XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021
Переломы проксимального отдела бедренной кости
КомментарииПолная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF
В настоящее время одной из актуальных проблем травматологии остается лечение переломов проксимального отдела бедра (ППОБК).
Перелом проксимального отдела бедра – нарушение целостности бедренной кости около тазобедренного сустава. Иногда можно встретить название этого повреждения - перелом шейки бедра.
Такие переломы - одна из самых распространенных причин поступления больных в травматолого-ортопедические отделения стационаров, при этом пострадавшими в основном являются лица пожилого и старческого возраста, среди которых преобладают женщины. Основной причиной летальности сразу после травмы является жировая эмболия, так как происходит травма костного мозга, жировая ткань с кровотоком распространяется по кровеносным сосудам и происходит закупорка просвета сосудов жизненно важных органов и нарушение их кровоснабжения.
Для большинства пострадавших перелом проксимального отдела бедра означает потерю мобильности, а также и возможность к самообслуживанию. В отношении пациентов с уже имеющейся сопутствующей патологией, такая травма с вынужденным периодом неподвижности до хирургического лечения, приводит к обострению хронических заболеваний и возникновению патологических состояний, такие как:
возникновение пролежней — поскольку в дальнейшем возможен риск присоединения микробной флоры;
застойные процессы в лёгких могут привести к тяжелой пневмонии;
перелом может долго не срастаться из-за плохого кровоснабжения;
могут появляться психологические проблемы, связанные с длительной неподвижностью и страхом стать инвалидом.
По статистике в течение первых трех месяцев после перелома шейки бедренной кости смертность достигает 5,75% у женщин и 7,95% - у мужчин.
Этиология и патогенез
ППОБК подразделяют на:
низкоэнергетические повреждения
высокоэнергетические повреждения.
«Низкоэнергетические» переломы, иногда можно встретить название остеопоротические переломы, возникают при незначительной травме, например, при падении с высоты не превышающей собственного роста. Основной причиной таких переломов является снижение количества и качества костной ткани, например, при остеопорозе, метастазах в костях и других заболеваниях, сопровождающихся изменением структуры костей. Так же с возрастом происходит накопление микропереломов трабекул. Поэтому такие переломы встречаются в основном у пациентов старшей возрастной группы, более 60 лет.
«Высокоэнергетические» же ППОБК возникают в результате передачи тканям большого количества кинетической энергии, что и приводит к значительному повреждению мягких тканей и кости; такой тип переломов чаще встречается у пациентов молодого возраста.
Эпидемиология
С увеличением продолжительности жизни населения растет доля пожилых людей, поэтому, увеличивается и число регистрируемых ППОБК.
Низкоэнергетические переломы БК происходят, чаще всего, вследствие падения на бок с высоты роста и встречаются преимущественно у людей в возрасте старше 60 лет.
В Россиив ежегодных статистических сборниках НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова и в отчетах Росстата указано, что частота ППОБК у населения старше 60 лет, составляет 174,78 случаев на 100 тысяч населения у мужчин и 275,92 - у женщин, и этот показатель ежегодно растет.
Классификация
Среди переломов проксимального отдела бедренной кости можно выделить:
медиальные (внутрисуставные)
латеральные (внесуставные)
К медиальным относятся переломы головки и шейки бедренной кости.
К латеральным относятся межвертельные, чрезвертельные и изолированные переломы
Медиальные переломы
Переломы головки бедренной кости наблюдают редко. Нарушения целостности его шейки составляют 25% всех переломов бедренной кости.
