XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Введение

Стопа, pes, имеет сложное строение. Предплюсневый отдел стопы, воспринимающий основную нагрузку при стоянии, представлен крупными костями (пяточной, таранной, ладьевидной, кубовидной, клиновидными), соединенными в малоподвижные суставы. В плюсневый отдел входят более тонкие кости, образующие хорошо подвижные суставы. Расположение у костей стопы сводчатое, что соответствует ее особой пружинящее - амортизирующей функции. Опора свода стопы находиться в основном в трех точках: пяточная кость, а так же головки I и V плюсневых костей. Между этими опорными точками расположены продольный и поперечный своды. Продольный свод образован арками плюсневых костей, они конвергируют сзади через плюсну к пяточной кости. В продольном своде выделяют внутренний (по внутреннему краю стопы), он более высокий, и наружный (по наружному краю стопы), низкий свод. При нагрузке передача тяжести происходит через таранную кость на пяточную, а затем – на наружный свод. Исходя из этого наружный свод является опорным. Внутренний же свод благодаря большой подвижности является пружинящим, рессорным аппаратом, который обусловливает упругий, эластичный характер походки человека. Поперечный свод находиться между головками I и V плюсневых костей. После сорока лет его практически невозможно определить, так как с годами он постепенно снижается.

В удержании сводов стопы принимают так же участие связки стопы, подошвенный апоневроз, а главным образом - мышцы голени (сгибатель большого пальца, большеберцовая группа, короткие мышцы стопы –поддерживающие свод мышцы).

Все деформации стоп делятся на врожденные и приобретенные. В данной работе рассмотрим приобретенные деформации стоп.

Актуальность данной проблемы будет определяться ее частотой: из всех ортопедических заболеваний вальгусное отклонение первых пальцев стоп занимает от 70 до 80% (данные: Сорокин Е.П., Ласунский С.А., Карданов А.А., 2011). Помимо этого важнейшей проблемой современных травматологии и ортопедии стала плосковальгусная деформация стоп, частота которой варьируется от 15 до 58%(Беленький А.Г., 2005).

Цель

Изучить особенности этиологии, патогенеза, диагностики и лечения приобретенных деформаций стоп.

Материалы и методы

В работе были проанализированы опубликованные данные по этиологии, патогенезу, а так же особенностях диагностики и лечения приобретенных деформаций стоп.

Результаты

Статическое плоскостопие

Среди ортопедической патологии плоскостопие наблюдается в 26,4% случаев, а среди деформации стоп оно занимает первое место, составляя 81,5%. Другое название статического плоскостопия – плосковальгусная стопа. К статическому плоскостопию относят те виды, которые развиваются из-за слабости связочно-мышечной системы голени и стопы. Их можно наблюдать уже у детей раннего возраста. При обследовании у них можно выявить и другие признаки дисплазии: ночной энурез, вазомоторно-трофические нарушения, высокое небо, аномалии зубов, позвоночника, недоразвитие тазобедренных суставов и прочее. Плосковальгусная деформация стоп у взрослых это сложная проблема, которая не имеет однозначного решения. Ткани в области внутреннего свода стопы претерпевают дегенеративные изменения, при этом происходит дисфункция данной области из-за опущения продольного свода, что нарушает всю архитектонику стопы. Вследствие этого происходят выраженные биохимические изменения, приводящие в итоге к нарушению всех трех основных функций: толчковой, рессорной и балансировочной.

