XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Сустав, articulatio,- это прерывное полостное соединение, которое образовано сочленяющимися суставными поверхностями, покрытыми хрящом и заключенными в суставную капсулу (сумку). Внутри капсулы содержится синовиальная жидкость. Сустав включает три основных элемента: суставные поверхности, которые покрыты хрящом; суставную капсулу и суставную полость.

Суставные поверхности сочленяющихся костей покрыты слоем гладкого гиалинового хряща. Его толщина варьируется от 0,2 см до 0,5 см. Гиалиновый хрящ уменьшает трение между движущимися костями. Суставные поверхности сочленяющихся костей по кривизне должны практически точно соответствовать друг другу, так как от этого зависит подвижность в суставе.

Суставная капсула окружает суставную полость. Она прирастает к сочленяющимся костям по краю их суставных поверхностей или немного отступя от них. В малоподвижном суставе капсула плотно натянута и укреплена связками, которые вплетаются в нее. В подвижных суставах капсула более свободна; в таких суставах обычно прочные связки, которые удерживают кости в сочлененном состоянии, направляют и ограничивают движения.

Суставная капсула состоит из двух слоев: наружного - фиброзной мембраны и внутреннего - синовиальной мембраны, которая выделяет в полость сустава синовию - прозрачную жидкость, облегчающую скольжение сочленяющихся костей. Синовиальная мембрана образовывает различные выросты: синовиальные складки внутри сустава, которые служат для амортизации при движении, а также синовиальные футляры и сумки вокруг сухожилий мышц, лежащих вблизи сустава, они уменьшают трение сухожилий мышц о кости при движениях в суставе.

Суставная полость представляет собой закрытое пространство щелевидной формы, которое заполнено синовиальной жидкостью. Форма и объем полости зависят от строения капсулы и формы суставных поверхностей. В сильноподвижных суставах она большая, а в малоподвижных суставах - небольшая. В сильноподвижных суставах может иметь вывороты, которые распространяются между костями, сухожилиями, мышцами. В полости сустава давление отрицательное. При повреждении суставной сумки в полость проникает воздух, суставные поверхности расходятся.

Удержание костей в сочлененном состоянии обеспечивают прочная суставная капсула и связки, которые могут располагаться в полости сустава и за ее пределами. Окружающие сустав мышцы также принимают участие в удержании костей в сочлененном состоянии. Связки удерживают соединяемые кости в определенном положении и ограничивают движения в суставах в определенных направлениях.

Внутрисуставные хрящи – мениски, диски, хрящевые губы - увеличивают соответствие суставных поверхностей сочленяющихся костей. Также принимают участие в амортизации движений. Диски и отчасти мениски подразделяют полость на два отдела, каждый из которых допускает свои движения.

Деформирующий артроз (остеоартроз, остеоартрит)- полиэтиологичное хроническое прогрессирующие дегенеративно - дистрофическое заболевание суставов, которое характеризуется первичным поражением суставного хряща с последующим вовлечением в патологический процесс подлежащей кости, синовиальной оболочки, капсулы, связок, мышц, сопровождающиеся формированием остеофитов и проявляющееся болью и ограничением движений в суставе.

Эпидемиология.

Остеоартроз – наиболее распространенное заболевание суставов. Этим заболеванием болеют 10-12 % людей. На долю остеоартроза приходится около 60-70 % всех ревматических болезней. Проблема остеоартроза актуальна и для России. В Российской Федерации по данным официальной статистики с 2000 по 2010 гг. число больных остеоартрозом увеличилось в 2,5 раза. По последним данным эпидемиологического исследования, распространенность остеоартроза тазобедренных и коленных суставов составила почти 13 % среди населения старше 18 лет. Заболевание обычно начинается у лиц старше 40 лет. Встречаются случаи остеоартроза в возрасте 16-25 лет. Женщины болеют в два раза чаще мужчин, но в возрасте старше 70 лет распространенность остеоартроза у женщин и мужчин одинакова. Остеоартроз может являться причиной нетрудоспособности.

Этиология и патогенез.

Истинная причина остеоартроза до сих пор остается невыясненной. Остеоартроз – многофакторное заболевание с высоким риском наследственной предрасположенности. Факторы риска: Генетический: женский пол, раса (коксартроз чаще встречается у европеоидной расы, а гонартроз – у представителей негроидной расы), дефекты (синдром Стиклера) и мутация гена коллагена 2 типа, а также другая наследственная патология костей и суставов. Негенетические: пожилой возраст, снижение уровня эстрогенов (частота остеоартроза повышается к периоду менопаузы), предшествующее повреждение сустава (чаще травма), приобретенные заболевания кистей и суставов, операция на суставах (менискэктомия), мышечная слабость, ожирение и метаболический синдром (риск гонартроза). Внешние (механические): избыточная нагрузка на суставы (профессиональный спорт: бейсбол, хоккей, футбол, гандбол, бокс, борьба, легкая и тяжелая атлетика, фигурное катание, спортивная гимнастика, теннис, бодибилдинг и другие виды спорта), профессиональные факторы: остеоартроз голеностопных суставов (артисты балета, танцоры), остеоартроз коленных суставов (шахтеры, докеры, каменщики, маляры, продавцы, парикмахеры, учителя, хирурги и др.), остеоартроз поясничного отдела позвоночника (водители, шахтеры, швеи ), остеоартроз суставов кисти (секретари, пианисты, рабочие верфи, докеры, вибрационные факторы, ”сборщики хлопка”, синдром большого пальца ”Нинтендо”).

Суставной хрящ - это специализированная ткань, которая покрывает костные поверхности, обращенные в полость сустава. Суставной хрящ не имеет сосудистой сети, питание осуществляется осмотическим путем из внутрисосудистой жидкости и кости.

При остеоартрозе нарушаются функции хрящевой ткани - приспособление сустава к механической нагрузке путем сжатия хряща при нагрузке, а также восстановления его формы при ее прекращении, обеспечение движений в суставе с наименьшим трением суставных поверхностей. Хрящ состоит из двух элементов: хондроцитов и хрящевого матрикса. Уникальные свойства хряща обеспечивают два важных компонента хрящевого матрикса- коллаген различных типов и протеогликаны. Протеогликан хряща - это молекула центрального белка. К нему прикреплены цепи хондроитинсульфата, кератансульфата, гиалуроновой кислоты. Данная структура обеспечивает высокую гидрофильность, что в сочетании с низкой вязкостью делает ее отличной молекулой для противодействия нагрузки на сустав. Хондроциты - это клетки, которые обеспечивают нормальное течение обменных процессов в хрящевой ткани за счет регуляции анаболизма (синтеза) и катаболизма (деградации) протеогликанов, а также других компонентов хрящевого матрикса. Эти процессы в норме сбалансированы. Есть предположение, что в основе патогенеза остеоартроза лежит нарушение обмена хрящевой ткани с преобладанием процесса деградации над процессом синтеза. В патогенезе остеоартроза ключевую роль играют хондроциты, так как их функциональная активность регулируется большим количеством биологически активных веществ, а сами хондроциты производят синтез медиаторов, которые принимают участие в регуляции обмена хрящевой ткани. Хондроциты под действием ИЛ-1 синтезируют протеолитические ферменты - матриксные протеиназы, которые вызывают деградацию коллагена и протеогликана хряща. Для хондроцитов при остеоартрозе характерна избыточная экспрессия циклооксигеназы 2-го типа, которая индуцирует синтез простагландинов, а они принимают участие в развитии воспаления. Также характерна избыточная экспрессия индуцируемой формы синтетазы оксида азота – фермента регулирующего образование оксида азота, оказывающего токсическое действие на хрящ. Деградация хряща при остеоартрозе связана с нарушением синтеза или действия анаболических медиаторов – трансформирующего фактора роста-В и инсулиноподобного фактора роста-1 хондроцитами.

Важную роль в развитии остеоартроза играет воспаление. Об этом говорят следующие факты: увеличение экспрессии онкогенов и фактора транскрипции NF-кВ, который регулирует синтез провоспалительных медиаторов; гиперплазия и мононуклеарноклеточная инфильтрация синовиальной оболочки сустава, которые неотличимы от ревматоидного артрита; связь между увеличением (хотя и умеренным) СРБ и прогрессированием остеоартроза. Значимая роль воспаления в патогенезе остеоартроза привела к тому, что в англоязычной литературе остеоартроз определяется как остеоартрит.

