XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Проблема инфекции в педиатрии, особенно в неонатологии, в настоящее время приобретает все большее значение по целому ряду причин. Инфекции перинатального периода в структуре заболеваемости и смертности новорожденных выходят на второе-третье место(2). Прежде всего, это связано с ухудшением репродуктивного здоровья матерей, значительно возросло число беременных групп высокого риска, особенно с экстрагенитальной патологией, в том числе с инфекционными заболеваниями (1).

Неблагоприятное течение беременности сказывается на особенностях развития плода, приводит к рождению ребенка с иммунобиологическим нарушением резистентности организма к бактериальным и вирусным инфекциям (4). В связи с этим частота инфекционной патологии у новорожденных в последнее время приобретает все большую актуальность, а рациональная антибактериальная терапия, становится одной из основных в практике неонатолога. Особенно серьезное беспокойство вызывает проблема бактериальных инфекций у недоношенных новорожденных, у которых они занимают одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости и смертности.

Рациональная антибактериальная терапия во многом определяет уровень заболеваемости, смертности, результаты лечения и состояние здоровья ребенка в последующем, качество его жизни. (3).

Неонатологов всего мира беспокоит проблема нозокомиальных инфекций, связанных с лечебно-диагностическим процессом. С точки зрения профилактики и лечения госпитальных инфекций рациональная антибактериальная терапия приобретает еще большую значимость, поскольку правильное назначение эффективных антибиотиков предупреждает развитие этой патологии.

Проблемы антибактериальной терапии являются чрезвычайно актуальными по ряду причин, так как антибиотики – это наиболее широко используемые лекарственные средства, но только от 25 до 55% больных получают адекватное и рациональное лечение антибактериальными препаратами (ВОЗ, 2001).

Резистентность микроорганизмов является одной из основных проблем, определяющих прогноз здоровья и жизни новорожденных с высокой степенью риска перинатальных инфекций. Отсроченное более чем на 72 часа назначение антибиотиков детям этой группы или применение антибиотиков без учета резистентности к ним микроорганизмов повышает летальность среди новорожденных в несколько раз .Назначение антибиотиков без учета выше указанных факторов обуславливает низкий эффект проводимой терапии (5).

В этой связи, изучение аспектов рациональной антибиотикотерапии у новорожденных из высокой группы риска представляет большой интерес.

Целью исследования явилось изучение факторов риска реализации и тяжелого течения с летальными исходами бактериальной инфекции у новорожденных в неонатальном периоде по результатам сравнительной оценки клинического течения и эффективности антибактериальной терапии.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ случаев генерализованной бактериальной инфекции у 42 новорожденных в 2018 г. в отделениях патологии новорожденных родильных учреждений 2 уровня. Все новорожденные были разделены на две группы, I группу составили 21 новорожденный, выжившие после бактериального сепсиса. Во II группу вошли новорожденные, умершие от бактериального сепсиса – 21 ребёнок. В исследовании проведена сравнительная оценка анамнестических, клинических данных и антибактериальной терапии, приведённых в историях болезни новорожденных. Лабораторно-инструментальные методы исследования, включали в себя: общий клинический анализ периферической крови, биохимический мониторинг, микробиологические обследования, нейросонография (НСГ), рентгенография грудной клетки.

Возраст матерей варьировал от 19 до 36 лет, средний возраст составил 26.9±1.3 лет, 90,5% матерей были домохозяйками. В акушерском анамнезе матерей отмечалось мертворождение в I группе у одной матери (4,7%), во II группе у двух матерей (9,5%). Число выкидышей в обеих группах не имел достоверного различия и составил в I группе 28,5%, во II группе 19%. Медицинские аборты во II группе встречались в 2 раза чаще (19,0%) относительно первой (9,5%).

Состояние здоровья матерей оценивалось по наличию хронических заболеваний, в том числе изаболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). В I группе показатель хронических заболеваний составил 28,5% во II группе – в 2 раза меньше (14,2%) при абсолютно равном количестве ЗППП в анамнезе матерей в обеих группах (по 9,5%).

В I группе у 23,8% матерей имелись рубцы на матке, во II группе это число было меньше 2,5 раза. Надо отметить, что у всех матерей обеих групп (100%) отмечалась анемия легкой или средней тяжести.

Таким образом, выявлено, что каждая вторая мать обследованных новорожденных имела акушерский фактор риска (выкидыш, аборт, рубцы на матке), а также экстрагенитальные заболевания в виде анемии (100%) и других хронических заболеваний. Достоверная разница по факторам риска в обеих группах не наблюдалось, что позволяет говорить об идентичности обеих групп. В I группе число первородящих составило 47,7% матерей, во II группе – 57,2%. Незначительные различия отмечались по показателю более трех родов во II группе (на14,3%).

Согласно данным литературы, наличие экстрагенитальной патологии у беременных сокращает или ограничивает возможности адаптивных механизмов организма женщины, что способствует развитию осложнений беременности и родов и/или послеродового периода (5).

Анализ течения беременности и родов приведен в таблице №1.

