Деформирующий артроз: этиология,патогенез,диагностика - Студенческий научный форум

XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Деформирующий артроз: этиология,патогенез,диагностика

Безгодков Ю.А. 1, Гладченкова М.В. 2
1МСИ
2СПб МСИ
 Комментарии
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF

Остеоартроз , артроздеформирующий артроз - дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов костей, причиной которого является поражение хрящевой ткани суставных поверхностей.

1. Определение

Деформирующий артроз (остеоартроз) - полиэтиологичное дегенеративно-дистрофическое заболевание, характеризующееся первичным поражением суставного хряща с последующим вовлечением в патологический процесс подлежащей кости, а также синовиальной оболочки, связок, капсулы, мышц, сопровождающееся формированием остеофитов и проявляющееся болью и ограничением движений в суставе.

Основными клиническими симптомами остеоартроза являются боль и деформация суставов, приводящие к функциональной недостаточности.

В основе дегенеративно-дистрофических изменений при артрозе лежит первичное повреждение хряща с последующей воспалительной реакцией. Остеоартроз всегда связан с деформацией костной ткани, поэтому его также называют остеоартритом или деформирующим артрозом.

Термины- остеоартроз, артроз, остеоартрит, деформирующий артроз - в настоящее время в X Международной классификации болезней представлены как синонимы.

Выделяют локализованную (с поражением одного сустава) и генерализованную формы остеоартроза (полиостеартроз). Некоторые распространённые виды остеоартроза получили отдельные названия. В частности, термин «гонартро́з» используют для обозначения артроза коленного сустава, «коксартро́з» - для обозначения артроза тазобедренного сустава.

2. Эпидемиология

Несмотря на активное изучение, распространённость этого патологического состояния остаётся высокой. По данным статистики здравоохранения 20% населения мира страдает ОА, в России это 25 млн. чел. (17,3% от всех жителей России). Распространённость ОА в Иркутске по данным многоцентрового эпидемиологического изучения ревматических заболеваний, выполненного в 1978-1984 гг. под руководством НИИ Ревматологии АМН, составило 7,30±0,08% [26], за последние годы по данным российской статистики рост составил 35%. Клинические признаки заболевания выявляются у 97% лиц после 65-70 лет, а рентгенологические изменения обнаруживаются у 40% мужчин и 28% женщин в возрасте 55-64 лет, у 80% лиц – после 75 лет. В исследовании R. Loesser отмечено, что при аутопсии лиц старше 60 лет дегенерация хряща в коленном суставе отмечается в 100%. Поражение коленных суставов наиболее типично для женщин, а тазобедренных – для мужчин. ОА – это самая частая причина эндопротезирования суставов и вторая по частоте причина стойкой преждевременной утраты трудоспособности.

3. Этиология

Артроз является результатом действия механических и биологических факторов, которые нарушают процессы образования клеток суставного хряща и субхондральной кости. Он может быть инициирован многими факторами, включая эволюционные,метаболические,генетические и травматические.

Артроз поражает все ткани синовиальных суставов. Заболевание проявляется морфологическими, биохимическими, молекулярными и биомеханическими изменениями в клетках и матриксе, которые приводят к размягчению, разволокнению, изъязвлению и уменьшению толщины суставного хряща, а также к остеосклерозу с резким утолщением и уплотнением кортикального слоя субхондральной кости, формированию остеофитов и развитию субхондральных кист.

Клинически остеоартроз проявляется артралгиями, болезненностью и ограничением движений, рецидивирующим синовитом, локальным воспалительным процессом в различных тканях сустава.

Деформирующие артрозы по причине их развития делятся на первичные и вторичные. В большинстве случаев деформирующий артроз развивается без видимой причины - это так называемый первичный, или идиопатический, остеоартроз. В его возникновении определяющую роль играют генетические факторы. Среди факторов, приводящих к вторичному деформирующему артрозу, наиболее значимыми считаются:

1) биомеханические (травмы сустава, ударно-толчковые и скручивающие нагрузки высокой интенсивности, аномалии развития опорно-двигательной системы (дисплазии), статические деформации скелета, первичный асептический некроз костной ткани, ожирение);

2) воспалительные (острые и хронические артриты различной этиологии, гемофилия);

3) метаболические (подагра, гемохроматоз, хондрокальциноз);

4) эндокринные (сахарный диабет, акромегалия, дисбаланс половых гормонов, гипо- и гиперпаратиреоидизм);

5) ишемические (варикозная болезнь нижних конечностей, облитерирую-щий эндартериит, атеросклероз сосудов нижних конечностей).

