Введение

Человеческая стопа является особенным органом, сформировавшимся эволюционно, и предназначенным для противостояния огромным нагрузкам на протяжении всей жизни. Поэтому ее анатомо-биомеханическая структура представляет большой интерес для изучения в связи со своей сложностью. Стопа состоит из 19 мышц, 26 костей, 33 суставов и 107 связок, сухожилий и нервов. Многофункциональность стопы является фактором, определяющим развитие ее конструкции. Выделяют следующие функции стопы:

Опорная;

Аккомодационная или балансировочная (приспособление к неровной поверхности);

Рессорная (компенсация механическойнагрузки);

Толчковая.

Группа патологических состояний, приводящих к изменениям внешнего вида и нарушающих нормальную биомеханику стопы, называется приобретенными деформациями стоп.

Актуальность изучения приобретенных деформаций стоп обусловлена тем, что нарушения биомеханики стопы приводят к проблемам со всеми вышележащимиопорными структурами тела. Иными словами, стопа – это начальное звено сложной кинетической цепи, а такжемощное рецепторное поле, на границе раздела сред (тело/опора).

Цель

Изучить особенности, диагностику и варианты лечения приобретенных деформаций стоп.

Материалы и методы

Проанализированы опубликованные данные об этиологии, механизмах возникновения, особенностях диагностики и лечения приобретенных деформаций стоп.

Результаты

Этиология

Перечислим наиболее частые причины возникновения деформаций:

• наследственно-конституциональные предрасположенности,

• врожденная дисплазия костно-суставного аппарата;

• первичная слабость связочно-мышечного аппарата;

• перегрузки нижних конечностей вследствие значительного увеличения массы тела;

• тяжелая физическая работа с переносом тяжестей и длительным пребыванием на ногах (чрезмерная дополнительная нагрузка при исчерпании компенсаторных возможностей организма);

• ослабление стоп из-за внутренних и внешних причин (когда обычная нагрузка становится для них чрезмерной).

Наиболее распространены следующие виды деформаций:

Косолапость. Характеризуется загибанием стоп вовнутрь. Может быть как врожденной, так и приобретенной.

Вальгусная деформация. Сопровождается Х-образным искривлением стоп (т. е. их выворачиванием наружу).

Плоскостопие.Свод стопы уплощается.

Плоскостопие (плоская стопа)

Плоскостопие – это деформация стопы, характеризующаяся фиксированным уплотнением продольного свода, вальгированием заднего и абдукцией переднего ее отделов. В детском возрасте данный вид деформации стопы имеет наиболее важное значение.

Существует большое количество причин плоскостопия: это и наследственная предрасположенность (скорее к определенному образу жизни), парез или паралич подошвенных мышц стопы или голени, травмы костей стопы и лодыжек. Наиболее часто встречается общая слабость костно-мышечной системы в результате частых или длительных заболеваний, перенесенного рахита.

Рис. 1. Степени плоскостопия

Существует три степени выраженности продольного плоскостопия по деформации:

I степень –боль в икроножных мышцах и утомляемость ног при длительной ходьбе;

II степень – возникновение признаков деформации стопы, болевой синдром;

III степень – выраженное плоскостопие: стопа деформирована ее средняя часть расширена, задний отдел пронирован, при этом передний отдел супинирован по отношению к заднему и отведен наружу.

Двустороннее плоскостопие характеризуется развернутыми в стороны носками, неуклюжей походкой, затрудненным бегом. При продольном плоскостопии часто наблюдается уплощение поперечного свода стопы, такая деформация называется продольно-поперечным плоскостопием.

Существует приобретенное и врожденное (редко) плоскостопие.

Приобретенное плоскостопие бывает на статическое, рахитическое, травматическое и паралитическое. Чаще наблюдается статическое плоскостопие (40–50 % взрослых людей).

Статическое плоскостопие является следствием хронической перегрузки стоп, которая ведет к ослаблению силы мышц и растяжению связочного аппарата суставов стоп, что приводит к уплощению продольного свода стопы. Такая деформация чаще встречается у лиц, чья работа, связана с поднятием и перенесением тяжестей или длительным стоянием.

