Повреждение связок голеностопного сустава - Студенческий научный форум

XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Повреждение связок голеностопного сустава

Итина А.В. 1, Безгодков Ю.А. 1
1ЧОУ ВО "Санкт-Петербургский медико-социальный институт"
 Комментарии
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF

ВВЕДЕНИЕ

Повреждения голеностопного сустава – частый вид травмы, особенно в период гололеда. Механизм повреждения, как правило, непрямой – подворачивание стопы при осевой нагрузке. Реже повреждение может возникать и при прямом механизме травмы.

Актуальность изучения повреждение связок голеностопного сустава определяется их частотой и не всегда удовлетворительными исходами лечения.

ЦЕЛЬ Изучить особенности механизмов повреждения, диагностики и лечения повреждения связок голеностопного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проанализированы опубликованные данные об этиологии, механизмах повреждения, особенностях диагностики и лечения повреждения связок голеностопного сустава.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Первая медицинская помощь при повреждениях голеностопного сустава включает наложение асептической повязки (при наличии раны) и двух лестничных шин: V – образной и задней до коленного сустава. Обезболивание обеспечивают при помощи наркотических анальгетиков по общим правилам. Введение новокаина в область перелома допустимо только при наличии условий, исключающих возможность его инфицирования. Больных транспортируют без нагрузки на ногу.

Анатомия

Голеностопный (надтаранный) сустав, articulatio talocruralis. Типичный блоковидный сустав. Образован суставными поверхностями обеих костей голени и таранной кости. Суставная капсула имеет форму короткой манжетки, которая на передней поверхности костей голени и на таранной кости прикрепляется на 5-8 мм кпереди от суставного хряща, а сзади и с боков – по линии суставного хряща. По бокам сустава капсула прочная и толстая, спереди и сзади – тонкая и рыхлая, образует складки.

Связки, укрепляющие сустав, располагаются на боковых поверхностях сустава. Медиальная (дельтовидная) связка, lig. Mediate (deltoideum). Располагается на медиальной поверхности сустава, имеет форму расходящейся книзу широкой фиброзной пластинки. Эта толстая прочная связка начинается на медиальной лодыжке, спускается вниз и прикрепляется своим расширенным концом к ладьевидной, таранной и пяточной костям.

С латеральной стороны сустава капсула укреплена тремя связками.

Передняя таранно – малоберцовая связка, lig. Talofibulare anterius, тонкая, короткая, имеет форму четырехугольника, проходит почти горизонтально, прикрепляется к наружной поверхности латеральной лодыжки и к шейке таранной кости.

Задняя таранно – малоберцовая связка, lig. Talofibulare posterius, расположена на заднелатеральной поверхности сустава. Начинается от латеральной лодыжки, направляется кзади и прикрепляется к заднему отростку таранной кости.

Пяточно – малоберцовая связка, lig. calcaneofibulare, начинается от латеральной лодыжки, идет вниз и заканчивается на наружной поверхности пяточной кости.

В голеностопном суставе возможно движение вокруг фронтальной оси – сгибание (подошвенное сгибание) и разгибание (тыльное сгибание). Общий размах движения равен 60 – 70°. При подошвенном сгибании возможны небольшие движения в стороны, так как при этом самый узкий участок блока таранной кости входит в самую широкую часть между лодыжками, костей голени.

Голеностопный сустав представляет собой кольцо, составленное берцовыми и таранной костями, соединенными между собой тремя большими группами связок. Все повреждения голеностопного сустава определяются патологическим смещением таранной кости, заключенной в суставной вилке. Смещение таранной кости оказывает прямое или опосредованное воздействие на лодыжки или нижний отдел большеберцовой кости, в результате чего и происходят повреждения. Если это простой разрыв кольца, то перемещения таранной кости может не произойти, так как сустав удерживается связками. Повреждения связочного аппарата или переломы лодыжек могут сопровождаться смещением таранной кости. Знание этих анатомических взаимоотношений важно для оценки стабильности при любом повреждении голеностопного сустава.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА

Повреждение связочного аппарата – наиболее частая травма области голеностопного сустава. Обычно, повреждение наблюдается при подворачивании стопы внутрь. То есть при форсированной супинации и аддукции стопы. При этом происходит частичное повреждение волокон либо полный разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава. В первую очередь страдает таранно–малоберцовая связка. При полном ее разрыве таранная кость вывихивается и затем спонтанно вправляется под действием малоберцовых мышц.