Патоморфология.

Изменение хряща. На ранней стадии заболевания происходит изменение цвета хряща (из голубого в желтый) из-за потери хрящом протеогликанов. Самый ранний признак – появление локальных зон размягчения хряща. В дальнейшем появляются вертикальные трещины и эрозии, которые приводят к истончению хряща. При более выраженных стадиях заболевания характерны фрагментация и расслоение хряща. Содержание воды, протеогликанов в хряще уменьшается соответственно тяжести остеоартроза.

Изменения кости. В субхондральной костной ткани возрастает активность остеокластов и остеобластов, а это приводит к утолщению и уплотнению костной пластинки. В субхондральной зоне выявляют участки остеосклероза. Разрастание кости по краям сустава приводит к образованию в области суставной щели костных выростов (остеофитов). Они покрыты слоем суставного хряща. Через микротрещины хряща синовиальная жидкость проникает в кость - образуются субхондральные кисты. Синовиальный слой утолщает за счет разрастания образующих его клеток, а также инфильтрации лимфоцитами, плазматическими и гигантскими многоядерными клетками. Суставная сумка и связки фиброзируются.

Классификация.

Остеоартроз подразделяют на первичный (идиопатический) и вторичный. Первичный остеоартроз развивается на неизмененном, здоровом суставе под влиянием функциональных нагрузок. Вторичный остеоартроз развивается вследствие дисплазий, артритов, травм, статических нарушений, гипермобильности и др.

Разновидности остеоартроза. Первичный (идиопатический). Локализованный ( поражение менее трех суставов). Суставы кистей Суставы стоп Коленные суставы Тазобедренные суставы Позвоночник Другие суставы Генерализованный (поражение трех групп суставов и более). Эрозивный Узловой Вторичный. Посттравматический. Врожденные, приобретенные, эндемические заболевания (синдром гипермобильности, болезнь Пертеса и др.). Метаболические нарушения (пирофосфатная артропатия, охроноз, гемохроматоз, Болезнь Вильсона, болезнь Гоше, подагра). Эндокринопатии (акромегалия, сахарный диабет, гипотериоз, гиперпаратиреоз) Болезнь отложения кальция (пирофосфат кальция, гидроксиапатит). Невропатии (болезнь Шарко).

Клиническая картина.

Остеоартроз обычно начинается с появления кратковременных незначительных ноющих болей в суставах, которые испытывают наибольшую нагрузку. Суставы нижних конечностей - коленные, тазобедренные, плюснефаланговый сустав 1 пальца стопы. Верхние конечности - дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, запястно-пястный сустав большого пальца кисти. Гораздо реже остеоартроз развивается в локтевых, плечевых, лучезапястных суставах. Остеоартроз обычно начинается как моноартикулярное заболевание. Через некоторое время вовлекаются новые суставы. Редко поражаются сразу несколько суставов - полиостеоартроз.

Больные предъявляют жалобы на боль, хруст при движении, припухлость, тугоподвижность, ограничение движений, деформацию суставов. Основной симптом - боль в пораженных суставах механического характера, которая возникает при нагрузке, а в покое обычно отсутствует. Вначале заболевания боли возникают при больших нагрузках (подъем тяжестей, длительная ходьба, длительное вынужденное положение тела) и довольно быстро проходят в покое или при устранении причины перегрузки сустава. По мере прогрессирования остеоартроза боли становятся интенсивными, длительными, возникают при любых движениях и не исчезают в покое, могут беспокоить ночью. Боли могут усиливаться из-за неблагоприятных метеоусловий - высокого атмосферного давления и низкой температуры, которые могут воздействовать на интраартикулярные рецепторы. Скованность и ограничение амплитуды движений со временем прогрессируют до фиброзного анкилоза.

При синовите - боль постоянная, которая связана с длительной сенсибилизацией ноцицепторов в процессе воспаления, и мало связанной с нагрузками на сустав. Этой боли сопутствуют припухлость сустава, локальное повышение кожной температуры и утренняя скованность. Такую боль можно трактовать как хроническую, которая в сочетании с вегетативными, эмоциональными, психологическими факторами теряет приспособительное биологическое значение.

Выделяют несколько вариантов боли при остеоартрозе:

1. Механические боли возникают в случае нагрузки на сустав, больше беспокоят вечером, стихают после ночного отдыха. Связаны с постепенным увеличением давления на кость, при этом костные балки прогибаются и давят на рецепторы губчатой кости.

2.Стартовые боли (длительность 15-20 минут) возникают при наличии реактивного синовита в начале ходьбы (нагрузки), потом быстро исчезают и возобновляются после продолжающейся физической нагрузки. Стартовые боли могут возникать при трении друг о друга пораженных хрящей, на поверхность которых попадают обломки некротизированного хряща. При первых шагах они выталкиваются в суставную полость и боли проходят.

3. Боли, которые связаны с наличием тендобурсита и периартрита, возникают только при движениях, если участвует пораженное сухожилие и при определенных положениях сустава во время движения.

4. Боли, которые связаны с венозной гиперемией и стазом крови в субхондральной кости на фоне внутрикостной гипертензии, они, как правило, возникают в ночное время, носят тупой характер, исчезают утром при ходьбе.

5. Рефлекторные боли возникают из-за реактивного синовита. Он приводит к рефлекторному спазму близлежащих мышц и их гипоксии.

6. Отраженные боли связаны с вовлечением в воспалительно-дегенеративный процесс сумки сустава, это ведет к сдавлению нервных окончаний, появлению болей, усиливающихся при движении (увеличивается растяжение сумки). Отраженные боли могут появляться в области непораженного сустава, например при поражении тазобедренного сустава, боль может ощущаться в коленном суставе (рефлекторная иррадиация болей).

7.” Блокадная боль” возникает при периодическом ’’заклинивании” сустава из-за ущемления секвестра хряща (суставной ”мыши”) между суставными поверхностями. Это чаще внезапная и резкая боль, блокирующая движения в суставе, которая также внезапно исчезает при определенном положении эпифизов, создающих условия к соскальзыванию ”мыши” с суставной поверхности.

8. Боль, связанная с раздражением остеофитами синовиальной оболочки.

Обычно причинами болей при остеоартрозе является реактивный синовит, периартрит, спазм близлежащих мышц.

Даже в начальной стадии может наблюдаться дефигурация сустава, которая обусловлена синовиальным или периартикулярным отеком и наличием внутрисуставного выпота. При прогрессировании заболевания артикулярная крепитация переходит в грубый хруст, который сопровождается усилением боли, тугоподвижностью сустава. Регулярно возникает припухлость в области суставов, которая сопровождается повышением кожной температуры и усилением болевого синдрома и длительности утренней скованности (реактивный синовит). Синовит обычно сопровождается явлениями тендобурсита с появлением небольшой ограниченной припухлости, болезненными точками в области прикрепления сухожилия к суставу и болями при определенных движениях, которые связаны с сокращением пораженного сухожилия. В возникновении боли при синовите играет роль растяжение синовиальной оболочки экссудатом, ущемление синовиальных ворсин. Прогрессирование остеоартроза сопровождается ограничением движений в суставах, болевым синдромом, рефлекторным спазмом мышц, образованием сухожильно-мышечных контрактур, развитием остеофитов, наличием суставных ”мышей”, возникновением подвывихов. Ограничение подвижности в пораженном суставе может формироваться только в определенных направлениях, по другим векторам объем движений не снижается. Наличие свободных внутрисуставных тел, нарушение соответствия сочленяющихся суставных поверхностей определяют появление симптома щелчка при движении в суставе. Фиброз суставной сумки и синовии, растяжение связок, мышечная гипотония и атрофия способствуют возникновению подвывихов. Сильные изменения со стороны сустава и периартикулярных тканей могут приводить к возникновению регионарных парастезий в виде чувства жжения, ползания мурашек, а также и к сосудистым нарушениям, которые проявляются ощущением зябкости и похолодания конечности. Со временем возникает и нарастает деформация суставов из-за утолщения синовиальной оболочки и сумки сустава, формирования остеофитов, разрушения хряща и кости с изменением формы суставных поверхностей и возникновения подвывихов. Выраженные изменения костно-хрящевых структур, мягких тканей сустава вместе с выраженным болевым синдромом могут сопровождаться сильным ограничением подвижности сустава и вынужденным положением конечности даже без костного анкилоза. При пальпации пораженного сустава определяется умеренно выраженная болезненность, особенно по ходу суставной щели. При наличии синовита определяется припухлость в области сустава и повышение кожной температуры. В полости сустава может определяться незначительное количество жидкости. Синовит давольно часто может сопровождаться тендобурситом. Он обычно проявляется болезненностью, ограниченной припухлостью и энтезопатией. Тендобурсит и синовит не достигают такого проявления, как при артритах, и боли быстро стихают, если соблюдается постельный режим и прием нестероидных противовоспалительных препаратов. У пациентов часто выявляется атрофия регионарных мышц. При деформации сустава могут отмечаться дистрофические изменения кожных покровов в виде сухости и истончения. Для остеоартроза характерно ограничение подвижности сустава, вынужденное положение конечности, но полного отсутствия движения в нем не наблюдается. При длительном течении заболевания происходит отчетливая деформация суставов.

