XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Актуальность

 

Распространенность неравной длины нижних конечностей достигает 40-70%. При этом у каждого тысячного человека в популяции разница в длине ног превышает 2 см. Для достижения высокого качества жизни таких пациентов посредством различных методов коррекции в первую очередь необходима достоверная оценка укорочения нижней конечности, а также степень ее функциональной компенсации.

Способы клинического обследования пациента

Существуют следующие способы клинического обследования пациента:

Обследование стоя. Пациент в свободной ненапряженной стойке. Исследователь обращает внимание на осанку, уровень плеч, линию остистых отростков позвоночника. Определяют доступные пальпации поверхностно расположенные костные ориентиры с обеих сторон: переднюю верхнюю ость, большой вертел, верхний край надколенника, уровень коленного сустава, лодыжки. При равной длине конечностей доступные ориентиры должны определяться на одном уровне в симметричных участках. Оценивают состояние свода стопы. Для удобства костные ориентиры можно пометить красителем.

Достоинство этого метода - простота и возможность быстрой оценки. Недостатком является низкая достоверность и невозможность точной оценки различия в длине конечностей ввиду субъективности исследования. Таким образом, данные метод позвляет установить сам факт наличия различия в длине конечностей, но не позволяет судить ни о количественной стороне вопроса, ни тем более о наличии функциональной компенсации.

Обследование лежа (на жесткой поверхности/на кушетке). Пациент лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, таз и стопы полностью прилегают к кушетке. Разницу в длине бедра и голени определяют по высоте надколенника.

Проводится измерение длины ног сантиметровой лентой, которое позволяет оценить данные первичного осмотра и пальпации в единицах длины, а также сравнивать с результатами последующих наблюдений. Измерение длины ноги проводится от передней верхней ости до внутренней лодыжки; измерение длины бедра - от большого вертела до суставной щели колена снаружи; а измерение длины голени - от суставной щели колена до наружной лодыжки. Необходимы точность и единообразие при измерении, симметричное расположение конечностей.

К достоинствам этого метода так же можно отнести простоту и удобство использование, возможность количественной оценки в единицах длины степени укорочения конечности.

После измерения длин конечностей с помощью сантиметровой ленты укорочение конечности устраняют при помощи корректирующих подставок под ногу, при этом высота подставок определяется на основе разницы измеренных длин нижних конечностей и субъективных ощущений пациента, насколько комфортна для него та или иная подставка.

Субъективные ощущения пациента, как ориентир при выборе корректирующей подставки, является существенным недостатком данного метода. Также данная методика оценивает только номинальную компенсацию, не позволяя оценить функциональную сторону.

Рентгенологические методы оценки укорочения конечностей

Необходимо сравнительное исследование обеих нижних конечностей. Для определения истинного укорочения сегмента рентгенографию выполняют с захватом всех суставов (тазобедренного, коленного и голеностопного) обеих ног на одном снимке. Для этого используют кассеты формата 120x40 см, в которые вставляют две пленки стандартного размера 30x40 см. В идеале исследование следует выполнять в положении пациента стоя. Кассеты укладывают под ноги таким образом, чтобы их стык находился вне зоны патологического очага (при наличии такового). При этом для получения качественного изображения нужно увеличить экспозицию (с) и уменьшить напряжение (V) по сравнению со стандартными режимами. Под укороченную конечность подкладывают подставку для максимально точной компенсации разницы в длине ног. Необходимо определять длину (высоту) всех сегментов, образующих пояс нижних конечностей: таза, бедра, голени и стопы. Суммарная величина укорочения складывается из разницы длин бедренной кости, большеберцовой кости, высоты стоп и высоты таза.

Несмотря на большую точность рентгенологических методов исследования, фактически они имеют те же недостатки, что и описанные выше методы.

Существует более точный инструментальный метод, позволяющий установить величины укорочения конечности и величину необходимой компенсации. Для этого используется “Топограф компьютерный оптический бесконтактный для определения деформации позвоночника”. ТОДП разработан в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии (Сарнадский В.Н. с соавт., 1996). Он имеет множество оптико-электронных показателей, оснащена быстродействующим электронным оборудованием, Исследователь производит маркировку контрастными метками основных аналитических ориентиров, характеризующих дорсальную поверхность тела в трех проекциях, и ТОДП с помощью оптико-электронных датчиков и определенного программного обеспечения преобразует полученные данные в цифровые и графические показатели. Методика позволяет подобрать оптимальную величину компенсации неравной длины ног путем подкладывания под укороченную ногу подставок различной высоты с одновременным определением показателей деформации.

Несмотря на большую точность и безопасность такой методики перед рентгенологическими методами, она обладает теми же недостатками - невозможностью функциональной оценки компенсации.