Классификация повреждений связок

Выделяют три степени повреждения связок.

Повреждение первой степени – это растяжение или микроскопические разрывы связки, вызывающие локальную болезненность и минимальный отек. При этом нагрузка вполне переносима, а на рентгенограммах нет отклонений от нормы.

При повреждении второй степени наблюдаются тяжелое растяжение и частичный разрыв связки, которые вызывают значительную болезненность, умеренный отек и умеренную боль при нагрузке. Рентгенограммы в стандартных проекциях малоинформативны. Однако, при изменении положения стопы обнаруживается потеря функции связки, что определяется по аномальному соотношению таранной кости и вилки сустава.

Третья степень повреждения устанавливается при полном разрыве связок. Пациент не способен переносить нагрузку, отмечается выраженная болезненность и отек, а иногда и деформация сустава. На стандартных рентгенограммах выявляется нарушение соотношения таранной кости и суставной вилки.

Диагностика

Возникает боль в голеностопном суставе, в области наружной лодыжки.

Боль усиливается при движении, при приведении и супинации стопы.

Возникает отек в области сустава, больше выраженный у наружной лодыжки.

При пальпации болезненность максимальна по нижнему краю наружной лодыжки и спереди от нее.

Пальпация лодыжки на 1-1,5 см выше ее верхушки и по заднему краю малоболезненна. Этот симптом помогает при дифференциальной диагностике, позволяет исключить перелом наружной лодыжки.

Пассивные движения выявляют максимальную болезненность во время супинации стопы.

Смещение таранной кости кпереди и внутрь при пассивной супинации стопы (симптом подвывиха стопы) свидетельствует о полном разрыве наружных боковых связок (или хотя бы таранно – малоберцовой связки). Более четко этот симптом выявляется после введения в гематому 2 % раствора новокаина.

При частичном повреждении волокон связок симптом подвывиха стопы отсутствует.

Рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях позволяет исключить перелом костей. На функциональных рентгенограммах в переднезадней проекции (при форсированной супинации стопы) выявляется подвывих стопы, свидетельствующий о полном разрыве таранно – малоберцовой связки.

Если полный разрыв боковых связок не распознан или лечение проводят неправильно, развивается привычный вывих стопы. Больные жалуются на неустойчивость в голеностопном суставе, частое подворачивание стопы, особенно при ходьбе по неровной поверхности. Клинически и на функциональных рентгенограммах выявляют несостоятельность таранно – малоберцовой связки.

Лечение

При частичном разрыве волокон связок голеностопного сустава лечение проводят иммобилизацией сустава восьмиобразной повязкой на 5 – 14 сутки или повязкой из эластичного бинта. Перед наложением повязки целесообразно ввести в гематому 10 мл 1% раствора новокаина. Повязку лучше накладывать влажным бинтом, приподнимая наружный край стопы. Высыхая, бинт дает усадку, улучшая фиксацию сустава, С 3 – 4-х суток назначают тепловые процедуры.

При полном разрыве боковых связок накладывают гипсовую лонгету от пальцев стопы до верхней трети голени. После уменьшения отека лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой на срок 8 – 10 недель. В течение года рекомендуют ношение обуви с высокой шнуровкой и супинаторами.

При привычном вывихе стопы проводят такое же лечение, как и при полном разрыве боковых связок, но сроки реабилитации удлиняются. Гипсовую повязку накладывают на 11–12 недель. В тяжелых случаях назначают постоянное ношение ортопедической обуви или осуществляют хирургическое восстановление таранно – малоберцовой связки.

Теперь разберем повреждения связок голеностопного сустава более подробно.

РАСТЯЖЕНИЯ И РАЗРЫВЫ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Растяжение связочного аппарата – наиболее частый вид повреждения голеностопного сустава. Степень растяжения различна. Наряду с легким подвертыванием стопы, на которое больные не обращают внимания, встречаются более тяжелые формы, сопровождающиеся разрывом или отрывом связок, причем в дальнейшем подвертывание стопы часто повторяется.

Наиболее часто наблюдаются растяжения связок голеностопного сустава при резкой аддукции и одновременной супинации стопы, когда происходит надрыв или разрыв таранно – малоберцовой связки, расположенной поперечно впереди наружной лодыжки. Одновременно могут быть надрывы пяточно – малоберцовой и других связок этой области.