Диагностика остеоартроза и критерии диагноза.

Лабораторные данные. Клинический анализ крови и мочи чаще всего нормальные. При синовите может быть ускорение СОЭ до 20-25 мм/ч. Иммунологические и биохимические показатели соответствуют норме. Увеличение СРБ, а2-глобулина, фибриногена может выявляться при наличии синовита, но повышение обычно незначительное. При исследовании синовиальной жидкости определяется ее нормальная вязкость с хорошо формирующимся муциновым сгустком, количество клеток может быть слегка увеличено. Количество нейтрофилов при развитии реактивного синовита обычно не превышает 50%. При морфологическом исследовании биопсированной синовиальной оболочки наблюдается ее фиброзно-жировое перерождение без пролиферации покровных клеток, с атрофией ворсин и небольшим количеством сосудов. Увеличение количества сосудов, очаговая пролиферация покровных клеток, очаги несильно выраженной лимфоидной инфильтрации выявляются при развитии синовита.

Рентгенография суставов - важный метод в диагносте остеоартроза. При рентгенографии в обязательном порядке проводится одновременное исследование симметричных суставов. Основные рентгенологические признаки остеоартроза: - остеофиты - костные краевые разрастания, которые увеличивают площадь соприкосновения и изменяющие соответствие суставных поверхностей; – сужение суставной щели, более выраженное в сегментах, испытывающих большую нагрузку (в тазобедренных суставах - в латеральных отделах, в коленных суставах - в медиальных отделах); - субхондральный склероз (уплотнение костной ткани) . Необязательные рентгенологические признаки: - кисты (обычно расположены по оси большой нагрузки); - подвывихи и вывихи; - эрозии.

Для определения рентгенологических изменений и степени выраженности остеоартроза часто используется классификация J. Kellgren, J. Lawrence (1952), которая оценивает степень выраженности основных рентгенологических признаков остеоартроза.

Стадии остеоартроза (по J.Kellgren,J.Lawrence,1952): 0 – отсутствие рентгенологических признаков; 1- сомнительные рентгенологические признаки; 2- минимальные изменения (единичные остеофиты, небольшое сужение суставной щели); 3- умеренные проявления ( множественные остеофиты, умеренное сужение суставной щели); 4- выраженные изменения ( суставная щель почти не прослеживается, отмечаются грубые остеофиты).

Для наиболее точной оценки рентгенологических изменений при остеоартрозе в 1987 г. А. Larsen предложил более сложную методику, которая позволяет количественно оценить степень остеоартроза. Рентгенологические критерии остеоартроза ( А. Larsen , 1987): 0- отсутствие рентгенологических признаков ; 1- сужение суставной щели менее чем на 50%; 2- сужение суставной щели более чем на 50%; 3- слабая ремодуляция; 4- средняя ремодуляция ; 5- выраженная ремодуляция.

Динамика рентгенологических изменений при остеоартрозе характеризуется медленным темпом, поэтому в целях более точной диагностики, оценки динамики заболевания, эффективности лечения используется компьютерная томография, магнитно-ядерная томография, артросонография, остеосцинтиграфия и артроскопия. С помощью этих методик можно оценивать толщину хряща и синовиальной оболочки, выявить наличие эрозий в хряще, определить характер и количество жидкости в различных отделах суставов. В последние годы артроскопия рассматривается как метод ранней диагностики остеоартроза, так как позволяет выявить изменения хряща даже в случае отсутствия рентгенологических признаков болезни.

Для постановки диагноза остеоартроз можно пользоваться критериями, предложенными различными авторами.

Критерии диагноза остеоартроза (по Л.И. Беневоленской (и др.) , 1993): Клинические критерии: 1) боли в суставах, которые возникают в конце дня и/или в первую половину ночи; 2) боли в суставах, которые возникают после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое; 3) деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара). Рентгенологические критерии: 1) сужение суставной щели; 2) остеосклероз; 3) остеофитоз.

Для постановки диагноза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно. Диагностика остеоартроза, особенно в развернутой стадии заболевания, не представляет трудностей и основывается на клинико-рентгенологических проявлениях заболевания. В ранней стадии диагностика может быть затруднена, так как отсутствуют характерные рентгенологические признаки. В таких случаях должны учитываться клинические особенности болезни: механический характер болей, медленное прогрессирование, локализация болей в тазобедренных, коленных суставах, амнестические данные на перегрузку сустава. В некоторых случаях находят рентгенологические изменения суставов, которые характерны для остеоартроза. У лиц с такими изменениями без клинических проявлений заболевания диагноз остеоартроз не ставится.

N.B. Для острого синовита характерны: 1) изменение формы сустава, его припухлость и наличие выпота в полости сустава; 2) покраснение и гиперемия кожи; 3) болезненность суставной щели 4) стрессовый характер боли (усиление боли на максимуме движения в суставе) при движениях; 5) легкая крепитация. Для поражения суставов, которое сопровождается разрушением костной ткани и хрящей, характерны: 1) выраженная деформация сустава с патологическими подвывихами и костными разрастаниями; 2) сильная крепитация при движениях; 3) боль будет одинаковой интенсивности на всем протяжении сгибания и разгибания сустава. Поражение периартрикулярных тканей характеризуется: 1)болезненность при пальпации периартрикулярных точек; 2) боль при резистивных активных движениях в суставах; 3) больший объем пассивных движений в суставах, чем активных.

Течение остеоартроза.

В некоторых случаях, несмотря на прогрессирование рентгенологических проявлений остеоартроза, состояние больных остается стабильным в течение долгих лет. Ограничение движений в суставах длительное время остается незначительным. Боли усиливаются постепенно на фоне развития деформации и тугоподвижности сустава. Периодически под воздействием провоцирующих факторов (респираторная инфекция, охлаждение ) возникает реактивный синовит, рецидивы которого учащаются с длительностью течения болезни. При остеоартрозе могу быть ”блокады суставов”, если он сильно выражен. Выделяют остеоартроз с быстрой генерализацией процесса и костно-суставной деструкцией (эрозивный артроз). Такое течение наблюдается при полиостеоартрозе с наличием узелков Гебердена и наследственной предрасположенностью, у женщин в период менопаузы. У мужчин более легкое течение, так как они обладают более мощным связочно-мышечным аппаратом. У мужчин обычно выявляется ”малое артрозное состояние” -это эпизодические полиартралгии с незначительными, медленно прогрессирующими изменениями на рентгенограммах.. Такая клиническая картина развивается при дебюте остеоартроза в пожилом возрасте. У пожилых людей происходит разрежение субхондральной кости и вследствие этого увеличение ее эластичности, и это предохраняет хрящ от чрезмерной нагрузки.

Остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз) – самое тяжелое по течению и последствиям дегенеративно-дистрофическое заболевание опорно-двигательного аппарата, которое приводит больных к потере трудоспособности и инвалидности. Очень часто заканчивается прогрессирующим и выраженным нарушением функции тазобедренного сустава, иногда до полной ее потери. Дегенеративные изменения в тазобедренном суставе возникают наиболее часто по сравнению с другими суставами из-за того, что он несет наибольшую функциональную нагрузку. Коксартроз составляет около 25% всех вариантов остеоартроза. У половины больных остеоартроз тазобедренного сустава возникает на фоне патологического климакса или предшествующего артрита. Первичный коксартроз развивается чаще после 40 лет, одинаково часто у женщин и мужчин. У женщин, как правило, протекает гораздо тяжелее. Если заболевание развилось в возрасте до 40 лет, то это чаще связано с дисплазией сустава.

Клиническая картина.

Симптомы коксартроза чаще нарастают постепенно и зависят от возраста, массы тела, конституции, образа жизни. Вначале заболевание может протекать без болевого синдрома в пораженном суставе. Отмечается уменьшение силы мышц бедра, их быстрая утомляемость в положении стоя и при хождении. Ходьба в переделах 2 км обычно болевых ощущений не вызывает, но пациенты отмечают небольшое ограничение функции сустава при ходьбе по лестнице. Боль на ранних стадиях болезни отмечается в паху, ягодичной или поясничной области, в бедре или коленном суставе. Возникает при ходьбе, стихает в покое, возобновляется вновь при нагрузке на сустав. Болезненные ощущения могут развиваться вследствие спазма ягодичных, поясничных, отводящих мышц бедра. Боли обычно сопровождаются прихрамыванием, вначале из-за спазма мышц, потом из-за деформации головки бедра, ее вдавливания в ямку подвздошной кости или на фоне подвывиха, что ведет к укорочению ноги. Если поражаются два тазобедренных сустава - наблюдается ”утиная” походка с переваливанием таза и туловища то в одну, то в другую сторону. Ограничение движений в суставе начинается рано, но не во всех направлениях сразу. Нарушается внутренняя, потом наружная ротация бедра, отведение и в последнюю очередь (на более поздней стадии) – сгибание и разгибание бедра. Амплитуда движений в тазобедренном суставе снижается на 10-15 градусов. Вторая стадия. Значительные боли в тазобедренном суставе возникают при любом напряжении суставной сумки – при вставании, начале ходьбы, резком изменении положения тела. Больным приходится ходить с тростью и отдыхать через каждые 500 метров из-за усиления болей. Амплитуда движений в суставе снижается на 20-35 градусов. Так как снижается трудоспособность - больные становятся инвалидами третьей группы. Третья стадия. Постоянные, мучительные боли, которые не стихают в покое, резко усиливаются при малейших движениях. Ходьба возможна только с костылями в пределах нескольких метров. В суставе возможны только качательные движения. Больные становятся инвалидами первой группы, так как нуждаются в постоянной помощи. При объективном осмотре определяется локальная болезненность при пальпации или надавливании на сустав или головку бедра. При прогрессировании заболевания отмечается атрофия бедра и ягодиц, а потом - и голени. Может отмечаться вынужденное положение конечности – небольшое сгибание в тазобедренном суставе, что сопровождается компенсаторным поясничным гиперлордозом или сколиозом. Такие изменения ведут к формированию болей в пояснице и спине. Нарушения осанки сопровождаются сдавлением бедренного, седалищного и запирательного нервов. При полной потери подвижности в суставе боли затихают.

При рентгенографическом исследовании отмечается сужение суставной щели, субхондральный склероз, точечные отложения солей кальция у наружного края вертлужной впадины (зачаток будущих остеофитов) и заострение краев ямки головки в области прикрепления круглой связки. В развернутой стадии определяется прогрессирующее сужение суставной щели, формирование остеофитов, которые появляются сначала по наружному, а потом и по внутреннему краю вертлужной впадины. Затем возникают остеофиты по периферии головки бедренной кости. Головка приобретает грибовидную форму. В средней части вертлужной впадины образуется клиновидный остеофит, он обуславливает латеральное смещение головки бедра и ее подвывих. С развитием остеофитов определяется углубление вертлужной впадины. Происходит истончение тазовой кости, может быть протрузия головки бедренной кости в полость таза. На рентгенограммах – уплощение головки бедра в зоне опоры. С развитием остеопороза у пожилых людей может развиться деструкция головки бедренной кости. Еще один признак остеоартроза - остеосклероз головки бедра и вертлужной впадины, который проявляется уплотнением верхнего края вертлужной впадины, а потом контура головки. Остеосклероз часто сочетается с образованием костных кист в верхней части вертлужной впадины, в зоне опоры головки бедра. При коксартрозе редко выявляются свободные внутрисуставные тела.

При вторичном коксартрозе вследствие дисплазии бедра все симптомы развиваются быстро, может быть полный вывих бедра.

Ишемический коксартроз характеризуется ночными псевдорадикулитными болями, гемогенным сужением всей верхней части суставной щели, перестройкой костной ткани головки и шейки бедра, склеротическими изменениями с образованием множественных кист, но без выраженного остеофитоза. При ишемическом коксартрозе быстро развивается деструкция головки бедренной кости. Рентгенологическая картина этой формы коксартроза напоминает коксит.

Критерии диагностики коксартроза (R.D.Althman, 1991): Вариант 1 (клинические, лабораторные, рентгенологические критерии). Боль в тазобедренном суставе в течение более 2 недель прошедшего месяца и наличие как минимум 2 из 3 критериев: 1) СОЭ < 20 мм/ч.; 2) остеофиты головки бедренной кости и/или вертлужной впадины; 3) сужение суставной щели. Чувствительность 89%, специфичность 91%. Вариант второй ( клинические критерии). Боль в области тазобедренного сустава в течение 2 недель и более и наличие 3 из 4 признаков: 1) уменьшение наружной ротации ; 2) боль при внутренней ротации бедра; 3) утренняя скованность менее 60 минут; 4) возраст старше 50 лет. Чувствительность 86%, специфичность 75%.

Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) – частая локализация остеоартоза. Гонартроз поражает от 8 до 20 % населения. Реже приводит к инвалидности, чем коксартроз, так как обычно протекает легче. У женщин гонартроз развивается в два раза чаще, чем у мужчин. У женщин обычно встречается в климактерическом периоде, а также у лиц, которые страдают ожирением и варикозным расширением вен нижних конечностей. Также причинами гонартроза могут быть травмы, нарушения осанки, наличие О - и Х-образных ног. Бывает чаще двусторонним, но длительные боли могут быть только в одном коленном суставе. В 38% случаев гонартроз является первичным.

Клиническая картина.

Ведущий симптом - боль механического типа различной интенсивности, которая чаще локализуется по передней и внутренней поверхности сустава. Боли возникают при ходьбе и длительном стоянии на одном месте, спуске и подъеме по лестнице, иногда бывают ночью. Боли усиливаются в холодную и сырую погоду. Иррадиация боли может быть в голень и бедро. Сначала больные отмечают ограничение разгибания, а потом и сгибания в пораженном коленном суставе. В дальнейшем болевой синдром усиливается, с заметной периодичностью развиваются синовиты. При объективном осмотре определяется болезненность при пальпации по ходу суставной щели, уплотнение сумки сустава, хруст, ограничение движений в суставе. Сокращается дистанция ходьбы и появляется необходимость в опоре на трость. Может быть интраартикулярный выпот. Далее, при прогрессировании заболевания появляется и усугубляется деформация сустава, наблюдается увеличение его в объеме. У 30-50% больных определяется деформация коленных суставов и нестабильность сустава в результате ослабления боковых связок, которая выявляется при латеральном движении сустава, а также проявляющаяся симптомом ”выдвижного ящика”. Может отмечаться атрофия мышц бедра и голени. Обычно первые изменения происходят в надколенно - бедренном суставе (артроз надколенника). Это связано с недостаточной эластичностью хряща надколенника, а также большой нагрузкой на него при ходьбе. Появляется боль в передней части коленного сустава при разгибании, которая усиливается при подъеме и/или спуске и при поколачивании надколенника. Затем при поражении бедренно - большеберцового сустава появляются боли при пальпации чаще внутренней, реже - наружной суставной щели, которые более выражены при согнутом колене.

