Переломы Лодыжек - Студенческий научный форум

XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Переломы Лодыжек

Устрафеев А.А 1, Безгодков Ю.А 2
1ЧОУ ВО «Санкт-Петербургский медико-социальный институт», Санкт-Петербург
2ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, Санкт-Петербург
 Комментарии
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF

ВВЕДЕНИЕ

Лоды́жка, щи́колотка (лат. malleolus "молоточек") — костное образование дистального отдела голени.

Различают латеральную (наружную) и медиальную (внутреннюю) лодыжки. Латеральная лодыжка — дистальный отдел малоберцовой кости, является основным стабилизирующим элементом голеностопного сустава. Медиальная лодыжка — отросток дистального отдела большеберцовой кости. Латеральная и медиальная лодыжки образуют «вилку» голеностопного сустава. Через это сочленение идёт передача веса человека на стопу.

Повреждение лодыжек и голеностопного сустава — одна из самых частых травм опорно-двигательного аппарата.

Визуально лодыжка выглядит как большой или маленький костный нарост внутри и снаружи стопы.

Перелом лодыжки — это один из наиболее частых видов травм, и он составляет до двух треть всех травм голени, и 21-23% по отношению ко всем травмам и повреждениям костей скелета. В зимнее время года, в условиях гололеда переломы лодыжек могут достигать размера «травматической эпидемии».

ЦЕЛЬ

Изучить особенности механизмов повреждения, диагностики и лечения переломов лодыжки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы опубликованные данные об этиологии, механизмах повреждения, особенностях диагностики и лечения переломов лодыжек.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Перелом лодыжки — состояние которое возникает в результате подворота стопы кнаружи или наоборот кнутри с одномоментной резкой нагрузкой по оси конечности. Очень часто нагрузка бывает собственным весом тела человека, будь то потеря равновесия на льду, на мягком грунте или при преодолении препятствий, реже бывает при различных ударах, будь то движущийся транспорт, наезд на пешехода, насильственные действия по отношению к человеку, спортивные игры, такие как футбол, хоккей, теннис, легкая атлетика и другие, где от человека требуется большая беговая и физическая нагрузка и нужно быстро менять положение тела, так же к травмам можно отнести падение на нижнюю конечность тяжелого предмета или различных конструкций, во время проведения строительных работ, поднятия тяжестей, погрузочных работ, так же могут наблюдаться тяжелые травмы после падения с высоты такие как прыжок из окна, проведение строительных работ на высоте, преодоление высоких препятствий. Часто повреждения лодыжек можно обнаружить в дорожно-транспортных проиществиях, когда конечности могут быть зажаты в салоне автомобиля деформированными частями кузова или его органами управления, и перекручены “на излом”. Стоит отметить что последние упомянутые травмы могут представлять большую угрозу для человека так как часто сочетаются с другими травмами, которые иногда требуют большего внимания и неотложной помощи. Сочетанные травмы осложняются открытыми переломами, обильным кровотечением, и сильнейшим болевым синдромом вплоть до потери сознания.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Переломы и повреждения бывают:

- Закрытые

- Открытые

- Со смещением

- Без смещения

По механизму различают:

- Пронационные их еще называют абдукционные

- Супинационные их еще называют аддукционные.

По линии излома могут быть:

- Косые

- Поперечные.

Международная классификация “Ассоциации остеосинтеза” подразделяет переломы лодыжек на несколько классов:

Подсиндесмозные переломы – довольно часто они бывают изолированными, могут сочетаться с переломами медиальной лодыжки и переломом заднего края большеберцовой кости.

Чрезсиндесмозные - являются изолированными, они могут сочетаться с медиальным повреждением и переломами заднего края большеберцовой кости.

Надсиндесмозные – достаточно часто это простые переломы нижней трети диафиза малоберцовой кости, оскольчатые переломы нижней трети диафиза малоберцовой кости, обычно они сочетаны с повреждением медиальных структур и перелом малоберцовой кости в верхней трети в сочетании с повреждением медиальных структур.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Больной будет предъявлять жалобы:

- Боли в области лодыжек (внутренней или наружной);

- Нарушение опороспособности конечности (невозможность опереться на больную конечность)

В анамнезе будет наличие травмы.