Такие факторы как ожирение, беременность, быстрый рост, акселерация, уменьшение силы мышц вследствие физиологического старения способствуют развитию патологии.

Биомеханика поперечно-распластанной деформации стоп. Наибольшее значение в формировании поперечно-распластанной деформации стопы (ПРДС) играют кости внутренней поверхности стопы (от клиновидных костей до фаланг), формирующие внутренний продольный свод. В развитии патологии участвуют клиновидные (медиальная Cm и средняя Ci), плюсневые (первая и вторая), основные фаланги пальцев (первого и второго), другие фаланги этих костей, но в меньшей степени. Помимо этого, две сесамовидные кости тоже играют большую роль в опоре стопы и при прогрессировании ПРДС оказывают значительное влияние на формирование болевого синдрома во время статической нагрузки и при ходьбе.

Порядок вовлеченности суставов, связок, мышц и костей стопы в патогенез и влияние его на клиническую картину ПРДС можно представить следующим образом.

1. Деформация начинается на внутреннем отделе стопы, после начала расхождения М1 и М2. Увеличивается угол между сочленением оснований первой (М1) и второй (М2) плюсневых костей (важно: главным образом отклоняется луч М1, т.к. все кости латеральной части стопы препятствуют движению луча М2):

a) соединение между медиальной клиновидной и первой плюсневой костями (первый плюсне-клиновидный сустав) при этом перегружается;

b) при значительном усилении за счет связочного аппарата первого плюсне-клиновидного сустава, происходит расхождение между промежуточной (Ci) клиновидной и медиальной (Cm) клиновидными костями.

2. Далее в патогенез включается первый плюсне-фаланговый сустав – именно здесь формируется симптомокомплекс hallux valgus, включающий в себя:

a) образование подвывиха основания основной фаланги первого пальца, связанного с особенностью точек прикрепления мышц. Когда увеличивается угол М1М2, сухожилия мышцы, приводящей первый палец стопы, стремятся оставить на месте основание основной фаланги первого пальца стопы и сесамовидные кости (это точки прикрепления данной мышцы). При скольжении по плюсне-сесамовидным суставам происходит пронация головки первой плюсневой кости, приводящая к резкому возрастанию нагрузки на первый плюсне-фаланговый и медиально-клиновидно-плюсневый суставы. В то же время m. adductor hallucis, которая прикрепляется к основанию проксимальной фаланги первого пальца стопы и латеральной сесамовидной кости, латерально сдвигает основание проксимальной фаланги 1-го пальца, с образованием в первом плюсне-фаланговом суставе открытого наружу угла. Вследствие разнонаправленного движения основания проксимальной фаланги первого пальца, движущегося наружу, и головки первой плюсневой кости, смещающейся внутрь,возникает подвывих основания проксимальной фаланги первого пальца стопы;

b) комплекс сесамовидных костей остается на месте, в то время как головка М1 движется внутрь ротируясь/пронируясь. Такое разнонаправленное движение костей первого плюсне-фалангового сустава приводит к подвывиху основания основной фаланги первого пальца и перерастяжению внутренней боковой связки (несостоятельность связки) первого пястно-фалангового сустава.

c) пронация/ротация первой фаланги с одновременным подвывихом сесамовидных костей.

Клиника. Болевые ощущения при нагрузке в разных участках стопы, в икроножных мышцах, пояснице, в коленных и тазобедренных суставах.

Диагностика. Степень плоскостопия определяется с помощью подометрии, плантографии, рентгенографии.

Плантографией называется получение отпечатка стопы. Полученная плантограмма разделяется прямой линией, которая проходит между основаниями фаланг III и IV пальцев через центр пятки. В норме закрашенная часть в среднем отделе не заходит на рассекающую линию. Измеряется высота стопы (расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости), длина стопы (от кончика I пальца до задней точки пятки). Высота стопы умножается на 100 и делится на длину стопы. Получающийся индекс в норме равен 31–29, при плоскостопии – 29–27, меньше 25 – при значительном плоскостопии.