Патогенез статического плоскостопия связан со слабостью сводоподдерживающих мышц. При длительных динамических и статических перегрузках изначально мышцы находятся в состоянии избыточного компенсаторного напряжения, которое вызывает спазм сосудов и гипоксию. Это проявляется болевыми ощущениями и судорогами в мышцах стопы и голени. Ослабление функций мышц лишает стопу резервных возможностей в поддерживании сводов, из-за этого происходят дальнейшие морфологические изменения. Подошвенные мышцы подвержены наибольшему воздействию. В них развиваются деструктивные процессы, уменьшается их масса, снижаются функциональные возможности. Подошвенный апоневроз, сухожилия длинных мышц голени и мощный связочный аппарат на подошвенной поверхности принимают активное участие в удержании свода стопы. Потеряв поддержку со стороны мышц, связки постепенно растягиваются. Затем нагрузка передается на кости стопы и возникает деформация от сжатия (подвывихи, вывихи); происходит полное разрушение сводчатой конструкции стопы, и наступает конечная (необратимая) стадия.

Клиническая картина. Симптомы плоскостопия зависят от степени снижения сводов и наличия вторичных деформаций. К появившейся изначально утомляемости присоединяется боль в подошвенном отделе стопы. При отсутствии лечения боль распространяется на мышцы голени, бедра, поясницы. Характерным признаком является усиление боли в конце рабочего дня и падение мышечного тонуса. Вначале заболевания напротив, мышцы будут в спастическом состоянии. Боль будет зависеть от натяжения мягких тканей с подошвенной поверхности, точнее веточек подошвенного нерва с иррадиацией их по нервным стволам. Часто плосковальгусная стопа приводит к развитию вальгусного отклонения стопы, большого пальца, «пяточной шпоры», «молоткообразных пальцев», болезни Дойчлендера и т.п.

Диагностика основана на осмотре стоп и дополнительных методах исследования: плантографии, подометрии, рентгенографии, электромиографии, подографии. Они помогают представить функционально-анатомическое состояние стопы объективно.

При опросе выясняют характерные жалобы: боли в нижних конечностях, их характер, периодичность, продолжительность, зависимость от физических нагрузок.

При осмотре обращают внимание на эластичность походки, высоту и форму продольного свода, вальгусную деформацию пяточного отдела, определяют степень возможной активной коррекции стопы.

Плантография – определение степени выраженности плоскостопия с помощью отпечатков стоп. Пациенту смазывают подошвенную часть стопы раствором метиленового синего, а затем он встает на чистый лист бумаги, полностью опираясь на стопы. С помощью перпендикулярно расположенного карандаша обводят контуры стопы (контурограмма). Соотношение ширины ненагружаемой и нагружаемой части стопы в среднем отделе и будет характеризовать степень плоскостопия (где 0 - норма; 1,1-2 уплощение свода; ˃ 2 – плоскостопие).

Метод подометрии по Фриланду заключается в определении процентного соотношения высоты стопы и ее длины. Получается высоту свода умножают на 100 и делят на длину стопы от кончика большого пальца до задней окружности пятки в миллиметрах. Подометрический индекс в норме 31-29, при снижении свода стопы индекс равен 29-27 и ниже.

Линия Фейса – линия от вершины внутренней лодыжки к нижней поверхности основания головки I плюсневой кости. В норме не пересекает вершину ладьевидной кости. При продольном плоскостопии будет не только пересекать вершину ладьевидной кости, но может и проходить выше нее.

Рентгенографию применяют для характеристики продольного костяного свода. На боковой рентгенограмме стопы соединяют вершину пяточного бугра и головку I плюсневой кости, вершина треугольника приходиться на нижний край ладьевидной кости. Угол при вершине в норме 120-130°. При плоскостопии величина угла может достигать 150° и более. Высота свода будет равна длине перпендикуляра, опущенного из вершины треугольника на основание и в норме 25 мм, при плоскостопии угол уменьшен до 15-10°.

На основании полученных объективных данных выделяют три степени выраженности плоскостопия:

I степень деформации сопровождается жалобами на усталость в ногах и боли в стопах при длительной нагрузки. Походка сохраняется. Значительная часть плантограммы равна трети подсводного пространства. Угол свода стопы достигает 140°, угол наклона пяточной кости 15-10°.