В зависимости от прохождения линии перелома выделяют
подголовочные (субкапитальные) линия перелома проходит около головки бедра;
чрезшеечные (трансцервикальные)линия перелома находится в середине или около середины шейки бедра;
переломы основания шейки (базальные) бедренной кости - линия перелома находится около основания шейки, чуть выше вертелов
По положению конечности в момент травмы ППОБК делят на:
абдукционные (отводящие, вальгусные)
аддукционные (приводящие, варусные)
Абдукционные переломы возникают при падении на отведенную в тазобедренном суставе ногу. Такие переломы всегда характеризуются вколачиванием отломков кости друг в друга. В момент травмы дистальная часть шейки входит в губчатую кость проксимальной части шейки и головку. Такое взаимное расположение головки и шейки бедра напоминает по форме гриб. При этом шеечно-диафизарный угол, увеличивается (в норме он составляет 125 - 127о). В таких случаях травмированная конечность отклоняется кнаружи, ее невозможно привести к здоровой ноге. Такие переломы еще называют вальгусными. Диагностика вальгусных переломов может быть затруднена, поскольку может не быть симптомов характерных для этого типа перелома. Больные могут жаловаться лишь на незначительную боль в области тазобедренного сустава, активно двигают поврежденной конечностью. Следовательно, диагноз можно поставить только на основании рентгенограммы в двух проекциях
Аддукционные переломы возможны в случае падения на приведенную ногу и удара в область большого вертела бедренной кости. При этом, шеечно-диафизарный угол уменьшается и становится близким к прямому и такие переломы еще называют варусными. Варусные переломы встречаются намного чаще, приблизительно в 4-5 раз. При аддукционном переломе образуются костные отломки, которые разъединяются и латеральный отломок шейки смещается вверх и ротируется наружу мышцами, которые рефлекторно сокращаются.
Прогноз лечения варусных переломов неблагоприятен. Это связано с анатомическим строением и недостаточностью кровоснабжения головки бедренной кости
Клиническая картина
В анамнезе обычно больные отмечают падение или ушиб в области тазобедренного сустава. В покое боль несильная, усиливается при пальпации и попытке произвести движения, а также при постукивании по пятке. Невозможность опереться на поврежденную ногу. Гематомы в области тазобедренного сустава не наблюдается. При аддукционных переломах усиливается пульсация бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С.С. Гирголава (1938)).
Кончики пальцев стопы оказываются повернутыми кнаружи, так называемая наружная ротация. Травмированная нога умеренно укорочена. Симптом «прилипшей пятки»: пострадавший не может поднять вытянутую в коленном суставе ногу.
Необходимо сделать рентгенограмму для определения места перелома и шеечно-диафизарный угол. А также рентген позволяет диагностировать сопутствующие заболевания такие как остеопороз и увидеть есть ли еще какие-либо повреждения костей и суставов (вывих).
Компьютерная томография, дает возможность диагностировать вколоченне переломы, остеомиелит, туберкулез костей, фиброзную дисплазию.
МРТ позволяет выявить повреждения мягких тканей (внутрисуставных хрящей, костного мозга, нервно-сосудистого пучка), а также и некоторых заболеваний (опухоли, и т.д.). МРТ необходимо сделать во время предоперационной подготовки пациента для определения некроза головки бедра.
Лечение
Лечение может быть консервативным и хирургическим.
Консервативное лечение возможно при вколоченных вальгусных переломах или если есть противопоказания к проведению операции.
В первую очередь место травмы надо обезболить.
Возможна следующая схема предоперационной анальгезии у пациентов с ППОБК в условиях стационаров РФ:
«1-3 балла по шкале ВАШ - анальгезия не требуется;
4 балла по шкале ВАШ - парацетамол по 1 г внутривенно инфузионно в течение 15 мин 2-3 раза в сутки и НПВС (кеторолак по 30 мг внутримышечно 2 раза в сутки);
5-6 баллов по шкале ВАШ - НПВС (кеторолак по 30 мг внутримышечно 2-3 раза в сутки) + парацетамол по 1 г внутривенно инфузионно в течение 15 мин. 3-4 раза в сутки и/или опиоидный анальгетик (трамадол по 100 мг внутримышечно или внутривенно 2-3 раза в сутки; промедол по 20 мг 2 раза в сутки внутримышечно);
7 и более баллов по шкале ВАШ - опиоидные анальгетики группы морфина (морфин подкожно 10 мг, максимальная суточная доза 20 мг).» [3 стр. 15]
Далее сопоставляют костные отломки при помощи скелетного вытяжения.
