XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Введение.

На фоне роста численности больных сахарным диабетом и дорогостоящей терапии, проблемы лечения осложнений сахарного диабета (в том числе синдрома диабетической стопы) не теряют своей актуальности не только на территории Российской Федерации, но и во всем мире [1,2].

Лечение синдрома диабетической стопы зависит от состояния периферической чувствительности, уровня локальной ишемии и тяжести присоединившейся инфекции [5]. Необходимо учесть стадию - на разных стадиях развития диабетической стопы требуется разный подход к лечению [1]. В определении стадии этой патологии наиболее используемыми являются классификации по Вагнеру и Роджерсу (Rogers L. C., 2012 и Wagner F. W.1979) [2], а также классификация Техасского университета [9].

Цель исследования: изучение данных по лечению и наблюдению пациентов с различными стадиями синдрома диабетической стопы (СДС).

Материалы и методы: проведен поиск и анализ 15 научных работ посвященных хирургическому и ортопедическому лечению СДС. Поиск литературы проводился в научных электронных библиотеках Sciencedirect, eLIBRARY и CyberLeninka.

Результаты: В острой фазе такого осложнения, как ступня Шарко предпочтительнее ортопедическое лечение [1]. Несмотря на то, что хирургическое лечение на поздних стадиях течения СДС было и остается обязательным, соблюдение режима разгрузки с помощью ортопедических приспособлений в послеоперационный период является решающим в успехе проведенной операции [4]. Ранняя профилактика деформации стоп приводит к снижению больных СДС, а соблюдение режима разгрузки помогает избежать рецидивов болезни [9].

Заключение: Участие ортопеда-протезиста в консультации больного на ранних этапах СДС обеспечит лучший прогноз заболевания. Необходимо обговаривать с пациентом ортопедическую терапию [3,7]. Лишь при достаточной комплаентности пациентов достигается успех в ортопедической помощи [8]. Следует осуществлять контроль над соблюдением режима разгрузки и предписаний врача-ортопеда в любую стадию СДС во избежание осложнений [11].

Введение

Эпидемиологический прогноз сахарного диабета во всем мире неутешительный. По предварительным расчетам к 2025 году предполагается до 300 миллионов больных [1]. Опасность развития синдрома диабетической стопы у больных сахарным диабетом достаточно велика и насчитывает около 10 процентов. Это означает, что у 10 процентов больных есть риск развития синдрома диабетической стопы (СДС), но его можно избежать.

Какую ортопедическую профилактику и помощь необходимо оказывать больным с СДС? Какая корреляция стадии течения СДС с оказываемой терапией?
Синдром диабетической стопы – это общее понятие группы поздних осложнений декомпенсированного сахарного диабета. При СДС происходят микроциркуляторные и нейротрофические изменения в дистальных отделах нижних конечностей, ведущих к гнойно-язвенно-некротическим процессам кожи, мягких тканей и костно-суставным поражениям[11]. Ортопедическая помощь на ранних этапах направлена на профилактику деформации стопы и изменение точек давления на подошве для замедления процесса деформации. На этом этапе важно знать этиологию деформации (первичная или вторичная деформация) [10].
Для первичной деформации помощь ортопеда не отличается от обычной консультации.
Наиболее частыми являются два вида вторичной деформации: среднего отдела (сустав Лисфранка, Шопара) и заднего отдела стопы (подтаранный сустав и пяточная кость, голеностопный сустав). Поскольку деформация мешает заживлению язв и ран, то СДС таких локализаций может привести, например, к остеомиелиту голеностопного сустава. Дифференциальный диагноз и лечение в этом случае достаточно трудны[12].

В случае вторичной деформации ортопедическое обеспечение направлено на разгрузку сустава. Возможны следующие варианты разгрузки: строгий постельный режим и кресло-каталка, разгрузочный«полуботинок», костыли, иммобилизующие лангеты [15],разгрузочные иммобилизующие повязки TOTAL CONTACT CAST (TTC) [13,14], использование «разгрузочных» остеотомии плюсневых костей по типу Weil или Hilal из малых доступов и др.[10, 17-25].

В послеоперационном периоде нагрузка на ногу разрешена после семи дней, но не позже, чем через 2 недели после операции. Рекомендуется разгрузочная обувь Барука на срок от 2 месяцев. В последствие необходимо постоянное ношение диабетической обуви с ригидной подошвой, диабетической стелькой[3,10].

В случае диагноза «стопа Шарко» с повреждением голеностопного сустава, выбор пяточно-большеберцового артродеза проводится с учетом стадии процесса. Для исключения неблагоприятных последствий следует пользоваться актуальной классификацией [1,3].