Рис. 2. Подометрия

Рентгенографию костей стопы рекомендуется производить при нагрузке – стоя. На профильной рентгенограмме изображают две линии: первую от средней части нижней поверхности ладьевидной кости до нижней поверхности головки I плюсневой кости, вторую – от той же точки до точки опоры пяточного бугра.

В норме образовавшийся угол равен 120°, при высоте свода – 39–37 мм. I степень характеризуется углом равным 140° и высотой свода меньше 35 мм, II степень – 150–155°, при высоте свода равной 25 мм, и наконец III степень – 170°, а высота свода меньше 25 мм.

Лечение. Плоскостопие является прогрессирующим заболеванием, следовательно лучшие результаты достигаются как можно более ранним лечением. Запущенные случаи поддаются лечению гораздо хуже. Первый этап лечения деформаций стопы – профилактика детского плоскостопия, а именно умеренные физические упражнения, предотвращение чрезмерных перегрузок, ношение рациональной обуви.

I степень подразумевает консервативную терапию – теплые ванны, массаж, специальная гимнастика, супинаторы, II степень – массаж, ЛФК, коррекция деформации и наложение моделирующей гипсовой повязки на 3–4 недели, ношение супинаторов; III степень – лечение такое же, как и при II степени, возможно оперативное лечение.

Оперативное вмешательство производится на костно-суставном аппарате или на мягких тканях стопы. Лечение плоскостопия II–III степени предполагает устранение деформации стопы с помощью моделирующей коррекции, но для того чтобы стопа не возвращалась в прежнее положение осуществляется операция на мягких тканях. Гипсовая повязка до середины бедра накладывается на 4–5 недель. Ношение супинаторов или ортопедической обуви обязательно после лечебной физкультуры и массажа.

Лечение костной формы статического плоскостопия (плоско-вальгусной стопе), не поддающейся моделирующей редрессации, производится путем клиновидной резекции костей стопы в области вершины свода (основание клина должно быть обращено книзу). После устранения деформации стопы путем клиновидной резекции ее костей производится пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. При необходимости добавляют закрытую Z-образную ахиллотомию. На 6–8 недель накладывается гипсовая повязка. Ношение ортопедической обуви обязательно.

Плоско-вальгусная деформация стоп

Другой сложной патологией, часто встречающейся у активного взрослого населения, является плоско-вальгусная деформация стоп. Во взрослом возрасте она проявляется как довольно сложная комплексная проблема без однозначного решения. Нарушается вся архитектоника стопы вследствие дегенеративных изменений тканей в области внутреннего свода, а именно опускается продольный свод, что вызывает дисфункцию этой области. Как следствие выраженных биомеханических изменений, нарушаются все три основные функции – рессорная, балансировочная и толчковая. Исторически, эта деформация была обозначена только как результат повреждения сухожилия m. tibialis posterior, но в настоящее время известно, что происходит повреждение всего связочного аппарата, отвечающего за поддержку внутреннего свода стопы, в том числе и пяточно-ладьевидного связочного комплекса, называемого в зарубежных источниках «spring ligament complex».

Данная патология стоп может быть как врожденной, так и носить приобретенный характер в результате каких-либо травм. Среди причин приобретенного плоскостопия может быть слабый связочный аппарат и абдукция в среднем отделе, нейромышечный дисбаланс, вызванный различными заболеваниями, травматические деформации, усиленное натяжение m. triceps surae, чрезмерная ротация заднего отдела стопы, какая-либо дисфункция m. tibialis posterior, подвывих таранной кости, повреждение подошвенного апоневроза. Зачастую точная причина появления деформации в каждом конкретном случае трудно поддается диагностике вследствие разнообразия различных факторов, приводящих к данной патологии.

Диагностика и лечение плоско-вальгусных деформаций в настоящее время основана на принципе стадийности. Принято выделять четыре стадии заболевания. І стадию характеризуют незначительным опущением внутреннего продольного свода, которое может возникать в раннем возрасте. Среди симптомов могут быть боли по внутренней поверхности в области голеностопного сустава. Как правило они являются следствием теносиновита или тендиноза сухожилия задней большеберцовой мышцы. Обычно не изменены ни сила натяжения сухожилия, ни его длина. При вставании на носки пятка принимает нормальное варусное положение, при этом само такое движение не вызывает дискомфорта, однако болевые ощущения могут возникать при неоднократном повторении данного маневра. На данном этапе отсутствуют деформации, вальгизации пятки нет.

