XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Введение

Вялый паралич - это опасное осложнение после инфекционных болезней, является результатом поражения периферических двигательных нейронов, т. е. клеток передних рогов спинного мозга (или двигательных ядер черепных нервов), передних. корешков и дви­гательных волокон спинномозговых и черепных периферических нервов. Этот тип параличей характеризуется утратой рефлексов, гипотонией и дегенеративной атрофией мышц, сопровождающейся так называемой реакцией перерождения.

Вялый паралич не является самостоятельным заболеванием чаще он возникает при полиемиелите. Полиомиелит - самая распространенная, но не единственная причина данной патологии. Вялый паралич может развиться и вследствие других заболеваний. Его возбудителями могут стать энтеровирусы, микоплазмы, цитомегаловирусы, а также возбудитель герпеса. Иногда воспаление возникает после травмы. Но и в этом случае причиной патологии становятся микроорганизмы, проникшие в спинной мозг через рану. При миелите нарушается подача импульсов из ЦНС в периферические нервы, что и становится причиной параличей.

Поли- и мононейропатии. Эти болезни тоже вызываются различными вирусами. При полинейропатии поражается одновременно большое количество периферических нервов. Мононейропатия характеризуется патологическими изменениями в нейронах на отдельном участке, чаще всего в одной из верхних конечностей.

Синдром Гийена-Барре. Заболевание возникает как аутоиммунное осложнение после вирусных патологий: мононуклеоза, микоплазмоза, цитомегалии, заражения гемофильной палочкой. Инфекционный процесс приводит к сбоям в работе иммунитета. Защитные антитела начинают атаковать клетки периферических нервов, что и приводит к вялым параличам.

Инфицирование вирусом Коксаки. В большинстве случаев этот микроорганизм вызывает заболевание, протекающее с лихорадкой, сыпью и воспалением ротоглотки. Однако существует и другой штамм вируса, который становится причиной воспаления скелетных мышц. Последствием такой патологии может стать острый вялый паралич у детей.

В настоящее время появился новый вид энтеровируса (штамм 70-го типа). Чаще всего он вызывает тяжелую форму конъюнктивита. Но существуют и атипичные формы заболевания, которые по симптоматике похожи на полиомиелит. Такая патология тоже может стать причиной поражения периферических нервов.

Полиомиели?т – детский спинномозговой паралич, острое, высококонтагиозное инфекционное заболевание, обусловленное поражением серого вещества спинного мозга полиовирусом и характеризующееся преимущественно патологией нервной системы. В основном, протекает в бессимптомной или стертой форме. Иногда случается так, что полиовирус проникает в ЦНС, размножается в мотонейронах, что приводит к их гибели, необратимым парезам или параличам иннервируемых ими мышц.

Научные исследования полиомиелита ведут начало с работ немецкого ортопеда Я.Гейне (1840), русского невропатолога А.Я.Кожевникова (1883) и шведского педиатра О.Медина (1890), показавших самостоятельность и заразность этого заболевания. В середине XX века рост заболеваемости полиомиелитом придал ему во многих странах Европы и Северной Америки характер национального бедствия. Введение в практику вакцин, предупреждающих полиомиелит, привело к быстрому снижению заболеваемости, а на многих территориях – к практически полной его ликвидации. Например, в СССР в 1961 г. заболеваемость снизилась с 22000 до 4000 случаев, с 1962 г. регистрировались не более 100–150 случаев в год, причем многие из них, возможно, вызывались другими энтеровирусами. В разработке вакцин важную роль сыграли американские учёные Йонас Солк (запатентовал инъекционную вакцину в 1955 году) и А.Сэбин (именно его бесплатная вакцина для приёма внутрь в 1957 году прошла успешные испытания и была признана ВОЗ наиболее действенной и простой) и советские М.П.Чумаков А.А., Смородинцев и др.

В 2002 году в Нью-Йоркском университете был создан первый синтетический вирус полиомиелита.

