Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Современное понятие и тактика лечения - Студенческий научный форум

XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Современное понятие и тактика лечения

Безгодков Ю.А. 1, Югова К.Г. 2
1СПб МСИ
2СПБ МСИ
 Комментарии
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF

Введение

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника относятся к числу наиболее сложных и актуальных проблем современной ортопедии. Заболеваемость и связанные с ней трудопотери создали социальную проблему в развитых странах мира, о чем свидетельствуют многочисленные сообщения последних лет отечественных и зарубежных вертеброневрологов. Это наиболее частая причина ограничения физической активности взрослого населения, болевого синдрома, который за свою жизнь испытывает практически каждый взрослый.

Согласно проведенному исследованию сотрудниками Российского НИИТО им. Р.Р. Вредена установлено, что по поводу дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника обращаемость за медицинской помощью составляет 51,2 на 1000 жителей. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют до 40 % всех ортопедических заболеваний. Являясь ведущей вертебральной патологией, дегенеративно-дистрофическое поражение составляет до 90 % заболеваний позвоночника. Среди взрослого населения межпозвонковый остеохондроз, преимущественно пояснично-крестцового отдела позвоночника, диагностируется практически у каждого четвертого (15-25 %) работающего.

Статистика показывает, что среди причин первичной инвалидности при заболеваниях опорно-двигательной системы дегенеративные заболевания позвоночника занимают первое место (45,1 %), при этом половина (47,7 %) ставших инвалидами фактически полностью утрачивают всякую трудоспособность. По данным Новосибирского НИИТО (1994г.) из 100 больных поясничным межпозвонковым остеохондрозом 2,7 % становятся инвалидами. Только по поводу остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника в хирургическом лечении нуждается 450 человек на миллион жителей США, в Швеции этот показатель составляет 250 человек. По частоте выполнения поясничная дискэктомия занимает третье место среди всех хирургических вмешательств на опорно-двигательной системе (Nachemson, 1991).

Анатомо-физиологические особенности позвоночника

Анатомический комплекс, состоящий из одного межпозвонкового диска, прилежащих к нему двух смежных позвонков, соединяющего их связочного аппарата и дугоотростчатых суставов, принято именовать позвоночно-двигательным сегментом (ПДС).

Межпозвонковый диск (МПД) состоит из студенистого пульпозного ядра, окруженного фиброзным кольцом. Пульпозное ядро имеет эллипсообразную форму и состоит из аморфного гидрофильного межклеточного вещества и хрящевых клеток - хондроцитов. У новорожденных пульпозное ядро содержит до 88% воды, у взрослого человека - около 70%. Фиброзное кольцо образуется пучками переплетающихся коллагеновых и эластических волокон, окончания которых врастают в краевую кайму тел позвонков. Межпозвонковый диск отграничивают от прилежащих сверху и снизу тел позвонков соединительнотканные краевые пластики.

По передней поверхности позвоночника проходит передняя продольная связка, которая рыхло связана с обращенным вперед краем межпозвонкового диска и прочно скреплена с передней поверхностью тел позвонков. В позвоночном канале расположена задняя продольная связка, составляющая вентральную стенку позвоночного канала. Она рыхло связана с задней поверхностью тел позвонков и плотно сращена с межпозвоночными дисками. Эта связка, массивная в центральной части, истончается к краям, по мере приближения к межпозвонковым отверстиям. Переднюю стенку межпозвонковых отверстий формируют вырезки в телах соседних позвонков. Заднюю их стенку формируют отходящие от дужек позвонков и направляющиеся навстречу друг другу парные нижние и верхние суставные отростки, соединяющиеся между собой посредством мелких дугоотростчатых (фасетчатых) суставов. Суставные поверхности отростков (фасетчатые мениски) покрыты хрящевой тканью. Соединительнотканные капсулы дугоотростчатых суставов имеют внутренний, синовиальный слой. Кроме дугоотростчатых суставов, дуги соседних позвонков скрепляются массивными, упругими желтыми связками, участвующими в формировании задней стенки позвоночного канала. Через межпозвонковые отверстия проходят спинномозговые нервы, образующиеся после объединения задних и передних спинальных корешков, а также корешковые сосуды. Все структуры ПДС иннервируются в основном возвратными (менингеальными) ветвями спинномозговых нервов (нервами Лушка).

У человека позвоночный столб испытывает большую нагрузку. Это обусловлено тем, что большую часть жизни человек находится в вертикальном положении, да к тому же поднимает и носит тяжести. Особенно выраженное давление приходится на МПД ПДС поясничного и шейного отделов позвоночника, которые к тому же обладают значительной подвижностью. В каждом МПС, выполняющем функцию суставного сочленения, основной точкой опоры является пульпозное ядро. Благодаря упругости пульпозного ядра часть энергии испытываемого им давления передается фиброзному кольцу, вызывая таким образом его напряжение. Как МПД, так и парные дугоотростчатые суставы, а также сопряженные с ним мышцы и связочный аппарат выполняют большую работу, направленную на обеспечение статики и подвижности позвоночника. При этом в норме они адаптированы к определенным по степени выраженности механическим нагрузкам и объему движений.

