XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Общее представление об опухоли

Опухоли костей по гистогенезу и морфологическому строению являются наиболее сложными и наименее изученными разделами клинической онкологии. Это объясняется тем обстоятельством, что костная ткань по своему строению и функциональным особенностям во многом отличается от других тканевых структур.

Убедительно доказано, что кость представляет из себя динамичный, обильно снабженный сосудами орган с энергичным обменом веществ. Костная система выполняет опорную, гемопоэтическую, иммунобиологическую и другие важные функции в организме. Обладая многотканевой структурой (собственно костная, хрящевая, кроветворная, ретикулярная, сосудистая, нервная, жировая ткани), кость потенциально может дать различные по своему гистологическому происхождению опухоли. В настоящее время выделено порою трудно разрешимые задачи перед практикующим врачом.

Распознавание опухолей костей - одна из наиболее трудных проблем, так как от этого зависит выбор метода лечения и дальнейшая судьба больного. В практической деятельности встречаются серьезные затруднения в диагностике костных ново образований, особенно в ранних фазах развития заболевания. Клинические признаки опухолей костей - боль, припухлость, нарушение функции, расширение подкожных вен, иногда местное повышение температуры, патологические переломы - проявляются в поздних стадиях развития болезни.

Основным симптомом при новообразованиях костей скелета являются боли, которые при доброкачественных поражениях выражены незначительно или совсем отсутствуют, тогда как при злокачественных могут быть весьма интенсивными. Следует отметить, что клиническая картина костных новообразований настолько разнообразна и порой неопределенна в ранней стадии заболевания, что одни и те же субъективные и объективные данные могут быть свойственны и другим патологическим процессам, протекающим в костной системе.

Клиника опухолей опорно-двигательного аппарата

Симптоматика весьма разнообразна, причем боли рассматриваются как основной признак. Однако вполне возможно, что сначала возникает перелом кости без предшествовавшей ему травмы (спонтанный) и только потом обнаруживаются признаки опухолевого процесса. Поверхностно расположенные новообразования в большинстве случаев распознаются без особых трудностей, а для диагностики костных поражений необходимо рентгенологическое исследование костей. Данные лабораторных исследований (СОЭ, картина крови) иногда малоинформативны. При злокачественных опухолях СОЭ почти всегда повышена. На основании клинической и рентгенологической картин не в каждом случае удается установить характер опухоли с достаточной степенью достоверности. Для установления точного диагноза необходимо гистологическое исследование тканей, причем следует помнить, что между злокачественной и доброкачественной опухолями иногда нет четких границ.

Классификация опухолей костей

В настоящее время опубликовано свыше 50 классификаций костных опухолей. В данной лекции мы не будем углубляться в этот раздел, а рассмотрим те из них, которые получили наибольшее признание в нашей стране. Это, прежде всего, классифика ция, предложенная Т.П.Виноградовой (1962-1973 гг.). Она различает следующие.

Первичные опухоли костной системы - доброкачественные и злокачественные новообразования, развивающиеся как из скелетогенных тканей, так и других тканевых элементов кости.

Процессы, пограничные с опухолевыми (фиброзная дистрофия, деформирующая остеодистрофия Педжета, хондроматоз костей и др. процессы диспластического характера, которые по ряду биологических, клинических и патологоанатомических при знаков близко стоят к опухолям.

Метастатические формы различных опухолей.

В институте онкологии им. Н.Н.Петрова применялась довольно простая рабочая клинико-рентгенологическая группировка опухолей:

Первичные опухоли

а) доброкачественные (остеома, остеохондрома, хондрома, оссеоидная остеома, хондробластома, гигантоклеточная опухоль, фиброма, гемангиома);

б) злокачественные (остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросаркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома, хордома, адамантинома).

Вторичные опухоли:

а) метастазы раковых и саркоматозных опухолей в кости;

б) опухоли, прорастающие в кости из окружающих мягких тканей.

В дальнейшем в ортопедии появилась классификация М.В.Волкова.