У молодых людей возможно наложение большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30о и ротацией внутрь. Через 3 месяца возможна ходьба на костылях, не опираясь на травмированную ногу, на нее можно только слегка приступать. Нагружать конечность нужно постепенно, и полный вес переносить возможно не ранее чем через 6 мес. Полное восстановление происходит не менее чем через 7-8 месяцев.
У пациентов старше 50 лет наложение гипсовой повязки может привести к осложнениям, следовательно, для таких пациентов необходимо применять скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости в течение 8-10 недель с грузом 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30о и умеренно ротируют кнутри. Через 2 месяца возможно уже передвигаться с костылями слегка приступая на травмированную ногу.
Необходимо назначить лечебную гимнастику. С первого же дня пациентам рекомендуют приподниматься на локти и постепенно садиться в постели. Это необходимо для профилактики тромбоза вен, поскольку это осложнение может развиться при длительном нахождении в горизонтальном положении. Венозная кровь застаивается и могут образоваться тромбы.
Из-за длительного нахождения больного в лежачем положении нарушается отхождение мокроты, что может привести к возникновению пневмонии.
На сегодняшний день самое эффективное лечение – хирургическое, поскольку только хирургическим путем возможно хорошо сопоставить и жестко зафиксировать костные отломки.
На сегодняшний день существует два вида оперативных методик:
остеосинтез
эндопротезирование
При остеосинтезе скрепляют головку, шейку и тело бедренной кости металлическими штифтами, для обеспечения фиксации отломков в анатомически правильном положении. Остеосинтез можно применять при переломе шейки бедра в том случае, если кровообращение головки не нарушено.
В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза:
открытый или внутрисуставной
закрытый или внесуставной
При открытом способе производят вскрытие тазобедренного сустава, скрепляют отломки штифтом. Далее рану ушивают.
Этот способ применяют редко из-за его травматичности. Часто возникает осложнение – коксартроз.
Наиболее широкое распространение получил внесуставной, способ остеосинтеза. При этом сопоставление отломков осуществляют путём отведения конечности на 15-25° по оси и внутренней ротацией на 30-40° по отношению к нормальному положению стопы. Правильность сопоставления отломков проверяют рентгенографией. Далее скрепляют отломки штифтом.
Через 4 недели больному можно рекомендовать передвигаться на костылях, не вставая на травмированную ногу. Трудоспособность возможна через 8-12 месяцев.
Осложнение: у 25-40% пациентов с переломом шейки бедра возникает асептический некроз головки бедренной кости.
Сейчас в лечении медиальных переломов у людей старшей возрастной группы в основном применяют эндопротезирование сустава, с заменой головки бедренной кости или — с заменой головки и вертлужной впадины.
Межвертельные и чрезвертельные переломы
Клиническая картина и диагностика
Характерна боль в области травмы, нарушение опорной функции конечности. В зоне большого вертела видна припухлость, при пальпации — болевой синдром. На рентгенограмме виден перелом. Линия перелома проходит вне сустава и его капсулы. Большая площадь перелома и хорошее кровоснабжение дают возможность лечить такие переломы консервативно. Для этого производят скелетное вытяжение за надмыщелки бедренной кости, при помощи груза 4—6 кг. Ногу ротируют на 20—30°. Длительность вытяжения 6 недель. Далее конечность фиксируют гипсовой повязкой на 4—6 недель. Общий срок иммобилизации не менее 12 недель. Возврат трудоспособности возможен через 4—5 месяцев.
Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют для активизации больных. пациентыв первые же дни после операции садятся и даже опускают ноги.
Изолированные переломы вертелов бедренной кости
Перелом большого вертела возникает обычно в результате непосредственной травмы (удар, падение на бок). Наблюдается боль в области перелома, отёк, ограничение функций конечности.
Больной удерживает ногу в щадящем положении.
При пальпации выявляется крепитация и подвижный костный фрагмент. Для диагностики характера перелома и степени смещения отломков делают рентген.
Изолированные переломы лечат консервативно. Ногу фиксируют функциональной шиной с отведением в 20° и умеренной наружной ротацией.