Входящие в состав ПДС МПД, выполняющий функцию своеобразного сустава, и дугоотростчатые суставы, имеют много общего как по функции, так и по структуре составляющих их тканей. Хрящевую ткань МПД и дугоотростчатых суставов составляют межклеточное вещество, образующее ее матрикс, и хрящевые клетки - хондроциты, которым отводится ключевая роль в поддержании в хряще равновесия между анаболическими и катоболическими процессами. При этом протеогликаны МПД и хрящевой ткани дугоотростчатых суставов, представленные хондроитин сульфатами, гомологичны протеогликанам хрящей периферических суставов. Сказанное позволяет признать вероятным, что процессы дегенерации в межпозвонковых дисках и в дугоотростчатых суставах, а также и в периферических суставах не имеют принципиальных различий.

Классификация

В настоящее время понятие «дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника» включает целый ряд заболеваний, объединенных общим морфологическим процессом и часто сочетающихся друг с другом.

По данным Schmorl (1932), основанным на патоморфологическом материале, к дегенеративным заболеваниям относятся: 1. хрящевые узлы дисков в телах позвонков (грыжи Шморля); 2. остеохондроз; 3. спондилез или деформирующий спондилез; 4. спондилоартроз.

Внутрителовые хрящевые узлы Шморля. Впервые описаны Шморлем в 1932 году, наблюдалась им у 40 % обследованных секционных препаратов лиц старше 40-50 лет. Выявленные на обзорных рентгенограммах позвоночника грыжи Шморля чаще клинически не проявляются какими-либо неврологическими проявлениями, за исключением невыраженного дискомфорта. Грыжи Шморля являются в основном проявлением функционально-статической недостаточности позвоночника. Микротравмы, как и статические перегрузки, ведут к локальным разрывам хряща и пролиферации его в губчатое вещество тела позвонка.

Грыжи Шморля могут быть множественными, но чаще встречаются одиночно. По расположению хрящевые узлы подразделяются на передние, центральные и тотальные.

Межпозвонковый остеохондроз – дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, в первую очередь межпозвонковых дисков, сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты и расслоением, приводящее к специфическим клиническим проявлениям и требующее специального лечения.

Спондилез. Это одна из разновидностей дегенеративного поражения межпозвонкового диска – его фиброзного кольца. В основе спондилеза лежит локальная дегенерация наружных волокон фиброзного кольца, которая приводит к развитию краевых «остеофитов», обрамляющих каудальную и краниальную замыкательные пластинки тел позвонков (деформирующий спондилез). В патогенезе деформирующего спондилеза ведущая роль принадлежит состоянию межпозвонкового диска. При развитии дегенеративных изменений диска происходит перераспределение перегрузки путем образования добавочных опорных структур - костных бахромчатых разрастаний, исходящих из места прикрепления продольных связок, которые как бы окаймляют межпозвонковый диск. Эти разрастания и являются анатомическим субстратом деформирующего спондилеза. Следует отметить, что деформирующий спондилез поясничного отдела позвоночника отличается относительно медленно прогрессирующим, доброкачественным течением, особо не отражающимся на трудоспособности больных, часто является рентгенологической находкой при обследовании пациентов по поводу других заболеваний.

Спондилоартроз. Дегенеративный процесс позвоночника, приводящий к деформирующему остеоартрозу дуго-отростчатых суставов. Хрящевой покров суставов замещается соединительной тканью, субхондральный слой претерпевает склеротические изменения, суставные площадки отростков увеличиваются за счет костных разрастаний. В ряде случаев между суставными отростками смежных позвонков могут образовываться неоартрозы или костные анкилозы, обусловленные окостенением связок.

Цивьян Я.Л. (1993) к дегенеративным заболеваниям позвоночника относит: 1.межпозвонковый остеохондроз; 2.спондилез; 3. спондилоартроз; 4. болезнь Форестье; 5. «задний» Форестье (по Я.Л. Цивьяну) и 6. сегментарные стенозы позвоночника.

Болезнь Форестье. Анкилозирующий гиперостоз, приводящий к выраженному окостенению и утолщению продольных связок позвоночника рядом авторов относятся в группу дегенеративных заболеваний позвоночника. Клинически более значимо утолщение и обызвествление задней продольной связки, как вариант болезни Форестье (Я.Л.Цивьян, 1993) или «японская болезнь» (А.В.Холин, 1999). Болезнь наиболее характерна для поражения шейного и грудного отделов позвоночника, по некоторым данным встречается у 12% лиц пожилого возраста. В основе заболевания – своеобразный аллергический неспецифический воспалительный процесс (Тагер И.Л., В.А. Дьяченко, 1971).

