XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Общие сведения

Травма коленного сустава – это повреждение мягких тканей и костных структур, образующих коленный сустав. Анатомически коленный сустав является самым крупным суставом человеческого тела и состоит из бедренной и большеберцовой костей, и надколенника. Суставные поверхности костей покрыты хрящом. Коленный сустав укреплён связками - сухожилие четырёхглавой мышцы, переходящее в собственную связку надколенника, боковые связки и внутрисуставные крестообразные связки. Скольжение в суставе осуществляется за счет наличия суставной жидкости синовиальной оболочки. Стабильность сустава при ходьбе и беге зависит не только от связок и мышц сустава, но и от внутрисуставных хрящевых пластинчатых тел – менисков, лежащих на суставной поверхности голени.  

Поверхностное расположение сустава обуславливает частые повреждения коленного сустава, связанные с разрывом связок. По статистике среди всех травм опорно-двигательного аппарата 50-70% приходится именно на повреждения коленного сустава. Чаще всего они возникают при падении или ударе по колену и сопровождаются болью, отеком и ограничением движений. Степень тяжести может быть различной: от легких ушибов до внутрисуставных раздробленных и многооскольчатых переломов. Очень важна своевременная диагностика, т.к. поздно диагностированные травмы коленного сустава не поддаются лечению и могут привести к длительной потере трудоспособности.

Для диагностики используют рентгенографию, УЗИ сустава, артроскопию, КТ, МРТ и другие исследования. Лечебная тактика зависит от вида повреждения.

Ушиб коленного сустава

Падение на коленный сустав или нанесение прямого удара приводит к ушибу коленного сустава. Ушиб - это повреждение мягких тканей, при котором отсутствуют признаки нарушения целостности каких-либо анатомических структур. Ушиб сопровождается разрывом синовиальной оболочки и кровоизлиянием в коленный сустав. Увеличившееся количество жидкости в суставе растягивает сумку. Травмированные ткани вызывают раздражение нервных стволов и окончаний, что приводит к болевым ощущениям. Визуально на коже часто выявляется кровоподтек и умеренная отечность, возможно ограничение движений и легкая хромота. В зоне ушиба при ощупывании определяется болезненность, в то же время пальпация связок и костных элементов безболезненна, признаков патологической подвижности нет. Во всех случаях гемартроза коленного сустава следует проводить рентгенографию. Иногда назначают МРТ, УЗИ, КТ коленного сустава или артроскопию.

Лечение осуществляется в травматологическом пункте. При гемартрозе выполняют пункцию сустава. Для этого кожу в области колена смазывают йодом и в кожу, подкожную клетчатку и сумку сустава вводят с помощью тонкой иглы 3-5 мл 0,5%раствора новокаина. Прокол производят толстой иглой. Во время отсасывания в сустав вводят 20-40 мл 0,25% раствора новокаина. Кровь, перемешавшуюся с раствором новокаина, отсасывают. К концу отсасывания в сустав вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Иглу удаляют, а место прокола смазывают йодом. После этого накладывают гипсовую гильзу на 12-20 дней. Из физиотерапевтических методик применяют УВЧ на колено через гипсовую повязку и облучение кварцевой лампой на бедро выше гипсовой повязки. Больному назначают лечебную физкультуру - движения в голеностопном и тазобедренном суставах, поднятие, приведение и отведение выпрямленной ноги, напряжение четырехглавой мышцы и движения надколенником внутри повязки. На 4-5-й день травмы разрешают ходить на костылях. Физиотерапевтические процедуры и лечебная гимнастика продолжается после снятия гипсовой повязки. Трудоспособность восстанавливается через 20- 25 дней.

Растяжения и разрывы связочного аппарата

К повреждениям сустава относятся простые растяжения, разрывы боковых и крестообразных связок, повреждения менисков, сочетанные повреждения внутренней связки и мениска, а также крестообразных связок. Нормальная функция коленного сустава обеспечиваются за счет взаимодействия всех важнейших внутрисуставных и околосуставных структур и образований: суставной капсулой, боковыми и крестообразными связками, хрящевыми поверхностями и их конгруэнтностью, а также нормально функционирующим мышечно-нервным аппаратом. Устойчивость коленного сустава обеспечивается мышцами и сухожилиями бедра и голени, которые проходят через коленную область четырехглавой мышцей и другими мышцами бедра, прикрепляющимися на голени, а также к икроножной мышце, которая берет свое начало на бедре.

