XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Введение

Тазобедренный сустав – один из самых важных в опорно-двигательной системе. Удерживая вес всего тела, сустав выдерживает огромные перегрузки.

При появлении боли в тазобедренном суставе Вас обязательно должно это насторожить, ведь это самое крупное костное соединение без которого невозможен процесс ходьбы.

Он имеет шаровидную формой и позволяет использовать все оси движения: аддукцию и абдукцию, сгибание и разгибание, пронацию и супинацию (вертикальная ось). Из-за своей подвижности сустав часто повреждается.

Сустав поддерживает равновесие, перераспределяет вес тела между позвоночником и нижними конечностями. При нарушении функции тазобедренного сустава двигательная активность пациента сразу снижается, качество жизни снижается.

Распространено заболевание, называемое асептическим некрозом головки бедренной кости. Женщины страдают от них в несколько раз меньше мужчин. Характерно, что 2/3 больных составляют молодые люди в возрасте от 20 до 45 лет. Это быстро прогрессирующее заболевание.

При отсутствии адекватного лечения возникает дисфункция суставов и, наконец, дефицит.

Актуальность изучения заключатся в том, что асептическим некрозом головки бедренной кости болеют в основном молодые работоспособные люди (средний возраст 33-45 лет, соотношение мужчин и женщин 3:1). При отсутствии лечения на ранних стадиях у 80% пациентов коллапс головки бедренной кости развивается в течение 3-4 лет, что требует операции эндопротезирования.

Цель изучить особенности механизмов повреждения, диагностики и лечения асептического некроза головки бедренной кости.

Материалы и методы. Проанализированы опубликованные данные об этиологии, механизмах повреждения, особенностях диагностики и лечения асептического некроза головки бедренной кости.

Результаты

Строение тазобедренного сустава

Аваскулярный некроз головки бедренной кости - одно из самых опасных повреждений тазобедренного сустава. Это следствие грубого нарушения местной микроциркуляции с развитием ишемии и некротизации компонентов костного мозга головки бедренной кости. DDI является следствием перенесенных ранее операций на тазобедренном суставе, травмы в анамнезе, перенесенного остеомиелита бедренной кости, развития эпифизарной и / или спондилоэпифизарной дисплазии.

Сущность аваскулярного некроза – нарушение микроциркуляции и дальнейший некроз участков кости в головке бедренной кости. В результате нарушается целостность хряща, покрывающего этот участок, и развивается вторичный деформирующий артроз.

Выделяют несколько причин расстройства сосудистого русла, ведущих к некрозу:

- длительная недостаточность артериального кровоснабжения сустава

- повторные инфаркты на фоне тромбоза артерий;

- венозный стаз;

- сочетанное нарушение артериально-венозной сети.

Нарушение питания костных компонентов тазобедренного сустава — распространения причина появления некротических изменений.

Причины - врожденная гипоплазия сосудов тазобедренного сустава, нарушение нейрогуморальных регуляторных механизмов, недостаточная васкуляризация головки бедренной кости, связанные с анатомической и функциональной незрелостью сосудистой сети.

Некроз головки бедренной кости возникает при недостаточном притоке крови к этой области. Это бывает при травмах, переломах и вывихах тазобедренного сустава. В результате костные клетки погибают из-за недостатка кислорода и питательных веществ.

Однако некроз в тазобедренном суставе может начаться и без повреждения сосудов. К числу факторов, провоцирующих нетравматический аваскулярный некроз головки бедренной кости, относятся: лучевая и химиотерапия; прием кортикостероидных гормонов; болезни сосудов и заболевания крови; ревматоидный артрит; остеопороз; чрезмерные нагрузки на сустав и др. Причины развития некроза тазобедренного сустава могут быть связаны с обменными нарушениями в организме человека или с генетической предрасположенностью. 