Этиология и патогенез

Особое внимание на основании клинических, патоморфологических и экспериментальных исследований уделено пусковым механизмам дегенеративных изменений позвоночника. Ведущее значение в этиопатогенезе дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника большинство авторов отводит поражению межпозвонкового диска (Попелянский Я.Ю., 1989).

Сосудистая теория. Межпозвонковый диск считается самой плохо кровоснабжаемой, аваскулярной тканью в организме. Облитерация сосудов межпозвонковых дисков завершается к 4-8 годам. Незначительное капиллярное кровоснабжение сохраняется лишь в периферических отделах фиброзного кольца (Цивьян Я.Л., 1968). Метаболизм дисков осуществляется посредством активной диффузии веществ через замыкательные пластинки тел позвонков. Активным стимулятором поступления питательных веществ в межпозвонковый диск является дозированная нагрузка, действие которой ограничено в условиях статических нарушений.

Аутоиммунная концепция патогенеза дегенеративных изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, впервые выдвинутая Антоновым И.П. и Дривотиновым Б.В. в 1968 году, получила свое развитие и позволяет объяснить ряд механизмов развития заболевания: стадийность морфологических изменений, чередование ремиссий и рецидивов, реактивные изменения в нервных корешках и окружающих их тканях. Была выявлена дисфункция Т- и В- систем иммунитета при неврологических нарушениях поясничного остеохондроза, которая проявлялась в усиленной выработке антител к различным структурам позвоночника в результате дефицита Т- супрессорных клеток.

Инволютивная теория. Многие авторы в этиологии и патогенезе дегенеративного поражения позвоночника существенное значение отдают инволютивным изменениям в тканях межпозвонкового диска. Изменение качественного состава (снижение гидрофильности), синтезируемых хондроцитами, гликозоаминогликанов приводит к дегидратации пульпозного вещества и ряду других биохимических изменений. Процесс старения межпозвонкового диска развивается постепенно после 30 лет. Следует отметить, что уровень физиологической регенерации межпозвонкового диска резко снижен из-за малоклеточности его ткани. Серьезным провокатором возникновения дегенеративных процессов диска является так же отсутствие в нем нервных проводников. Этим объясняется слабый ответ ткани на функциональное напряжение в виде активизации метаболизм. Инволютивные процессы развиваются медленно, часто без клинического проявления. Однако в сочетании с другими факторами (биомеханическими, генетическими и метаболическими) приводят к быстрой дегенерации хрящевой ткани.

Биомеханическая теория. Ряд авторов считают дегенерацию межпозвонкового диска причиной механической изнашиваемости. Отмечая повышенную нагрузку на позвоночник в результате ортостатического положения тела, они указывают на его несущественную структурную перестройку в развитии млекопитающих, что привело к эволюционной неполноценности позвоночника. Конституциональные аномалии, акселерация, частое и длительное нахождение в фиксированной позе, автомобильная езда в условиях быстродействующих ускорений, занятия некоторыми видами спорта, низкая тренированность мышц тела, а так же ряд экологических факторов, сочетаясь с некоторыми анатомическими предпосылками, приводят к развитию и прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника.

Таким образом, дегенеративно-дистрофическое заболевание пояснично-крестцового отдела позвоночника – полиэтиологическое заболевание, в развитии которого принимают участие биомеханичские, метаболические, генетические и возрастные факторы.

Патогенез патологических ситуаций при поясничном межпозвонковом остеохондрозе по Цивьяну Я.Л. (1993):

1.Сегментарная нестабильность. Наиболее раннее функциональное проявление дегенерации межпозвонкового поясничного диска. В этой стадии возникают чрезмерная степень сгибания и разгибания, а также несвойственные позвоночному сегменту движения по горизонтали в виде скольжения кпереди и кзади. Возникшая ненормальная подвижность между сочленяющимися позвонками приводит к характерным изменениям и клиническим проявлениям в виде люмбалгии и люмбоишиалгии. Сегментарная нестабильность, при неадекватном лечении, приводит к быстрому изнашиванию костно-хрящевой ткани.

2. Сегментарное переразгибание. Вследствие прогрессирования дегенеративного процесса, пораженные сегменты позвоночника получают возможность к переразгибанию в большем объеме, чем в норме. Причиной этому служит потеря эластичности вентральных отделов межпозвонкового диска, участвующих в ограничении разгибания позвоночника. Постоянные чрезмерные нагрузки на межпозвонковые суставы, выходящие за пределы физиологических параметров, приводят к выраженным дегенеративным изменениям суставного хряща и костной ткани. Постоянное «раскачивание» дугоотростчатых суставов в сочетании с дегенеративными изменениями приводит к возникновению подвывихов. Клинически эта стадия проявляется тяжелым люмбоишиалгическим синдромом, боль более выражена при ротационных движениях в поясничном отделе позвоночника.