Этиология

Возбудитель (poliovirus hominis) относится к семейству пикорнавирусов, к группе энтеровирусов (кишечным вирусам), куда входят также Коксаки- и ЕСНО-вирусы и существует в виде 3 независимых типов (I, II и III). Наиболее часто встречается I тип. Размеры вируса – 8–12 нм, содержит РНК. Устойчив во внешней среде (в воде сохраняется до 100 суток, в испражнениях – до 6 мес.), хорошо переносит замораживание, высушивание. Не разрушается пищеварительными соками и антибиотиками. Культивируется на клеточных культурах, обладает цитопатогенным действием. Погибает при кипячении, под воздействием ультрафиолетового облучения и дезинфицирующих средств. Источник инфекции – человек (больной или переносящий заражение бессимптомно); возбудитель выделяется через рот (несколько суток), а затем с испражнениями (несколько недель, а иногда и месяцев). Заражение может произойти воздушно-капельным путём, но чаще – при попадании в рот активного вируса (через загрязнённые руки, пищу). Механическим переносчиком вируса могут быть мухи.

Заболеваемость полиомиелитом преобладает в летне-осенние месяцы. Чаще болеют дети от 6 месяцев до 5 лет. Большинство заболеваний связано с вирусом типа I.

Проникнув в организм, вирус размножается в лимфатическом глоточном кольце (миндалины), кишечнике, регионарных лимфатических узлах, проникает в кровь, а в некоторых случаях и в центральную нервную систему, вызывая её поражение (особенно двигательных клеток передних рогов спинного мозга и ядер черепно-мозговых нервов). В большинстве случаев полиомиелит протекает бессимптомно и инфекцию можно обнаружить лишь с помощью лабораторных исследований. В других случаях после инкубационного периода (3–35, чаще 9–11 сут.) появляются признаки заболевания.

Вирус устойчив во внешней среде, хорошо переносит холод. Разрушается при нагревании до 50 градусов Цельсия в течение 30 минут. Быстро погибает при кипячении, под действием ультрафиолетового облучения и при высушивании. Даже незначительные концентрации хлора инактивируют вирус. К антибиотикам нечувствителен.

Эпидемиология

Вирус полиомиелита встречается практически повсеместно – во всех районах земного шара регистрируются спорадические случаи. До применения профилактических прививок (активной иммунизации населения) против полиомиелита заболеваемость принимала характер эпидемических вспышек. Регистрировались сезонные подъёмы заболеваемости в летне-осенний период, типичные для кишечных инфекций. В тропических странах случаи полиомиелита отмечались в течение всего года. С конца 50-х годов ХХ века массовое применение вакцинации способствовало повсеместному снижению заболеваемости, существенному уменьшению циркуляции диких штаммов вируса и в настоящее время на земном шаре регистрируются лишь единичные случаи полиомиелита.

Источником инфекции является больной или вирусоноситель, при этом наиболее опасны пациенты со стёртыми и абортивными формами заболевания. Инфекция передаётся фекально-оральным (грязные руки, игрушки, инфицированные продукты питания) и воздушно-капельным путём. Восприимчивость к вирусу полиомиелита всеобщая, однако, наиболее восприимчивы дети в возрасте до 7 лет. При этом паралитическая форма встречается не более, чем в 1% случаев, а стёртые, инаппарантные и абортивные формы диагностируются только в очаге инфекции при лабораторном обследовании контактных с заболевшими полиомиелитом лиц. Дети первых 2–3 месяцев жизни, благодаря полученному трансплацентарно от матери иммунитету, полиомиелитом практически не болеют. Повторные случаи заболевания практически не регистрируются, так как после перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет и наблюдается невосприимчивость клеток слизистой оболочки кишечника к гомологичным типам вируса.