Разрывы и отрывы наружной связки голеностопного сустава

В момент разрыва или отрыва наружной (таранно – малоберцовой) связки голеностопного сустава происходит подвывих стопы кнаружи, который вправляется самостоятельно. При этом устойчивость голеностопного сустава, в отличие от простого растяжения, нарушается.

Диагностика

В области голеностопного сустава определяются значительный отек и кровоизлияние. Если захватить одной рукой голень в нижней трети, а другой сильно повернуть стопу внутрь, таранная кость смещается кпереди и внутрь. Этот характерный для разрыва связки симптом может быть обнаружен клинически и подтвержден рентгенологически даже в остром периоде. При сильных болях, чтобы получить возможность выявить этот симптом, предварительно в болезненную зону вводят 10 – 15 мл 1% раствора новокаина. В здоровом голеностопном суставе и при простом растяжении указанный симптом не выявляется.

Лечение

В наиболее болезненную область вводят 10 – 25 мл 1% раствора новокаина. Гематому и отек отдавливают кверху. Стопу устанавливают под прямым углом и накладывают гипсовую повязку на всю голень. Через 5 – 7 дней, когда отек уменьшится, гипсовую повязку перекладывают. При этом хорошо моделируют голеностопный сустав и своды стопы. На следующий день накладывают стремя и разрешают ходить. Гипсовую повязку снимают через 4 – 6 недель и на 2 – 4 недели накладывают цинк – желатиновую повязку. Рекомендуется носить обувь с низким каблуком, лучше «мальчиковые» ботинки со шнурками, и пользоваться супинатором в течение года.

Вывихи стопы

Стопа при вывихах голеностопного сустава может сместиться кнутри, кнаружи, кзади, кпереди и кверху. В последнем случае таранная кость внедряется между разошедшимися костями, в связи с разрывом передней и задней связок наружной лодыжки и нижнего межберцового соединения. Часто наблюдаются комбинированные смещения стопы, например кнаружи и кзади.

Чистые травматические вывихи стопы без перелома одной или обеих лодыжек, заднего или переднего края дистального конца большеберцовой кости встречаются редко. Поэтому, такое повреждение голеностопного сустава относится к группе переломовывихов. По механизму, видам, симптомам и распознаванию, методике вправления и дальнейшему лечению такие вывихи сходны с соответствующими переломами лодыжек.

Разрывы медиальной (дельтовидной) связки и межберцового соединения с подвывихом стопы кнаружи

Подвывихи стопы кнаружи могут произойти при разрыве связочного аппарата нижнего межберцового соединения (передней и задней связок наружной лодыжки) или переломе нижнего наружного конца большеберцовой кости с одновременным разрывом связок, начинающихся от верхушки внутренней лодыжки (дельтовидная связка). Механизм, распознавание, вправление и лечение такие же, как и при переломах лодыжек со смещением кнаружи.

Разрыв дельтовидной связки и межберцового соединения с подвывихом стопы кнаружи без перелома в области голеностопного сустава встречается редко. Такие повреждения часто не распознаются.

Диагностика

Диагноз устанавливается рентгенологически. После местного обезболивания в области внутренней лодыжки и межберцового соединения соответственно наиболее болезненным точкам, производят насильственную абдукцию стопы в голеностопном суставе. В этом положении делают снимок в переднезадней проекции.

При этом обнаруживаются расширение голеностопного сустава, латеральное смещение таранной кости, расширение щели между внутренней лодыжкой и таранной костью, расхождение в межберцовом соединении.

Лечение

Консервативное лечение малоэффективно. Сшивания берцовых связок, как правило, недостаточно. В таких случаях создается связка из полоски апоневроза, взятой из широкой фасции бедра или из консервированных аллофасций или аллосухожилия.

Для этой цели пользуются узкой лавсановой лентой или капроновым шнуром. Ленты проводят через каналы, образуемые в большеберцовой и малоберцовой костях. Как правило, в свежих случаях дельтовидная связка при последующей гипсовой иммобилизации срастается. В застарелых случаях создается дельтовидная связка. Для этого лавсановую или апоневротическую ленту проводят через короткие каналы, которые просверливают во внутренней лодыжке, в sustentaculum tali пяточной кости и в переднемедиальном отделе таранной кости. После операции накладывают гипсовую повязку на 2 месяца.