3. Потеря высоты межпозвонкового диска. Следующая стадия дегенеративно-дистрофического процесса. Снижение высоты диска приводит к инклинации суставных отростков, ранее возникший подвывих усиливается, возникает ретроградный спондилолистез. При выраженной инклинации суставных отростков уменьшается диаметр межпозвонкового отверстия, что может привести к компрессии соответствующего нервного корешка. Клинически возникает истинная корешковая боль, купирующаяся тракционным лечением.

4. Протрузия поясничного межпозвонкового диска. Вследствие снижения тургора межпозвонкового диска и преобразования вертикальной нагрузки в радиальных направлениях, фиброзное кольцо диска выступает за пределы свойственных ему в норме границ. Наименее прочными являются задне - наружные отделы фиброзного кольца, где чаще и возникает протрузия межпозвонкового диска в виде валика, выстоящего в просвет позвоночного канала. Часто возникающая при нагрузке протрузия диска, приводит к раздражению эпидуральной клетчатки, стимулирует склерозирующий процесс. Образовавшиеся фиброзные тяжи могут деформировать спино-мозговой корешок, вызывать его натяжение и сдавление. При возникновении рубцового перерождения диска возможно клиническое выздоровление. Если дегенеративный процесс прогрессирует, частое возникновение протрузий диска приводит к разрыву фиброзного кольца в виде трещины, через которую за пределы диска выпадает дегенеративно измененное пульпозное ядро.

5. Грыжа поясничного межпозвонкового диска. Выпавшая часть межпозвонкового диска может подвергнуться рубцовому сморщиванию, что приведет к уменьшению невральной компрессии. Прогрессирование симптомов болезни происходит при пролиферации грыжевого содержимого, кальцификации грыжи, ее миграции в позвоночном канале. Клинические проявления грыжи поясничного межпозвонкового диска зависят от локализации грыжи, ее величены и уровня. Эта стадия представлена характерными неврологическими и ортопедическими нарушениями. Компрессионный корешковый синдром может возникнуть и при одной из разновидностей возникающего сегментарного спинального стеноза.

Клиника

Основными патологическими факторами, определяющими клиническую картину при остеохондрозе позвоночника являются нестабильность позвоночно-двигательного сегмента и компрессия нейрососудистых элементов. При поражении шейного отдела позвоночника в начале заболевания пациенты предъявляют жалобы на боль в шее, усиливающуюся при движениях головой. При вовлечении в патологический процесс нервных корешков, в зависимости от уровня поражения, отмечается иррадиация боли в область верхнего края лопатки, надплечья, левую половину грудной клетки (С4), по наружной поверхности плеча (С5), в предплечье с распространением на 1 и 2 пальцы кисти (С6). Интенсивность отраженной боли увеличивается при форсированном боковом наклоне головы (симптом Шпурлинга). Наблюдают гипостезию в зонах иннервации нервных корешков, ослабление или утрату сухожильных рефлексов. Характерные комплексы симптомов, обусловленные остеохондрозом шейного отдела позвоночника, нередко выделяют в виде синдромов (вегето-висцеральный, вегетативно-сосудистый, передней лестничной мышцы, плечелопаточный периартроз, плечевой эпикондилит, синдром позвоночной артерии). Вегето-висцеральный синдром проявляется болью в области сердца и между лопаток, которая резко усиливается при движениях головы и руки и не купируется приемом нитроглицерина. В отличие от истинной стенокардии, признаки ишемии миокарда на ЭКГ отсутствуют. Синдром передней лестничной мышцы обусловлен продолжительной компрессией плечевого сплетения и подключичных сосудов напряженной передней лестничной мышцей или шейным ребром. Пациентов беспокоит интенсивная боль и тяжесть в руке, усиливающаяся при ее отведении. Отмечают припухлость в надключичной ямке, болезненность и напряжение передней лестничной мышцы. На пораженной стороне кожа кисти бледнеет или приобретает цианотичный оттенок, определяется гипотермия кисти. После новокаиновой блокады лестничной мышцы боли и парестезия в руке исчезают, что способствует установлению правильного диагноза. Для синдромаплечелопаточного периартроза характерна боль в области плечевого сустава и возникновение приводящей контрактуры плеча. При обследовании отмечают атрофию мышц надплечья и определяют болезненную точку в проекции большого бугорка плечевой кости. Плечевой эпикондилит проявляется стойкой болью в области надмыщелка плеча (чаще страдает наружный надмыщелок). Боль усиливается при сжатии кисти в кулак, рукопожатии. В основе синдромапозвоночной артерии (синдром Барре) лежит унковертебральный артроз на уровне С4С5, С5С6 сегментов, приводящий к ее сдавлению. Пациентов беспокоит головная боль, шум в ушах, снижение зрения («туман перед глазами»), тошнота, глоточные симптомы (дисфония, глоточные парестезии). При резкой перемене положения головы возникают головокружения, иногда кратковременная потеря сознания вследствие нарушения кровоснабжения в бассейне позвоночной артерии.