Перелом малого вертела — происходит при резких сокращениях подвздошно-поясничной мышцы.
При осмотре наблюдают болевой сидром при попытке согнуть ногу в тазобедренном суставе, нарушение сгибания бедра — «симптом прилипшей пятки», припухлость и болезненность в области малого вертела.
Основной метод диагностики – рентгенография.
После обезболивания необходимо приблизить и сопоставить поверхности отломков. Ногу фиксируют шиной ротируя ее наружу и сгибают в тазобедренном и коленном суставе до 80-90 °. Сроки фиксации при изолированных переломах вертелов 3—4 недели, поскольку существуют благоприятные условия для сращивания кости. Возврат к физическому труду возможен через 4—5 недель.
Диафизарные переломы бедренной кости
Эти переломы встречаются довольно часто и составляют до 40% всех переломов бедренной кости. Такие переломы возникают в результате прямой и непрямой травмы и могут локализоваться на различных уровнях диафиза бедренной кости.
Этот вид травм часто сопровождается значительным кровоизлиянием в ткани. Потеря крови может достигать 0,5-1,5 л.
В зависимости от уровня повреждения различают переломы:
верхней трети диафиза
средней трети диафиза
нижней трети диафиза
К бедренной кости прикрепляется большое количество мышц, и, поэтому в зависимости от высоты места перелома, отломки смещаются в разном направлении.При переломах в верхней трети диафиза периферический отломок смещается кнутри и кзади, а верхний отломок — вперед и кнаружи. Если смещение не устранить, то отломки срастутся под углом, открытым кнутри («галифе-образная деформация»).
При переломах бедренной кости в средней трети отломки смещаются по ширине и длине.
При переломах бедренной кости в нижней трети — дистальный отломок смещается кзади, из-за тяги икроножной мышцы, а верхний отломок — кнутри. Если своевременно не устранить это смещение, то возможно сдавление сосудисто-нервного пучка и тромбоз подколенной артерии, что в дальнейшем может привести к некрозу дистального отдела конечности.
Лечение возможно консервативное и оперативное.
Перелом без смещения лечат консервативно. Конечность фиксируют шиной с обязательной иммобилизацией двух соседних суставов. Необходимо соблюдать правило: «Чем выше перелом, тем больше отведение бедра».
Также переломы подразделяются на:
поперечные
косые
спиральные
оскольчатые
раздробленные
Лечение
В первую очередь необходимо проведение противошоковых мероприятий. Если произошла большая кровопотеря, то необходимо осуществить адекватную инфузионную и трансфузионную терапию.
Сопоставление отломков проводят с помощью скелетного вытяжения; внутреннего остеосинтеза или внешней фиксации аппаратами.
Скелетное вытяжение можно применять как в виде способа временного обездвиживания отломков, так и в качестве самостоятельного метода лечения. В первом варианте его применяют только на период выведения больного из тяжелого состояния (шока) и обследования. В последующем выполняют один из способов внутреннего металлического остеосинтеза.
Противопоказаниями к выполнению остеосинтеза являются ссадины или гнойничковые заболевания кожи, а также наличие острых воспалительных заболеваний органов дыхания и мочевых путей.
Сроки иммобилизации при консервативном лечении составляет в среднем 10-12 недель. Трудоспособность возможна через 14-18 недель. У пациентов после операции фиксация конечности необходима до 12 недель, трудоспособность наступает через 16-20 недель.
Литература
Безгодков Ю.А., Плоткин Г.Л. Стабильность эндопротезов тазобедренного сустава у лиц с выраженными проявлениями остеохондроза и некоторых других патологических состояний позвоночника В сборнике: Остеохондрозы и пограничные состояния. Сборник научных трудов. Санкт-Петербург, 1993. С. 45-48.
Неверов В.А., Безгодков Ю.А., Шильников В.А., Треиль С.Р. Биомеханические характеристики тазобедренного сустава при его эндопротезировании Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1995. Т. 154. № 4-6. С. 38-42.