Активность остеобластов и остеоцитов, клеток, составляющих новую костную ткань, постепенно подавляется по нескольким причинам. Одновременно повышается активность остеокластов, которые отвечают за резорбцию использованной костной ткани. Чем больше дисбаланс между образованием новой ткани и разрушением старой ткани, тем более хрупкой становится головка бедренной кости. Когда под действием нагрузки в нем появляются микротрещины, кровоснабжение еще больше ухудшается из-за сжатия сосудов, в результате чего образуется замкнутый круг.

Симптоматика АНГБК

Симптоматика АНГБК определяется этапностью патологии. В начале заболевания нет видимых симптомов имеют место незначительные боли без видимой причины. При этом сохраняется нормальный объем движения в суставе, болевые ощущения отмечаются при ротации бедра внутрь.

С прогрессированием болезни появляются приступообразные боли. Это уже свидетельствует о наличии коллапса или перелома головки бедра, которые ведут к завершающему этапу дегенеративных изменений, а именно к снижению объема движения и наличию постоянного болевого синдрома, нестабильности и крепитации головки бедренной кости.

Главными симптомами АНГБК являются:

- боль в паху, которая проходит по переднебоковой поверхности бедра и иррадиирует в коленный сустав. При нагрузках эти ощущения только усиливаютс, с переходом боли в поясничную область. Они беспокоят человека всегда, даже ночами;

- объем движений в пораженном суставе заметно ограничен. Таким людям нужна помощь в самообслуживании;

- появляется хромота со стороны больной ноги при ходьбе;

- быстропрогрессирующая гипотрофия мышечного каркаса бедра пораженной стороны;

- укорочение бедра.

Порой данный симптом путают с коксартрозом, т.к. у них похожая симптоматическая картина.

Диагностика

Ассоциация по изучению кровоснабжения костной ткани (Association Research Circulation Osseous) выделяет 4 стадии:

Изменения в суставе на рентгенограмме отсутствуют.

Демаркационный склероз головки бедренной кости без коллапса.

На рентгеновских снимках заметен коллапс: IIIA – коллапс < 3 мм; IIIB – коллапс > 3 мм.

Дегенеративные изменения сустава.

В России различают пять стадий, когда:

Первоначальный. Боль начинает клиническое проявление. Она достигает максимума и становится невыносимой в первые два-три дня. Обычно появляется в паху, редко в бедре, колене и нижней части спины. Сустав сохраняет свою подвижность.

Второй перелом импрессионизма. У больного возникают стойкие сильные боли в суставе даже в состоянии покоя. На период от нескольких дней до полугода развиваются сосудистые нарушения. Возможна атрофия мышц бедра. Больная нога, когда она сжимается. Движения ограничены. В походке наблюдается легкая хромота.

Третий вторичный артроз. За 6-8 месяцев разрушена костная двутавровая балка, деформирована головка бедренной кости. В суставе отмечаются сильные боли. Движение ограничено тремя способами. При ходьбе отмечаются стартовая боль, средняя хромота, желание поддержки.

Четвёртый. Когда болезнь длится более 8 месяцев, наступает полное разрушение головы. Постоянные боли в суставах тазобедренного и коленного суставов в нижней части спины. Движение строго ограничено. Атрофия мышц ягодиц и бедер очень выражена. Одна нога становится короче, другая тяжелее, она вытягивается.

Лечение

Раннее начало лечения и комплексное воздействие на все звенья развития заболевания позволяют не только остановить развитие некроза головки бедренной кости, но и восстановить разрушенные клетки.

Для каждого этапа согласно ARCO определяется длительность курса каждого из них. Для I степени и II степени - до 6 месяцев, для III - 3-6 месяцев и моментального перехода на IV этап.

Лечение необходимо начинать как можно раньше, пока из симптомов выявляется только незначительный дискомфорт в околосуставной области с иррадиацией в область паха и коленный сустав.

В период лечения перед пациентом стоят следующие задачи:

Для пациентов, в анамнезе которых были травмы, интоксикации, находящиеся в группе риска (прием глюкокортикоидов, цитостатиков), необходимо использовать диагностический алгоритм АНГБК на ранних стадиях. Который включает ранние клинические проявления, информационный анализ кардиосигналов по системе "Скринфакс", МРТ/КТ, рентгенографию, лабораторные анализы маркеров метаболизма костной ткани, сцинтиграфию, рентгеновскую/ультразвуковую денситометрию.