Для остеохондроза грудного отдела позвоночника характерны локальные вертеброгенные боли, симптом торакалгии, а также вегетовисцеральные синдромы с иррадиацией боли в область лопатки, сердца, живота, паха.

На ранних стадиях остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентов беспокоит боль в поясничной области, возникающая при длительной физической и статической нагрузках в результате сегментарной нестабильности. При осмотре нередко обнаруживаются статические нарушения в виде выпрямления поясничного лордоза и напряжения длинных мышц спины. Во время пальпации определяется боль при надавливании на остистые отростки и паравертебральные точки.

Диагностика

Традиционное рентгенологическое исследование при остеохондрозе позвоночника выявляет сужение межпозвонковых промежутков, неровные контуры замыкательных пластинок и незначительные клювовидные разрастания по их краям, признаки обызвествления студенистого ядра или фиброзного кольца, «вакуум феномен» (щелевидные просветления в передних отделах дисков), грыжи Шморля.

Функциональная рентгенография (наклоны вперед и назад, в стороны) позволяет обнаружить различные формы нестабильности позвоночника. На функциональных рентгенограммах признаком гипермобильности является увеличение (при разгибании) или уменьшение (при сгибании) высоты передних отделов межпозвонкового диска в исследуемом сегменте более чем на 1/4, по сравнению, с соседними. Нестабильность в исследуемом позвоночном сегменте констатируют при наличии смещения тел смежных позвонков относительно друг друга на 3 мм и более.

Позитивная миелография (рентгенография с контрастированием подоболочечных пространств) выявляет уровень и степень сужения позвоночного канала, а в некоторых случаях источник компрессии нервно-сосудистых элементов.

Компьютерная томография позвоночника при дегенеративных заболеваниях позвоночника позволяет определить переднезадний и поперечный размеры, площадь позвоночного канала, ширину «бокового кармана», толщину желтой связки, размер межпозвонкового отверстия.

Магнитная резонансная томография является одним из самых информативных методов диагностики при остеохондрозе позвоночника и дает возможность оценить состояние межпозвонкового диска (на Т2 взвешенных томограммах пораженные дегенеративным процессом диски имеют темный цвет); выявить протрузии и грыжи дисков, а также уточнить их взаимоотношения со структурами позвоночного канала.

Электромиография позволяет оценить нервно-мышечную проводимость и определить уровень компрессии нервного корешка. Электрофизиологическое исследование включают оценку скорости проведения по чувствительным и двигательным нервам верхних и нижних конечностей, оценку параметров F- волны и Н- рефлекса, произвольной мышечной активности. 

Лечение

Лечение больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника может осуществляется путем проведения консервативных и хирургических методов.

Консервативное лечение. Комплекс мероприятий консервативного лечения пациентов с остеохондрозом позвоночника включает:

1. Ограничительный режим (иммобилизация позвоночника с использованием шейных и пояснично-крестцовых полужестких корсетов, в некоторых случаях палатный или постельный режим);

2. Медикаментозная терапия (противовоспалительная, сосудистая, дегидратационная, седативная), витамины группы "В";

3. Лечебные новокаиновые внутрикожные паравертебральные и корешковые блокады.

4. Физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, фонофорез с гидрокортизоном, лазеротерапия и др.).

5. Тракционная терапия (вытяжение позвоночника на плоскости, подводное вытяжение, вытяжение шейного отдела позвоночника при помощи специальных аппаратов);

6. Лечебная физкультура, направленная на формирование мышечного «корсета» вокруг позвоночника; массаж; электромиостимуляция, мануальная и рефлексотерапия.

6. Мануальная терапия. После опубликования результатов классических морфологических исследований G. Schmorl и H. Yunghans (1932) дегенеративных поражений межпозвонковых дисков механический генез болевого синдрома позвоночника предопределил развитие, в том числе, и ручных методов терапевтического воздействия на позвоночник. Одни из первых сообщений об успешном применении мануальной терапии позвоночника были работы H. Still (1870), D. Palmer (1895), П.А. Останкова (1900). Мануальная терапия развивалась в нескольких направлениях, основными из которых были школы остеопатов и хиропрактиков, которые разработали специальные приемы мануальной диагностики и терапии, руководствуясь представлениями о генезе вертеброгенных болей в виде функционального блока и локальной гипермобильности позвоночного двигательного сегмента, регионального постурального дисбаланса мышц, сублюксации межпозвонковых суставов. В настоящее время мануальная терапия оформилась в самостоятельный раздел медицины.