При физикальном обследовании:

При осмотре больного:

 Увидим вынужденное положение конечности больного (будет ее беречь)

 Наличие отека в месте перелома или предполагаемой травмы.

 Наличие деформации сустава, ткани, опухлость, разного рода изменения.

 Наличие кровоизлияний в окружающие ткани.

 При открытых переломах наличие кровотечения

При пальпации получим:

 Различного рода болезненность, которая будет усиливаться при осевой нагрузке.

 Определим патологическую подвижность в месте травмы.

 Можем определись крепитацию (хруст) костных отломков при оскольчатом переломе.

 В обязательном порядке исключаем повреждение сосудов и нервных окончаний.

Лабораторные исследования: второстепенны, и при отсутствии другой симптоматики и повода для обращения, можно не назначать.

Инструментальные исследования: из самых основных это обязательная рентгенография для определения повреждения, смотрим голеностопный сустав, обязательно в двух проекциях.

Дифференциальный диагноз: клиническая картина и рентгенологическая картина вполне ясна и достаточна для выставления окончательного диагноза.

Тактика лечения: при переломе без смещения костных отломков и при удовлетворяющем состоянии костных осколков после единомоментной ручной репозиции мы проводим консервативное лечение в условиях стационара. При неудовлетворяющем состоянии костных отломков, вторичном смещении костных отломков, больного направляем на оперативное лечение. Немедикаментозное лечение: не представляется возможным.

Медикаментозное лечение: назначаем в обязательном порядке.

Ниже приведен список обязательных лекарственных средств, которые доказали свою эффективность:

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:

 Метамизол натрия - 2,0 мл.

 Тримепередин - 1,0 мл.

 Трамадол – 1,0 мл.

 Дифенгидрамин - 1,0 мл

Список эффективных препаратов для купирования болевого синдрома при переломе лодыжки.

Прокаин- 0,25%,0,5%, 1%, 2%. Разная дозировка, применяем один раз при поступлении пациента в стационар.

Тримеперидин - вводим внутривенно или внутримышечно 1 мл, а при необходимости можем повторить через 12-24 часа.

Трамадол - 50 мг, дозировку лучше расчитать индивидуально, можно применять до трех суток для купирования болевого синдрома.

Метамизол натрия - 50%, дозировку лучше расчитать индивидуально

Дифенгидрамин - 1% дозировку лучше расчитать индивидуально

Кеторолак - для внутримышечного введения, дозировку лучше расчитать индивидуально, применять можно от одного до пяти дней.

Другие методы:

 Применяем наложение иммобилизационного средства, такого как (шина, повязка, гипсовая лонгета, брейс, или ортез). Стоит отметить что в условиях оказания первой доврачебной помощи на месте или в ожидании такой помощи так же важно проводить иммобилизацию конечности, возможно применение подручных средств, к ним можно отнести длинные палки, ветошь для фиксации, прямые металлические, пластиковые, деревянные изделия и им подобные.

 Важно помнить, что за шиной или повязкой необходим постоянный контроль для профилактики ишемии конечности. Так как оказание первой медицинской доврачебной помощи может быть проведено обычными людьми, многие не знакомы с осложнениями, которые могут возникнуть при неправильной иммобилизации, при сильной фиксации конечности, ее стягивании.

Для оценки эффективности лечения и проведенных мероприятий убеждаемся в уменьшении болевого синдрома и возможности транспортировки больного если это необходимо.

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

В стационаре нам доступен большой спектр диагностических мероприятий и лабораторно-инструментальных исследований, которые мы можем применить для уточнения диагноза, наличия осложнений и провести предоперационную подготовку.

К этим исследованиям относим:

 общий анализ крови

 общий анализ мочи

 обязательная рентгенография в двух проекциях

 определение времени свертываемости и длительности кровотечения при серьезных и осложненных переломах

 ЭКГ

 биохимический анализ крови

 определение группы крови и резус-фактора

Собираем анамнез жизни, объективный статус, локальный статус пациента, информациию о перенесенных заболевания, о возможных травмах, которые человек получал в прошлом.

Состояние средней степени тяжести будет обусловлено полученной травмой и болевым синдромом.