3а. Разрыв внутренней боковой связки

Механизм повреждения: в момент подвывиха, когда при согнутом колене и фиксированной стопе или голени происходит резкая абдукция голени, а бедро ротируется внутрь, то возникает полный разрыв внутренней боковой связки. В зависимости от тяжести повреждения различают только растяжение или неполный разрыв внутренней связки, разрыв передней крестообразной связки и отрыв внутреннего мениска. Чаще при разрывах внутренней боковой связки одновременно происходит отрыв или разрыв внутреннего мениска.

Внутренняя боковая связка отличается сложностью строения, поэтому её разрывы включают в себя разрывы только поверхностных пучков, либо разрывы поверхностных и глубоких образований связки как на одном уровне, так и на разных. Разрывы внутренней связки могут быть также на местах прикрепления ее к внутреннему надмыщелку бедра или мыщелку голени.

Клинически разрыв проявляется локальной болью, припухлостью, гематомой. Присутствует симптом баллотирования надколенника. Для разрыва боковой связки характерен симптом бокового качания голени. Для этого одной рукой производят давление на наружную поверхность колена, а другой одновременно отводят голень. Под влиянием этого расходятся суставные поверхности внутренних мыщелков бедра и голени, и заметно усиливается вальгусное положение колена. Как только прекращается искусственное отведение голени, она вследствие отрицательного давления внутри сустава и сокращения мышц приводится в нормальное положение, при этом иногда слышен характерный щелкающий звук. С целью диагностики используется рентгенограмма.

Лечение при неполном разрыве заключается в наложении гипсовой повязки, фиксирующей голеностопный и коленный суставы. Повязку накладывают с некоторым приведением голени и моделируют в области коленного сустава. Гипсовую повязку снимают через 5-8 недель, назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию (парафиновые аппликации, озокерит, торфо- и грязелечение). Трудоспособность восстанавливается через 2-3 месяца после травмы.

При полном разрыве боковых связок показано оперативное вмешательство, которое производится с применением внутрикостного или общего обезболивания в первые 2-7 дней после травмы, так как лечение гипсовой повязкой в этих случаях неэффективно.

В застарелых случаях производится операция Кемпбелла для создания внутренней боковой связки. При этом восстановление внутренней боковой связки коленного сустава происходит путем ее замены полоской сухожильно-фасциальной ткани, выкроенной по

Со 2-го дня начинают упражнения для мышц бедра, больной может ходить с помощью костылей, без нагрузки на конечность. После того, как через 6 недель снимают гипсовую повязку, пациенту назначают лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтическое лечение. После 3-4 недели пациенту разрешают хождение без костылей.

3 б. Разрыв наружной боковой связки

Разрывы наружной боковой связки наблюдаются реже, чем внутренней. Механизм повреждения связан с аддукцией бедра. Повреждение внутренней или наружной боковой связки - достаточно распространенная травма коленного сустава, обусловленная чаще всего падением при катании на горных лыжах или прямым ударом по колену. Наиболее часто разрывается внутренняя связка, значительно реже наружная. Связки могут повреждаться изолировано, но в большинстве случаев в сочетании с разрывами передней крестообразной или задней крестообразной связки. При разрыве, вызванном значительной травмой, одновременно возможно повреждение крестообразной связки и мениска, а также отрыв верхушки малоберцовой кости с прикрепляющейся здесь боковою связкой. Все эти факторы значительно усложняют процесс диагностики и лечения этих повреждений.

Повреждение связок коленного сустава вызывает резкую боль. Некоторые пациенты в момент травмы слышат щелчок или треск. В тканях вокруг сустава развивается отечность, образуются подкожные кровоизлияния. После травмы больной нередко жалуется на то, что коленный сустав «подкашивается» или «подламывается» при ходьбе.