Фармакологическое лечение остеохондроза и деформирующего спондилоартроза и их осложнений.

При лечении спондилогенной дорсопатии в остром периоде основной задачей является купирование боли и восстановление биомеханики позвоночника. Проведение такого лечения позволяет предупредить развитие у больного фиксации патологического двигательного стереотипа и, по возможности, раньше приступить к реабилитационным мероприятиям.

В процессе лечения умеренного болевого синдрома, обусловленного дегенеративными заболеваниями и их осложнениями, в большинстве случаев можно воспользоваться предлагаемым О.С. Левиным примерным алгоритмом:

1-2-й дни лечения - строгий постельный режим, применение анальгетиков, которые следует вводить по часам, не дожидаясь обострения выраженности боли; целесообразно также применение миорелаксантов;

2-10-й дни - полупостельный режим, фармакотерапия та же плюс умеренные физические упражнения, физиотерапия;

10-20-й дни - активный двигательный режим, возможно с частичными его ограничениями, анальгетики - по мере необходимости, лечебная физкультура, массаж, при отсутствии противопоказаний - элементы мануальной терапии;

20-40-й день - активный двигательный режим, лечебная физкультура, восстановительные физические упражнения.

Следует иметь в виду, что затянувшийся постельный режим может способствовать трансформации острого болевого синдрома в хронический, а также увеличивает вероятность развития у пациента различных психоэмоциональных расстройств. Поэтому если боли в спине умеренные и не сопряжены с признаками поражения спинальных корешков, корешковых сосудов и спинномозгового нерва, необходимости в пролонгации строгого постельного режима в большинстве случаев нет.

Лечение обязательно должно сопровождаться разъяснением больному сути заболевания и психотерапевтическими воздействиями. Больного следует научить двигаться, избегая при этом провокации боли и значительного увеличения нагрузки на позвоночник.

Определенное место в лечении занимает физиотерапия.

Сложнее складывается алгоритм лечебных мероприятий при дегенеративных процессах в позвоночнике в случае, если боли и статодинамические расстройства приобретают хронический характер. При заболеваниях ПДС наличие боли является основанием для применения ненаркотических анальгетиков. При умеренном болевом синдроме возможно применение простого анальгетика парацетамола. Если лечение им недостаточно эффективно, как это бывает в случае интенсивной боли - показано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). НПВП относятся к числу наиболее эффективных лекарственных средств для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, в первую очередь с точки зрения их анальгетической активно.

Несомненным достижением современной фармакотерапии явилось введение в клиническую практику новой группы препаратов, так называемых медленно действующих противовоспалительных или структурно-модифицирующих средств (известных также как «хондропротекторы»). Применение хондропротекторов целесообразно при лечении дегенеративно-дистрофических проявлений, свойственных остеохондрозу и спондилоартрозу, а также при артрозе периферических суставов. Наиболее изученными из хондропротекторов являются глюкозамин и хондроитин сульфат.

В России из комбинированных хондропротективных препаратов наиболее изучен препарат АРТРА, он содержит 500 мг хондроитин сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида, выпускается в таблетках, принимаемых внутрь.

В острой стадии дорсопатии в некоторых случаях приходится прибегать к применению наркотических анальгетиков - трамадола или его сочетания с парацетамолом [2,10]. Кроме того, в острой фазе болезни могут быть весьма эффективными паравертебральные блокады анальгетиками местного действия (растворы новокаина, лидокаина, их сочетание с гидрокортизоном, витамином В12). Блокада обычно проводится с обеих сторон, иногда на уровне нескольких ПДС, при этом игла направляется в место расположения дугоотростчатых суставов. В условиях стационара в случаях осложненного остеохондроза могут проводиться эпидуральные блокады с введением аналогичных лекарственных растворов [7]. Определенный лечебный эффект можно ожидать и от применения локальных лекарственных средств, содержащих обезболивающие и противовоспалительные средства в виде мазей, геля, кремов и т.п. При дорсопатиях, сопровождающихся выраженным напряжением паравертебральных мышц, достаточно эффективно применение мышечных релаксантов, таких как толперизон и тизанидин. Также, в связи с хорошим миорелаксирующим и транквилизирующим эффектами, могут применяться короткими курсами производные бензодиазепина в средних лечебных дозах (диазепам, клоназепам, тетразепам). В большинстве случаев лечение мышечными релаксантами приходится сочетать с терапией НПВП. В таких случаях следует учитывать некоторые преимущества препарата тизанидин, так как он, помимо расслабления поперечно-полосатых мышц, еще оказывает и умеренное гастропротективное действие. Сочетанным противоболевым и миорелаксирующим действием обладает флупиритин малеат, не вызывающий ульцерогенных осложнений.