II степень характеризуется постоянными интенсивными болями в стопах и голенях. Продольный свод стопы значительно снижен, но поддается активной коррекции. Походка менее эластичная, быстро изнашивается обувь с одной стороны. На плантограмме заметно закрашивание двух третей подсводного пространства. Угол свода стопы 160°, угол наклона пяточной кости 5-10°.

III степень характеризуется жалобами больного на постоянные интенсивные боли в стопах, голенях и даже пояснице. Исчезает продольный свод, стопа и пятка принимают вальгусное положение, стопа не поддается активной коррекции. Походка тяжелая неэластичная. Затруднен подбор обуви, супинаторы не помогают. Закрашенная часть плантограммы покрывает все подсводное пространство. Угол свода стопы ˃160°, угол наклона пяточной кости 0-5°.

Лечение статического плоскостопия чаще консервативное. Основа лечения – патогенетический принцип (воздействие не только на следствие болезни, но и на ее причину). Комплекс мероприятий для профилактики и лечения плоскостопия направлен на улучшение кровообращения и трофики всех тканей стопы, в первую очередь – мышц и сухожильно-связочного аппарата. Традиционные методы лечения включают ЛФК, массаж нижних конечностей, применение супинаторов и ортопедической обуви.

Применение ЛФК направленно на укрепление мышечно-связочного аппарата и улучшение кровообращения голени и стопы.

Корригирующую гимнастику при плоскостопии у детей проводят по назначению врача дома под наблюдением родителей. Дети должны не менее двух раз в день выполнять комплекс, состоящий из 8-10 упражнений. Выполнение ЛФК требует от пациента терпения и упорства. Физические упражнения должны быть интенсивными и ежедневными. Применять специальную ЛФК необходимо в течение 2-3 лет, а общеукрепляющую – всю жизнь.

Массаж и самомассаж голеней и стоп при лечении плоскостопия способствует уменьшению болей, улучшению кровообращения и укрепления мышц.

Из физических методов лечения применяют электростимуляцию передней и задней большеберцовой мышцы, подошвенных мышц стопы, сгибателя большого пальца.

При плоскостопии с вальгусным отклонением пяточной кости назначают ношение супинаторов или ортопедической обуви, но это не всегда эффективно. Для исправления деформации показано оперативное вмешательство.

Метод лечения по Ф. Р. Богданову, состоит в экономной резекции пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов для их артродезирования в корригированном положении продольного и поперечного сводов стопы с одновременным удлинением сухожилия короткой малоберцовой мышцы, пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутреннюю поверхность стопы под пяточно-ладьевидной связкой, а также удлинением пяточного сухожилия с устранением пронации пятки и отведения переднего отдела стопы.

Метод лечения по М. И. Куслику состоит в серповидно-поперечной резекции стопы с удлинением пяточного сухожилия и пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. После операции больной должен носить ортопедическую обувь.

Поперечное плоскостопие

В норме поперечный свод стопы находиться между головками I и V плюсневых костей. Держат свод сильные поперечные связки между головками плюсневых костей, короткие мышцы стопы и подошвенный апоневроз. Поперечное плоскостопие возникает в результате растяжения связочного аппарата и ослаблением коротких мышц стопы. Чаще развивается у взрослых людей, больше у женщин, которые пользуются обувью на высоких каблуках. Данные модели обуви при ходьбе изменяют продолжительность и степень нагрузки на поперечный свод стопы. В физиологическом положении основная часть нагрузки приходиться на задний отдел стопы. При хождении в обуви с каблуком более 4 сантиметров необходимы большие мышечные усилия, со временем повышенная нагрузка на мышцы приведет к мышечной слабости, растяжению связок и, как итог, распластыванию переднего отдела стопы.