Диагноз ставится на основании приведения голени в коленном суставе, при котором происходит расхождение суставных поверхностей между наружными мыщелками. Условиями проведения рентгенографии является то, что колени слегка сгибают (15-20°), а голени в нижней части связывают. Между коленями закладывают мешки с песком в виде распорки, чтобы расширить щель между наружными мыщелками бедра и голени.

Лечение при полном разрыве связки всегда оперативное. В случае отрыва наружной боковой связки от головки малоберцовой кости в ней делают ложе и сухожилие подшивают к нему. Дальнейшее лечение такое же, как при разрывах внутренней боковой связки. В застарелых случаях производится восстановление наружной боковой связки по Эдвардсу под наркозом. Техника операции заключается в том, что делают наружный боковой разрез в области бедра и коленного сустава, начиная его от уровня на 10—12 см выше мыщелка бедра и кончая на уровне головки малоберцовой кости. Из широкой фасции бедра выкраивают лоскут длиной 8—10 см и шириной 3,5—4 см с основанием на наружном мыщелке бедра. Лоскут складывают по длине и края сшивают кетгутовыми швами. Из переднего отдела сухожилия двуглавой мышцы бедра выкраивают лоскут длиной 8 см и шириной 1 см с основанием на головке малоберцовой кости. Здесь же делают небольшое (0,5x1 см) углубление в кости для подшивания сюда конца фасциального лоскута. Аналогичное углубление делают на мыщелке бедренной кости для подшивания конца лоскута сухожилия двуглавой мышцы Подшивание лоскутов к кости и сшивание их между собой производят с натяжением при сгибании конечности в коленном суставе под углом 150°. Очень важно наложить прочные швы на основание фасциального лоскута.

3в. Повреждение крестообразных связок

Повреждения передней крестообразной связки встречаются значительно чаще, чем задней. Разрыв передней крестообразной связки с одновременным разрывом внутренней боковой связки и внутреннего мениска происходит при насильственной абдукции и ротации. Различают растяжения, частичный разрыв, полный разрыв на протяжении или у места прикрепления связки к кости, разрыв с отрывом костной ткани межмыщелкового возвышения.

Общие симптомы, характерные для разрыва задней крестообразной связки или передней: возникновение сильной боли сразу после случившейся травмы, интенсивность которой резко усиливается, когда пострадавший пытается встать на больную ногу или осуществить любые двигательные манипуляции; появление отеков в месте повреждения и в области голени; слышимость звука, напоминающего треск, в момент травмы и практически моментальное повышение температуры тела; развитие гемартроза. Иногда кроме нарушения работоспособности ноги может также наблюдаться неестественное положение костей или чрезмерная подвижность сустава.

При полных разрывах и отрывах крестообразной связки особенно ценным симптомом является так называемый симптом выдвижного ящика. Для этого больному необходимо расслабить мышцы бедра, согнув колено до прямого угла. При разрыве передней крестообразной связки голень можно легко выдвинуть кпереди по отношению к бедру, а при разрыве задней крестообразной связки - кзади. Разрыв крестообразной связки позволяет вращать голень кнутри, смещать ее во фронтальной плоскости и чрезмерно расправлять коленный сустав.

Лечение разрыва крестообразной связки коленного сустава консервативной методикой довольно длительное и состоит из нескольких этапов. На первом этапе для уменьшения отеков и снятия болевых ощущений к травмированному колену прикладываются холодные компрессы. На ногу накладывается специальный лонгет или гипсовая повязка с целью иммобилизации конечности. Период ограничения двигательной активности в среднем составляет до 5 недель. Назначают противовоспалительные нестероидные медикаментозные препараты. В зависимости от сложности разрыва больному может быть предписан постельный режим, а при возможности ходьба на костылях. На втором этапе производится снятие гипса или лонгета и проведение мероприятий по восстановлению мышечных тканей и полноценной функциональности колена: физиотерапевтические процедуры, массаж спины и поврежденного сустава. После снятия с ноги фиксатора назначают лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 1,5- 3 месяца после травмы.

