Особенности диагностики и лечения статических деформаций стоп - Студенческий научный форум

XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Особенности диагностики и лечения статических деформаций стоп

Куренкова Е.В. 1, Безгодков Ю.А. 1
1МСИ
 Комментарии
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF

Среди всех видов деформации стоп большую часть составляют статические деформации. Встречаются они в разных возрастных группах, но преобладают в зрелом и пожилом возрасте и преимущественно у женщин. Чаще всего обращаются за медицинской помощью больные, которых беспокоит боль и которые вследствие деформации не могут пользоваться обувью.

Статические деформации стоп – это деформации, которые возникают вследствие перегрузок нижних конечностей.

Перегрузка наступает:

при значительном увеличении массы тела человека, при тяжелой физической работе с переносом тяжестей и длительным пребыванием на ногах, когда исчерпаны компенсаторные возможности организма и дополнительная нагрузка становится чрезмерной, или

при обычной нагрузке, когда стопы ослаблены вследствие внутренних и внешних причин, и даже обычная нагрузка становится для них чрезмерной.

К статическим деформациям стоп относятся:

продольное плоскостопие (pes planus) и его разновидность – плоско-вальгусная стопа (pes plano-valgus);

поперечное плоскостопие (pes transverso-planus);

комбинированное плоскостопие (сочетание продольного и поперечного);

вальгусное отклонение I пальца (hallux valgus);

молоткообразные пальцы (digiti mallei);

варусное отклонение V пальца (quintus varus);

костно-фиброзные разрастания головок I и V плюсневых костей

Патогенез статического плоскостопия связан со слабостью сводоподдерживающих мышц. При длительных статических и динамических перегрузках в начальных стадиях мышцы находятся в состоянии избыточного компенсаторного напряжения, которое вызывает спазм сосудов, гипоксию.

Клинически отмечают болевые ощущения и судороги в мышцах голени и стопы. Ослабление функций мышц лишает стопу резервных возможностей в поддержании сводов, что в свою очередь приводит к дальнейшему прогрессированию морфологических изменений. Наибольшему воздействию подвержены подошвенные мышцы. В них развиваются деструктивные процессы, уменьшается их масса, снижаются функциональные возможности. Мощный связочный аппарат на подошвенной поверхности и подошвенный апоневроз, сухожилия длинных мышц голени принимают активное участие в удержания свода. Не имея активной поддержки со стороны мышц, связки постепенно начинают растягиваться. Далее нагрузка передаётся на кости стопы, возникает деформация от сжатия (подвывихи, вывихи). Происходит полное разрушение сводчатой конструкций стопы, и наступает конечная, необратимая стадия.

Стопа – сложный орган тела человека, выполняющий при ходьбе опорную, рессорную и балансировочную функции. В обеспечении указанных функций принимают участие 26 костей и 24 сустава, подкрепленные мощным сухожильно-связочным аппаратом и 32 мышцами, из которых 22 – собственно мышцы стопы.

В стопе различают продольный и поперечный своды, которые обеспечивают плавность и пружинистость походки, оберегая позвоночник, череп и внутренние органы от сотрясений и повреждений.

Продольный свод стопы состоит из двух сводов: наружного и внутреннего (рис.1).

Н аружная часть продольного свода образована пяточной, кубовидной и IV-V плюсневыми костями. Опорными точками являются головки IV-V плюсневых костей спереди и бугристость пяточной кости сзади; вершина представлена кубовидной костью. Наружный свод выполняет в основном опорную функцию. Внутреннюю часть продольного свода составляют: таранная кость, лежащая на пяточной, ладьевидная, три клиновидные и I, II и III плюсневые кости, головки которых образуют переднюю точку опоры. Задней опорной точкой, общей для внутреннего и наружного свода, выступает пяточная кость. Вершиной внутренней части продольного свода являются ладьевидная кость и головка таранной кости. Внутренний свод стопы гораздо выше, чем наружный (в 4-5 раз), основная его функция – рессорная.