В патогенезе деформирующего артроза можно выделить три частично перекрывающие друг друга стадии:

1) альтерация межклеточного матрикса - макроскопически представлена размягчением и поверхностным разволокнением хряща;

2) репаративный ответ хондроцитов - макроскопически увеличиваются площадь и глубина разволокнения;

3) срыв компенсаторных реакций - трещины достигают уровня субхонд-ральной кости, отрываются поверхностные слои хряща, он истончается.

Остеоартроз является мультифакториальным полиэтиологическим заболеванием. Три основные причины развития дегенеративно-дистрофического процесса в суставе: травма, дисплазия и воспаление.

Травма сустава - самая частая причина артроза. На втором месте стоит дисплазия сустава - врожденные особенности, которые сопровождаются плохой биомеханикой сустава.

Воспаление также достаточно часто приводит к повреждениям тканей сустава и развитию вторичного артроза. Чаще всего это является результатом аутоиммунных заболеваний (например, ревматоидный артрит), реже - инфекционного процесса (к примеру, острое гнойное воспаление сустава, вызванное стафилококком или другой специфической инфекцией (при гонорее, сифилисе, клещевом энцефалите)).

Факторы риска

Факторами риска первичного артроза являются:избыточная масса тела,наследственная предрасположенность, пожилой возраст, специфические профессии. Кроме этого, заболеваемость артрозом зависит от пола и расовой/этнической принадлежности.

К генетическим факторам относятся: наследственные нарушения и мутации коллагена II типа, другие наследственные заболевания костей и суставов, врожденные нарушения развития сустава (дисплазии).

На течение и прогрессирование артроза так же влияют такие факторы как:

возраст, остеопороз;

избыточная масса тела;

нарушение эндокринного баланса организма, в том числе снижение секреции эстрогенов (постменопаузальный период);

метаболические нарушения в организме;

дефицит в организме микроэлементов;

нарушение развития (дисплазия) и приобретенные заболевания костей и суставов;

нейродистрофические проявления патологического процесса в пояснично-крестцовом (синдром пояснично-подвздошной мышцы), или в шейном отделе позвоночника (плече-лопаточный периартрит);

воспалительный процесс в суставе.

Следующие факторы риска остеоартроза -факторы окружающей среды:

переохлаждение;

нарушение экологического равновесия;

действие химических токсинов;

травма сустава, повторяющиеся микротравмы;

операции на суставах (например, менискэктомия);

род занятий и физическая активность на работе.

4.Патогенез

В основе этого заболевания лежит нарушение функции и структуры хряща сустава. Суставной хрящ - высокоспециализированная ткань, состоящая из матрикса и погруженных в него хондроцитов. Матрикс содержит две главные макромолекулы, гликозамины (протеогликаны) и коллаген. Высокая концентрация протеогликанов в хряще держит коллагеновую сеть под напряжением, способствуя таким образом равномерному распределению нагрузки, которая воздействует на хрящ, и обеспечивая восстановление формы после прекращения действия нагрузки. При потере даже небольшого количества гликозаминов сопротивление матрикса хряща к воздействию физической нагрузки уменьшается, и поверхность хряща становится чувствительной к повреждению. На самых ранних стадиях артроза хрящ становится толще, чем в норме, но при прогрессировании - истончается. Хрящ становится мягким и рыхлым, на нем появляются глубокие язвы, обычно только в наиболее нагружаемой части сустава.

В норме, при периодических нагрузках, например при ходьбе, хрящевая пластинка деформируется и возвращает прежнюю форму, выполняя функцию своеобразного насоса, который обеспечивает выталкивание продуктов распада и «всасывание» питательных веществ и строительного материала. Сжатие и восстановление формы при нагружении - это основное условие регенерации поврежденной хрящевой ткани. Однако чрезмерное или длительное нагружение сустава неблагоприятно влияет на функцию суставного хряща и утяжеляет течение артроза.

Питание хряща и менисков сустава осуществляется только за счет синовиальной жидкости. От того, в каком количестве и какого качества жидкость секретирует синовиальная оболочка, зависит «здоровье» скользящих и амортизирующих структур сустава.

Синовиальная мембрана выполняет важную функцию фильтрации строительного материала хряща- гиалуроновой кислоты, она предохраняет вымывание последней из полости сустава. Нарушение биохимического состава синовиальной жидкости при травме или воспалении сустава собственно и приводит к развитию болезни именуемой остеоартроз.