Так, М.В.Волков разделяет опухоли костей по их течению на три основные формы:

доброкачественные

злокачественные

пограничные.

Каждая из этих групп в свою очередь делится на хрящевые, костные и смешанные.

Следует отметить, что в практической медицине произошло разделение интересов. Так, злокачественные опухоли изучаются онкологами, а доброкачественные - ортопедами-травматологами.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей:

Доброкачественные опухоли	Злокачественные опухоли
Боли отсутствуют или незначительные	Боли интенсивные, особенно ночные
Растут медленно	Растут быстро
Достигают иногда очень больших размеров	Редко достигают больших размеров
Не метастазируют	Рано дают метастазы
Обладают оппозиционным ростом, раздвигают окружающие ткани, часто окружены капсулой	Обладают инфильтративным ростом, граница с окружающими тканями нечеткая
Прогноз благоприятный	Прогноз сомнительный

 

Лечение доброкачественных опухолей, как правило, хирургическое, заключающееся в сегментарной или краевой резекции пораженного сегмента. В отдельных случаях (гемангиома) эффективна рентгенрадиотерапия.

При злокачественных опухолях сочетают ампутации, экзартикуляции и лишь иногда, сегментарные резекции с химиотерапией и рентгенрадиотерапией.

Доброкачественные опухоли мягких тканей

Доброкачественные опухоли могут развиваться практически из всех видов мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Так, опухоли соединительной ткани (фибромы) могут развиваться из сухожильных влагалищ. Они достигают размеров горошины и имеют грубую хорошо отграниченную от соседних тканей структуру. Жировые опухоли (липомы) образуются в жировой ткани, главным образом в подкожном жировом слое, иногда достигая крупных размеров. По местоположению и пальпаторным ощущениям им подобны ангиомы (опухоли кровеносных и лимфатических сосудов). Они локализуются также в подкожном жировом слое, кроме того, могут встречаться между мышечными волокнами, вблизи от сухожилий и их влагалищ. Ганглиомы преимущественно встречаются в области лучезапястного сустава (на сухожилиях и их влагалищах) и представляют собой упругие эластичные новообразования с желеобразным содержимым.

Злокачественные опухоли мягких тканей

Злокачественные опухоли мягких тканей опорно-двигательного аппарата встречаются довольно редко, правда, определенные сосудистые опухоли могут приобретать злокачественный (саркоматозный) характер. По данным A. Lorenz самой частой формой первичных злокачественных опухолей мышц является саркома. Она обычно исходит из соединительнотканных частей мышц и мышечных оболочек. Чаще всего такие опухоли встречаются у детей и лиц юношеского возраста. Прогноз при саркомах неблагоприятный, так как они быстро дают метастазы.

Доброкачественные костные опухоли

Вблизи сустава иногда обнаруживают опухоль. В основном это новообразование развивается в гиалиновом хряще (хондрома). При локализации опухоли внутри кости говорят о энхондроме.

Локализация опухолей вблизи зоны роста может вызывать нарушения роста, стабильности костей, возможны даже спонтанные переломы. Новообразования, состоящие почти полностью из костной ткани, расположенные снаружи кости, называются экзостозами. Они в большинстве случаев локализуются в местах прикреплений сухожилий и могут встречаться как по одиночке, так и генерализованно. Опухоли внутри костной ткани, которые на рентгенограммах выглядят как мелкие изолированные образования, принято называть эностозами.

К доброкачественным опухолям относят также костные кисты юношеского возраста (ювенильные костные кисты). Костные стенки кисты имеют толщину бумажного листа, внутри ее находится жировая или маслянистая масса. Кисты не вызывают болей, однако периодически может наблюдаться отечность пораженных сегментов конечности. Более крупные кисты могут приводить к развитию спонтанных переломов кости. Ювенильные костные кисты преимущественно поражают кости, образующие коленный сустав и плечевые кости.