По органам и системам состояние может быть без изменений, положение вынужденное, пациент будет беречь конечность, можем наблюдать деформацию, укорочение самой конечности, при пальпации резкая болезненность которая будет усиливаться при осевой нагрузке, грубая патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. Наличие перелома на выполненной рентгенографии.

ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ

В условиях стационара назначаем постельный режим в зависимости от тяжести состояния, диета - общий стол номер 15.

При консервативном лечении изолированного перелома лодыжки без смещения отломков производится путем наложения гипсового сапога, от верхней части голени до конца пальцев стопы на 21 день. По истечении данного срока гипс может быть снят, врач назначает физиотерапию и занятия лечебной физкультурой.
Если перелом обеих лодыжек и эпифиза большеберцовой кости не осложнен смещением отломков, а расширение полости голеностопного сустава отсутствует то при наложении гипса нужно захватить коленный сустав до середины бедра. Через 28 дней необходимо освободить коленный сустав, при этом гипсовый сапог следует оставить сроком до 42 дней.
Если перелом лодыжек осложнен смещением отломков, то необходимо произвести их репозицию с помощью специальных мероприятий, затем накладываем гипсовую повязку до средней-трети бедра на 45 дней.

Очень часто бывает, что для лечения не обойтись без хирургического вмешательства, к хирургическому лечению обязательно нужно подключать антибиотикотерапию. Для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. Антибиотикопрофилактика проводится перед операцией и продлевается на 5-7 дней.

К таким самым распространенным препаратам относят:

- Цефазолин в дозировке 1 гр внутривенно, один раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов, при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более - дополнительно 0,5- 1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции.

- Цефуроксим в дозировке 750 мг внутривенно, 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов.

- Цефтриаксон в дозировке 50-70 мг на кг массы тела, внутривенно, 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин.

Методика проведения оперативного вмешательства: после выполнения адекватной предоперационной подготовки, выполнения всех диагностических мероприятий выполняется оперативное лечение. Оно необходимо при наличии открытого перелома и в случае неэффективности закрытой репозиции. Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза (это может быть чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, остеосинтез пластинами различных видов, спицы) к примеру, отломки внутренней лодыжки фиксируютс помощью винтов, а наружной лодыжки пластинами, все это зависит от типа и характера перелома, состояния больного и что самое важное, от опыта травматолога который проводит оперативное вмешательство.

Может случится так что одного специалиста недостаточно или травма, сочетанная как это часто бывает в травматологии и можно подключить коллег для консультации. К ним можно отнести:

 Консультацию нейрохирурга – если было диагностировано повреждение нерва или при сочетанных травмах головного мозга.

 Консультацию хирурга – при сочетанной травме живота или грудной клетки

 Консультацию ангиохирурга – при сопутствующих повреждениях сосудов или обильном кровотечении

 Консультацию уролога – при повреждении органов мочеполовой системы

 Консультацию педиатра – при наличии сопутствующих заболевании педиатрического профиля или просто детский возраст если это не профильный педиатрический стационар

 Консультацию эндокринолога – при наличии сахарного диабета и зоба что в послеоперационном периоде особо важно для больных сахарным диабетом, таких пациентов нужно вести с особым контролем.

Может случится так что в результате полученных травм или каких-либо осложнений пациента придётся перевести в ОРИТ (Отделение реанимации и интенсивной терапии) к таким показаниям можно отнести:

 Стойкое или резкое угнетение сознания.

 Резкое нарушение жизненно важных функций: гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания.

 Не купируемый эпилептический статус или повторные судорожные припадки.

ЛФК

После операции актуальным будет подключить специалистов из отделения ЛФК, которые помогут быстрее восстановиться пациенту и избежать многих осложнений связанных с неправильным восстановлением.

Ведь период восстановления не менее, а порой и более важен чем сама операция.

Во время реабилитации мы ставим перед собой цель, к ней можно отнести:

полное или частичное восстановление нарушенных и компенсация утраченных функций пораженного органа или системы.

Предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов или систем организма;

Предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента, социальная интеграция пациента в общество.