Эффективность циркуляции и диффузии синовиальной жидкости напрямую связана с движением в суставе и нагружением сустава. Движение в суставе необходимо для обмена веществ в хряще. Само по себе длительное ограничение движений в суставе приводит к ухудшению питания хряща.

При артрозе нарушается равновесие между образованием нового строительного материала для восстановления хряща и его разрушением. Хрящ из прочной, эластичной структуры превращается в сухую, тонкую с шероховатой поверхностью. Подлежащая кость становится толще и разрастается в стороны от хряща, что ограничивает движение и является причиной деформации суставов. Суставная капсула уплотняется — фиброзируется, а также воспаляется. Сустав наполняется воспалительной жидкостью, которая растягивает капсулу и связки сустава. Боль, а в дальнейшем и деформация суставных поверхностей при артрозе ведет к тугоподвижности сустава и к контрактурам сустава. Утренняя и стартовая боль, а также скованность в суставе у больных с деформирующим артрозом собственно и обусловлена низкой эластичностью хряща и необходимостью стартовых движений для восстановления достаточной эластичности хряща. Это создает ощущение боли и скованности.

При воспалении сустав принимает положение покоя или физиологическое положение. При этом положении обеспечивается максимальное расправление связок и капсулы сустава. В этом положении боль в суставе минимальна. Большое влияние на течение патологического процесса оказывает состояние так называемого мышечного корсета сустава, то есть системы мышц, которая не только осуществляет движение в суставе, но и является стабилизаторами сустава, поглощая мощные инерционные импульсы при движении. Так, внутренняя косая мышца в составе квадрицепса бедра предохраняет коленный сустав от боковой нестабильности в момент приземления на пятку при ходьбе, а средняя ягодичная мышца на стороне опорной ноги ограничивает наклон таза в момент переноса, что предохраняет тазобедренный сустав от перегрузки.

5.Клиника

Боль в области суставов при деформирующем артрозе вначале имеет ноющий характер, постепенно усиливается с нагрузкой. Интенсивность боли увеличивается с нарастанием тяжести заболевания, она становится более продолжительной.

Характерны жалобы на хромоту, необходимость в дополнительной опоре при ходьбе, затруднения при подъеме или спуске по лестнице, а также при подъеме со стула или кресла (при поражении суставов нижних конечностей). Во время движений в суставе слышна крепитация. Скованность или ограничение амплитуды движений (контрактуры) со временем прогрессируют, вплоть до фиброзного анкилоза. Позднее появляются деформация сустава и увеличение его. Периодически могут развиваться синовиты.

 

Среди отечественных ортопедов наибольшее распространение получила классификация деформирующего артроза, предложенная Н. С. Косинской (1961), согласно которой в течение патологического процесса различают три клинико-рентгенологические стадии. Общими рентгенологическими признаками являются:

I стадия - неравномерное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и легкий остеосклероз;

II стадия - появление краевых костных разрастаний (остеофитов), сужение суставной щели в 2-3 раза больше нормы, выраженный субхон-дральный склероз;

III стадия - почти полное исчезновение суставной щели, расширение суставных поверхностей за счет обширных краевых костных разрастаний, деформация сустава, склерозирование суставных поверхностей, нередко их фрагментация и субхондральный очаговый некроз в виде кистозных просветлений или полостей.

Течение деформирующего артроза длительное, хроническое, прогрессирующее. Оно характеризуется обострением процесса и периодом ремиссии.

6. Диагностика

Диагноз деформирующй артроз ставят на основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Бессимптомные и латентные формы артроза могут быть диагностированы только путем рентгенографии. Этот метод является наиболее ценным методом в диагностике. Выделяют две группы признаков артроза:

1) обязательные: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты;

2) необязательные: кистовидные просветления костной ткани, эрозии (костные дефекты), вывихи и подвывихи суставов, синовиты, деформации эпифизов костей, обызвествлённые хондромы.