Хирургическое лечение. Основными задачами хирургического лечения являются: устранение компрессии невральных элементов позвоночного канала, коррекция анатомических взаимоотношений и фиксация пораженных двигательных сегментов позвоночника.

Показания к хирургическому лечению:

1. Абсолютным показанием к хирургическому лечению при дегенеративно-дистрофическом заболевании позвоночника является синдромы сдавления дурального мешка или нервного корешка, с нарастающей клинической картиной и двигательными расстройствами. Больные с быстропрогрессирующими тяжелыми неврологическими расстройствами требуют немедленного оперативного лечения.

2. Относительными показаниями являются: длительный, часто рецидивирующий болевой синдром, синдромы компрессионной радикуло(миело)патии, наличие нестабильности позвоночных сегментов в сочетании с неврологическим дефицитом при неэффективности консервативной терапии. Рекомендуемый срок консервативной терапии колеблется от 3-4 недель до 3-4 месяцев. Следует отметить, что затягивание сроков консервативного лечения более 3-4 месяцев при малой эффективности терапии и частых рецидивах неврологической симптоматики, может привести к стойким, необратимым дистрофическим изменениям со стороны нервной системы.

Оперативное лечение.

При дегенеративных заболеваниях позвоночника оперативные вмешательства подразделяются на операции, выполняемые задним и передним хирургическими доступами. Для декомпрессии нервных корешков и их оболочек задним доступом подход осуществляется нарушением целостности задних костно-связочных структур позвоночника - выполняются различные варианты ламинэктомии. Секвестрэктомия предложена в 1939 г. И. Лоув. Задачей оперативного вмешательства является удаление выпавшей части межпозвонкового диска (секвестра), чем достигается устранение компрессии невральных элементов позвоночного канала. Устраняя проявления болевого компрессионного корешкового синдрома, операция не приводит к клиническому излечению. Остается высокой вероятность повторного выпадения тканей диска в позвоночный канал и рецидива дискорадикулярного конфликта. По различным данным число неблагоприятных исходов может достигать 50%. Дискэктомия разработана В. Денди в 1942 году. Помимо удаления выпавшей части, В. Денди предложил с помощью острой костной ложки удалять все ткани пораженного межпозвонкового диска. С развитием микрохирургических технологий ляминэктомию стало возможно заменить на различные варианты частичной резекции задних структур позвоночника при локальной декомпрессии (гемиламинэктомия, интерляминэктомия, междужковая фенестрация и др.). Недостатком операции является утрата высоты межпозвонкового диска и изменение анатомических взаимоотношений в пораженном сегменте. Второй недостаток заключается в ненадежности фиброзного сращения между телами позвонков и, как следствие нагрузки, возникновение послеоперационной нестабильности. Несмотря на условно-радикальный характер, операция является наиболее частой в нейрохирургических и ортопедических стационарах. Однако практически всеми авторитетными вертебрологами указывается, что отдаленные результаты хирургического лечения значительно хуже ближайших. По материалам разных авторов благоприятные результаты дискэктомий составляют от 50 до 85%, при выполнении спондилодеза этот показатель колеблется от 33 до 95%. От 3 до 15% больных вынуждены оперироваться повторно. С целью устранения вышеперечисленных недостатков Р. Кловард в 1951 году предложил методику формирования межпозвонкового костного блока из заднего доступа. Для этого после удаления диска через отверстие в наружных слоях фиброзного кольца в межтеловое пространство устанавливается костный трансплантат. Это позволяет сохранить высоту межпозвонкового пространства, создаются условия для формирования межтелового костного блока. И.Лоув и Р.Сикаром были предложены методики дополнять удаление диска различными вариантами задней костной пластики с использованием структур заднего опорного комплекса. Методика получила большую популярность в связи с ее малотравматичностью и относительной простотой исполнения. Отмечая низкую костную репаративную возможность задних отделов позвоночника многие авторы приводят значительный удельный вес псевдоарторозов после выполнения задней костной пластики 25-35%. Для обеспечения надежной фиксации оперированных сегментов, создания условий для формирования костного блока и ранней реабилитации больных костно-пластические операции дополняются фиксацией металлическим имплантом.

