабилитации меняется. После пластики передней крестообразной связки синтетическим эндопротезом пациент возвращается к полной повседневной активности через 4 недели после операции. На некоторых этапах реабилитации потребуется ортез, он поможет защитить прирастающий аутотрансплантат от внешних воздействий.

Литература

Арьков В. В., Миленин О. Н. Реабилитация спортсменов после артроскопической реконструкции передней крестообразной связки / Травматология и ортопедия России, 2005. – Спец. выпуск. – С. 25.

Безгодков Ю.А., Садыков Н.Р., Исмаил М. Биомеханика больных с патологией коленного и тазобедренного суставов Травматология и ортопедия России. 2006. № 2 (40). С. 41.

Безгодков Ю.А., Садыков И.Р. Особенности биомеханической оценки состояния локомоторной системы у больных с поражением крупных суставов нижних конечностей В книге: Травматология и ортопедия XXI века. Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. Под редакцией Миронова С.П., Котельникова Г.П.. 2006. С. 480-481.

Гиршин С. Г., Лазишвили Г. Д. Коленный сустав: повреждения и болевые синдромы / М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2007. – 352 с.

Гиршин С. Г., Дубров В. Э., Лазишвили Г. Д. Повреждения и заболевания мышц, Зоря В. И., Тольцинер Н. Ф., Цвиренко T. K. Диагностическая артроскопия коленного сустава / Скорая медицинская помощь, 2003. – Спец. выпуск. – С. 40.

Карпенко А. К., Трофимова Т. Н. МРТ-диагностика травм коленного сустава / СПб.: МАПО, 2006. – 150 с.

Кугат Р., Гарсия М., Неверов В.А., Безгодков Ю.А., Рыков Ю.А. История артроскопии. Травматология и ортопедия России. 1996. № 4. С. 111.

Кугат Р., Гарсия М., Неверов В.А., Безгодков Ю.А., Рыков Ю.А. Реконструкция передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника с помощью артроскопа Травматология и ортопедия России. 1996. № 4. С. 111.

Кузнецов И.А., Безгодков Ю.А., Рябинин М.В., Рыбин А.В. Сберегательная тактика при неполных повреждениях передней крестообразной связки коленного сустава. Травматология и ортопедия России. 2008. № 4 (50). С. 85-89.

Код для цитирования: Скопировать