Патогенез

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка полости рта или кишечника, что зависит от механизма передачи. Первичная репродукция вируса осуществляется в слизистой оболочке ротовой полости, глотки или тонкой кишки, а также в лимфатических узлах и пейеровых бляшках. Из лимфатических узлов вирус полиомиелита проникает в кровь и гематогенным путём – в ЦНС, далее распространяется по аксонам периферических нервов и двигательным волокнам в передние рога спинного мозга, либо в ядра черепно-мозговых нервов, деструкция которых ведёт к развитию параличей. Кроме поражения ЦНС в некоторых случаях развивается миокардит. Проникновение вируса в нервную систему происходит не более, чем в 1% случаев – во всех остальных случаях развиваются непаралитические формы болезни, либо формируется вирусоносительство.

Клиническая картина

Инкубационный период с момента заражения 7-20 суток

В течение полиомиелита различают 4 стадии:

1 Начальную или препаралитическую 3-10 суток.

2 Паралитическую, около 7 суток развиваются обширные параличи.

3 Восстановительную 1,5-2 месяца степень выраженности параличей уменьшается за счет восстановления функций уцелевших клеток.

4 Резидуальную или стадию остаточных явлений.

Формы заболевания:

1 Абортивная, проявляющаяся в виде фарингита, ОРЗ, расстройства жкт, недомогания.

2 Менингеальная - с клиникой менингита без развития параличей.

3 Паралитическая – в 60% поражается поясничное утолщение, 25-30% шейное, 5-10 % одновременно два утолщения.

Степень выраженности параличей.

1 Полные - поражается все мышцы сегмента конечности.

2 Неполные - поражаются не все мышцы сегмента конечности.

3 Глубокие - значительное уменьшение силы мышцы.

4 Поверхностные - незначительное уменьшение силы мышц.

В результате поражения мотонейронов наступают жировое перерождение мышц с гипоплазией подведомственных костей. В последующем при ходьбе в процессе роста у детей развиваются компесаторные деформации, паралитические вывихи. При поражении клеток боковых рогов появляется потливость, гипотермия, расширение вен.

Развивающиеся деформации пропорциональны степени разности сил мышц антагонистов. Это наглядно иллюстрируется разнообразием деформаций стопы: варусная стопа, вальгусная стопа, пяточная стопа, энвинусная стопа. При глубоком поражении всех мышц сегмента конечности возникает разболтанность нижележащего сустава. Паралич четырехглавой мышцы бедра вызывает сгибательную контрактуру коленного сустава паралич сгибателей на бедре его разгебательную контрактуру при глубоких параличах больные ползают.

Диагностика

Всем детям с подозрением на полиемиелит ставят диагноз Острый вялый паралич.

Идентификация возбудителя полиомиелита имеет особое значение, так как многие энтеровирусы и герпесвирусы способны вызывать похожие поражения. Материалы для исследований – кровь, СМЖ, кал.

Выделение возбудителя полиомиелита проводят в первичных культурах ткани (эмбрионы) или культурах клеток HeLa, Нер-2, СОЦ и др. Идентификацию полиовирусов осуществляют по цитопатическому эффекту и в РН с типовой аптисывороткой.

Вирусспецифические AT к полиомиелиту определяют в сыворотке и СМЖ; выявление высоких титров IgM указывает на наличие инфекции. Электромиография помогает оценить электропроводимость мышц. Проба с прозерином позволяет отличить паралич от миастении.

Дифференциальная диагностика проводится с острыми полиневропатиями, очаговым миелитом, ОВП неполиомиелитной этиологии ДЦП, невритом лицевого нерва, дифтерийными нейропатиями, ботулизмом, миастенией, прогрессирующей спинальной мышечной дистрофией, менингитами, объемным процессом спинного мозга, травматическими невритами.

Вялые парезы и параличи при остром полиомиелите отличаются рядом особенностей, имеющих дифференциально-диагностическое значение.

1 Период нарастания двигательных нарушений очень короткий: от нескольких часов до 1–2 дней. Нарастание парезов в течение 3–4 дней представляет редкое исключение и служит поводом для сомнений в диагнозе.

2 Чаще страдают проксимальные отделы конечностей.