Распластывание дистального отдела стопы бывает разным по характеру:

1). Из-за изолированного приведения I плюсневой кости кнутри (возникает у 18-27 % пациентов со статическим поперечным плоскостопием);

2). Из-за приведения I плюсневой кости кнутри и отведения V плюсневой кости кнаружи с умеренным расхождением средних плюсневых костей (возникает у 37-47% пациентов);

3). Из-за веерообразного равномерного расхождения всех плюсневых костей (30-31% пациентов)

4). Из-за изолированного отведения IV и V плюсневых костей или же только V кнаружи (возникает у 4-6% пациентов).

С постепенным уплощением передней части стопы будет происходить отклонение I плюсневой кости кнутри и ее ротация в 1 плюснеклиновидном суставе в том же направлении. При этом под нагрузкой головка I плюсневой кости будет «соскальзывать» с сесамовидных костей, в результате чего наступит вывих в плюснесесамовидных составах. Смещенная кнутри головка I плюсневой кости будет постоянно надавливать на капсулу I плюснефалангового сустава, в результате чего он будет растягиваться в медиальную сторону и это приведет к ретракции капсулы и связочного аппарата в наружной части I плюснефалангового сустава (tt. Adductor hallucis: caput obliquum et transversum). Помимо этого будут происходить значительные изменения в направлении действия мышц I пальца: так как сухожилия разгибателей и сгибателей (tt.flexor et extensor hallucis longus et brevis) смещаются в латеральном направлении и одновременно с присущей им функцией они начинают работать в качестве аддукторов. Все это ведет к увеличению вальгусной деформации I пальца (hallux valgus) и формированию подвывиха в I плюснефаланговом суставе.

Увеличивающееся отклонение I плюсневой кости кнутри будет сопровождаться пронационной ротацией и нарушением отношений в плюснефаланговом и плюснесесамовидных суставах. Это ведет к развитию деформирующего артроза I плюснефалангового сустава, что в резултате будет затруднять нормальный перекат стопы при ходьбе и снижать опорную способность головки I плюсневой кости.

Клинически поперечное плоскостопие будет проявляться болями в дистальных отделах подошвенной поверхности стопы, там будут возникать омозолелости кожных покровов, в основном под головками III - IV плюсневых костей. Походка изменяется и становиться «ходульной», стопа будет расширяться, поэтому затрудняется подбор обуви. Со временем появляется контрактура разгибателей пальцев с образованием вывихов и подвывихов в плюсне-фаланговых суставах. Формируются молоткообразные пальцы. Поперечное плоскостопие является причиной возникновения вальгусной деформации большого пальца и играет большую роль в патогенезе болезни Келера II, а так же «маршевой» опухоли стопы.

Лечение. Пациентам показана ЛФК с пассивной и активной коррекцией сводов, бинтование дистального отдела стоп, ритмическая стимуляция межкостных и червеобразных мышц, ношение супинаторов с выкладкой поперечного свода или ортопедической обуви. При сильных болевых ощущениях и сильно выраженной распластнности стопы проводят операцию «стяжки» поперечного свода стопы.

Вальгусная деформация большого пальца стопы

Данная патология занимает второе место среди всех заболеваний стопы, обгоняет его только плоскостопие. В 75-78% случаев наружное отклонение большого пальца встречается вместе с продольным плоскостопием, и практически в 100% - с поперечным плоскостопием.

В основе вальгусной деформации большого пальца лежит слабость мышечно-связочной системы. Она бывает врожденной, но чаще возникает в период роста, полового созревания или старения.

Основным проявлением заболевания является вальгусное отклонение большого пальца стопы. Этому способствует выступающая кнутри, увеличенная головка I плюсневой кости, у медиального края которой из-за давления обуви часто возникают слизистые сумки. В этих сумках часто развивается воспалительный процесс, вплоть до образования гнойного бурсита. При отклонении большого пальца кнаружи II и III пальцы вынуждены лечь на большой и со временем приобретают сгибательную установку (молоткообразные пальцы). Деформация пальцев сильно затрудняет подбор обуви. В сильно запущенных случаях будут возникать болезненные омозолелости под опущенными головками II- IV плюсневых костей из-за поперечного плоскостопия и вывиха в плюснефаланговых суставах. В результате того что вальгусная деформация большого пальца сочетается с плоскостопием, симптомы этих заболеваний будут совпадать.