На ІІ стадии проявляются более выраженные деформации, которые однако поддаются пассивному исправлению вручную в таранноладьевидном и подтаранном суставах. У пациентов наблюдается удлинение, либо дегенерация сухожилия ЗББМ.

ІІІ стадия характеризуется фиксированной деформацией, которая не поддается пассивному выведению в нейтральное положение. Для данной стадии характерен выраженный болевой синдром в области наружного отдела стопы и в проекции sinus tarsi. Подъем на носок, если он возможен, является болезненным. Ригидность на данном этапе связана с тремя суставами: таранно-ладьевидным, таранно-пяточным и пяточно-кубовидным. Она приводит к абдукции в области сустава Шопара и фиксированной деформации в заднем отделе.

Стадия ІV была описана M. Myerson и включает в себя деформацию стопы, осложненную подвывихом в самом голеностопном суставе с артрозными изменениями или без них. Разрыва дельтовидной связки может приводить к латеральному наклону таранной кости, вследствие чего возникает вальгусная установка стопы за счет голеностопного сустава. Данную стадию плоско-вальгусной деформации подразделяют на подстадии ІVа и ІVb. Для подстадии ІVа характерно нефиксированное вальгусное положение в голеностопном суставе без значительных изменений в нем, а также вальгусная установка заднего отдела стопы. При подстадии ІVb наблюдается вальгусная установка заднего отдела и фиксированная либо нефиксированная вальгусная позиция в голеностопном суставе с выраженными дегенеративными изменениями.

Рентгенологическое исследование, а нередко и МРТ является обязательным элементом в диагностике плоско-вальгусных деформаций стоп. Только с помощью снимков, выполняемых с полной нагрузкой в разных проекциях, установить истинную степень деформации стопы. Обязательны прямая и боковая проекции стопы, прямая проекция голеностопного сустава, а также проекция Зальцмана, показывающая степень вальгусного отклонения пяточной кости. Таранно-пяточный угол, тараннометатарзальный угол (угол Мири), угол наклона пяточной кости и расстояние от внутренней клиновидной кости до основания пятой плюсневой кости являются наиболее информативными показателями на боковых рентгенограммах стопы.

Рис. 3. Рентгенограмма (схема) в боковой проекции с нагрузкой.

Хирургическое вмешательство должно быть обусловлено тяжестью деформации, внешним видом стопы, а также ригидностью заднего и переднего отделов. Решение должно приниматься на основе характера деформации (мягкая или жесткая), наличия деформирующего артроза и вторичных изменений в среднем и заднем отделах стопы, а также повреждений сухожилия задней большеберцовой мышцы, «spring» связки, либо дельтовидной связки.

На І стадии деформации тактические решения принимаются на основании состояния сухожилия задней большеберцовой мышцы. Например, наличия изолированного теносиновита с упорной симптоматикой, стойкого к консервативному лечению. К дисфункции сухожилия ЗББМ могут приводить частичные или полные разрывы, вызванные либо дегенеративными изменениями, либо травматизацией, а также воспалительные синовиты.

Для хирургического лечения при ІІ стадии деформации могут применяться различные методики в зависимости от серьезности патологии, например артродезы в области внутренней колонны, артроэрез подтаранного сустава, пересадка сухожилий, остеотомия пяточной кости. В настоящее время при лечении плоскостопия у детей и подростков весьма широко применяется артроэрез. Для взрослых применение этой методики носит более ограниченный характер.

ІІІ стадия чаще выражается в фиксированной деформации, захватывающей подтаранный, таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный – все суставы среднего и заднего отделов стопы. Поэтому лечебный эффект в основном достигается артродезированием этих суставов либо всех вместе (трехсуставной артродез), либо по отдельности.