Мера вмешательства врача-ортопеда определяется объемом пораженных тканей. На поздних стадиях процесса невозможно обойтись без хирургического вмешательства, а порой – и без ампутации [1].

Материалы и методы

Проведены поиск и анализ научных статей, посвящённых различным методам лечения больных с СДС. Поиск литературы проводился в научных электронных библиотеках Sciencedirect, eLIBRARY и CyberLeninka, используя аббревиатуру «DF» (diabetic foot) , термин «синдром диабетической стопы». В результате поиска было отобрано 16 научных публикаций (9 отечественных и 6 зарубежных).

Результаты

Исследование эффективности ортопедической терапии при разных вариантах течения СДС в научных работах показало, что даже сложные случаи (деформация стопы на фоне ампутации с нейропатическими язвами) с помощью «разгрузочных» остеотомий плюсневых костей закончились полным заживлением язв и отсутствием рецидива [10]. А именно эти случаи являются наиболее частыми [11].

Участие ортопедов-протезистов в лечении и профилактике СДС требует создания новых классификаций СДС для сопоставления всех звеньев патогенеза и клинико-рентгенологических симптомов. Это необходимо также для определения объема участия врача-специалиста в конкретном случае. Кроме того, создание такой классификации облегчило бы предположение прогноза [9].

Хирургическое лечение в острую фазу «стопы Шарко» не рекомендовано по причине большого риска осложнений и рецидивов. Основным методом в этом случае является ортопедический – с использованием специальной обуви и фиксаторов. [1, 16]

Заключение

Таким образом, мы можем заключить, что единого метода лечения и профилактики для пациентов с риском или уже состоявшимся диагнозом СДС нет. Также, специализированное ортопедическое обеспечение является достаточно дорогостоящим [15]. Однако совершенно понятно, как сохранение пациенту конечности повысит качество жизни пациента по сравнению с ампутацией. Также для государства будет экономически выгодным сохранение конечности и работоспособности человека [11].

Для достижения максимально быстрого и эффективного лечения СДС требуется:

создание новых актуальных классификаций с учетом стадий процесса, клинико-рентгенологиче-ских симптомов и др.;

своевременное информирование пациентов о важности точного соблюдения указаний врача;

внедрение новых методов лечения, в первую очередь, ортопедического, с обязательным учетом стадий и особенностей процесса.

Литература

Ceccarelli, F. L'approccio ortopedico al piede diabetico. L'Endocrinologo №21, 42-44 (2020).

Song A., Sun J. Research progress on basic and adjuvant therapy of diabetic foot ulcer. China medical herald. Vol.17. №13. 66-72 (2020).

Diabetic foot problems Prevention and management. NICE Clinical Guide-line. Methods, evidence and recommendations Internal Clinical Guidelines Team. 2016. URL:

https://www.nice.org.uk/guidance/ng9.

Оболенский В. Н., Процко В. Г. Пяточ-но-большеберцовый артродез в хирур-гической тактике лечения стопы Шарко с поражением голеностопного сустава. Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б. М. Костючёнка. 2019; 6 (1): 13–24.

Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Егорова Д.Н., Митиш В.А., Пасхалова Ю.С., Анциферов М.Б., Комелягина Е.Ю., Удовиченко О.В., Гурьева И.В., Бреговский В.Б., Ерошкин И.А., Ерошенко Ан.В., Ерошенко А.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы // Раны и раневые инфекции. Журнал имени профессора Б.М. Костючёнка. 2015. №3.

Lavery L.A., Higgins K.R., La Fontaine J.et al. Randomised clinical trial to compare total contact casts, healing sandals and a shearreducing removable boot to heal diabetic foot ulcers. IntWoundJ 2015;12(6):710–5.

Панюшкина Е.Н., Шалоня Н.В. Орто-педическое обеспечение при «диабе-тиечской стопе»" // FORCIPE. 2019. Приложение. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ortopedicheskoe-obespechenie-pri-diabeticheskoy-stope (дата обращения: 12.10.2020).

Удовиченко О. В., Бреговский В. Б., Волкова Г. Ю., Галстян Г. Р., Горохов С. В., Гурьева И. В., Комелягина Е. Ю., Кораблина С. Ю., Левина О. А., Гусов Т. В., Спивак Б. Г. Рекомендации по изготовлению ортопедической обуви для пациентов с сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2006. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rekomendatsii-po-izgotovleniyu-ortopedicheskoy-obuvi-dlya-patsientov-s-saharnym-diabetom (дата обращения: 13.10.2020).