Когда перелом проходит в области межберцового соединения, а также в застарелых случаях, лучше через межберцовое соединение провести болт или винт.

Если имеется перелом внутренней лодыжки со смещением, то для сближения отломавшейся лодыжки с ее основанием приходится пересекать рубцово – измененную медиальную связку. В. Н. Гурьев (в 1964 году) предложил в этих случаях создавать связку из передней части продольно рассеченного сухожилия задней большеберцовой связки. После операции в застарелых случаях накладывают гипсовую повязку на 2 – 3 месяца.

Привычные вывихи и подвывихи голеностопного сустава

Больные часто обращаются с жалобами на слабость, неустойчивость и неуверенность при ходьбе, вследствие неустойчивого положения и частого подвертывания стопы кнутри. Они обычно сообщают, что ходят осторожно, боятся бегать, заниматься физкультурой, носить обувь на высоких и узких каблуках, а также с низкими, но стоптанными кнаружи каблуками. Даже бинтование голеностопного сустава не предохраняет от неожиданного подвертывания, особенно при ходьбе по неровной поверхности.

Такие привычные вывихи и подвывихи голеностопного сустава – следствие нелеченых или плохо леченых разрывов и отрывов наружной связки, которые в свое время сами больные и врачи принимали за простое растяжение связок голеностопного сустава.

Диагностика

Осмотр, ощупывание и обычная рентгенография голеностопного сустава не выявляют признаков, позволяющих поставить правильный диагноз. В большинстве случаев диагностируют «слабость связочного аппарата голеностопного сустава», «растяжение связок» и прочее. Назначают массаж, теплые ванны, диатермию, парафиновые аппликации.

Для привычного вывиха и подвывиха голеностопного сустава прежде всего характерны анамнез и жалобы. Объективным симптомом является необычная, чрезмерная подвижность стопы в голеностопном суставе при подвертывании кнутри. Если захватить одной рукой голень в надлодыжечной области, а другой поворачивать стопу внутрь, то таранная кость в противоположность тому, что бывает при нормальном голеностопном суставе, смещается кпереди и внутрь. Впереди наружной лодыжки при этом видна выраженная борозда. Для подтверждения диагноза такое смещение таранной кости в голеностопном суставе, вызванное сильным подвертыванием стопы, следует зафиксировать на рентгенограмме.

Лечение

Иногда функциональные расстройства, вызванные разрывом связки, удается компенсировать ношением ортопедической обуви и одновременным применением упражнений, направленных на развитие малоберцовых мышц. В некоторых случаях можно наложить гипсовую повязку на 8–10 недель, после чего больные должны носить обувь на низком каблуке, а также супинаторы в течение года. В более тяжелых случаях, особенно у молодых людей, показана операция.

Оперативное восстановление передней таранно – малоберцовой связки по способу Уотсон – Джонса заключается в использовании сухожилия короткой малоберцовой мышцы для замещения разорванной связки и тенодеза. Делают вертикальный разрез позади нижней трети малоберцовой кости и продолжают его вокруг наружной лодыжки на 3 – 4 см кпереди от ее верхушки. После того как рассекают и растягивают глубокую фасцию голени, становится виден дефект в капсуле голеностопного сустава. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы отрезают от мышечного брюшка и мышцу подшивают к длинной малоберцовой мышце, благодаря чему активное отведение стопы не нарушается. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы отделяют от наружной лодыжки, но кольцевые волокна, которые фиксируют сухожилие позади лодыжки, не нарушают.

Просверливают горизонтальный канал от задней поверхности наружной лодыжки к передней. Второй (вертикальный) канал просверливают у наружного края шейки таранной кости, непосредственно впереди суставной поверхности. Он выходит на верхнюю поверхность синуса таранной кости. Через эти каналы проводят сухожилие короткой малоберцовой мышцы и подшивают его к надкостнице над верхушкой наружной лодыжки, где обычно прикрепляются средние пучки таранно – малоберцовой связки.

Для этой цели можно просверлить третий канал через наружную лодыжку в косом направлении спереди снизу кзади и кверху. Конец сухожилия проводят через этот канал, не слишком натягивая, и подшивают к проходящему позади наружной лодыжки сухожилию короткой малоберцовой мышцы. Рану послойно зашивают наглухо и на 8 недель накладывают гипсовую бесподстилочную повязку до колена.