Поперечный сводстопыобъективно выявляется на уровне проксимальных и средних отделов плюсневых костей. Стопа соприкасается с плоскостью опоры пяткой, головками I и V плюсневых костей, а средние плюсневые кости практически не участвуют в опоре.

В норме максимальную нагрузку (44-50%) испытывает дистальная часть I плюсневой кости, давление же под другими головками распределяется почти равномерно (по 11-16% под каждой плюсневой костью).

Решающая роль в укреплении поперечного свода и удержании плюсневых костей в правильном положении принадлежит подошвенному апоневрозу, глубокой поперечной плюсневой связке и фасциям стопы.

Высоту продольного свода обеспечивают передняя и задняя большеберцовые мышцы, а также длинные сгибатели большого пальца и пальцев стопы. Вершина свода (область ладьевидной и кубовидной костей) удерживается короткой и длинной малоберцовыми мышцами по наружной поверхности и передней большеберцовой – по внутренней. Поперечный свод стопы поддерживается сухожилием длинной малоберцовой мышцы и поперечной головкой приводящей мышцы большого пальца.

Таким образом, продольно расположенные мышцы способствуют укорочению стопы, а косые и поперечные – ее сужению. Такое двустороннее действие мышц-затяжек сохраняет сводчатую форму стопы, которая пружинит и обеспечивает эластичность походки.

П РОДОЛЬНОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ

Продольное плоскостопие – это деформация стопы, характеризующаяся стойким уплощением, т. е. уменьшением высоты, ее продольного свода.

Плоскостопие бывает врожденным и приобретенным. Врожденное продольное плоскостопие встречается довольно редко, в основном, в сочетании с вальгусной деформацией стопы, и является следствием внутриутробных пороков развития эмбриона.

По статистическим данным, заболевание наблюдается у 17-29,3 % людей и чаще всего выявляется в возрасте 16-25 лет.

Изолированное уплощение продольного свода вследствие поворотов только вокруг поперечных осей называется простым плоскостопием.

При повороте частей стопы вокруг поперечных, продольных и вертикальных осей одновременно, развивается наиболее тяжелая форма статического плоскостопия – плоско-вальгусная стопа

Наиболее тяжелая форма – так называемая «стопа-качалка», характеризующаяся вертикальной позицией таранной кости и выявляющаяся вскоре после рождения.

С реди приобретенного плоскостопия различают:

травматическую, паралитическую,

рахитическую

статическую

Приблизительно до 7-летнего возраста у детей происходит естественное формирование продольного свода. У многих детей 2-летнего возраста клинически определяется продольное плоскостопие. С возрастом количество плоских стоп уменьшается и к 9 годам остается лишь у 5-7 % уже как патологическая деформация. В периоды интенсивного роста костей стопы с дифференцировкой их формы и структуры может наступить диспропорция между темпом роста костей и пониженной (вследствие наследственно-конституциональной предрасположенности или дисплазии) сопротивляемостью соединительнотканного аппарата. В результате развивается продольное плоскостопие, причем деформация может достигать значительной степени выраженности и сопровождаться нарушением функции.

У взрослых на фоне слабости мышечно-связочного аппарата под влиянием неблагоприятных факторов (тяжелая работа, нерациональная обувь, беременность и др.) также может сформироваться продольное плоскостопие, но оно уже не достигает такой тяжести, как в период роста.

В старческом возрасте уплощение продольного свода происходит в связи с общими атрофическими явлениями в организме.

В норме в стопе для осуществления ее функций имеется возможность движения как отдельных костей, так и частей стопы относительно друг друга вокруг поперечных, продольных и вертикальных осей вращения.

Изолированное уплощение продольного свода вследствие поворотов только вокруг поперечных осей называется простым плоскостопием.

При повороте частей стопы вокруг поперечных, продольных и вертикальных осей одновременн, развивается наиболее тяжелая форма статического плоскостопия – плоско-вальгусная стопа (рис. 5).