Противопоказания к медицинской реабилитации: к сожалению реабилитация имеет так же ограничения, которые сильно могут притормозить период восстановления, отнесем к ним самые важные:

 Часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного генеза, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л)

 Частые генерализованные судороги различной или неясной этиологии.

 Острые инфекционные заболевания до периода выздоровления.

 Активная стадия всех форм туберкулеза.

 Недостаточность функции дыхания, выше 3 степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации).

 Фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения.

 Заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз) функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы 3 степени.

 Гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания)

 Психологические заболевания с десоциализацией личности.

 Осложненные нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность согласно 4 ФК по классификации.

 Различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации.

 Острый остеомиелит.

 Острый тромбоз глубоких вен.

 Резко выраженные необратимые нарушения опорно-двигательного аппарата при утрате способностей к самообслуживанию и передвижению.

 Активность ревматического процесса 2 степени и выше, наличие гормональной терапии.

 Наличие послеоперационных гнойных осложнений;

Средние объемы медицинской реабилитации, предоставляемые и необходимые в течение 10 рабочих дней:

- Лечебная физическая культура:

активная кинезитерапия - 15 процедур

пассивная кинезотерапия, - 15 процедур

дифференцированный массаж - 10 процедур

механотерапия - 10 процедур

- Физиотерапия:

- теплолечение - 10 процедур

- светолечение - 10 процедур

- электролечение - 10 процедур

- гидротерапия (ванны, души) - 10 процедур

- магнитотерапия - 10 процедур

- ультразвуковая терапия/ударно-волновая терапия - 10 процедур

- вытяжение позвоночника - 10 процедур

- лифодренаж - 10 процедур

- рефлексотерапия - 10 процедур

- диетотерапия

- артромот-терапия - 10 процедур.

ИЛЛЮСТРАЦИИ

Методы фиксации наружной лодыжки Способы фиксации внутренней лодыжки

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Перелoмы лодыжек – частая проблема. Они сoставляют дo 23% всех перелoмoв кoстей, и часто с наличием осложенеий которые требуют оперативного вмешательства. Диагностика направлена на выявление специфических клинических и рентгенологических признаков. Лечение проходит этапно. Скорая медицинская и первая неотложная помощь играет важную роль и позволяет облегчить состояние пациента и уменьшить число осложнений. Специализированное консервативное лечение возможно, но требует тщательного соблюдения методики и присутствие грамотного специалиста, который будет заниматься лечением, ограничивает активность пациентов и сопровождается большим числом осложнений. Так же стоит ответственно подойти к периоду реабилитации для полного восстановления и возвращения человека к прежней жизни без ограничений.

ЛИТЕРАТУРА

Безгодков Ю.А., Воронцова Т.Н., Федотов А.Л., Ли С. Вопросы организации оказания стационарной помощи пострадавшим с переломами и переломовывихами голеностопного сустава Современные проблемы науки и образования. 2013. № 6. С. 663.

Безгодков Ю.А., Федотов А.Л. способ лечения "трехлодыжечного" перелома Патент на изобретение RU 2540429 C2, 10.02.2015. Заявка № 2013119897/14 от 29.04.2013.

Корнилов Н.В.Травматология и ортопедия. 2014.

Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96 с.

Федотов А.Л., Безгодков Ю.А. Пути улучшения помощи пациентам с переломами лодыжек в условиях

травматологического пункта В сборнике: Перспективы развития медицинской науки и практики. Конференция молодых ученых. 2014. С. 162.

Федотов А.Л., Безгодков Ю.А. Мониторинг качества лечения пациентов с переломами лодыжек в условиях стационара В сборнике: Перспективы развития медицинской науки и практики. Конференция молодых ученых. 2014. С. 161.

Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1: Общие вопросы травматологии и ортопедии / под ред. Н.В. КорниловаиЭ.Г. Грязнухина. – СПб.: Гиппократ, 2004.- 768 с

Тихилов Р.М., Корышков Н.А., Привалов А.М., Безгодков Ю.А. Вариант выполнения артродеза подтаранного сустава Травматология и ортопедия России. 2009. № 2 (52). С. 127-129.

Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 4.Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6.

Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, PaezBorda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82.

Просмотров работы: 55