У мужчин в возрасте 20-30 лет чаще, чем у женщин развиваются новообразования преимущественно в длинных трубчатых костях голени и бедра. Они характеризуются различной степенью костной зрелости (остеоидостеома) и обращают на себя внимание больного из-за ночных болей сверлящего характера.

Первично-доброкачественное новообразование в области коленного сустава и руки называется гигантоклеточной опухолью. Клинически она проявляется припухлостью отрезка конечности в месте ее локализации, боли возникают редко и не типичны. Опухоль после ее удаления имеет тенденцию к рецидивированию, а также к злокачественному перерождению. Из сосудов кости могут развиваться сосудистые опухоли (гемангиомы), которые по мере разрастания уменьшают стабильность опорно-двигательного аппарата. Они преимущественно локализуются в телах позвонков.

Злокачественные костные опухоли

Злокачественными костными опухолями являются остеогенные саркомы, происходящие из основного вещества кости. Растворяющие костную структуру (остеолитические) саркомы характеризуются наличием незрелых соединительнотканных клеток. Эта опухоль растет очень бурно и быстро метастазирует в легкие. Так как опухолевые ткани не подвергаются обызвествлению, то на рентгеновских снимках определяются просветления. Прогноз плохой.

Остеопластические саркомы представляют собой костные новообразования с низкой прочностью. Заболевание развивается преимущественно у лиц в возрасте 15-25 лет. Прогноз плохой.

Хондропластическая саркома по своей степени зрелости, соответствует хрящевому уровню развития. Она локализуется преимущественно в области коленного сустава и проксимальном отделе плечевой кости и в основном поражает лиц в возрасте после 20 лет. Прогноз плохой.

В кроветворных тканях костного мозга развивается саркома Юинга. Это заболевание, как правило, возникает у лиц в возрасте 5-25 лет с преимущественной локализацией в плечевых и бедренных костях, а также в проксимальных участках большеберцовых костей. Этот вид опухоли вызывает повышение температуры тела до 40 °С. Саркома Юинга чувствительна к рентгеновскому облучению.

Богатая соединительной тканью фибросаркома может развиваться как париоссально, так и в самой кости; прогноз сравнительно благоприятный. Диагноз может быть поставлен только на основании гистологического исследования костной ткани.

Скелет может вовлекаться в патологический процесс при системных злокачественных заболеваниях крови (лейкоз, лимфогранулематоз) и соседних мягких тканей. Так, при многолетнем существовании гнойных свищей перерождение их тканей может обусловливать «свищевой» рак мягких тканей и костей.

Метастазы

Метастазы представляют собой злокачественные опухоли, которые в результате переноса опухолевых клеток по кровеносным или лимфатическим сосудам в самые различные регионы организма могут продолжать там свой рост самостоятельно как дочерние опухоли. У лиц старше 40 лет они встречаются чаще, чем первичные костные опухоли.

Теоретически все опухоли организма злокачественного характера могут метастазировать в кости, однако установлено, что особенно часто это происходит при раке молочной и карциноме предстательной железы, надпочечников и легких. Костные метастазы в соответствии с их локализацией вызывают характерные местные нарушения: они уменьшают стабильность кости вплоть до развития спонтанных переломов.

Диагностика опухолей

Исследование синовиальной жидкости

Цели исследования. Исследование синовиальной жидкости проводится для распознавания заболеваний суставов различной природы В каждом суставе его костные и хрящевые образования покрыты оболочкой из соединительной ткани, которая называется синовиальной. Клетки этой оболочки выделяют в полость сустава небольшое количество жидкости – синовиальной, которая как бы «смазывает» суставные поверхности, благодаря чему они не травмируются при движениях. При заболеваниях суставов в составе жидкости происходят изменения, которые могут свидетельствовать о тех или иных болезнях суставов.

Как проводится исследование. Синовиальная жидкость получается путем (прокола) пункции сустава. Она оценивается по ряду свойств: цвет, вязкость, прозрачность, характер сгустка и клеточный состав.

Рентгенологическое исследование костей и суставов.