3 Парезы и параличи имеют асимметричное «мозаичное» расположение, что связано с разбросанным беспорядочным поражением мотонейронов в сером веществе спинного мозга. На одной конечности могут быть полностью парализованные мышцы и сохранные или пораженные легко. Такая ситуация довольно часто складывается при сочетании пареза тыльных сгибателей стопы и сохранности подошвенных сгибателей. Икроножная мышца и ахиллово сухожилие у таких больных находятся в состоянии так называемого «спазма» (повышенного напряжения), это приводит к тому, что даже пассивное тыльное сгибание стопы вызывает болезненность и мышечное сопротивление.

4 Чувствительные, тазовые нарушения и пирамидная симптоматика отсутствуют.

Лечение и профилактика

Задачи лечения:

1.профилактика контрактур порочных положений

2.Максимальная мобилизация резервов нервно мышечной системы

3.Восстановление функции суставов

4.Восстановление опороспособности нижних конечностей

1.Ортопедическая профилактика контрактур должна проводиться уже с первых дней паралитического периода.

Задачи ортопедического лечения больных полиомиелитом по стадиям заболевания можно сформулировать следующим образом: 1.В остром периоде в начале паралитической стадии все меры следует направлять на укладку конечностей и их сегментов в функцио- нально-выгодное положение с целью профилактики контрактур. Здесь можно пользоваться укладками в постели с помощью валиков 6легких грузов на область коленных суставов, подставок под стопу, гипсовыми и пластмассовыми шинами.

2. В восстановительной стадии лечение должно преследовать следующие задачи: лечение возникших контрактур и профилактика вновь возникающих контрактур и деформаций в результате выпадения функции различных мышечных групп, создание оптимальных условий для восстановления пораженных мышечных групп.

3. В резидуальной стадии основной задачей является реабилитация больного, включающая разделы физической, трудовой, социальной и бытовой реабилитации. Т.е. больной должен получить возможность обслуживать себя, освободиться максимально от ортопедических аппаратов, найти свое место в трудовой жизни и ,по возможности, приблизить облик больного, походку и бытовую жизнь к жизни обычного здорового человека. перечисленные задачи должны решаться в комплексе, т.к.,например, при замыкании (артродезе) тазобедренного сустава при параличе ягодичных мышц позволяет вернуть человеку активную походку, но при множественном поражении мышечных групп, будет препятствовать больному выполнять работу канцелярского типа, которая станет его основной формой трудовой деятельности.