Этот способ замещения связки за счет сухожилия имеет преимущества перед созданием связки из фасции, так как последняя значительно легче растягивается под влиянием тяжести тела. Последнее время для создания передней таранно – малоберцовой связки пользуются консервированным при низкой температуре аллосухожилием или узкой лавсановой лентой.

Операция Уотсон – Джонса при рецидивирующем подвывихе голеностопного сустава.

Разрывы и вывихи сухожилий в области голеностопного сустава

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия происходит при прыжках на носки, чрезмерном напряжении икроножных мышц. Это наблюдается, например, у артистов балета и цирка, у спортсменов, а также у пожилых людей вследствие предшествовавших микротравм и дистрофических изменений в сухожилии. Иногда наблюдаются частичные повреждения – разрывы мышечных волокон. В большинстве случаев имеется полный поперечный разрыв сухожилия.

Диагностика

В момент травмы пострадавшие чувствуют резкую боль в области ахиллова сухожилия и выше. Подошвенное сгибание при неполных разрывах возможно, но ослаблено. При полном разрыве значительно ослаблено подошвенное сгибание, больные не могут стоять на носках на одной поврежденной ноге. Определяется диастаз на месте повреждения сухожилия. Гематома обычно небольшая.

Лечение

При небольших повреждениях икроножной мышцы накладывают гипсовую повязку выше колена. Стопу фиксируют в положении легкого подошвенного сгибания. Гипсовую повязку снимают через 3 – 4 недели, после чего назначают тепловые физиотерапевтические процедуры, массаж и движения в голеностопном суставе.

Оперативное лечение

При разрывах ахиллова сухожилия операцию следует производить срочно под внутрикостным или общим обезболиванием. Разрез делают несколько сбоку и параллельно сухожилию. Обнажают место разрыва и удаляют гематому. Стопе придают положение сгибания. В свежих случаях удается соединить концы разорванного сухожилия шелковыми швами.

Пластика ахиллова сухожилия по Чернявскому.

Иногда можно укрепить линию швов свободно пересаженной полоской широкой фасции бедра (ауто или гомотрансплантат) или лавсановой лентой. Рану зашивают наглухо. Гипсовую повязку накладывают выше колена, стопу фиксируют в положении сгибания. Швы снимают на 10-й день, а гипсовую повязку – через 5 недель. Затем назначают движения в голеностопном суставе, массаж, парафин, озокерит, грязелечение.

В более поздних и застарелых случаях непосредственно соединить разошедшиеся концы ахиллова сухожилия трудно или невозможно, поэтому показана пластика ахиллова сухожилия. Наиболее часто применяется метод Чернявского.

Ахиллово сухожилие обнажают продольным разрезом по его латеральному краю. Рубцовую ткань между разошедшимися концами иссекают или продольно расщепляют. На апоневрозе трехглавой мышцы образуют срединный лоскут на ножке с нижним основанием и заостренным центральным концом, длиной 10 – 12 см и шириной 1 – 1,5 см. Края обоих концов ахиллова сухожилия расщепляют продольно. Выкроенный апоневротическо - сухожильный лоскут откидывают назад и вниз и перекидывают через дефект или погружают в образованную продольную щель в рубце. Конец откинутого вниз лоскута вшивают в слегка натянутом состоянии в расщепленный нижний конец ахиллова сухожилия у пяточного бугра.

Дефект, образовавшийся после иссечения лоскута в апоневрозе икроножной мышцы, зашивают узловыми кетгутовыми швами. Основание лоскута также укрепляют узловыми швами в образованной верхней расщелине апоневроза. Затем сближают края ахиллова сухожилия над вшитым нижним концом апоневротического лоскута.

Во время операции следует избегать повреждения или захватывания в шов n. cutaneus surae medialis, который находится рядом с v. saphena parva. Края рубцового ложа над лоскутом можно сшить узловыми кетгутовыми швами. Кожу зашивают и накладывают гипсовую повязку выше колена. Стопу фиксируют в небольшом подошвенном сгибании. Гипсовую повязку снимают через 5 – 6 недель.

Восстановление ахиллова сухожилия может быть достигнуто также при помощи полоски широкой фасции бедра или лавсановой ленты, вшитой в разошедшиеся концы поврежденного ахиллова сухожилия.