Характерными ее признаками, наряду со снижением высоты продольного свода, являются абдукция переднего отдела стопы и избыточная пронация пяточной кости (в норме пронация пятки составляет 0-6). При этом стопа отклонена кнаружи относительно оси голени.

Диагностика продольного плоскостопия основывается на клиническом обследовании и данных подометрии, рентгенографии, плантографии и педобарографии.

При клиническом обследовании выясняют жалобы больных, определяют форму стопы, вид деформации и степень ее фиксированности, исследуют особенности статики и ходьбы пациента.

Основными являются жалобы на:

быструю утомляемость ног;

боли в стопах и мышцах голени;

деформацию стоп;

периодические судорожные сокращения мышц;

пастозность и отеки стоп.

Боли при плоскостопии обусловлены перенапряжением мышц и связочного аппарата, могут предшествовать развитию деформации. Чаще всего боли появляются на подошвенной поверхности стопы и в области голени. Болевые ощущения усиливаются при длительном пребывании на ногах, особенно к концу дня, после отдыха они ослабевают.

При медленном развитии заболевания болезненные ощущения могут быть незначительными или даже отсутствовать. В случаях быстрого прогрессирования плоскостопия боли носят острый характер и нередко сопровождаются судорожными сокращениями мышц. Может наблюдаться иррадиация болей вверх: в область коленного и тазобедренного суставов и даже до ягодицы и поясничной области.

Характерным является наличие болезненных точек при пальпации:

у внутреннего края подошвенного апоневроза (из-за его перерастяжения в связи с уплощением свода стопы);

под ладьевидной костью, между нею и proc. sustentaculum tali (вследствие давления опускающейся книзу головки таранной кости на пяточно-ладьевидную связку);

под верхушкой наружной лодыжки (из-за начинающегося отклонения пяточной кости кнаружи);

в области таранно-ладьевидного сочленения по тылу стопы (вследствие развития остеоартроза).

Мышечное перенапряжение проявляется диффузной местной болезненностью мышц (рис. 6).

Напряжение передней большеберцовой мышцы вызывает диффузную ее болезненность вдоль переднего гребня большеберцовой кости, задней большеберцовой мышцы – позади задне-внутреннего края большеберцовой кости в области внутренней поверхности голени. При перенапряжении икроножной мышцы болезненность возникает по задней поверхности голени кверху от пяточной кости.

Деформация стопы при плоскостопии характеризуется следующими типичными признаками:

относительное удлинение стопы и расширение ее среднего отдела;

выраженное снижение или полное исчезновение продольного свода (стопа опирается всей своей подошвенной поверхностью);

абдукция (отведение) переднего отдела стопы (носок смотрит кнаружи) (рис.7);

Углообразное искривление продольной оси стопы особенно хорошо заметно, если смотреть вдоль ее внутреннего края. Вершина угла наружного отведения переднего отдела стопы располагается в области таранно-ладьевидного сочленения, где резко выступает кнутри ладьевидная кость.

пронация (отклонение кнаружи) пяточной кости свыше 5-6° (рис. 8). При этом внутренняя лодыжка выступает, а наружная – сглажена.

Для определения положения пятки через середину ахиллова сухожилия и центр бугра пяточной кости мысленно проводят линию – ось заднего отдела стопы. Отвесное расположение оси или наружное (вальгусное) ее отклонение до  5-6 является нормальным (рис. 8а). Наружное отклонение свыше 6 является патологическим (pes valgus) (рис. 8б); внутреннее отклонение свыше 0 обусловливает варусную деформацию стопы (pes varus).

Косвенным признаком патологического положения пятки, отклоненной кнаружи, является характерный износ обуви пациента. При нормальном положении пятки каблук изнашивается посередине и немного с наружной стороны. У больных, страдающих плоскостопием, происходит изнашивание каблука преимущественно по внутреннему краю, кроме того, при значительной деформации часто наблюдается износ и всей внутренней стороны подошвы.