Паршиков М.В., Бардюгов П.С., Ярыгин Н.В. Ортопедические аспекты классификаций синдрома диабетической стопы // Гений ортопедии. 2020. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ortopedicheskie-aspekty-klassifikatsiy-sindroma-diabeticheskoy-stopy (дата обращения: 11.10.2020).

Бардюгов П.С., Паршиков М.В., Гал-стян Г.Р. Малая ортопедическая хирургия в лечении нейропатической формы синдрома диабетической стопы // Сахарный диабет, его осложнения и хирургические инфекции (19-21 ноября 2019, Москва) – Москва, 2019. – 9с.

Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токма-кова А. Ю., Дедов И. И. Синдром диа-бетической стопы // Сахарный диабет. 2001. №2. URL: Diabetic Foot Wound Complicated by Oste-omyelitis: A Case Study", Case Reports in Surgery, vol. 2020, Article ID 3971581, 7 pages, 2020.

Katz I.A., Harlan A., Miranda-Palma B., Prieto-Sanchez L., Armstrong D.G., et al. A randomized trial of two irremovable off-loading devices in the management of plantar neuropathic diabetic foot ulcers // Diab. Care. – 2005. – 28. – Р. 555–559.

Удовиченко Олег Викторович, Бублик Евгения Викторовна, Максимова Надежда Викторовна, Пряхина Кира Юрьевна, Ермолаева Ольга Сергеевна, Спруит Питер, Галстян Гагик Радикович,Эффективность иммобилизирующих разгрузочных повязок totalcontactcast: обзор зарубежных рандомизированных клинических исследований и собственные данные // Сахарный диа-бет. 2010. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnost-immobiliziruyuschih-razgruzochnyh-povyazok-total-contact-cast-obzor-zarubezhnyh-randomizirovannyh-klinicheskih (дата обращения: 13.10.20).

Галстян Г. Р., Страхова Г. Ю. Совре-менные технологии разгрузки нижней конечности в комплексном лечении нейропатической формы синдрома диабетической стопы // Эндокринная хирургия. 2007. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-tehnologii-razgruzki-nizhney-konechnosti-v-kompleksnom-lechenii-neyropaticheskoy-formy-sindroma-diabeticheskoy-stopy (дата обращения: 13.10.2020).

Дмитриенко А.А., Аничкин В.В., Курек М.Ф., Маканин А.Я. Острая фаза остеоартропатии Шарко у пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы // Новости хирургии. 2016. №5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ostraya-faza-osteoartropatii-sharko-u-patsientov-s-neyroishemicheskoy-formoy-sindroma-diabeticheskoy-stopy (дата обращения: 14.10.2020).

Ploikin G.L., Bezgodkov Yu.A. Flatfoot reconstruction with shape memory devices Вкниге: 5th Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology. Abstracts of Papers and Symposia . 2001. С. 113.

Сорокин Е.П., Карданов А.А., Ласунский С.А., Безгодков Ю.А., Гудз А.И. Хирургическое лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы и его возможные осложнения (обзор литературы) Травматология и ортопедия России. 2011. № 4 (62). С. 123-130.

Безгодков Ю.А., Аль Двеймер И.Х., Осланова А.Г., Саидова К.М. Хирургическое лечение статических деформаций стоп Современные проблемы науки и образования. 2014. № 3. С. 528.

Безгодков Ю.А., Аль Д., Осланова А.Г. Биомеханические исследования у больных с деформациями стоп Современные проблемы науки и образования. 2014. № 2. С. 308.

Безгодков Ю.А., Федотов А.Л., Аболин А.Б., Сенько А.С., Аль Двеймер И.Х. Способ оценки функционального укорочения нижней конечности Патент на изобретение RU 2532880 C1, 10.11.2014. Заявка № 2013115318/14 от 05.04.2013.

Безгодков Ю.А., Аль Двеймер И.Х. Совершенствование хирургического лечения hallux valgus Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6. С. 194.

Безгодков Ю.А., Аль Двеймер И.Х., Саидова К.М. Способ лечения вальгусной деформации первого пальца и варусной деформации первой плюсневой кости стопы Патент на изобретение RU 2565374 C1, 20.10.2015. Заявка № 2014126684/14 от 01.07.2014.

Фомылина О.А., Яценко А.В., Аль Двеймер И.Х. Новый метод лечения hallux valgus В книге: Студенческая наука - 2016. Материалы форума, посвященного 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора А. В. Папаяна. 2016. С. 107.

Яценко А.В., Аль Двеймер И.Х. Биомеханические особенности патогенеза статических деформаций стоп В книге: Студенческая наука - 2016. Материалы форума, посвященного 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора А. В. Папаяна. 2016. С. 106.