При рентгенологическом исследовании признаки остеоартроза надколенно - бедренного сустава хорошо видны в боковой проекции, характеризуются сужением суставной щели между надколенником и бедром, латеральными остеофитами надколенника, мыщелка бедра, остеосклерозом надколенника. Надколенно - бедренный артроз практически всегда наружный, иногда - наружный и внутренний, редко - только внутренний. При бедренно - большеберцовом артрозе рентгенологические симптомы - это вытягивание и заострение межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Потом появляется сужение суставной щели и заострение краев мыщелков бедра, чаще в области внутренней части сустава, так как она больше нагружена, реже – в наружной части сустава или на обеих половинах суставных поверхностей одновременно. При прогрессировании гонартроза нарастает сужение суставной щели и развивается субхондральный склероз, а также появляются обильные остеофиты в области задней части мыщелка бедра и большеберцовой кости, которые хорошо видны на боковой рентгенограмме. Субхондральные кисты выявляются крайне редко.

Самым частым осложнением гонартроза является вторичный реактивный синовит. Он проявляется усилением болей, припухлостью, выпотом в полость сустава, повышением кожной температуры. Симптомы быстро исчезают в покое, при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами, но могут присутствовать на протяжении нескольких месяцев с образованием субпателлярной или подколенной кисты Бейкера. Характерные осложнения гонартроза: блокада сустава, развитие остеонекроза мыщелка бедра с отделением костного сегмента, подвывих надколенника. Редкое осложнение - спонтанный гемартроз неясного происхождения.

Критерии диагностики гонартроза (Альтман Р.Д. (и др.), 1991) : Вариант 1 (клинические и рентгенологические критерии): 1) боли в коленном суставе; 2) остеофиты; 3) наличие следующих признаков: а) типичная для артроза синовиальная жидкость или возраст 40 лет и старше; б) утренняя скованность 30 минут и меньше; в) крепитация. Чувствительность 94 %, специфичность 88 %. Вариант 2 (клинические критерии): 1) боли в коленном суставе; 2) наличие следующих признаков: а) крепитация; б) скованность 30 минут и меньше; в) возраст 38 лет и старше. 3) наличие следующих признаков: а) крепитация; б) утренняя скованность 30 минут и меньше; в) костные разрастания; 4) наличие следующих признаков : а) отсутствие крепитации ; б) костные разрастания . Чувствительность 89% , специфичность 88%. Наибольшая инвалидизация пациентов с гонартрозом происходит при сочетании поражения надколенно - бедренного и бедренно - большеберцового суставов, особенно при наличии genu varum.

Жалобы при гонартрозе и коксартрозе.

Гонартроз: боль усиливается после стояния в течение 30 минут и при нагрузке; боль и дискомфорт при вставании, спуске по лестнице, стартовые боли; нарастание боли к концу дня; невозможность выполнять работу, стоя на коленях; может быть внезапное ощущение потери опоры в пораженной конечности.

Коксартроз: ночная боль в области пораженного сустава; возникновение боли, если приходится сидеть более двух часов, не вставая; боль возникает при попытке сесть в низкое кресло, низкий стул и/или машину; боль провоцирует наклон вперед при попытке поднять предмет с пола, надеть обувь, носки.

Остеоартроз голеностопного сустава.

Причинами могут быть: переломы лодыжек с неисправленными подвывихами, переломы таранной кости, вывихи стопы, хронические травмы у спортсменов и артистов балета, выраженные деформации проксимальных отделов конечности, огнестрельные ранения и другие причины.

Клиническая картина.

Начало заболевания характеризуется появлением незначительной отечности и болей в суставе во второй половине дня, после обычных нагрузок. Боли локализуются по передней поверхности, вдоль линии сустава с переходом на боковые поверхности под лодыжки. Далее (вторая стадия) боли становятся постоянными, появляются синовит, хруст при движениях, а также ограничение подвижности в суставе. При рентгенологическом исследовании отмечаются костные разрастания по краям суставных поверхностей большеберцовой кости, таранной кости и лодыжек. При третьей стадии возможны только качательные движения в суставе. Сам сустав резко деформирован, отечен вместе с дистальным отделом голени. При рентгенологическом исследовании определяются массивные костные разрастания, сужение суставной щели вплоть до полного ее исчезновения.

Остеоартроз дистальных межфаланговых суставов (ДМФС), или узелки Гебердена составляет около 20% от всех случаев остеоартроза. Чаще развивается у женщин с неблагоприятной наследственностью и в период менопаузы. Может формироваться вторично на фоне хронического артрита, а также в посттравматическом периоде.

Клиническая картина.

Начало заболевания может быть бессимптомным. Потом появляется и нарастает тугоподвижность суставов, образуется узловатая припухлость мягких тканей, которая чаще локализуется на тыльно-боковых участках с одной или двух сторон, иногда болезненная при пальпации. Спустя несколько месяцев, лет припухлость превращается в плотные, деформирующие сустав образования- узелки Гебердена. Чаще они множественные, обычно выявляются в межфаланговых суставах 1-3 пальцев кисти, плотные при пальпации. В период формирования узелков в этой области ощущается жжение, покалывание и ощущение ”ползания мурашек”, исчезающие по мере формирования узелков. В этот период наступает ограничение движений в дистальных межфаланговых суставах и формируется латеральная или медиальная девиация концевых фаланг. При прогрессировании остеоартроза плотные костные образования могут пальпироваться вокруг всего сустава в виде кольца, обуславливая сильную деформацию пальцев. Наряду с тугоподвижностью суставов наблюдается боковая гиперподвижность при пассивных движениях. В клинической картине наблюдаются частые рецидивы реактивного синовита, которые возникают без видимых причин, характеризуются покраснением, болезненностью, припухлостью мягких тканей в области суставов, болями при сгибании и разгибании. В области узелков могут возникать округлые образования величиной с горошину со студенистым содержимым, появление которых сопровождается пульсирующими болями. После вскрытия этих пузырьков боли становятся меньше.

При рентгенологическом исследовании в развернутой стадии заболевания выявляется узурация костных суставных поверхностей, образовавшиеся костные выступы одной суставной поверхности могут вклиниваться в другую. Узоры окружены зоной остеосклероза.

Остеоартроз проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара) встречаются у половины больных с узелками Гебердена, но могут развиваться изолированно в одном или нескольких суставах. Обычно протекает без выраженного болевого синдрома, но приводит к выраженной деформации суставов и увеличению их объема. Узелки Бушара обычно располагаются только на боковой поверхности сустава. В результате деформации палец принимает веретенообразную форму. Движения в больном суставе становятся ограниченными. Если развивается реактивный синовит, то клиническая картина напоминает поражение суставов при ревматоидном артрите.

Классификационные критерии артроза кистей (Альтман Р.Д. (и др.), 1995): Вариант 1: 1) продолжительная боль и утренняя скованность; 2) костные разрастания 2 и более суставов из 10 оцениваемых; 3) менее 2 припухших пястно-фаланговых суставов. 4) наличие следующих признаков: а) костные разрастания, включающие 2 и более ДФМС; б) деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых. Чувствительность 93%, специфичность 91%.

Остеоартроз пястно-запястного сустава большого пальца кисти развивается в месте сочленения 1 пястной кости и трапециевидной кости запястья ( ризартроз). Часто наблюдается у больных, которые имеет остеоартроз межфаланговых суставов, особенно у женщин в климактерический период. Больных беспокоят боли по внутреннему краю запястья при движениях большого пальца, ограничение движений, хруст. Позже отмечается деформация кисти из-за развития остеофитов с резким ограничением ее подвижности, может быть потеря трудоспособности.

Остеоартроз локтевого сустава встречается редко. На развитие остеоартроза локтевого сустава могут указывать появление в посттравматическом периоде болевых ощущений в области прикрепления сухожилий к надмыщелкам плечевой кости, в проекции локтевого нерва при крайних положениях конечности при сгибании и разгибании. Постепенно развивается сгибательная контрактура, которая вначале рефлекторно-болевого характера, а потом и артрогенного характера. При рентгенологическом исследовании могут выявляться множественные свободные костно-хрящевые тела и признаки артроза.