В зависимости от выраженности патологических изменений выделяют 3 степени тяжести продольного плоскостопия:

I степень – слабо выраженное плоскостопие;

II степень – выраженное плоскостопие;

III степень – резко выраженное плоскостопие.

По мере прогрессирования деформации стопы, вследствие нарушения ее биомеханики, развиваются остеоартрозы суставов предплюсны (и, прежде всего, таранно-ладьевидного сочленения), что зачастую приводит к усилению болевого синдрома в стопе. Появляется отечность стопы и голеностопного сустава, возникают затруднения с подбором обуви, походка в значительной степени теряет эластичность и плавность. При плоскостопии III степени появляется ограничение движений в суставах стопы, затруднение ходьбы, снижение трудоспособности. Ношение обуви массового производства становится невозможным.

Диагностика:

Рентгенологическое исследование при продольном плоскостопии выполняют на специальной подставке в условиях естественной статической нагрузки (при двуопорном стоянии обследуемого). На рентгенограмме стопы в боковой проекции измеряют высоту и угол продольного свода стопы (ладьевидный угол свода) (рис. 9).

С целью определения указанных величин проводят горизонтальную линию между подошвенной поверхностью головки I плюсневой кости и точкой опоры бугра пятки. Концы этой линии соединяют с наиболее низко расположенной точкой ладьевидной кости. Из данной точки опускают перпендикуляр на горизонтальную линию. Высота этого перпендикуляра и есть высота продольного свода стопы, а угол у вершины перпендикуляра – ладьевидный угол свода стопы.

Данный угол свода рекомендуется определять с 8 лет, когда уже сформировалась и четко контурируется на рентгенограмме ладьевидная кость. У детей 4-7 лет, у которых на профильной рентгенограмме прослеживается только ее ядро окостенения, измеряется таранный угол свода с вершиной на середине суставной поверхности головки таранной кости (в норме составляет 115-122).

В норме величина ладьевидного угла продольного свода стопы составляет 120-130, при I степени плоскостопия она увеличивается до 140, при II – до 155, при III степени – более 155.

В норме среднее значение высоты продольного свода стопы у взрослого равняется 35-40 мм (у детей дошкольного возраста оно может колебаться в пределах 19-24 мм). При плоскостопии I степени этот показатель составляет менее 30-35 мм, при II – менее 25-28 мм, а при III степени – уменьшается до 5-17 мм.

Методом подометрии с помощью циркуля определяют высоту костного свода стопы (расстояние от плоскости опоры до нижнего края бугристости ладьевидной кости) и длину стопы (от кончика наиболее выступающего пальца до задней полуокружности пятки).

В норме для каждой половозрастной группы в зависимости от длины стопы характерна своя средняя высота костного свода, которая отражена в специальных оценочных таблицах. Вычисление подометрического индекса по М.О. Фридланду в классическом варианте является недостаточно информативным и в настоящее время большинством авторов не используется. При плоскостопии отмечается уменьшение высоты свода стопы пропорционально степени тяжести заболевания, поэтому подометрия позволяет следить за изменениями свода в динамике, особенно при массовых обследованиях стоп и назначении ортопедических стелек.

Плантография (получение отпечатка подошвенной поверхности стопы) позволяет оценить величину ее опорной поверхности (рис. 10).

С помощью специальных методов обработки плантограмм можно достоверно оценить приведение или отведение переднего отдела стопы, вальгусное или варусное положение пятки и т. д.

Педография и педобарография дают возможность изучить распределение нагрузки на подошвенной поверхности стопы с помощью современных компьютерных технологий как в момент стояния (статически), так и при ходьбе (динамически).

Лечение продольного плоскостопия в основном консервативное. Оно зависит от причины деформации, степени ее выраженности и клинических проявлений. Рассчитывать на устранение деформации стопы с помощью консервативного лечения не приходится.

