XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Введение

Строение ключицы – это S-образная парная кость, в которой различают три составляющие: тело ключицы (corpus claviculae), акромиальный конец (extremitas acromialis) и грудинный конец (extremitas sternalis).

Актуальность

Наиболее частая травма верхних конечностей – это перелом средней трети ключицы. Данная травма составляет порядка 40% от всех повреждений верхних конечностей. И в среднем 4% от всех переломов. В амбулаторных условиях пациенты с перелом ключицы составляют примерно 20%.

Высокий риск перелома ключицы связан с тем, что средняя треть ключицы достаточно уязвимое место, что было доказано в ходе различных биомеханических исследований.

По статистике среди всех переломов ключицы преобладают переломы средней трети и они составляют порядка 75% от всех случаев. Переломы средней трети ключицы у лиц среднего возраста как правило связаны с травматизацией во время автокатастрофы и активного спорта. При этом в детском и старческом возрасте преобладает травматизация в ходе падений.

Из-за возникающих сложностей при репозиции и дальнейшем срастании ключицы, частота осложнений достаточно высока.

Цель

Изучить основные причины перелома средней трети ключицы и основные методы лечения диафизарных переломов ключицы.

Материалы и методы Проанализированы опубликованные данные о механизмах перелома средней трети ключицы и данные об основных методах лечения.

Результаты

Различают несколько причин перелома средней трети ключицы:

Прямой удар;

Перегиб ключицы между акромиально-ключичным и грудино-ключичными сочленениями, вследствие действия механической силы на акромиальный отросток лопатки.

В большинстве случаев (87%) перелома средней трети ключицы наблюдается смещение отломков, в следствие чего требуется репозиция. Смещение отломков происходит не только при оскольчатых переломах, но и при большинстве переломов ключицы, т.к. присутствует разнонаправленное действие сил при работе грудино-ключично-сосцевидной мышцы: дистальный отломок смещается вниз, а проксимальный фрагмент – вверх.
При лечении перелома ключицы есть два метода лечения: консервативное и хирургическое. При назначении лечения врач должен учитывать все преимущества и недостатки обоих методов.

Консервативное лечение

Данный вид лечения назначается при простых свежих закрытых переломах, при отсутствии оскольчатого перелома диафиза ключицы без интерпозиции мягких тканей и без дополнительных повреждений.

Накладываются мягкие повязки (например 8 –образная);

Лимфодренаж;

ЛФК (пассивная, через 3 недели);

ЛФК (активная, через 6 недель);

Курс лечебного массажа;

Фармтерапия.

Благоприятное течение лечения можно определить по уменьшению болевого синдрома и увеличению объёма движения в плечевом суставе.

Часто пациенты могут начать поднимать верхнюю конечность до горизонтального уровня в начале 3 недели лечения.

Положительный признак при рентгенологическом исследовании начиная с 6 недели – это появление костной мозоли.

Примерно с 6 недели возможно восстановление практически полного объёма движения в плечевом суставе, болевой синдром значительно снижается, вплоть до полного исчезновения.

Осложнения при консервативном лечении по данным разной литературы может достигать 85%.

Риск смещения;

Кожная мацерация подмышечной впадины;

Парестезии из-за сдавления плечевого нерва;

Отёк верхней конечности;

Тромбообразование в глубоких венах плеча.

Так же наблюдается отсутствие эффекта от повязки при горизонтальном положении тела (лёжа на спине), в этом положении плечи отклоняются кпереди.

Консервативное лечение невозможно при оскольчатых переломах, при смещениях костных отломков, т.к. мягкая повязка физически не может удержать отломки в нужном положении после репонирования. Срастание отломков происходит медленнее и к 12 неделе зачастую отсутствует костная мозоль, что свидетельствует о медленной консолидации. Что в дальнейшем может привести к неблагоприятному исходу с формированием ложного сустава.

Данные осложнения возникают намного реже при оперативном лечении, примерно 2%, когда при консервативном лечении осложнения могут достигать до 30%.

Хирургическое лечение

Показания для оперативного вмешательства:

Наличие повреждения крупных сосудов и нервов;

Открытые переломы и перфорация мягких тканей;

Смещение отломков;

Оскольчатый перелом;

Повреждение ключицы одновременно с лопаткой («флоттирующее плечо»;

Перелом ключицы в сочетании с множественными переломами;

Двусторонний перелом ключицы.

Оперативный вид лечения переломов ключицы может включать в себя накостные, внутрикостные и чрескостные фиксаторы.

Накостные фиксаторы

В классическом варианте остеосинтеза применяется компрессионная пластина с доступом к ключице 10-14см. Выполняют репозицию отломков кости. И после этого выполняют остеосинтез динамической компрессионной пластиной. Ставится от 6 до 10 винтов. Другой вариант – используется реконструктивная пластина. Пластины более маленького размера не используются, т.к. не могут выполнить свою функцию полностью. К сожалению использование пластины при остеосинтезе может привести к снижению кровоснабжения, т.к. происходит давление пластины на обнажённую надкостницу. Более благоприятный прогноз при использовании пластин с угловой стабильностью. У этих пластин имеются отверстия с резьбой и используемые винты так же имеют резьбу, благодаря чему можно обеспечить отсутствие давления на надкостницу и избежать патологических процессов в надкостнице.