Лечение. Основным критерием при выборе врачебной тактики является степень выраженности болезненных проявлений. Лечение начинают с консервативных мероприятий: фиксируют ватную прокладку между I и II пальцем, чтобы исправить положение большого пальца, или применяют супинаторы.

Возможно проведение хирургического лечения. Показаниями к нему считаются:

боль от давления обуви на выступающую головку I плюсневой кости,

отклонение большого пальца кнаружи больше чем на 25-30⁰,

болезненность вызванная деформирующим артрозом I плюснефалангового сустава,

молоткообразные пальцы,

сопутствующее болезненное поперечное плоскостопие с вывихом основных фаланг II и III пальцев.

Вместе с операцией на плюснефаланговом суставе I пальца, производят устранение деформации II и III пальцев путем клиновидной резекции межфаланговых суставов.

Пяточная шпора

Пяточная шпора клинически проявляется острыми болями в пяточной области, которые усиливаются во время ходьбы или длительного стояния. Рентгенологически обнаруживаются разрастания экзостозов кости. Экзостозы растут в виде шипов, острием в сторону подошвы. Несколько реже экзостозы могут образовываться в области заднего пяточного бугра. В таких случаях болезненность возникает при надавливании на бугор, кроме того в этой зоне возникает припухлость и потертость кожи.

В этиологии шпор ведущую роль играет плоскостопие. Вследствие снижения свода стопы возникает растяжение подошвенного апоневроза и коротких мышц стопы, которые прикрепляются к подошвенному пяточному бугру. В результате постоянного натяжения надкостница раздражается и разрастается, со временем это приводит к развитию шпоры. Сходным образом при натяжении ахиллова сухожилия и перенапряжения трехглавой мышцы голени возникает раздражение заднего пяточного бугра и гиперплазия костной ткани.

У пациентов возникают жалобы на боли, припухлость в переднем отделе стопы, в области диафиза плюсневой кости и полное отсутствие каких-либо воспалительных явлений. Вначале боль незначительная, не нарушающая трудоспособности и не мешающая ходьбе. Однако с течением времени боль усиливается, вплоть до невозможности ходить. В области пораженного диафиза прощупывается субфасциальная плотная опухоль. В дальнейшем процессы перестройки заканчиваются и опухолевидное образование уменьшается, а затем и вовсе исчезает. К этому же времени исчезает и боль.

Рентгенологические изменения зависят от стадии болезни. При первой стадии вокруг пораженного диафиза обнаруживают облакообразную тень. Далее по мере резорбции кости чаще всего в средней трети диафиза возникает поперечная щель (патологический перелом) с гиперпериоститом по типу муфты, которая охватывает зону перестройки и придает кости веретенообразную форму. Пораженный участок кости становиться гомогенным, теряет структурный рисунок и сливается с периостальной тканью и костномозговым каналом. Далее будут преобладать восстановительные процессы: нормализуется структура костной ткани, уменьшается ее вздутие, диафиз приобретает нормальную форму. Продолжительность процесса перестройки составляет 4-6 месяцев.

Лечение при пяточных шпорах консервативное. Основные направления: снятие болевого синдрома, связанного с хроническим воспалением сумки, окружающей шпору. Показана фитотерапия, тепловые процедуры (озокерит-парафиновые аппликации), лазерная терапия, ультразвук с гидрокортизоном. При упорных болях применяют прокаиново-спиртовую блокаду: в область наибольшей болезненности вводят 10 мл 1-2% раствора прокаина и 1 мл 96% спирта. Положительный эффект дает местное применение дексаметазона, триамцинолона. Помимо этого применяют рентгенотерапию. При неэффективности лечения применяют оперативное лечение шпор (иссечение слизистой сумки и сбивание экзостоза).