Лечение преследует 2 основные цели:

снятие болевого синдрома;

профилактика дальнейшего прогрессирования деформации.

Консервативное лечение включает 5 основных направлений:

Ограничение физической нагрузки на стопы.

Лечебная физическая культура (ЛФК).

Физиотерапевтическое лечение (водные ванночки, массаж, парафин, грязелечение, электропроцедуры).

Использование ортопедических приспособлений (стельки, ортопедическая обувь).

Редрессация с наложением гипсовой повязки.

При начальных проявлениях статического плоскостопия для снятия болевого синдрома используют теплые ванночки для голеней и стоп, рекомендуют ограничение нагрузки и ношение рациональной обуви. Хорошие результаты дают массаж и лечебная гимнастика по определенной методике, которые способствуют укреплению мышечно-связочного аппарата нижних конечностей. Рекомендуют проводить массаж мышц передней и задневнутренней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Особенно показан массаж при появлении болей и чувства утомления в ногах к концу дня, после длительного стояния или ходьбы.

К оперативному лечению продольного плоскостопия прибегают довольно редко, в основном, когда имеется плоско-вальгусная деформация со значительными морфофункциональными нарушениями и ортопедическая обувь не приносит облегчения. Используют пересадку сухожилий или операции на скелете стопы. Целью операции при при плоско-вальгусной деформации-является достижение правильного выравнивания стопы, создание максимально возможной гибкости в стопе и голеностопном суставе.

Различные мышечные пересадки в сочетании с рассечением капсульно-связочного аппарата, укорочением или удлинением сухожилий выполняют преимущественно у детей. Наиболее популярной является транспозиция сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы к ладьевидной кости в сочетании с тенотомией ахиллова сухожилия. Однако пересадка сухожилий при плоскостопии зачастую не дает стойкого эффекта в связи с рецидивированием деформации, поэтому чаще выполняют операции на костном скелете стопы.

После гипсовой иммобилизации, продолжительность которой зависит от метода операции, предполагается обязательное использование ортопедической обуви, физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуры и массажа.

ПОПЕРЕЧНОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ И ДЕФОРМАЦИИ ПАЛЬЦЕВ

Поперечное плоскостопие и hallux valgus являются наиболее распространенными статическими деформациями стоп (рис. 13

З аболевание наиболее характерно для женщин в возрасте 35-50 лет и старше и характеризуется прогрессирующим течением. Распластанность переднего отдела стопы и деформации пальцев сопровождаются болевым синдромом, нарушают опорную функцию конечности, затрудняют пользование стандартной обувью, что в тяжелых случаях приводит к снижению трудоспособности.

Врожденное поперечное плоскостопие встречается крайне редко, а приобретенное наиболее часто бывает статическим. Выделяют внутренние и внешние причины развития поперечного плоскостопия.

К внутренним причинам относятся наследственно-конституциональное предрасположение, врожденная дисплазия костно-суставного и первичная слабость связочно-мышечного аппаратов стопы. Наиболее характерными признаками дисплазии, свидетельствующими о потенциальной недостаточности стоп, являются: значительное укорочение или удлинение I плюсневой кости, избыточная скошенность щели I плюснеклиновидного сустава, наличие добавочных сесамовидных костей.

Ведущая роль в удержании плюсневых костей в правильном положении принадлежит подошвенному апоневрозу и фасциям стопы, поэтому поперечное плоскостопие следует рассматривать как проявление в первую очередь недостаточности связочного аппарата на фоне функциональной слабости мышц стопы и голени.

К внешним причинам, способствующим развитию поперечного плоскостопия, относятся перегрузки, связанные с профессией, занятием спортом или ведением домашнего хозяйства, с общим увеличением массы тела, с ношением нерациональной обуви и др.