Безгодков Ю.А. Критерии стабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Самарский государственный медицинский университет. Самара, 1995. 18 с.
Корнилов Н.В., Кикачеишвили Т.Т., Безгодков Ю. А., Соболев И.П. Система документации и оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава Пособие для врачей / Санкт-Петербург, 1997. 16 с.
Кикачеишвили Т.Т., Безгодков Ю.А., Соболев И.П. Система документации в международном обществе травматологов и ортопедов Травматология и ортопедия России. 1998. № 1. С. 79-81.
Bezgodkov Yu.A., Plotkin G.L., Rak A.V., Grigorian F.S. Hip arthroplasty after limbs amputations Вкниге: 4th Congress of The European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology. Abstracts of Posters . 1999. С. 89.
Соболев И.Л., Безгодков Ю.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава при дефектах вертлужной впадины В книге: Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых. Тезисы докладов V областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов Ленинградской области. 1999. С. 65-66.
Соболев И.П., Кикачеишвили Т.Т., Безгодков Ю.А. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава Патент на изобретение RU 2135110 C1, 27.08.1999. Заявка № 96110428/14 от 29.05.1996.
Безгодков Ю.А. Оптимизация эндопротезирования тазобедренного сустава на основании медико-технической оценки различных видов эндопротезов Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена. Санкт-Петербург, 2000. 32 с.
Безгодков Ю.А., Романчишен А.Ф., Воронцова Т.Н. Общие вопросы травматологии и ортопедии Учебно-методическое пособие для студентов и врачей / Санкт-Петербург, 2002. 81 с.
Безгодков Ю.А., Воронцова Т.Н., Ауди К. Различные методы объективной оценки состояния пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава Профилактическая и клиническая медицина. 2011. № 2-2 (39). С. 93-103.
Ауди К., Безгодков Ю.А., Дмитревич Г.Д., Марков М.В. Применение биомеханической сапр в практике обучения Современное образование: содержание, технологии, качество. 2011. Т. 2. С. 222-223.
Безгодков Ю.А., Воронцова Т.Н., Ауди К. Использование биомеханических методов в системе комплексной оценки состояния пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2011. Т. 18. № 3. С. 5-14.
Безгодков Ю.А., Корнилов Н.Н., Петухов А.И., Куляба Т.А., Селин А.В., Муранчик Ю.И., Кроитору И.И., Игнатенко В.Л., Сараев А.В. Биомеханические показатели стояния и походки больных после тотального эндопротезирования коленного сустава с использованием компьютерной навигации Травматология и ортопедия России. 2011. № 4 (62). С. 11-17.
Безгодков Ю.А., Дмитревич Г.Д., Марков М.В., Аболин А.Б., Нгуен Н.М. Современный подход к биомеханической оценке эффективности применения эндопротезов Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2012. Т. 19. № 4. С. 68-72.
Безгодков Ю.А., Камель А., Воронцова Т.Н., Кудяшев А.Л. Применение биомеханических методов в комплексной оценке и мониторинге состояния пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава Санкт-Петербург, 2012. 88 с.
Богопольская А.С., Воронцова Т.Н., Вебер Е.В., Безгодков Ю.А. Современное состояние проблемы лечения пострадавших с переломами в области проксимального отдела бедренной кости Современные проблемы науки и образования. 2017. № 2. С. 17.
Вебер Е.В., Воронцова Т.Н., Богопольская А.С., Безгодков Ю.А. Маршрутизация взрослых пациентов с патологией тазобедренного и коленного суставов Современные проблемы науки и образования. 2017. № 2. С. 94.
Воронцова Т.Н., Богопольская А.С., Вебер Е.В., Безгодков Ю.А. Качество жизни пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости Современные проблемы науки и образования. 2018. № 6. С. 80.
Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. «Травматология и ортопедия», учебник.
Федеральные клинические рекомендации «Переломы проксимального отдела бедренной кости».
Мироманов А.М. Забайкальский медицинский журнал. Клинические лекции Переломы проксимального отдела бедренной кости.