При остеоартрозе плечевого сустава отмечается поражение субакромиального сочленения, это обусловливает болезненное ограничение отведения плеча. Артроз истинного плечевого сустава развивается редко. Причины. Ушибы, вывихи, внутрисуставные переломы. Для клинической картины характерны тупые, давящие, ноющие, ломящие боли различной силы с иррадиацией в кисть и предплечье, а также типичны ночные боли. Деформации сустава обычно нет. Может развиваться умеренная атрофия близлежащих мышц. Рано нарушается отведение. На рентгенограммах в ранней стадии - симптом кольца, который характеризуется усилением четкости изображения овального контура суставной впадины, в дальнейшем - остеосклероз суставной впадины, сужение суставной щели. Чаще всего остеоартроз плечевого сустава развивается на фоне дисплазии головки плеча, хондрокальциноза. Он связан с переломом, а также остеонекрозом головки плечевой кости.

Остеоартроз грудиноключичного сочленения встречается довольно часто и нередко сочетается с плечелопаточным периартритом. Часто развивается после перенесенного артрита. Проявляется припухлостью, деформацией сустава и болями при движении. На рентгенограммах обнаруживаются сужение наружно - нижней части суставной щели, нижние остеофиты.

Остеоартроз 1 плюснефалангового сустава встречается довольно часто, обычно он связан с нарушением статики – поперечным или продольным плоскостопием, травмой, профессиональными перегрузками. Проявляется болью, ограничением движения 1 пальца стопы и затруднением при ходьбе. При поперечном плоскостопии происходит отклонение 1 пальца в наружную сторону с формированием hallux valgus , бурсита 1 пальца, который имеет склонность к хроническому течению. На рентгенограммах отмечается сужение суставной щели, выявляются кисты, остеосклероз, дорзальные остеофиты. Может быть подвывих или полной вывих головки 1 плюсневой кости.

Полиостеоартроз – частый вариант остеоартроза с множественным поражением периферических и межпозвоночных суставов. В возникновении данного заболевания играет роль наследственный фактор, гормональные нарушения в климактерический период, местное переохлаждение. Полиостеоартроз может быть первичным и вторичным. Вторичный полиостеоартроз возникает у больных, имеющих метаболические полиартриты - подагру, охроноз, пирофосфатную артропатию. Для клинической картины присуще генерализованный артроз суставов, дископатии, тендопатии. Чаще встречается двустороннее поражение суставов. В первую очередь поражаются суставы , несущие большую нагрузку,- тазобедренные, коленные ,дистальные межфаланговые суставы. Гораздо реже поражаются суставы большого пальца стопы и кисти, голеностопные суставы. У 65% больных в начале заболевания отмечается одновременное поражение нескольких суставов. У 75% больных на фоне полиостеоартроза отмечается остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника. Могут развиваться тендовагиниты и периартриты. Первичный полиостеоартроз был описан в 1952 году J. Kellgren, R.Moore. Они описали это заболеавание под названием ”генерализованный остеоартроз”.

Лечение остеоартроза.

Должно осуществляться в амбулаторно-поликлинических условиях врачом общей практики или врачом терапевтом в соответствии с установленными стандартами с учетом рекомендаций врачей – ревматологов. Цель лечения - предотвращение прогрессирования дегенерации хряща, максимально возможное сохранение функции сустава. Лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение боли, коррекцию функциональной недостаточности сустава и улучшению качества жизни пациентов.

Лечение остеоартроза комплексное и включает использование лекарственных, нефармакологических методов и хирургически - ортопедических методов.

Цель консервативного лечения – стабилизация дегенеративно - дистрофического процесса, перевод его в фазу клинической ремиссии. Задачи: уменьшение болевого синдрома; уменьшение признаков синовита ; замедление прогрессирования; улучшение функции сустава.

Нефармакологические методы лечения.

Внимание должно уделяться формированию образа жизни с коррекцией двигательных стереотипов, перераспределением физических нагрузок и регулярными активными занятиями лечебной физкультурой, а также участием в образовательных программах в рамках ”Школы для больных остеоартрозом” для формирования правильного отношения к болезни, которое основано на понимании механизмов развития остеоартроза.

Нефармакологическое лечение заключается в разгрузке пораженного сустава, ограничении длительных статических нагрузок, постельный режим в период обострения, ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой, коррекции массы тела. При поражении медиального отдела коленного сустава, варусной деформации или нестабильности коленного сустава используются коленные ортезы ,а также клиновидные ортопедические стельки. Рекомендуется ходить с тростью в руке, противоположной пораженной нижней конечности. При остеоартрозе 1 запястно-пястного сустава применяются шинирование и ортезы. Занятия ЛФК, бассейн. Для укрепления мышц: электромиостимуляция, массаж, гидромассаж мышц бедра и голени. Физиотерапевтические процедуры активизируют местное кровообращение, оказывают анальгетическое действие, устраняют спазм мышц. Используют криотерапию, магнитотерапию, УВЧ, озокеритовые и парафиновые аппликации, синусоидальные модулированные токи, микроволновую терапию, электрофорез лекарственных препаратов ( новокаин, анальгин, натрия салицилат, химотрипсин), фонофорез гидрокортизона, сероводородные, серные ванны и др.

Фармакологические методы лечения.

Медикаментозная терапия. Парацетамол. Применяется при умеренных болях в суставах. Суточная доза до 4,0 г. Его назначают даже, если нет признаков воспаления. При неэффективности парацетамола и при наличии признаков воспаления показано применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): Диклофенак, Ибупрофен, Напроксен, Кетопрофен, Сургам,Нифлурил, Индометацин, Пироксикам, Целекоксиб, Нимесулид, Мелоксикам , Лорноксикам, Этодолак. При сильной боли в суставах лечение надо начинать сразу с назначения НПВП. НПВП применяются в минимальной эффективной дозировке и назначаются на максимально короткие сроки. Клиническая эффективность всех НПВП примерно одинакова, но различие в индивидуальной реакции пациента на лекарственное средство. Выбор препарата является эмпирическим. Не следует назначать одновременно 2 и более НПВП, так как повышается риск осложнений. Трамадол (опиоидный анальгетик). Принимают коротким курсом при сильной боли. Этот препарат показан, если парацетамол и НПВП не дали нужного эффекта. В первые дни назначают 50 мг/сутки, а потом постепенно увеличивают до 200-300 мг/сутки. Также эффективно местное применение средств с анальгезирующим, раздражающим действием (капсаицин) и НПВП для наружного применения (мази, гели). Внутрисуставно применяются высокомолекулярные производные гиалуроновой кислоты - гиалуронаты: ”Synvisc, ”Osteonil”,” Fermathron'' и другие. Эти препараты восстанавливают реологические свойства синовиальной жидкости, ее антиоксидантную, антипротеазную активность, нормализуют синтез гиалуроновой кислоты, улучшают трофику хрящевой ткани, а также снижают чувствительность болевых рецепторов. Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов может назначаться в адекватных дозах и не более трех инъекций в год с промежутком между инъекциями 4 месяца. Глюкокортикостероиды назначаются только в крайних случаях при остеоартрозе коленных суставов с симптомами реактивного синовита, устойчивого к парентеральной терапии НПВП. Глюкокортикостероиды вызывают деструкцию хряща и вторичный асептический субхондральный некроз кости. Лекарственные средства, улучшающие периферическое кровообращение и микроциркуляцию:” Трентал”, “Агапурин”, “Курантил” и др. Витамины: В1, В6, В12, С, никотиновая кислота. Симптоматические лекарственные препараты замедленного действия. Хондроитинсульфат, глюкозамин- позволяют замедлить прогрессирование остеоартроза. Они уменьшают боль и улучшают функцию сустава. Эти препараты хорошо переносятся пациентами, а эффект лечения сохраняется несколько месяцев после их отмены. Ингибитор интерлейкина 1 (Диацерин) и неомыляемые соединения сои и авакадо (Пиаскледин)- уменьшают боль, улучшают функцию сустава, замедляют прогрессирование остеоартроза. На поздних стадиях эффективность медикаментозного лечения совсем низкая. Деформации у таких пациентов обычно прогрессируют, боли становятся сильнее и резко нарушается функция сустава.