Так как ключица имеет сложную форму при хирургическом вмешательстве возникают сложности при репозиции, необходимо восстановить и ось и длину кости. Для наилучшего эффекта недостаточно использовать двухмерную пластину, наиболее хорошие биомеханические свойства у динамических пластин с ограниченным контактом и пластин с блокированием. Главный недостаток этих пластин – это более низкие показатели по механической устойчивости.

При этом трёхмерные пластины позволят зафиксировать отломки кости и достичь наилучшей функциональной анатомии.

Опираясь на большое исследование в Канаде в 2003-2006г.г. можно сказать, что костная мозоль формируется более толстой на стороне сжатая, в отличие от кортикальной пластинки на стороне растяжения. А при повышении степени компрессии кортикальная пластинка так же становится более толстой. На КТ можно увидеть, что утолщение кортикального слоя происходит кпереди в среднем.фрагменте и кверху в дистальном.фрагменте, что говорит о том, что лучше использовать реконструктивную пластину, т.к. она эффективнее подстраивается под естественное сжатие кости.

Осложнения:

Снижение фиксации и перелом пластины

Возможная рефрактура кости после снятия пластины.

В ряде случаев образуются ложные суставы;

Замедленная срастание и замедленное образование костной мозоли;

Реакция организма на металлическую конструкцию;

Возникновение инфекционного процесса в ране после операции.

Чрескостные (интрамедуллярные) фиксаторы

Остеосинтез проведенный с помощью метода чрескостного остеосинтеза является одним из наиболее удачных методов и применяется достаточно часто благодаря следующим преимуществам:

Низкая травматизация;

Хорошо фиксирует отломки после репозиции на протяжении всего лечения;

Можно начать более раннее функциональное лечение;

Более короткий срок реабилитации;

Многообразие вариантов компоновки металлоконструкции.

Недостатки:

Риск повредить сосудов и нервов плечевого пучка и плевры;

Высокая вероятность возникновения инфекции после операции.

Неудобный вариант для повседневной жизни пациента.

Внутрикостные фиксаторы

Сравнительно недавно стали активно распространятся интрамедуллярные фиксаторы при лечении переломов средней части ключицы. Остеосинтез с применением интрамедуллярных конструкций даёт возможность провести хирургическую операцию малоинвазивным вариантом. Благодаря этому достигается снижение повреждения мягких тканей. В дальнейшем фиксатор можно удалить без применения общей анестезии (достаточно местной) и через небольшие разрезы, что максимально улучшает косметический вид.

Эдинбургская классификация:

A – без смещения по ширине;

2A1 – переломы без смещения отломков;

2A2 – переломы с угловым смещением;

B – с полным смещением по ширине;

2B1 – простые переломы;

2B2 – оскольчатые (фрагментарные) переломы.

В данной классификации присутствует простота и понятность, но есть и существенный недостаток – не учитывается вторичное смещение отломков кости, вследствие чего меняется тип перелома по данной классификации.

Остеосинтез интрамедуллярным способом применяется исключительно при переломах второго типа.

Основные позиции используемые при интромедуллярном остеосинтезе:

Спицы Киршнера;

Титановые эластичные гвозди;

Титановые штифты различных конструкций.

Титановый эластичный штифт применяется при простых диафизарных переломах сроком не более 10 дней. Производится репозиция закрытым методом, затем устанавливается титановый штифт в латеральный отломок. При переломах произошедших более 10 дней репозицию производят открытым методом в половине случаев. Удобство титанового штифта в том, что можно сделать более коротким по необходимости. Но титановые штифты не ставятся при оскольчатом переломе с 3-мя отломками. Период заживления и восстановления функции конечности происходи в среднем от 3 до 6 месяцев, затем штифт можно будет удалить через полгода – год.

Разновидность штифтов популярная в нашей стране – штифт Роквуда. У него имеется резьба медиального конца и латеральная гайка для блокировки. Данный штифт не мигрирует.

Так же используется ещё одна разновидность штифтов – штифт Роквуда. С данным штифтом достигаются хорошие результаты лечения. Минус данного штифта – ротационная нестабильность, что может усложнить послеоперационный период и привести к рефрактуре.

Заключение

Благодаря своевременному консервативному и хирургическому лечению, подобранному строго под конкретный случай диафизарного перелома ключицы, можно достичь высоких показателей по функциональному восстановлению конечности за короткий период времени. Но всегда необходимо учитывать тип перелома. При консервативном лечении переломов со смещением будет получено большое число осложнений и возможный неблагоприятный исход. Так же всегда стоит помнить, что любое оперативное вмешательство несёт риск, но в случаях с переломами со смещением отломков кости, данный вид лечения приоритетен.

Поэтому необходимо помнить, что одной из самых важных задач в хирургическом лечении диафизарных переломов ключицы является постоянный поиск новых способов лечения и совершенствование существующих.

Список литературы

Научная работа «Лечение диафизарных переломов ключицы» (А.В.Скороглядов, А.В.Иваков, М.В.Шнейдеров). 2015.

Акалайнен В.И., Петленко И.С. Лечение переломов ключицы различными методами. Forcipe. 2019.

Безгодков Ю.А., Брагин В.Б. Применение различных методов для лечения повреждений ключицы. Травматология и ортопедия России. 2006.

Код для цитирования: Скопировать