При помощи безоперационного метода лечения можно добиться улучшения обменных процессов в очаге поражения, регенерации элементов бедренной кости и восстановить функцию самого сустава.

Лечение и реабилитация АНГБК должны быть направленны на восстановление: нейрорегуляторных факторов, иммунных реакций; оптимального функционирования всех систем и органов; микроциркуляторного русла и показателей гемокоагуляции; миодискоординатных процессов и биомеханики суставов.

Лечение стадий 1-2

При лечении 1-2 стадии необходимо строго соблюдать режим. Необходимо отказаться от вредных привычек (алкоголь и курение), избегать перегрузки и переохлаждения пораженного сустава.

Терапия направлена по нескольким направлениям: прием медикаментов, физиотерапия и ЛФК.

При асептическом некрозе назначаются следующие группы лекарственных средств:

Препараты кальция и витамина D. В виде активных форм они облегчают образование костных структур и их минерализацию. Доза подбирается индивидуально.

Ингибиторы костной резорбции (бисфосфонаты). Они замедляют разрушение костной ткани, мешают сдавлению и деформации головки бедренной кости.

Дополнительные источники минералов и фосфатов (оссеин-гидроксиапатит).

Так как при АНГБК изменяются факторы свертывания крови, обязательно назначаются антиагрегантные препараты (курантил, дипиридамол, ксантинол).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Обладают обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Наиболее часто назначают препараты – ибупрофен, кетопрофен, диклофенак и их аналоги.

Миорелаксанты для снятия мышечного напряжения вокруг сустава.

Поливитаминные комплексы, хондропротекторы.

Огромное значение в лечении заболеваний тазобедренных суставов играют и физиотерапевтические мероприятия. Проводят их после снятия острого воспаления и сильных болей. Хорошо зарекомендовал себя электрофорез, с помощью которого можно создать высокую концентрацию лекарственных средств непосредственно в зоне поражения.

Основной задачей физиотерапии является стимуляция кровотока в тканях и ускорение регенераторных процессов.

а) гипербарическая оксигенация. Пациента помещают в барокамеру, где на него действует воздух, обогащенный кислородом, в условиях повышенного давления. Такая процедура улучшает кислородное питание поврежденного участка.

б) ударно-волновая терапия (УВТ). Представляет собой действие звуковой волны. Производится точечно, непременно на место повреждения. Она эффективно воздействует на патологические ткани, мешающие заживлению больных суставов (кристаллы кальция или спайки). УВТ улучшает кровоснабжение обрабатываемой области и тем усиливает репаративный эффект.

в) миостимуляция. Позволяет восстановить мышечный тонус при развивающейся гипотрофии, что часто встречается при АНГБК. Стимуляция снимает спазм окружающих сустав мышечных волокон и ускоряет локальный кровоток.

Лечебная физкультура

На первом этапе – разгружают пораженный сустав. В этом случае пациенту подбираются костыли, ходьба на которых может занять до года.

Если после терапии болевые ощущения уменьшились, и маркеры костного обмена нормализовались – через 2-3 месяца костыли отменяют. Но не стоит торопиться. Разгрузка сустава позволит снять боль и предупредить дальнейшее разрушение головки бедренной кости. Щадящий режим ускоряет заживление, оно проходит быстрее и легче.

С другой стороны, пациенту необходимо ЛФК. Специальный набор упражнений позволит уменьшить боль и отечность сустава, увеличить его подвижность. Физические упражнения разработают не только сустав, но и окружающие его мышцы, предупреждая развитие гипотрофии.

Пациентам с ожирением рекомендуется сочетать упражнения со специально подобранной диетой. Такое сочетание позволит добиться лучших результатов.