Следует отметить, что в обуви с высотой каблука 2 см нагрузка на пятку и передний отдел стопы распределяется равномерно (по 50%). При увеличении каблука до 8-10 см нагрузка на головки плюсневых костей резко возрастает, достигая 85%. Кроме того, узкий носок приводит к выраженному отклонению крайних пальцев к средней линии, а интенсивная ходьба в узкой тесной обуви в течение 30 мин сопровождается даже изменениями в общем анализе крови пациента (было зарегистрировано значительное повышение содержания лейкоцитов).

Основным в патогенезе поперечного плоскостопия является распластывание переднего отдела стопы (т. е. расхождение плюсневых костей в горизонтальной плоскости). Наиболее часто оно происходит за счет медиального (варусного) отклонения I плюсневой кости, иногда в сочетании с латеральным отклонением V плюсневой кости. Нередко наблюдается и веерообразное расхождение всех плюсневых костей.

П рогрессирование медиального отклонения I плюсневой кости приводит к подвывиху и вывиху сесамовидных костей. В результате сгибатели и разгибатели I пальца дополнительно приобретают несвойственную им функцию абдукторов, приводя к вальгусному отклонению пальца (halluxvalgus) (рис. 14).

Выступающая кнутри головка I плюсневой кости при поперечном плоскостопии подвергается постоянному давлению обувью, вследствие чего по ее медиальному краю появляется и постепенно увеличивается костно-хрящевой экзостоз, а над ним – часто воспаляющаяся слизистая бурса. Иногда аналогичные изменения наблюдаются и в области головки V плюсневой кости, что обусловлено значительным ее отклонением кнаружи. При этом V палец отклоняется кнутри (quintus varus). Указанная патология в зарубежной литературе получила название «бурсита портного».

Увеличение нагрузки на головки средних плюсневых костей при поперечном плоскостопии создает постоянное чрезмерное давление на сухожилия сгибателей II и III пальцев, что вызывает рефлекторное сокращение соответствующих мышц и приводит к формированию молоткообразной деформации пальцев. Вторая причина возникновения данной деформации – это вытеснение средних пальцев отклоняющимся кнаружи большим пальцем стопы.

По мере прогрессирования развиваются стойкие артрогенные контрактуры молоткообразных пальцев, а на их тыльной поверхности от давления обуви формируются болезненные омозолелости. В дальнейшем может сформироваться вывих пальца к тылу (образуется так называемый «когтистый» палец), а развитие остеоартроза в деформированных суставах усугубляет болевой синдром.

Диагностика

Диагноз поперечного плоскостопия и hallux valgusустанавливают на основании клинико-рентгенологических данных и подтверждают его одометрическими и плантографическими исследованиями.

При клиническом обследовании выясняют жалобы больных, определяют вид, степень и форму деформации переднего отдела стопы.

Основные жалобы пациентов:

боли;

деформация переднего отдела стопы;

трудности в подборе и ношении стандартной обуви;

косметический дефект.

Для деформации стопы при поперечном плоскостопии характерны следующие признаки:

расширение переднего отдела стопы;

натоптыши на подошве под головками средних плюсневых костей;

вальгусное отклонение I пальца с его внутренней (пронационной) ротацией;

костно-хрящевой экзостоз головки I плюсневой кости с признаками хронического бурсита;

молоткообразная деформация средних пальцев стопы, сопровождающаяся выраженным натяжением под кожей сухожилий разгибателей и формированием болезненных омозолелостей по тылу деформированных пальцев;

варусное отклонение V пальца с наличием экзостоза и явлениями бурсита.

В зависимости от выраженности патологических изменений выделяют 3 степени тяжести поперечного плоскостопия иhalluxvalgus и 2 формы деформации переднего отдела стопы.

При I степени (слабо выраженное плоскостопие) отклонение большого пальца кнаружи не превышает 30 (в норме – до 15). Для II степени (умеренно выраженное плоскостопие) характерно вальгусное отклонение I пальца до 40, а для III степени (резко выраженное плоскостопие) – свыше 40.