Для ІV стадия характерна деформацией в голеностопном суставе в виде наклона суставной поверхности таранной кости в дополнение к деформации стопы. Это приводит к асимметрии суставной щели. Деформация может быть мягкой (ІVа) либо ригидной (ІVb). Лечение хронической несостоятельности дельтовидной связки является весьма сложной задачей. Эти сложности во многом вызваны ограниченным количеством применяемых методик. На стадии ІVа может использоваться эндопротезирование голеностопного сустава, или разные реконструктивные вмешательства, но без артродезирования. При реконструкции дельтовидной связки можно использовать как ауто-, так и аллотрансплантаты, или транспозицию сухожилий. При стадии ІVb наблюдается ригидная вальгусная установка стопы, в сочетании с вышеупомянутыми изменениями в голеностопном суставе. Эндопротезирование голеностопного сустава у пациентов старше 60 лет может применяться при вальгусной установке пяточной кости менее 15°, и при отсутствии нейрососудистых и метаболических нарушений. Но в таких случаях все же очень часто имеются выраженные изменения в суставах, требующие выполнения различного вида артродезов.

Косолапость

Косолапость – деформация стопы, при которой она отклоняется внутрь от продольной оси голени.

Наиболее активно вопросом косолапости занимаются детские травматологи-ортопеды, т.к. это врождённый дефект, который поражает трех из тысячи новорожденных, чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, в 50% случаев является двусторонним.

Различают две формы врожденной косолапости: типичную (80%) и атипичную (20%). В зависимости от тяжести деформации различают легкую, среднюю и тяжелую степени. При легкой степени деформации удается одномоментное корригировать все компоненты деформации (эквинус, супинацию и приведение) и вывести стопу до среднего положения. Эквинусная деформация и супинация стопы не превышают 10 – 15°.

При средней степени удается корригировать все компоненты косолапости: супинацию и приведение переднего отдела стопы и в значительной степени эквинусное положение, однако деформация остается выраженной и ригидной. Эквинусное положение и супинация стопы составляют от 15 до 30°.

При тяжелой степени – деформация устойчива, удается частично корригировать ее и улучшить форму стопы, однако изменения со стороны костно-суставного аппарата остаются не устраненными. У больных с тяжелой степенью косолапости супинационное положение стопы и эквинус превышают 30 – 35° и более.

Клиническая картина складывается из нескольких основных признаков: аддукции переднего отдела стопы, супинации стопы (что вместе образует её варус), эквинуса стопы. В тяжелых случаях выявляется так же высокое стояние пяточного бугра и внутренняя торсия костей голени.

Рис. 4. Врожденная косолапость

С началом ходьбы все клинические проявления усугубляются. Нагрузка наружного края стопы при несостоятельности малоберцовых мышц быстро ведет к прогрессированию супинации, вследствие чего здесь развивается омозолелость кожи с образованием подлежащих слизистых сумок. Вследствие отсутствия нормальной функции мышц голени они гипотрофируются и «голень уподобляется простой деревяшке» (цит. по М.И. Куслику). Передвижение таких людей становится крайне тяжелым и болезненным процессом. В связи с этим, ребенок с данным видом деформации должен быть излечен до начала ходьбы.

Диагностика. Наиболее информативный метод – рентгенологический метод исследования. Применяют методику рентгенографии стоп, находящихся в крайних функциональных положениях. Измеряют угловые показатели:

1. Таранно-пяточный угол (ТПУ) определяют на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Снижение величины этого угла свидетельствует о наличии врожденной косолапости, ее недостаточной коррекции или рецидиве;

2. Таранно-первоплюсневый (ТППУ) и пяточно-первоплюсневый (ПППУ) углы определяют на рентгенограммах в прямой проекции. Измеряют эти углы относительно осей соответственно таранной и пяточной костей. Если ось первой плюсневой кости отклоняется медиальнее осей вышеуказанных костей, то величину угла оценивают со знаком «минус», если латеральнее – со знаком «плюс». Уменьшение величины этих углов относительно нормальных и допустимых указывает на наличие приведения переднего отдела стопы и является косвенным признаком внутреннего подвывиха стопы в поперечном суставе предплюсны (Шопара);

3. Таранно-большеберцовый (ТБУ) и пяточно-большеберцовый (ПБУ) углы определяют по рентгенограммам в боковой проекции при максимальном тыльном сгибании стопы. Их увеличение определяет степень выраженности или же полноту коррекции эквинуса стопы. Разница между соответствующими ТБУ и ПБУ в позиции максимального подошвенного и тыльного сгибания стопы определяет степень выраженности контрактур в голеностопном и подтаранном суставах и позволяет объективно оценить сгибательно-разгибательную функцию стопы.