Вывихи сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц

Вследствие подвертывания стопы может произойти разрыв верхнего и нижнего фиброзных связочных образований (retinaculum peronaeorum superius et inferius), благодаря которым удерживаются в своем ложе проходящие сзади и снизу наружной лодыжки сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц. Сухожилия этих мышц могут выйти из своего ложа при повторных подвертываниях стопы, наличии слишком мелкой борозды позади наружной лодыжки и понижении тонуса этих мышц. Смещение сухожилий обычно происходит при активном разгибании стопы.

Диагностика

Больной испытывает боль позади и ниже наружной лодыжки в отличие от растяжения связочного аппарата, когда боли локализуются впереди наружной лодыжки. Затруднена пронация, иногда прощупываются сместившиеся кпереди от лодыжки сухожильные тяжи.

Лечение

Вправление достигается поглаживанием с одновременным давлением на сместившиеся кпереди сухожилия малоберцовых мышц спереди назад и сверху вниз, по направлению к верхушке лодыжки. Стопу при этом необходимо опустить книзу и слегка повернуть подошвой кнутри. После вправления стопу в голеностопном суставе ставят под прямым углом и накладывают полукольцом 3 полоски липкого пластыря: одну выше лодыжки, вторую – через нее и третью – ниже лодыжки. Затем на 3 – 6 недель накладывают гипсовую повязку до колена. Можно также рекомендовать увеличить высоту каблука на 0,6 – 1,2 см. Это помогает удержать сухожилие в желобке позади наружной лодыжки.

Оперативное лечение

Показано лишь при частом рецидиве вывиха сухожилий. Восстановления фиброзных связочных образований достигают пересадкой полосок широкой фасции бедра.

Рекомендуется также оперативным путем углубить борозду позади наружной лодыжки, перенеся на задний край наружной лодыжки костный трансплантат. Применяется оперативный меод Уотсон – Джонса (1960 год). Для этой цели снимает остеотомом толстую костно – надкостничную пластинку с поверхности наружной лодыжки. Сухожилия, находящиеся в ложбинке позади наружной лодыжки, покрывают жировой тканью. Костно – надкостничный лоскут перемещают назад и подшивают к мягким тканям позади сухожилия таким образом, чтобы передняя половина пластинки соприкасалась с малоберцовой костью и срослась с ней. Задняя половина лоскута прикрывает сухожилие и, таким образом, углубляет вместилище для малоберцовых сухожилий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повреждения связок голеностопного сустава - частая проблема. Диагностика включает выявление специфических клинических и рентгенологических признаков. Лечение должно быть этапным. Первая медицинская помощь позволяет облегчить состояние пациента и уменьшить число осложнений. Специализированное консервативное лечение возможно при неполных повреждениях, не сопровождающихся развитием нестабильности. При полных разрывах связок предпочтительно хирургическое лечение для обеспечения лучших анатомических и функциональных результатов.

ЛИТЕРАТУРА

Безгодков Ю.А., Федотов А.Л. способ лечения "трехлодыжечного" перелома Патент на изобретение RU 2540429 C2, 10.02.2015. Заявка № 2013119897/14 от 29.04.2013.

Безгодков Ю.А., Воронцова Т.Н., Федотов А.Л., Ли С. Вопросы организации оказания стационарной помощи пострадавшим с переломами и переломовывихами голеностопного сустава Современные проблемы науки и образования. 2013. № 6. С. 663.

Дубров Я.Г. Пособие по травматологии. – М.: Медицина, 2001.

Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов. Изд. 2 – е. М. «Медицина», 1967.

Тихилов Р.М., Корышков Н.А., Привалов А.М., Безгодков Ю.А. Вариант выполнения артродеза подтаранного сустава Травматология и ортопедия России. 2009. № 2 (52). С. 127-129.

Трубников В. Ф. Ортопедия и травматология. М., «Медицина», 1971.

Травматология и ортопедия / под ред. Х.А. Мусалатов, Г.Ю. Юмашев. – М.: Медицина, 2002.

Федотов А.Л., Безгодков Ю.А. Пути улучшения помощи пациентам с переломами лодыжек в условиях травматологического пункта. В сборнике: Перспективы развития медицинской науки и практики. Конференция молодых ученых. 2014. С. 162.

Федотов А.Л., Безгодков Ю.А. Мониторинг качества лечения пациентов с переломами лодыжек в условиях стационара В сборнике: Перспективы развития медицинской науки и практики. Конференция молодых ученых. 2014. С. 161.

Просмотров работы: 66