При быстром и умелом устранении патологического фактора лечение успешно. При начале лечения в первую стадию заболевания возможно обратное развитие процесса. Основой лечения является иммобилизация конечности гипсовой повязкой с моделировкой свода. Помимо этого назначают статическую лечебную гимнастику с расслаблением и сокращением мышц голени. После снятия гипсовой повязки назначают массаж, электропроцедуры, озокеритпарафиновые аппликации, лечебную физкультуру. Так же обязательно ношение супинатора. Сроки лечения длительные, охватывающие весь период перестройки кости.

Заключение

Приобретенные деформации стоп являются одним из наиболее частых заболеваний опорно-двигательного аппарата. Нарушение функций стопы приводит к болевому синдрому, изменению походки, в тяжелых случаях к снижению трудоспособности. Диагноз ставиться на основании выявления специфических клинических признаков, осмотре стоп и дополнительных методах исследования. Лечение может быть консервативным и хирургическим, в зависимости от типа и степени деформации стоп. Так как приобретенные деформации стоп в большинстве случаев склонны к прогрессированию, необходимо как можно раньше проводить профилактические мероприятия.

Литература

Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: учебник. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 592 с.

Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология и ортопедия: учебник. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 400 с.

Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в травматологии и ортопедии. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 416 с.

Булатов А.А., Емельянов В.Г., Михайлов К. Плоско-вальгусная деформация стоп у взрослых (обзор иностранной литературы). Травматология и ортопедия России. 2017. Т.23. №2. С.102-114.

Прянишников Р.В., Воловик В.Е., Рыков А.Г. Современный подход к лечению приобретенных статических деформаций стоп. Здравоохранение дальнего востока. 2016. №3. С.66-69.

Ploikin G.L., Bezgodkov Yu.A. Flatfoot reconstruction with shape memory devices Вкниге: 5th Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology. Abstracts of Papers and Symposia . 2001. С. 113.

Сорокин Е.П., Карданов А.А., Ласунский С.А., Безгодков Ю.А., Гудз А.И. Хирургическое лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы и его возможные осложнения (обзор литературы) Травматология и ортопедия России. 2011. № 4 (62). С. 123-130.

Безгодков Ю.А., Аль Двеймер И.Х., Осланова А.Г., Саидова К.М. Хирургическое лечение статических деформаций стоп Современные проблемы науки и образования. 2014. № 3. С. 528.

Безгодков Ю.А., Аль Д., Осланова А.Г. Биомеханические исследования у больных с деформациями стоп Современные проблемы науки и образования. 2014. № 2. С. 308.

Безгодков Ю.А., Федотов А.Л., Аболин А.Б., Сенько А.С., Аль Двеймер И.Х. Способ оценки функционального укорочения нижней конечности Патент на изобретение RU 2532880 C1, 10.11.2014. Заявка № 2013115318/14 от 05.04.2013.

Безгодков Ю.А., Аль Двеймер И.Х. Совершенствование хирургического лечения hallux valgus Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6. С. 194.

Безгодков Ю.А., Аль Двеймер И.Х., Саидова К.М. Способ лечения вальгусной деформации первого пальца и варусной деформации первой плюсневой кости стопы Патент на изобретение RU 2565374 C1, 20.10.2015. Заявка № 2014126684/14 от 01.07.2014.

Фомылина О.А., Яценко А.В., Аль Двеймер И.Х. Новый метод лечения hallux valgus В книге: Студенческая наука - 2016. Материалы форума, посвященного 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора А. В. Папаяна. 2016. С. 107.

Яценко А.В., Аль Двеймер И.Х. Биомеханические особенности патогенеза статических деформаций стоп В книге: Студенческая наука - 2016. Материалы форума, посвященного 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора А. В. Папаяна. 2016. С. 106.

Код для цитирования: Скопировать