Лечение. Консервативное лечение включает в себя наложение этапных гипсовых повязок при постепенной мануальной коррекции (редрессирующая гимнастика) имеющейся деформации. Редрессация должна быть направлена на устранение основных компонентов деформации: аддукции, супинации и подошвенной флексии (эквинуса).

Первый этап – «накатываем» ладьевидную кость на головку тарана (отведение переднего отдела);

Второй этап – при получении правильных соотношений на уровне Шопарова сустава, производим ротацию стопы с целью выведения под нагрузку тыльной поверхности тела таранной кости, которая при косолапости развернута кнаружи и, только после постепенного проведения этих манипуляций, ортопедом выполняется

Третий этап – растяжение голеностопного сустава с целью освобождения свободного пространства для вправления таранной кости в вилку голеностопного сустава в правильном положении. Эта манипуляция выполняется путем придания стопе положения тыльной флексии (тыльного сгибания – «антиэквинус»).

Рис. 5. Схема редрессации

Этапные гипсовые повязки проводятся не только до полного исправления деформации, но и переведение стопы в положение гиперкоррекции. Далее ребенку изготовляют нитролаковые ортезы для голени и стопы, в которых нога развивается до 3-3,5 лет. Ортезы-тутора меняют по мере роста стопы ребенка. В этот период лечения ребенку назначают массаж разгибателей стопы и малоберцовых мышц, тепловые процедуры, ЛФК для голеностопного сустава.

Хирургическое лечение. Считается оправданным ранняя хирургическая коррекция косолапости, если при проведении консервативного лечения и выполнения этапных гипсовых повязок на протяжении 2 – 3 месяцев не получено должного эффекта и остаются не устраненными эквинусная деформация и супинация стопы.

В разные возрастные периоды применяют различные виды лечения.

Для коррекции косолапости у детей второго возрастного периода (1 – 3 года) производится оперативное вмешательство на сухожильно-связочном и капсулярном аппарате стопы и голеностопного сустава по методике Т.С. Зацепина.

При тяжелых степенях косолапости, а также у больных с отягощенными формами косолапости при артрогрипозе, диастрофической дисплазии и других заболеваниях, и при рецидивирующих формах косолапости у детей третьего возрастного периода (3 – 12 лет) рекомендовано проведение оперативных вмешательств на мягких тканях, по вышеописанной методике с фиксацией стопы дистракционно-компрессионным аппаратом. Это позволяет в послеоперационном периоде путем постепенной дистракции вывести стопу в положение гиперкоррекции, вправить таранную кость в вилку голеностопного сустава и обеспечить декомпрессию таранной кости, соблюдая при этом меры профилактики асептического некроза блока таранной кости.

Заключение

Деформации стоп имеют не только эстетическое значение, но и оказывают существенное влияние на состояние всего опорно-двигательного аппарата, вызывая такие заболевания как искривление позвоночника (что неизбежно приводит к нарушению работы внутренних органов). Как и любая другая болезнь, деформации стоп имеют разные степени тяжести и могут быстро прогрессировать, если пренебрегать их лечением.

Литература

Булатов А.А., Емельянов В.Г., Михайлов К. ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ СТОП У ВЗРОСЛЫХ (ОБЗОР ИНОСТРАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ). Травматология и ортопедия России. 2017; 23(2):102-114

Жидкова О.И. Травматология и ортопедия: конспект лекций. 2007 ISBN:978-5-699-21563-8

Киричек С.И. Травматология и ортопедия. 2007.

Краснов А.Ф., Котельникова Г.П., Иванова К.А. Ортопедия. 2003

Кавалерский Г.М. Травматология и ортопедия. 2005

Код для цитирования: Скопировать