Хирургическое лечение. При неэффективности консервативной терапии и тяжелом инвалидизирующем поражении коленных, тазобедренных суставов применяются хирургические методы лечения – артроскопические операции, остеотомия, тотальное замещение суставов. Пациенты с остеоартрозом тазобедренного сустава должны один раз в шесть месяцев проходить рентгенологическое обследование. Прогрессирование болезни – это показание к хирургическому лечению. При диспластическом остеоартрозе тазобедренного сустава хирургическое лечение проводят при второй стадии процесса. Своевременная качественно выполненная операция- это также профилактическое средство, которое, разрывает патогенетические звенья вторичных патологических изменений в пораженном суставе, а также в других суставах конечности, позвоночнике, тазе. При косартрозе, протекающим без нарушения соответствия суставных поверхностей, предпочтение отдают внесуставным хирургическим вмешательствам – остеотомия проксимального отдела бедренной кости. Эта операция изменяет биомеханику нагрузок в пораженном суставе. Эффективные результаты потерянной опороспособности и подвижности в больном тазобедренном суставе достигаются с помощью тотального эндопротезирования. Особенно эта операция эффективна при двустороннем поражении тазобедренных суставов. В настоящее время разработаны несколько типов эндопротезов тазобедренного сустава. Эндопротезы состоят из бедренного и вертлужного компонентов, которые могут фиксироваться к костям с использованием костного цемента (полиметилметакрилата) или без него. У пациентов моложе шестидесяти лет и с хорошим состоянием костной ткани, конусовидной формой костномозговой полости используются бесцементные конструкции эндопротезов. У пациентов старше 60 лет, при наличии признаков остеопороза, широкой костномозговой полости используются эндопротезы цементной фиксации. Иногда могут использовать гибридную фиксацию, когда один из компонентов применяется без использования костного цемента (обычно вертлужный), а другой (бедренный) фиксируется с помощью костного цемента. Показанием к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава является коксартроз 2- 3 степени. Противопоказанием являются тяжелые хроничекие заболевания сердечно - сосудистой системы , почек, легких, воспалительный процесс в тазабедренном сустава, очаги хронической инфекции , гемипарез на стороне планируемого хирургического вмешательства, а также психические психические заболевания.

При деформирующем гонартрозе 1-2 стадии и нормальной оси конечности выполняется артроскопия коленного сустава, которая включает обильное промывание (лаваж) сустава, резекция нестабильных, отслоенных фрагментов хряща, а также свободных внутрисуставных тел. Эта операция дает возможность купировать болевой синдром, улучшить функцию сустава в среднем на 1-2 года, примерно у 80% больных. При деформирующем гонартрозе второй стадии с поражением внутреннего отдела коленного сустава и варусной деформацией конечности показана корригирующая вальгизирующая подмыщелковая остеотомия бедренной кости. При поражении наружного отдела коленного сустава и вальгусной деформации конечности - варизирующая надмыщелковая остеотомия бедренной кости. Целью данной операции является достижение равномерного распределения механической нагрузки по всему суставу. При правильно выполненной остеотомии отмечается регресс субхондрального склероза, восстановление высоты суставной щели, что клинически проявляется уменьшением боли и соэранением амплитуды движений примерно в течение 10 лет у 80 процентов пациентов. При дегенеративно - дистрофическом поражении бедренно-надколенникового сочлениния применяется вентрализация бугристости большеберцовой кости. Эндопртезирование является эффективным хирургическим методом, который позволяет ликвидировать боль, восстановить опороспособность конечности и подвижность в коленном суставе. После эндопротезирования отмечается быстрая активизация больных, ранняя нагрузка на оперированную конечность и восстановление движений в суставе и хорошие отдаленные результаты. Продолжительность функционирования эндопротезов коленного сустава составляет 95% через 15 лет и 90% через 20 лет после хирургического лечения. Эндопротезы разделяют на тотальные, с помощью них замещают суставные поверхности бедренно-большеберцового и бедренно-надколенникового сочленения, и на одномыщелковые, которые предназначены для замены внутреннего или наружного отдела бедренно-большеберцового сочленения. Тотальные эндопротезы состоят из большеберцового и бедренного компонентов и эндопротеза надколенника, которые фиксируются к костям с использованием костного цемента. В качестве пары трения используют сочетание кобальтохромового стального сплава и высокомолекулярного полиэтилена. Показанием для одномыщелкового эндопротезирования является деформирующий остеоартроз 2-3 стадии с преимущественным поражением внутреннего или наружного отдела коленного сустава у больных старше 55 лет с интактным связочным аппаратом и вальгусными и варусными деформациями, которые не превышают 15 градусов. Показания к тотальному эндопротезированию. Выраженные патологические изменения во всех отделах коленного сустава, которым сопутствует сильный и стойкий болевой синдром, угловые девормации, сгибательные и/ или разгибательные контрактуры, вызывающие нарушения статико-динамической функции, не поддающиеся консервативному лечению, в основном у больных старше 60 лет. Противопоказаниями к эндопртезированию являются острый инфекционный процесс любой локализации; Отсутствие активного разгибания в коленном суставе из-за несостоятельности разгибательного аппарата или значительной дисфункции мышц. Относительными противопоказаниями являются остеомиелит мыщелков бедренной или большеберцовой кости, гнойный артрит в анамнезе (таких пациентов рекомендовано оперировать через 12 месяцев после купирования воспаление ), трофические язвы, очаги хронической инфекции, первичный артодез коленного сустава в функционально выгодном положении, обширные посттравматические рубцы, спаянные с подлежащей костью области коленного сустава,выраженный атеросклероз сосудов нижних конечностей, хронические заболевания в стадии декомпенсации, а также психические заболевания. После хирургического лечения коленного сустава обязательна нефармакологическая (ношение эластических чулок, возвышенное положение нижних конечностей при нахождении в постели) и медикаментозная (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин в течение 7-10 дней, а за два дня до его отмены переход на непрямые антикоагулянты ( фенилин, варфарин) в течение 7 дней)профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, а также профилактика антибактериальными лекарственными препаратами. На 1-2 сутки назначают занятия лечебной физкультурой, а также физиотерапевтические процедуры. Контрольная рентгенограмма коленного сустава в прямой и боковой проекциях назначается в 3, 6 , 12 месяцев после операции , затем каждый год в течение первых 5 лет и далее 1 раз в пять лет. Разрабатываются новые методы хирургического лечения – аутологичная и аллогенная трансплантация хряща и хондроцитов, клеточная терапия и другие методы.

Экспертиза трудоспособности.

Долго сохраняется трудоспособность при поражении мелких суставов. У больных с первичным деформирующем артрозом крупных суставов ( тазобедренных суставов, коленных суставов и голеностопных суставов), трудоспособность часто нарушается, особенно, если профессии связаны с тяжелой физической нагрузкой, выраженной механической нагрузкой на пораженные суставы, а также длительным вынужденным положением тела и продолжительным пребыванием в стоячем положении. При выраженном болевом синдроме, который связан с рецидивом реактивного синовита, бурсита, больные признаются временно нетрудоспособными. Сроки нетрудоспособности определяются с учетом остроты патологического процесса, характера клинического течения и характера профессиональной деятельности. Если заболевание протекает тяжело и проводимое лечение неэффективно, а также отмечается значительное нарушение двигательной функции суставов – решается вопрос о направлении пациента на медико-социальную экспертизу для установления группы инвалидности.

Диспансерное наблюдение.

Больным с поражение крупных суставов проводится с ранних стадий остеоартроза. Диспансерному наблюдению должны подлежать пациенты с компенсированным остеоартрозом коленных суставов без симптомов реактивного синовита с плановым осмотром ревматолога (врачом общей практики, участковым терапевтом) два раза в год. Пациенты с декомпенсированным остеоартрозом крупных суставов с плановым осмотром три раза в год. Также диспансерному наблюдению подлежат пациенты, у которых выявлен компенсированный коксартроз. Периодичность плановых осмотров таких пациентов составляет четыре раза в год. При посещении врача больному назначают клинический анализ крови, а также один раз в год рентгенологическое исследование пораженных суставов с целью выявления динамики прогрессирования остеоартроза в этих суставах.