Клиническая оценка степени компенсации

Клинически степень компенсации определяется следующим образом: подбирается обувь с максимально удобной для пациента компенсацией высоты. Сначала пациенту в положении стоя под укороченную ногу подбирают подставку такой высоты, с которой он чувствует себя наиболее комфортно. Это позволяет примерно оценить величину компенсации в положении стоя. Следующим этапом на обычную обувь приклеивают подошву такой же толщины, несколько большей и несколько меньшей. Рекомендуют ходить несколько дней в такой обуви для того, чтобы выбрать наиболее комфортную высоту. Высота подошвы, при которой пациент чувствует себя комфортно, равна оптимальной величине компенсации. Высокая субъективность метода является его основным недостатком.

Еще один способ предполагает определение горизонтальной проекции центра тяжести. Сантиметровой лентой определяют длину нижних конечностей и вычисляют их разницу (R), с учетом чего подбирают функциональную стельку так, что положение горизонтальной проекции центра тяжести перемещается в область около середины расстояния между внутренними лодыжками, и, если пациент при этом не испытывает дискомфорта, то коррекцию считают достаточной и оптимальной.

Данный способ основан на оценке длины ног после использования «функциональной стельки», которую подкладывают под более короткую ногу, только с помощью контроля положения горизонтальной проекции общего центра тяжести при неподвижном стоянии в стандартной ортоградной позе (пятки и носки на одном уровне, расстояние между стопами 15-20 см, колени выпрямлены, руки свободно висят). Соответственно, его недостатками являются невозможность оценки функционального укорочения при ходьбе, а также учитывание субъективных ощущений пациента, что снижает точность способа.

Объективный метод оценки функционального укорочения конечности и степени его компенсации

Ходьба является важнейшей функцией нижних конечностей, соответственно необходимо использование способа, учитывающего этот аспект. Более того, ряд заболеваний, а именно дегенеративные заболевания суставов, а также нестабильность эндопротезов развиваются именно при ходьбе. Следующий способ предоставляет такую возможность.

При помощи сантиметровой ленты определяют функциональную длину конечностей и вычисляют разницу длин нижних конечностей (R). Для этого измеряют расстояние от мечевидного отростка до внутренних лодыжек в положении пациента лежа на спине, при этом исследуемого укладывают таким образом, чтобы ось туловища была перпендикулярна к биспинальной линии, а стопы располагались свободно. Пациент встает на специальное устройство для регистрации положения горизонтальной проекции общего центра тяжести.Затем пациента, находящегося на устройстве, устанавливают функциональную стельку, толщина которой в пяточной области равна R - 0,5 см (меньше разницы функциональных длин нижних конечностей на 0,5 см), далее изменяют толщину стельки таким образом, что положение горизонтальной проекции общего центра тяжести перемещается со своего первоначального положения в область, ограниченную линиями, проходящими на расстоянии ±0,5 см вправо-влево и ±1,5 см вперед назад от середины расстояния между внутренними лодыжками. Пациент стоит в стандартной ортоградной позе. Производится запись. Функциональная стелька под укороченную ногу набирается из жестких подкладок толщиной 0,1 см, 0,5 см, 1 см, 1,5 см и так далее до требуемой высоты.

Пациент с установленной в обувь функциональной стелькой проходит 10-15 шагов в стандартных условиях (в прямом направлении, по ровной однородной поверхности, без внешних раздражителей), при этом регистрируют биомеханические параметры ходьбы - мощность шага левой и правой нижних конечностей. Далее рассчитывают среднюю мощность шага (средняя мощность шага = (мощность шага левой нижней конечности + мощность шага правой нижней конечности) / 2). При асимметрии показателей мощности шага левой и правой нижних конечностей более 1% относительно средней мощности шага высоту подобранной в стандартной ортоградной позе функциональной стельки изменяют и проводят повторные измерения показателей мощности шага, при этом добиваются наименьших показателей асимметрии. Если выявляют асимметрию показателей мощности шага правой и левой нижних конечностей до 1% относительно средней мощности шага, укорочение считают компенсированным, при асимметрии от 2% до 8% субкомпенсированным, а при асимметрии более 9% - декомпенсированным.

Для регистрации изменений положения горизонтальной проекции общего центра тяжести и мощности шага используется серийная аппаратура - диагностический биомеханический компьютерный комплекс «ДиаСлед» (Санкт-Петербург).

При разной функциональной длине нижних конечностей показатели мощности их шагов отличаются. Поэтому точно количественно судить о разнице функциональной длины нижних конечностей (укорочении) при ходьбе можно по отношению показателей мощности их шагов.

Литература:

Артемьев А.А., Эстетическая и реконструктивная хирургия нижних конечностей / Под ред. А.А. Артемьева - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 248 с.

Волков, М.В. Болезни костей у детей / М.В. Волков. – М., 1985. – 511 с.

Дзахов, С.Д. Оперативные методы коррекции длины ног у детей / С.Д.. Дзахов. – Л., 1972. – 224 с

Патент RU 2 532 880 C1. / Безгодков Ю.А., Федотов А. Л. [и др.].

Gordon J., Davis L., Leg Length Discrepancy: The Natural History [Электронныйресурс]

Код для цитирования: Скопировать