Особенно следует подчеркнуть важность лечебной физкультуры на этапе реабилитации. Она поможет не только разработать прооперированный/замененный сустав, но и не допустить его нестабильность.

Лечение 3-4 стадий некроза

Если сустав уже перешел в эти стадии, то процесс разрушения головки бедра уже начался. ЛФК и физиотерапия остаются в том же ключе, что и при начальных стадиях, а медикаментозная терапия претерпевает изменения. Это связано с выраженным болевым синдромом, который пациенты уже не в силах терпеть. Назначают более сильные обезболивающие (диклофенак, трамадол).

Лечебное воздействие дополняют внутрисуставными инъекциями гиалуроновой кислоты и введение богатой тромбоцитами плазмы.

Гиалуроновая кислота – важный компонент синовиальной жидкости. Подобные инъекции улучшают амортизацию конгруэнтных поверхностей, облегчают их скольжение относительно друг друга.

PRP-терапия (введение богатой тромбоцитами плазмы) активизирует процессы заживления. Это молодое, но перспективное направление. Под действием тромбоцитов усиливается выработка коллагена (основной "строительный материал" хрящевой, соединительной и костной ткани). Происходит интеграция остеобластов, помогающих строить новую ткань, улучшается микроциркуляция за счет образования новых сосудов.

Следует помнить, то несмотря на широту возможностей современной медицины, консервативной лечение эффективно только на ранних стадиях. При первых признаках разрушения головки сустав восстановлению не подлежит.

В этой ситуации будет приниматься решение о хирургическом вмешательстве. Основные сочетания групп оперативных методик:

- межвертельная корригирующая остеотомия;

- моделирование головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;

- моделирование головки бедренной кости с аутопластикой, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;

- субхондральная аутопластика головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;

- сегментарная аутопластика головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией;

- реконструкция тазовых компонентов, а именно: остеотомия таза по Хиари, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией, надвертлужная ацетабулопластика, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией.

При костно-пластических операциях используют костный аутотрансплантат на мышечной ножке, который подводят через предварительно сформированный канал в шейке к верхненаружному сегменту головки. Этим повышается устойчивость головки к нагрузке и улучшается ее питание. Показана операция обычно на 1-2 стадии АНГБК.

Но не смотря ни на что ни одна операция не гарантирует полноценного выздоровления. Они уменьшают деструктивные процессы внутри сустава и снижают риск развития вторичного коксартроза.

Заключение

Раннее начало лечения и комплексное воздействие на все звенья развития заболевания позволяют не только остановить развитие некроза головки бедренной кости, но и восстановить разрушенные клетки. К сожалению, чем позже было начато лечение, тем оно менее эффективно. Но в любом случае совместные усилия врача и пациента обязательно дадут положительный эффект.

Литература

Агаджанян В.В., Пронских А.А., Давыдов Д.А. Хирургическое лечение больных с асептическим некрозом головки бедренной кости на ранних стадиях. Новые медицинские технологии.,2016.с23-30

Антонов А.В., Воловик В.Е. Асептический некроз головки бедренной кости (обзор литературы) Кафедра травматологии и ортопедии - 2017 - №3

Безгодков Ю.А., Романтишен А.Ф.,Воронцова Т.Н. Общие вопросы травмотологии и ортопедии. Учебно-методическое пособие. Издание СПбГПМА, 2011.-76 с.

Мустафин Р.Н Асептический некроз головки бедренной кости Лечебное дело - 2015 - №4

Шушарин А.Г., Половинка М.П., Прохоренко В.М. Асептический некрозголовки бедренной кости:варианты консервативного лечения и результаы. Фундаментальные исследования. – 2014. – № 10-2. – С. 428-435;
Безгодков Ю.А., Плоткин Г.Л. Стабильность эндопротезов тазобедренного сустава у лиц с выраженными проявлениями остеохондроза и некоторых других патологических состояний позвоночника В сборнике: Остеохондрозы и пограничные состояния. Сборник научных трудов. Санкт-Петербург, 1993. С. 45-48.