Осложнения. Причинами неблагоприятных исходов при оперативном лечении являются: латеральный стеноз позвоночного канала (57-58%), центральный стеноз (7-14%), адгезивный арахноидит (6-16%), рецидив грыжи межпозвонкового диска (12-16%), эпидуральный фиброз (6-8%), интраопрационные повреждения нервов (до 5%), псевдоартрозы (до 5 %), ошибки диагностики (до 5%), прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений (до 5%). По данным отечественных авторов частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде достигает 15%. К числу осложнений относятся гематомы, нагноения послеоперационных ран пневмонии, тромбозы и эмболии, острая задержка мочи, парез кишечника (Юмашев Г.С. с соавт., 1984). По данным Deyo et al. (1992), проанализировавшего данные более 18 тысяч операций на поясничном отделе позвоночника в США, общая частота послеоперационных осложнений составила 9,1%, летальность – 0,07%. Частота осложнений была при стенозе позвоночного канала – 14,4%, нестабильности позвоночника – 12,8%, при грыже межпозвонкового диска – 5,7%. Наиболее часто встречались неспецифические осложнения 2,5%, случайные повреждения, интраоперационные кровотечения- 1,6%, гематома и послеопераионное кровотечение – 1%, механические и инфекционные осложнения связанные с имплантом - 1%, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы и дыхательные осложнения составили по 0,9%. Послеоперационные инфекции отмечены 0,4 % прооперированных.

Профилактика

Остеохондроз чаще развивается у лиц с соответствующей генетической предрасположенностью. Развитию остеохондроза способствуют статодинамические перегрузки, которые возникают не только при тяжелой физической работе, но и при длительном пребывании в нефизиологичной позе, приводящей к неравномерной нагрузке на отдельные фрагменты МПД и ПДС в целом. При этом весьма существенны степень общего физического развития человека, прежде всего состояние мышц спины и брюшного пресса, составляющих так называемый, «мышечный корсет». Слабость мышц, как следствие малоподвижного образа жизни, мышечной детренированности, избыточная масса тела, плохое развитие «мышечного корсета», способствуют возникновению в позвоночнике проявлений, характерных для остеохондроза и сподилоартроза.

С целью профилактики преждевременных дегенеративно-деструктивных изменений в позвоночнике следует избегать чрезмерных статодинамических перегрузок, в то же время показаны систематические, адекватные физические нагрузки (утренняя зарядка, пробежки, плавание, спортивные игры и пр.). При этом надо стремиться, чтобы питание было достаточным, но не избыточным. Определенное внимание следует уделить оформлению рабочего места (высота стола, стула, верстака и т.п.). При ходьбе и во время сидячей работы необходима правильная осанка, при этом надо постоянно «держать спину». В случае работы, связанной с длительным пребыванием в фиксированной позе, желательны перерывы, во время которых желательно выполнение хотя бы нескольких простых физических упражнений.

Литература

Алексеева А.И., Чичасова Н.В., Беневоленская Л. И, Насонов ЕЛ., Мендель 0. И. Комбинированный препарат «артра» при лечении остеоартроза. «Терапевтический архив», 2005 № 11, С. 69-75.

Ананьева Л.П. Применение нового комбинированного анальгетического средства «Залдиар» при болях в спине. «Consilium medicum», 200, т. 6, № 8, С. 563-565.

Безгодков Ю.А., Плоткин Г.Л. Стабильность эндопротезов тазобедренного сустава у лиц с выраженными проявлениями остеохондроза и некоторых других патологических

состояний позвоночника В сборнике: Остеохондрозы и пограничные состояния. Сборник научных трудов. Санкт-Петербург, 1993. С. 45-48.

Камчатнов П. Р. Современные подходы к ведению больных с болью в спине. «Consilium mtdicum», 2004, т. 6, № 8, С. 557-561.

Левин 0. С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Consilium mtdicum», 2004, т. 6, № 8, С. 547-555.

Насонова В.А. Боль в нижней части спины - большая медицинская и социальная проблема, методы лечения. «Consilium medicum», 2004, т. 6, № 8, С. 536-541.

Никифоров А. С., Коновалов А. Н. Гусев Е.И. «Клиническая неврология», т. II, М., «Медицина», 2002, С. 297-312.

Плоткин Г.Л., Безгодков Ю.А. Особенности диагностики и лечения остеохондроза и некоторых других патологических состояний позвоночника при эндопротезировании тазобедренного сустава В сборнике: Остеохондрозы и пограничные состояния. Сборник научных трудов. Санкт-Петербург, 1993. С. 72-74.

Попелянский Я. Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее спине и конечностях. В кн. «Болезни нервной системы», т. II, М., «Медицина», 2001, С.293-316.

Результаты открытого рандомизированного многоцентрового исследования препарата «артра» в России. Unipharm, INC, Москва, 2005.

Шостак Н.А. Современные подходы к терапии боли в нижней части спины. «Consilium medicum», 2003, т. 5, № 8, С. 457-461.

Шостак Н.А., Аксенова А.В., Правдюк Н. Г, и др. Боли в спине при остеохондрозе позвоночника - перспективы лечения. В книге «Новые перспективы лечения остеоартроза». М. 2002, С. 2-4.

Шостак Н.А., Аксенова А.В., Правдюк Н. Г., и др. Боли в нижней части спины при остеохондрозе позвоночника: опыт применения хондропротективного препарата. «Терапевтический архив», 2003, № 8, С. 67-69.

Просмотров работы: 370