3г. Разрыв менисков

Механизм травмы - резкое необычное движение в суставе с ротацией бедра при фиксированных стопе и голени. При повреждении или разрыве мениска принято выделять острый и хронический периоды. Сразу же после получения травмы в коленном суставе возникает боль различной интенсивности, а само колено опухает. Боль появляется в месте проекции повреждения мениска, а также нередко по ходу всей суставной щели. Поврежденный или оторвавшийся сегмент мениска может в значительной степени мешать выполнять движения в пораженном коленном суставе.

При небольшом повреждении пациент предъявляет жалобы на болезненные щелчки в колене, ощущение дискомфорта. При разрыве большой части мениска сустав блокируется. Важный симптом блокады – больной не может полностью выпрямить ногу в коленном суставе. Часто блокада сустава самостоятельно разрешается, гемартроз также рассасывается через 5-7 дней, но блокады периодически могут повторяться. Следствием повторных ущемлений мениска может быть развитие деформирующего артроза.

С целью диагностики разрыва мениска используется симптом Байкова: коленный сустав необходимо согнуть под прямым углом, пальцем произвести пальпацию суставной щели и вместе с этим пассивно разгибать коленный сустав. Появление резкой боли говорит о повреждении мениска.

Выбор метода лечения зависит от степени повреждения мениска, которое было установлено в ходе диагностического обследования коленного сустава при помощи УЗИ или МРТ. Консервативное лечение заключается в устранении блокады коленного сустава. Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда не удается устранить блокаду коленного сустава или при повторных блокадах. Также к хирургическому лечению прибегают в хроническом периоде.В качестве хирургического лечения используют менискэктомию или восстановление мениска. Менискэктомия - это частичное или полное удаление мениска. Данная операция является очень травматичной, может приводить к хроническому артриту коленного сустава и по статистике помогает лишь в 60 – 65% случаев. Восстановление мениска является наиболее щадящей операцией и используется в основном для лечения разрыва мениска у людей молодого возраста для сохранения нормальной биомеханики коленного сустава.

Травматические вывихи коленного сустава

Вывихи в коленном суставе встречаются редко, составляя 1,3- 1,9% всех вывихов. К ним относятся вывихи голени и вывихи надколенника.

4а. Вывихи надколенника

Вывихи надколенника - это нарушение соотношений между внутренней поверхностью надколенника и передней поверхностью большеберцовой кости. Вывих может быть боковым, вертикальным или торсионным. Независимо от вида вывиха повреждение сопровождается выраженным болевым синдромом, болезненностью и невозможностью движений в коленном суставе. Пальпаторно определяется смещение надколенника. Опора на ногу иногда частично сохранена. По направлению смещения различают боковые вывихи надколенника (наружный и внутренний); торсионные (ротационные) вывихи, при которых надколенник разворачивается вокруг своей вертикальной оси; вертикальные вывихи, при которых надколенник разворачивается вокруг своей горизонтальной оси и вклинивается в суставную щель между большеберцовой и бедренной костями. Чаще всего наблюдаются наружные боковые вывихи, при которых происходит разрыв суставной сумки с внутренней стороны параллельно коленной чашке.

Острый травматический вывих сопровождается резкой болью. При этом коленный сустав слегка согнут, увеличен в объеме. При боковых вывихах коленный сустав расширен в поперечном диаметре, а при торсионных - в переднезаднем. У наружного или внутреннего мыщелка бедра при боковых вывихах определяется выступ, соответствующий сместившемуся надколеннику. Активные движения невозможны, пассивные болезненны и резко ограничены. Пальпаторно определяется направление и степень смещения надколенника. При полном вывихе надколенник располагается кнаружи от латерального мыщелка бедра, при неполном – находится над латеральным мыщелком.

Диагноз выставляется по результатам осмотра и данным рентгенографии.

Острый вывих обычно лечится консервативно. Производят вправление вывиха под местной анестезией. Конечность сгибают в тазобедренном суставе для ослабления натяжения сухожилий четырехглавой мышцы и разгибают в коленном суставе. Затем аккуратно смещают надколенник до устранения вывиха и накладывают гипсовую повязку. При остром вывихе надколенника показана иммобилизация сроком 4-6 недель. Массаж и физиолечение проводят под контролем физиотерапевта, не снимая лонгету. Полную нагрузку на ногу разрешают через месяц с момента травмы.