Итак, в восстановительный период одной из задач является лечение возникших уже контрактур и деформаций, что достигается следующими методами: -этапными гипсовыми повязками,гипсовыми повязками с закрутками по Момзену и др., различными аппаратами типа Волкова - Оганесяна, Илизарова, лечебной гимнастикой, коррегирующими остеотомиями типа Рёпке, Кочева, клиновидной, поперечной, шарнирной и др., в отдельных случаях - удлинением сухожилий (следует помнить, что при удлинении сухожилий по мере восстановления утраченной функции может возникнуть обратная деформация). Второй задачей восстановительного периода является необходимость устранить опасность рецидива имевшейся деформации и развития новых, что достигается назначением ортопедических аппаратов, корсетов, ортопедической обуви с компенсацией имеющегося укорочения (у больных с полиомиелитом наблюдается отставание в росте больной конечности), временных (на ночь) гипсовых и пластмассовых шин; лечебной гимнастикой и т.д. Третьей задачей восстановительного периода является создание максимально оптимальных условий для восстановления функции пораженных мышц. следует при этом помнить, что некоторые мышцы находятся в псевдопаралитическом состоянии вследствие их перерастяжения, нарушения биомеханики (например, в случае резко выраженной пяточной стопы точки прикрепления ахиллова сухожилия и ось голеностопного сустава могут оказаться почти на одной прямой линии). В этом случае устранение контрактур консервативными методами может привести к восстановлению функции мышцы, т.е. и будет оптимальным условием ее восстановления. Кроме того, для восстановления функции пораженных мышц применяют медикаментозное лечение (прозерин, дибазол, витамины В-1,В-6, В-12), физиотерапию (шерстяное укутывание, фарадизация пораженных мышц, ионогальванизация с иодистым калием, новокаином, общие ванны), лечебная гимнастика, массаж. Следует, однако, помнить, что физиопроцедуры, массаж и гимнастика должны начинаться постепенно, с нарастающей силой и продолжительностью, иначе функциональные нагрузки на пораженные мышцы могут стать чрезмерными и привести к усугублению дегенеративно - дистрофического процесса. В резидуальной стадии больным с последствиями полиомиелита проводится полный комплекс ортопедического лечения. В этой стадии также проводятся все перечисленные способы лечения имеющихся контрактур. Предупреждение новых контрактур осуществляется такими методами ,которые бы исключили или сделали маловероятным рецидив контрактуры. В эти сроки широко используют сухожильно-мышечную пластику, т.е. пересадку мышц и мышечных групп,артроризы (операции, направленные на ограничение движений в суставах путем формирования костных выступов, изменения формы суставных поверхностей- пример, при поднятии заднего края блока таранной кости создается препятствие для эквинусной деформации), артродезы - т.е. операции, обездвиживающие сустав, тенодезы- операции ограничивающие движения в суставах путем подшивания сухожилий к смежным сегментам — например, фиксация сухожилия передней большеберцовой мышцы к нижней трети большеберцовой кости; удлинение и укорочение конечностей, вправление паралитических вывихов и т.д. Используются также корригирующие остеотомии и коррегирующие этапные гипсовые повязки и закрутки типа Момзена, лечение контрактур с помощью аппаратов типа Илизарова, Волкова-Оганесяна и др. важно добиться такого состояния, чтобы больной максимально освободился от ортопедических аппаратов и ортопедической обуви и в то же время не подвергся опасности рецидива. Среди частной патологии у больных с полиомиелитом следует знать также некоторые наиболее часто встречающиеся деформации. Такие, как деформация тазобедренного сустава (приводящая, сгибательная контрактуры вследствие поражения ягодичных мышц; паралитический вывих бедра), коленного сустава (сгибательная контрактура, разболтанность), стопы (отвисшая стопа, эквинусная деформация, пяточная стопа, отвисание первой плюсневой кости, паралитическая косолапость, паралитическая плоско-вальгусная стопа), плечевого сустава (приводящая контрактура, разболтанность вследствие паралича дельтовидной мышцы), сколиоз и некоторые другие. Следует обратить внимание, что ортопедическое лечение больного полиомиелитом должно исходить из интересов не только бытовой , но и социальной реабилитации. Лечение обычно бывает многоэтапным, в связи с чем больной должен исследоваться весьма детально с учетом уже выработанного стереотипа, план лечения должен носить перспективные и систематический характер .Обычно ортопедическое лечение начинают от «корня» конечности (если нижняя конечность, то от тазобедренного сустава, постепенно опускаясь к периферии). При этом следует учитывать, что имеющиеся деформации могут носить конкордантный (взаимнокомпенсирующий) и дискордантный (взаимоотягощающий) характер. Главное в лечении больного с вялыми параличами – профилактика деформаций, т.к. развивающиеся деформации большую проблему для пациента и трудную задачу для врача

Литература

1. Лечебная деятельность. Травматология и ортопедия. 2-е издание пер. и доп. Учебное пособие для СПО. Коломиец А.А, Распопова Е.А. 2020.

2. Скрипченко Н.В., Дьяконова Е.Н., Гузева В.И. Клинические рекомендации по диагностике и профилактике полиомиелита у детей / Детская неврология, вып.2: клинические рекомендации [Гузева В.И. и др.], Москва: ООО «МК», 2014. С. 281- 300

3. Инфекционные болезни (национальное руководство) / под ред. акад. РАМН Н.Д. Ющука, акад. РАЕН Ю.Я. Венгерова. М: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. 1056 с.

Код для цитирования: Скопировать