Неверов В.А., Безгодков Ю.А., Шильников В.А., Треиль С.Р. Биомеханические характеристики тазобедренного сустава при его эндопротезировании Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1995. Т. 154. № 4-6. С. 38-42.

Безгодков Ю.А. Критерии стабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Самарский государственный медицинский университет. Самара, 1995. 18 с.

Корнилов Н.В., Кикачеишвили Т.Т., Безгодков Ю. А., Соболев И.П. Система документации и оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава Пособие для врачей / Санкт-Петербург, 1997. 16 с.

Кикачеишвили Т.Т., Безгодков Ю.А., Соболев И.П. Система документации в международном обществе травматологов и ортопедов Травматология и ортопедия России. 1998. № 1. С. 79-81.

Bezgodkov Yu.A., Plotkin G.L., Rak A.V., Grigorian F.S. Hip arthroplasty after limbs amputations Вкниге: 4th Congress of The European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology. Abstracts of Posters . 1999. С. 89.

Соболев И.Л., Безгодков Ю.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава при дефектах вертлужной впадины В книге: Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых. Тезисы докладов V областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов Ленинградской области. 1999. С. 65-66.

Соболев И.П., Кикачеишвили Т.Т., Безгодков Ю.А. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава Патент на изобретение RU 2135110 C1, 27.08.1999. Заявка № 96110428/14 от 29.05.1996.

Безгодков Ю.А. Оптимизация эндопротезирования тазобедренного сустава на основании медико-технической оценки различных видов эндопротезов Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена. Санкт-Петербург, 2000. 32 с.

Безгодков Ю.А., Романчишен А.Ф., Воронцова Т.Н. Общие вопросы травматологии и ортопедии Учебно-методическое пособие для студентов и врачей / Санкт-Петербург, 2002. 81 с.

Безгодков Ю.А., Воронцова Т.Н., Ауди К. Различные методы объективной оценки состояния пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава Профилактическая и клиническая медицина. 2011. № 2-2 (39). С. 93-103.

Ауди К., Безгодков Ю.А., Дмитревич Г.Д., Марков М.В. Применение биомеханической сапр в практике обучения Современное образование: содержание, технологии, качество. 2011. Т. 2. С. 222-223.

Безгодков Ю.А., Воронцова Т.Н., Ауди К. Использование биомеханических методов в системе комплексной оценки состояния пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2011. Т. 18. № 3. С. 5-14.

Безгодков Ю.А., Корнилов Н.Н., Петухов А.И., Куляба Т.А., Селин А.В., Муранчик Ю.И., Кроитору И.И., Игнатенко В.Л., Сараев А.В. Биомеханические показатели стояния и походки больных после тотального эндопротезирования коленного сустава с использованием компьютерной навигации Травматология и ортопедия России. 2011. № 4 (62). С. 11-17.

Безгодков Ю.А., Дмитревич Г.Д., Марков М.В., Аболин А.Б., Нгуен Н.М. Современный подход к биомеханической оценке эффективности применения эндопротезов Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2012. Т. 19. № 4. С. 68-72.

Безгодков Ю.А., Камель А., Воронцова Т.Н., Кудяшев А.Л. Применение биомеханических методов в комплексной оценке и мониторинге состояния пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава Санкт-Петербург, 2012. 88 с.

Богопольская А.С., Воронцова Т.Н., Вебер Е.В., Безгодков Ю.А. Современное состояние проблемы лечения пострадавших с переломами в области проксимального отдела бедренной кости Современные проблемы науки и образования. 2017. № 2. С. 17.

Вебер Е.В., Воронцова Т.Н., Богопольская А.С., Безгодков Ю.А. Маршрутизация взрослых пациентов с патологией тазобедренного и коленного суставов Современные проблемы науки и образования. 2017. № 2. С. 94.

Воронцова Т.Н., Богопольская А.С., Вебер Е.В., Безгодков Ю.А. Качество жизни пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости Современные проблемы науки и образования. 2018. № 6. С. 80.

Код для цитирования: Скопировать