Д еформация переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии может носить как нефиксированный, так и фиксированный характер, что имеет принципиальное значение. При нефиксированной форме («мягкая» стопа) компоненты деформации легко поддаются ручной коррекции: полностью устраняется поперечная распластанность стопы, а большой палец без труда выводится в правильное положение. При фиксированной форме («ригидная» стопа) попытка ручной коррекции не приводит к уменьшению поперечника стопы до нормы и выведению I пальца из порочного положения.

Диагностика

Рентгенологическое исследовании переднего отдела стопы в прямой проекции (рис. 16) определяют вид поперечной распластанности, а также углы расхождения плюсневых костей и угол вальгусного отклонения большого пальца.

При подометрии вычисляют поперечный индекс по М.О. Фридланду, представляющий собой отношение большой подометрической ширины стопы (на уровне головок I-V плюсневых костей) к ее длине, умноженное на 100 (в норме он составляет 37-39).

Метод плантографии позволяет выявить зоны перегрузки в области переднего отдела стопы, а также определить угол отклонения большого пальца путем проведения на плантограмме касательных к внутреннему контуру стопы и контуру I пальца.

Лечение поперечного плоскостопия и деформаций пальцев в основном оперативное.

Консервативное лечение рекомендуется при начальных проявлениях заболевания, у подростков, в пожилом возрасте, в случае противопоказаний к хирургическому лечению, а также в послеоперационном периоде. Для формирования поперечного свода осуществляют циркулярное бинтование стопы в области головок плюсневых костей, применяют специальные ортопедические стельки или стяжки с валиком Зейтца под головками II-III плюсневых костей. С целью выведения большого пальца из порочного положения проводят ежедневные занятия ЛФК, применяют различные виды межпальцевых вкладышей, специальные шины для стопы и I пальца. При выраженной деформации используют ортопедическую обувь.

Физиопроцедуры, ножные ванночки, массаж в сочетании с корригирущей гимнастикой способны лишь временно ликвидировать болевой синдром и обострение бурсита в области головки I или V плюсневой кости. Устранить деформацию с помощью консервативного лечения невозможно.

К настоящему времени предложено свыше 400 методов хирургической коррекции статических деформаций переднего отдела стопы.

Поскольку в абсолютном большинстве случаев при поперечном плоскостопии наблюдается медиальное (варусное) отклонение I плюсневой кости, то основная задача хирургического лечения и состоит в коррекции ее неправильного положения.

При нефиксированной форме поперечного плоскостопия и halluxvalgus выполняются операции на мягких тканях стопы. При начальных проявлениях патологии широко используется транспозиция приводящей мышцы большого пальца на I плюсневую кость (рис. 18). Пересадка мышцы позволяет сблизить разошедшиеся плюсневые кости и обеспечивает коррекцию поперечного свода при сохранении его эластичности.

В случаях выраженной нефиксированной деформации (II-III степень) применяется операция миотендопластики переднего отдела стопы,

После оперативного лечения производится иммобилизация задней гипсовой шиной до верхней трети голени сроком на 4-5 недель.

Фиксированная деформация переднего отдела стопы может быть устранена только с помощью остеотомии I плюсневой кости.

Наряду с изолированными остеотомиями, при фиксированной форме поперечного плоскостопия нашли применение и комбинированные операции, сочетающие корригирующую остеотомию основания I плюсневой кости с транспозицией приводящей мышцы (рис. 21).

Известны также комбинированные вмешательства, включающие стяжку плюсневых костей с помощью сухожилий и синтетических материалов (например, лавсановой ленты).

Внешняя иммобилизация осуществляется циркулярной гипсовой повязкой «сапожок» в течение 7-8 недель.

При наличии молоткообразных средних пальцев стопы одновременно производится и коррекция их деформации. резекция головки основной фаланги деформированного пальца по Гоману (рис. 22) с послед ующей фиксацией его спицей. Вмешательство позволяет эффективно устранить сгибательную контрактуру в проксимальном межфаланговом суставе.