Оперативное лечение острого вывиха надколенника проводят при выявлении костно-хрящевых тел и высокой вероятности повторных вывихов, обусловленной изменениями в коленном суставе. Показанием к оперативному лечению являются застарелые и привычные вывихи надколенника. После операции показана иммобилизация сроком на 4—6 недель.

4б. Переломы надколенника

Механизм травмы может быть прямой или косвенный. Различают следующие виды переломов надколенника: продольные (линия перелома проходит сверху вниз или снизу вверх, по длине коленной чашечки); поперечные (линия проходит горизонтально, по ширине кости); краевые (перелом отделяет от коленной чашечки край); оскольчатые (раздробление надколенника на несколько отломков). В зависимости от того, как близко расположены отломки, переломы надколенника могут быть классифицированы как переломы без смещения или переломы со смещением.

Сразу после травмы пострадавший испытывает сильную, резкую боль, которая усиливается при надавливании на надколенник и при сгибании колена (до нестерпимой). Больной может наступать на ногу (если травма не сопровождается смещением сломанных частей и разрывом сухожилий), однако испытывает боль при ходьбе, поднятии прямой ноги или сгибании-разгибании колена. Кроме боли и ограничений подвижности у пострадавшего быстро появляются другие симптомы: отек, увеличение колена в объеме и ощущение распирания, гематома в месте травмы. Перелом надколенника со смещением сопровождается патологической подвижностью отломков, нередко – крепитацией, определяется по хорошо заметной щели между отломками при пальпации.

Осложнениями перелома могут быть развитие артроза, инфицирование раны, повторное смещение отломков, аваскулярный некроз костной ткани.

Клиническое обследование обязательно дополняется рентгенографией. Она производится в трех проекциях: прямой, боковой и аксиальной. Поперечные переломы лучше всего видны на боковых снимках, тогда как вертикальные переломы, костно-хрящевые переломы, и суставные несоответствия лучше всего оценивать по рентгенограммам выполненных в аксиальной проекции.

Лечение травм без смещения и трещин осуществляется консервативными методами, а сложных раздроблений – хирургическими способами. Хирургические методы применяются только при переломе и раздроблении надколенника. Используемые методики включают большое количество стягивающих проволочных швов, винтов, частичной или тотальной пателлэктомии с выполнением при этом шва либо пластики разгибательного аппарата.

  Сроки нетрудоспособности зависят от вида лечения и характера труда пострадавшего, колеблются от 2 до 3 месяцев.

9. Литература

Ортопедия. Национальное Руководство 2013г.

Травматология. Национальное Руководство 2012г

Травматология и ортопедия/ Под Ред. Корнилова Н.В./ Учебник. - 2011

Травматология и ортопедия/ Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф./ учебник. - 2008

Повреждения связок коленного сустава / Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б.,1999.
Кугат Р., Гарсия М., Неверов В.А., Безгодков Ю.А., Рыков Ю.А. История артроскопии Травматология и ортопедия России. 1996. № 4. С. 111.

Кугат Р., Гарсия М., Неверов В.А., Безгодков Ю.А., Рыков Ю.А. Реконструкция передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника с помощью артроскопа Травматология и ортопедия России. 1996. № 4. С. 111.

Безгодков Ю.А., Садыков Н.Р., Исмаил М. Биомеханика больных с патологией коленного и тазобедренного суставов Травматология и ортопедия России. 2006. № 2 (40). С. 41.

Безгодков Ю.А., Садыков И.Р. Особенности биомеханической оценки состояния локомоторной системы у больных с поражением крупных суставов нижних конечностей В книге: Травматология и ортопедия XXI века. Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. Под редакцией Миронова С.П., Котельникова Г.П.. 2006. С. 480-481.

Кузнецов И.А., Безгодков Ю.А., Рябинин М.В., Рыбин А.В. Сберегательная тактика при неполных повреждениях передней крестообразной связки коленного сустава

Травматология и ортопедия России. 2008. № 4 (50). С. 85-89.

Код для цитирования: Скопировать