Профилактика.

Мероприятия по профилактике остеоартроза должны быть направлены на борьбу с факторами, которые способствуют развитию и прогрессированию остеоартроза. Первичная профилактика остеоартроза должна начинаться в детском возрасте. Надо следить за осанкой детей, правильной позой за школьной партой, проводить коррекцию плоскостопия, заниматься физкультурой для укрепления мышц и связок. Взрослым необходимо следить за весом, правильным чередованием нагрузки и разгрузки суставов. Избегать фиксированных поз, чередовать сидение за столом с ходьбой. В профессиональной деятельности следует по возможности избегать длительных статических и стереотипных механических нагрузок на суставы. Вторичная профилактика заключается в соблюдении мероприятий, которые препятствуют рецидивированию реактивного синовита - облегченный труд, дозированная ходьба с опорой и другие мероприятия, разгружающие суставы, постоянное применение базисной терапии артроза. Длительное применение хондропротекторов рекомендовано, если даже отсутствуют жалобы на болевые ощущения в суставах. Общеукрепляющие мероприятия, приводящие к улучшению общего кровообращения и улучшению обмена веществ. После стихания воспаления показана лечебная физкультура для улучшения подвижности суставов. Также полезны пешие прогулки, плавание, физиотерапия, особенно парафиновые аппликации и грязи. Необходимо привлечь внимание пациента к его повседневной жизни: с помощью спланированных упражнений можно достичь приостановления прогрессирования болезни и даже обратного ее развития. Правильное соотношение между покоем и упражнениями 4-6 часов. Методы фармакологической профилактики деформирующего артроза мало разработаны. Если учитывать роль эстрогенов, гиповитаминоз Д , в возникновении деформирующего артроза, возможно, что заместительная терапия эстрогенами, витамином Д , антиоксидантами снизит развитие первичного остеоартроза, однако это требует исследований.

Прогноз.

Первичный остеоартроз редко приводит к потере трудоспособности, но при наличии реактивного синовита пациенты становятся временно нетрудоспособными, и даже иногда вынуждены сменить профессию. При поражении тазобедренного сустава прогноз менее благоприятен, так как течение заболевания быстро прогрессирует с развитием значительного нарушения функции сустава. В таких случаях заболевание приводит к полной инвалидности через несколько лет.

Летальные исходы после эндопротезирования бывают очень редко (около 1%), примерно у 5% пациентов развиваются осложнения (тромбоэмболия, инфекция).

Литература

Ауди К., Безгодков Ю.А., Дмитревич Г.Д., Марков М.В. Применение биомеханической сапр в практике обучения Современное образование: содержание, технологии, качество. 2011. Т. 2. С. 222-223.

Безгодков Ю.А., Плоткин Г.Л. Стабильность эндопротезов тазобедренного сустава у лиц с выраженными проявлениями остеохондроза и некоторых других патологических состояний позвоночника В сборнике: Остеохондрозы и пограничные состояния. Сборник научных трудов. Санкт-Петербург, 1993. С. 45-48.

Безгодков Ю.А. Оптимизация эндопротезирования тазобедренного сустава на основании медико-технической оценки различных видов эндопротезов Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена. Санкт-Петербург, 2000. 32 с.

Безгодков Ю.А., Романчишен А.Ф., Воронцова Т.Н. Общие вопросы травматологии и ортопедии Учебно-методическое пособие для студентов и врачей / Санкт-Петербург, 2002. 81 с.

Безгодков Ю.А., Воронцова Т.Н., Ауди К. Различные методы объективной оценки состояния пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава Профилактическая и клиническая медицина. 2011. № 2-2 (39). С. 93-103.

Безгодков Ю.А. Критерии стабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Самарский государственный медицинский университет. Самара, 1995. 18 с.

Безгодков Ю.А., Воронцова Т.Н., Ауди К. Использование биомеханических методов в системе комплексной оценки состояния пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2011. Т. 18. № 3. С. 5-14.

Безгодков Ю.А., Корнилов Н.Н., Петухов А.И., Куляба Т.А., Селин А.В., Муранчик Ю.И., Кроитору И.И., Игнатенко В.Л., Сараев А.В. Биомеханические показатели стояния и походки больных после тотального эндопротезирования коленного сустава с использованием компьютерной навигации Травматология и ортопедия России. 2011. № 4 (62). С. 11-17.

Безгодков Ю.А., Дмитревич Г.Д., Марков М.В., Аболин А.Б., Нгуен Н.М. Современный подход к биомеханической оценке эффективности применения эндопротезов Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2012. Т. 19. № 4. С. 68-72.

Безгодков Ю.А., Камель А., Воронцова Т.Н., Кудяшев А.Л. Применение биомеханических методов в комплексной оценке и мониторинге состояния пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава Санкт-Петербург, 2012. 88 с.

Богопольская А.С., Воронцова Т.Н., Вебер Е.В., Безгодков Ю.А. Современное состояние проблемы лечения пострадавших с переломами в области проксимального отдела бедренной кости Современные проблемы науки и образования. 2017. № 2. С. 17.

Вебер Е.В., Воронцова Т.Н., Богопольская А.С., Безгодков Ю.А. Маршрутизация взрослых пациентов с патологией тазобедренного и коленного суставов Современные проблемы науки и образования. 2017. № 2. С. 94.

Воронцова Т.Н., Богопольская А.С., Вебер Е.В., Безгодков Ю.А. Качество жизни пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости Современные проблемы науки и образования. 2018. № 6. С. 80.

Гайворонский И. В.. Нормальная анатомия человека. Том 1. Учебник для медицинских вузов. Санкт-Петербург: СпецЛит, 2013.

Болезни суставов. Руководство для врачей. Под редакцией В.И. Мазурова. Санкт-Петербург: СпецЛит, 2008.

Травматология и ортопедия. Учебник. Под редакцией члена-корреспондента РАН, профессора Н.В.Корнилова. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018.

Внутренние болезни. Учебник для медицинских вузов, том 2. Под редакцией С.И. Рябова. Санкт- Петербург: СпецЛит, 2015.

Внутренние болезни. Под редакцией академика РАН В. С. Моисеева, академика РАН А.И.Мартынова, академика РАН Н.А. Мухина. Учебник в двух томах, том 2. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018.

Козлов В.И.. Анатомия человека. Учебник для медицинских вузов. Практическая медицина 2018.

Поликлиническая терапия. Учебник. Специалитет. Под редакцией профессора И.И. Чукаевой, профессора Б.Я. Барта. Москва: КНОРУС, 2021.

Струтынский А.В, Баранов А.П., Ройтберг Г.Е. Гапоненков Ю.П.. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Москва ”МЕДпресс-информ” 2020.

Неверов В.А., Безгодков Ю.А., Шильников В.А., Треиль С.Р. Биомеханические характеристики тазобедренного сустава при его эндопротезировании Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1995. Т. 154. № 4-6. С. 38-42.

Корнилов Н.В., Кикачеишвили Т.Т., Безгодков Ю. А., Соболев И.П. Система документации и оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава Пособие для врачей / Санкт-Петербург, 1997. 16 с.

Кикачеишвили Т.Т., Безгодков Ю.А., Соболев И.П. Система документации в международном обществе травматологов и ортопедов Травматология и ортопедия России. 1998. № 1. С. 79-81.

Bezgodkov Yu.A., Plotkin G.L., Rak A.V., Grigorian F.S. Hip arthroplasty after limbs amputations Вкниге: 4th Congress of The European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology. Abstracts of Posters . 1999. С. 89.

Соболев И.Л., Безгодков Ю.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава при дефектах вертлужной впадины В книге: Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых. Тезисы докладов V областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов Ленинградской области. 1999. С. 65-66.

Соболев И.П., Кикачеишвили Т.Т., Безгодков Ю.А. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава Патент на изобретение RU 2135110 C1, 27.08.1999. Заявка № 96110428/14 от 29.05.1996.

Код для цитирования: Скопировать