В случае варусного отклонения V пальца (quintus varus) выполняется краевая сагиттальная резекция головки V плюсневой кости с пластикой капсулы по наружной поверхности.

У больных пожилого возраста или при наличии противопоказаний к реконструктивной операции хирургическое лечение может быть паллиативным. Оно ограничивается лишь коррекцией деформаций пальцев, которые доставляют больному наибольшие страдания: hallux valgus, молоткообразные пальцы. Устранение поперечного плоскостопия не производится.

КОСТНО-ФИБРОЗНЫЕ РАЗРАСТАНИЯ ГОЛОВОК I И V ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ

Увеличение ширины стопы на уровне головок плюсневых костей, кроме поперечного плоскостопия, может быть обусловлено и костно-фиброзными разрастаниями в области головки I плюсневой кости, создающими впечатление вальгусного отклонения большого пальца на 15-20. Распространение костно-фиброзных разрастаний на суставную поверхность приводит к подвывиху основной фаланги I пальца и возникновению вальгусного его отклонения, достигающего иногда 30.При этом отсутствуют какие-либо признаки поперечного плоскостопия, деформации других пальцев не наблюдаются.

Гораздо реже могут встречаться и костно-фиброзные разрастания в области головки V плюсневой кости.

В случае костно-фиброзных разрастаний головки I плюсневой кости операция Schede является радикальным вмешательством, так как при данномзаболевании опорная функция стопы не нарушена и удаление разрастаний полностью избавляет больного от имевшей место патологии. Аналогичная операция выполняется и при костно-фиброзных разрастаниях головки V плюсневой кости.

Литература

Безгодков Ю.А., Аль Двеймер И.Х., Осланова А.Г., Саидова К.М. Хирургическое лечение статических деформаций стоп Современные проблемы науки и образования. 2014. № 3. С. 528.

Безгодков Ю.А., Аль Д., Осланова А.Г. Биомеханические исследования у больных с деформациями стоп Современные проблемы науки и образования. 2014. № 2. С. 308.

Безгодков Ю.А., Федотов А.Л., Аболин А.Б., Сенько А.С., Аль Двеймер И.Х. Способ оценки функционального укорочения нижней конечности Патент на изобретение RU 2532880 C1, 10.11.2014. Заявка № 2013115318/14 от 05.04.2013.

Безгодков Ю.А., Аль Двеймер И.Х. Совершенствование хирургического лечения hallux valgus Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6. С. 194.

Безгодков Ю.А., Аль Двеймер И.Х., Саидова К.М. Способ лечения вальгусной деформации первого пальца и варусной деформации первой плюсневой кости стопы Патент на изобретение RU 2565374 C1, 20.10.2015. Заявка № 2014126684/14 от 01.07.2014.

Епифанов А.В. Реабилитация в травматологии и ортопедии / А.В. Епифанов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

Сорокин Е.П., Карданов А.А., Ласунский С.А., Безгодков Ю.А., Гудз А.И. Хирургическое лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы и его возможные осложнения (обзор литературы) Травматология и ортопедия России. 2011. № 4 (62). С. 123-130.

Фомылина О.А., Яценко А.В., Аль Двеймер И.Х. Новый метод лечения hallux valgus В книге: Студенческая наука - 2016. Материалы форума, посвященного 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора А. В. Папаяна. 2016. С. 107.

Яценко А.В., Аль Двеймер И.Х. Биомеханические особенности патогенеза статических деформаций стоп В книге: Студенческая наука - 2016. Материалы форума, посвященного 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора А. В. Папаяна. 2016. С. 106.

Ploikin G.L., Bezgodkov Yu.A. Flatfoot reconstruction with shape memory devices Вкниге: 5th Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology. Abstracts of Papers and Symposia . 2001. С. 113.

 

Просмотров работы: 76