Цели исследования. Рентгенологическое исследование костей и суставов проводится для распознавания основных заболеваний костей и суставов – переломов, опухолей, воспалительных и дистрофических поражений суставов.

Как проводится исследование. Рентгеновские снимки костей и суставов производятся в рентгенологических кабинетах. На рисунке рентгеновский снимок коленного сустава.

Опасности и осложнения. Метод безопасен. Радиационная нагрузка минимальная.

Радиоизотопное исследование костей и суставов.

Радиоизотопное исследование костей и суставов – исследование костей и  суставов, получение их изображения с помощью радиоизотопов.

Цели исследования – распознавание воспалительных и дегенеративных изменений суставов, костных изменений.

Как проводится исследование. Внутривенно вводятся вещества, накапливающиеся в костях и синовиальной оболочке суставов, меченные радиоактивным технецием. Получается изображение костей и суставов в виде сцинтиграммы (как бы снимка) костей и суставов в разных областях тела.

Ультразвуковое исследование суставов и околосуставных тканей.

Ультразвуковое исследование суставов и околосуставных тканей – исследование суставов и околосуставных тканей с помощью ультразвука.

Как проводится исследование. Проводится с помощью ультразвуковых аппаратов.

Артроскопия.

Артроскопия - метод осмотра полости суставов с помощью специального гибкого оптического прибора артроскопа.

Как проводится исследование. Проводится в условиях, близких к операции, обычно с местным обезболиванием. Специальный оптический прибор артроскоп (см. рисунок) после прокола вводится в полость сустава и она осматривается изнутри. Есть возможность взять биопсию синовиальной оболочки. Кроме того при некоторых заболеваниях с помощью артроскопии выполняются лечебные манипуляции.

Лечение опухолей опорно-двигательного аппарата

Лечение опухолей, особенно злокачественных, комплексное. Как правило, прежде всего необходимо их радикальное удаление. В до- и послеоперационном периодах в зависимости от вида и локализации опухоли применяют различные медикаменты и радиоактивное облучение. Результаты такого лечения ненадежны; некоторые мероприятия вообще носят лишь симптоматический характер, а послеоперационное наблюдение за больными необходимо в течение ряда лет. Оперативное лечение проводится в зависимости от характера, локализации, степени выраженности, наличия или отсутствия метастазов опухоли. Доброкачественные новообразования обычно удаляют полностью, а возникающие дефекты (иногда большие) заполняют соответствующим тканевым материалом. Злокачественные опухоли удаляют радикально, причем необходимо постоянно помнить, что инфильтративный и метастазирующий рост при определенных условиях мешает выявить действительные размеры и границы поражения. При новообразованиях на нижних конечностях наиболее оправданы ампутации, после которых по возможности быстро следует обеспечить больного протезом для преодоления вынужденной неподвижности и тяжелой психической травмы. При локализации опухолей на верхних конечностях в принципе действенны те же положения, однако из-за функциональных особенностей рекомендуется максимальное удаление новообразования при сохранении конечности с последующим замещением костного дефекта.

Химиотерапия представляет собой метод лечения, с помощью которого делается попытка остановить быстрый рост опухоли, ограничить его распространение и активно воздействовать на опухолевые клетки первичного очага и в метастазах. Применяемые для такого лечения медикаменты называются цитостатиками.

Радиоактивное облучение. Рентгеновские лучи вызывают разрушение быстро растущих клеток, и это свойство их используется при проведении лечения опухолей. Однако как некоторые новообразования оказываются устойчивыми по отношению к цитостатикам, так и ряд опухолей нечувствителен к рентгеновскому облучению. Аналогичное действие оказывают гамма-лучи радиоактивных веществ. Такой метод применяется при новообразованиях, которые из-за своей локализации труднодоступны для рентгеновского облучения.

Литература

Маланин Д.А., Черезов Л.Л. Первичные опухоли костей и костные метастазы. Диагностика и принципы лечения.

М.И. Давыдов. Онкология

В.Г.Черенков. Клиническая онкология

Код для цитирования: Скопировать