Обязательные признаки позволяют выставить диагноз с высокой достоверностью. Чрезвычайно важным симптомом среди рентгенологических, по мнению Н.В. Бунчука (2002), является сужение суставной щели. Для уточнения этого симптома в коленном суставе необходимо добиться правильного положения больного у рентгеновского аппарата. Снимок должен выполняться, когда больной стоит с разогнутыми в коленных суставах ногами, в переднезадней с направлением рентгеновского пучка параллельно оси плато большеберцовой кости (с наклоном 5° вниз) и в боковой проекциях (некоторые предлагают обязательно выполнять ещё и аксиальную проекцию). В горизонтальном положении,за счёт уменьшения давления массы тела на сустав возможно выявление более широкой суставной щели, при большем наклоне рентгеновского пучка или незначительном сгибании коленных суставов – более узкой. Показателем нарушения последнего правила является расхождение между передним и задним краем медиального мыщелка большеберцовой кости в переднезадней проекции более чем на 1 мм. Для суждения о наличии сужения суставной щели бедренно-большеберцового сочленения используются критерии S. Ahlbak (1968):

1) различие ширины в положении пациента лёжа и стоя;

2) различия ширины

щели (не менее чем в 2 раза) между правым и левым отделами одного бедренно-большеберцового сочленения или между одноимёнными отделами в разных суставах;

3) сужение щели 3 мм и менее.

В ряде случаев при наличии выраженной боли, ограничения движения, например, в тазобедренном суставе, и отсутствии рентгенологических изменений необходимо использовать более сложные методики. К числу таковых относятся компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы позволяют нивелировать один из наиболее важных ограничительных моментов классической рентгенографии – эффект суммации. Получаемое при использовании КТ изображение позволяет получить более детальную информацию о состоянии костной ткани, а МРТ – околосуставных мягких тканей, особенно в трудно доступных для других методов визуализации участках. Диагностика ОА по МРТ осуществляется по критериям поверхностной морфологии, а также гомогенности и интенсивности магнитно-резонансного сигнала. На ранних стадиях наиболее информативным считается 3D-градиент эхо последовательность при Т1-взвешенном изображении, с применением которой участки гипергидратации хряща, проявлялись гипоинтенсивным сигналом.

Широкое применение в последние годы нашла и методика артроскопии,

она считается одной из наиболее информативных в ранней диагностике хрящевой дегенерации. Кроме того, артроскопия позволяет проводить дифференциальную диагностику ОА с другими заболеваниями суставов. Так, для ревматоидного артрита, подагры, хондрокальциноза, пигментированного виллонодулярного синовита, остеохондроматоза наиболее характерные признаки отмечаются со стороны синовиальной оболочки и ворсин, а при ОА наиболее типичным является раннее поражение хряща, вовлечение же синовиальной оболочки и ворсин происходит вторично и выражено незначительно. Данные артроскопии и рентгенографии могут использоваться для классификации процесса по стадиям.

Определённые достоинства имеет и метод артросонографии, он позволяет визуализировать структуры костной и хрящевой ткани, поражения околосуставных мягких тканей и оценивать наличие и количество суставной жидкости.

Так же выявить артроз, установить стадию его течения позволяет определение значения индекса Лекена. Пациент должен ответить на вопросы врача о наличии болей в ночные часы, при вставании, длительном нахождении на ногах, подъеме по лестнице, утренней скованности движений. Полученные баллы суммируются. Чем выше значение, тем тяжелее повреждение артрозом суставов.

7. Исход заболевания

Исход артроза — полное разрушение сустава с формированием анкилоза — полной неподвижности сустава или неоартроза с неестественной подвижностью. Это сопровождается тяжелым нарушением функции конечности. В последнее время, не дожидаясь исхода заболевания, все чаще применяют специальные операции по замене сустава протезом — эндопротезирование сустава. На рисунке изображена типичная для терминальной стадии артроза коленного сустава варусная деформация колена в сочетании с боковой патологической нестабильностью коленного сустава. Артроз блоковидного или шаровидного сустава, такого как тазобедренный, завершается анкилозированием. При этом замыкание сустава обычно происходит в нефизиологическом (порочном) положении конечности. В данном случае мы видим бедро в положении сгибания и приведения, при котором нога укорачивается, а ось конечности и биомеханика опорно-двигательной системы существенно нарушается.

Литература

Покровский В. И. Малая медицинская энциклопедия - medarticle.moslek.ru/articles/29148.htm. - Советская энциклопедия, 1996. 

МКБ-10: Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. В 3-х т. (в 4 книгах). - 10-е изд. - Казань: Медицина, 2003. 2438 с.

Корж H. А., Филиппенко В. А., Дедух Н. В. Остеоартроз - подходы к ечению - likar.org.ua/content/view/554/61/ // Вісник ортопедії травматології та протезування. — 2004.

Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата.

Ауди К., Безгодков Ю.А., Дмитревич Г.Д., Марков М.В. Применение биомеханической сапр в практике обучения Современное образование: содержание, технологии, качество. 2011. Т. 2. С. 222-223.

Безгодков Ю.А. Критерии стабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Самарский государственный медицинский университет. Самара, 1995. 18 с.

Безгодков Ю.А. Оптимизация эндопротезирования тазобедренного сустава на основании медико-технической оценки различных видов эндопротезов Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена. Санкт-Петербург, 2000. 32 с.

Безгодков Ю.А., Романчишен А.Ф., Воронцова Т.Н. Общие вопросы травматологии и ортопедии Учебно-методическое пособие для студентов и врачей / Санкт-Петербург, 2002. 81 с.

Безгодков Ю.А., Воронцова Т.Н., Ауди К. Различные методы объективной оценки состояния пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава Профилактическая и клиническая медицина. 2011. № 2-2 (39). С. 93-103.

Безгодков Ю.А., Воронцова Т.Н., Ауди К. Использование биомеханических методов в системе комплексной оценки состояния пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2011. Т. 18. № 3. С. 5-14.

Безгодков Ю.А., Корнилов Н.Н., Петухов А.И., Куляба Т.А., Селин А.В., Муранчик Ю.И., Кроитору И.И., Игнатенко В.Л., Сараев А.В. Биомеханические показатели стояния и походки больных после тотального эндопротезирования коленного сустава с использованием компьютерной навигации Травматология и ортопедия России. 2011. № 4 (62). С. 11-17.

Безгодков Ю.А., Дмитревич Г.Д., Марков М.В., Аболин А.Б., Нгуен Н.М. Современный подход к биомеханической оценке эффективности применения эндопротезов Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2012. Т. 19. № 4. С. 68-72.

Безгодков Ю.А., Камель А., Воронцова Т.Н., Кудяшев А.Л. Применение биомеханических методов в комплексной оценке и мониторинге состояния пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава Санкт-Петербург, 2012. 88 с.

Богопольская А.С., Воронцова Т.Н., Вебер Е.В., Безгодков Ю.А. Современное состояние проблемы лечения пострадавших с переломами в области проксимального отдела бедренной кости Современные проблемы науки и образования. 2017. № 2. С. 17.

Вебер Е.В., Воронцова Т.Н., Богопольская А.С., Безгодков Ю.А. Маршрутизация взрослых пациентов с патологией тазобедренного и коленного суставов Современные проблемы науки и образования. 2017. № 2. С. 94.

Воронцова Т.Н., Богопольская А.С., Вебер Е.В., Безгодков Ю.А. Качество жизни пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости Современные проблемы науки и образования. 2018. № 6. С. 80.

Корнилов Н.В., Кикачеишвили Т.Т., Безгодков Ю. А., Соболев И.П. Система документации и оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава Пособие для врачей / Санкт-Петербург, 1997. 16 с.

Кикачеишвили Т.Т., Безгодков Ю.А., Соболев И.П. Система документации в международном обществе травматологов и ортопедов Травматология и ортопедия России. 1998. № 1. С. 79-81.

Мовшович И. А. Оперативная ортопедия: Руководство для врачей—2-е издание. М.,1994.

Неверов В.А., Безгодков Ю.А., Шильников В.А., Треиль С.Р. Биомеханические характеристики тазобедренного сустава при его эндопротезировании Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1995. Т. 154. № 4-6. С. 38-42.

Соболев И.Л., Безгодков Ю.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава при дефектах вертлужной впадины В книге: Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых. Тезисы докладов V областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов Ленинградской области. 1999. С. 65-66.

Соболев И.П., Кикачеишвили Т.Т., Безгодков Ю.А. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава Патент на изобретение RU 2135110 C1, 27.08.1999. Заявка № 96110428/14 от 29.05.1996.

Физическая реабилитация. Учебник для студентов высших учебных заведений. Под ред. С Н Попова. "Феникс" Ростов-на-Дону, 2005,с. 604;

Шапошников Ю.Г. (ред.) Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. т3, 1997;

Bezgodkov Yu.A., Plotkin G.L., Rak A.V., Grigorian F.S. Hip arthroplasty after limbs amputations Вкниге: 4th Congress of The European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology. Abstracts of Posters . 1999. С. 89.

Просмотров работы: 922