Таблица №1

Характеристика особенностей течения беременности и родов

№	Анализируемые признаки	Частота анализируемых признаков
		I группа		II группа
		Абс.число	%	Абс.число	%
1.	Срок взятия на учет	13-23нед	100	13-23нед	100
2.	Ранние токсикозы	12	57,2	6	28,5
3.	Поздние токсикозы	9	42,8	15	71,4
4.	Угроза прерывания данной беременности	8	38,0	4	19,0
5.	ОРВИ во время беременности	13	62	11	52,3
6.	Отслойка плаценты	0	0	1	4,7
7.	Грязные околоплодные воды	4	19,0	3	14,2
8.	Многоводие	1	4,7	1	4,7
9.	Маловодие	0	0	1	4,7
10.	Длительный безводный период более 18 часов	5	23,8	1	4,7
11.	Кесарево сечение	8	38,0	8	38,0
12.	Преждевременные роды	14	66,7	9	42,8

Все матери в обеих группах отличались поздним взятием на учет (после 12 недель) и также у всех матерей беременность протекала с токсикозами I и II половины. Причем во II группе в 3 раза чаще отмечались поздние токсикозы, чем ранние (71,4% против 28,5%), тогда как в I группе превалирование ранних токсикозов над поздними было незначительно (разница составила 15%). Угроза прерывания беременности в I группе имела место в 2 раза чаще, чем во II группе. Более половины матерей в обеих группах перенесли ОРВИ во время беременности. Риск отслойки плаценты наблюдался всего у одной матери из II группы. Изменения характера околоплодных вод отмечались в равном количестве в обеих группах – у 5 матерей в каждой группе. Это грязные околоплодные воды (19%;14,2%), многоводие (4,7%;4,7%) и маловодие (4,7% во II группе). Родоразрешения путём кесарева сечения в обеих группах составили 38%. Количество преждевременных родов на 23% больше было в I группе, где также отмечался более высокий показатель безводного периода более 18 часов (в 5 раз чаще, чем во II группе). Анализ особенностей течения родов показал неблагоприятное течение родов у всех матерей по различным причинам, что вероятно сказалось на высоком количестве преждевременных родов и привело к высокому числу оперативных родоразрешений до 38% в обеих группах. Во II группе матерей обращает на себя внимания превалирование на 28,6% поздних токсикозов при почти полной идентичности акушерского анамнеза в обеих группах исследования.

Общая характеристика обследованных новорожденных выявила, что в I группе число доношенных детей составило 33,3%, недоношенных детей – 66,6%, и из них 35,7% – дети, рождённые со сроком гестации менее 32 недель. Во II группе число доношенных было 52,7%, недоношенных детей – 42,8% и более половины из них (55,6%) – рождены до 32 недель. Достоверной разницы по полу не было выявлено в обеих группах. Средний вес при рождении во II группе составил 2756,76 г относительно 2226 г в I группе и был достоверно выше на 530,0 г, что объясняется большим числом доношенных детей в данной группе (на 23,9% больше). Соответственно, количество детей с весом более 2500 г в 3 раза превалировало во II группе. Число маловесных детей было в 2 раза выше в I группе, однако детей с очень низкой массой тела меньше 1500 г было во II группе в 3 раза больше (33,3% и 11,7% соответственно). Средний рост при рождении детей был достоверно выше во II группе – на 3 см больше, чем в I группе (47,8% против 44,8%), что также объясняется преобладанием доношенных детей во II группе. У 19% новорожденных обеих групп имелись пороки развития, и только у одного ребенка во II группе отмечалась врожденная кишечная непроходимость. Новорожденные в I группе, выжившие после бактериального сепсиса, пребывали в стационаре в среднем 15,8 койко-дней, все они были переведены в ОПН из роддома. II группу составили умершие новорожденные прожившие в среднем 7,4 дня. Обращает на себя внимание факт, что 66,7% этих детей поступили в ОПН из дома.

По вскармливанию новорожденных отмечено, что дети I группы в 3 раза реже прикладывались к груди в первый день и соответственно 81,1% из них находились на альтернативных методах вскармливания: через зонд – 94,1% или через шприц – 5,9%, в основном сцеженным молоком(70%). Заменители молока использовались у 25% новорожденных в I группе, и 28,6% во II группе.

Результаты. В наших исследованиях у всех новорожденных бактериальная инфекция была диагностирована клинически. Основными заболеваниями бактериальной инфекции явились пневмонии, сепсис, ВУИ неизвестной этиологии. Среди новорожденных II группы было больше детей с генерализованными формами бактериальной инфекции, протекавших с пневмонией (в 3 раза чаще) и септицемией (в 2 раза чаще). Локализованные инфекции в виде пневмонии превалировали в 2 раза в I группе. ВУИ в обеих группах встречались с одинаковой частотой. Однако в I группе ВУИ сочеталась только с пневмониями (43,1%) тогда как во II группе ВУИ сочеталась с разными формами сепсиса (42,9%). Таким образом, во II группе исследования бактериальные инфекции носили генерализованный характер (сепсис), что с большой долей вероятности обусловило летальные исходы.

Международные исследования по неонатальной смертности выявили, что 50% детей умирают в первые 24 часа жизни, 75% детей в первую неделю жизни (ВОЗ,2020). Возможности адаптации новорожденных в ранний неонатальный период значительно влияют на здоровья детей и их выживаемость.

Анализ состояния новорожденных в первые 2 часа жизни по ОША выявил наличие кардио – респираторного синдрома средней тяжести, по причине которого трем детям из I группы и двоим новорожденным II группы потребовалось первичная реанимация с применением SPAP терапии. Данные изменения были более характерные для детей I группы, что вероятно объясняется большим количеством недоношенных детей данной группы. Через 24 часа состояние детей резко ухудшилось в I группе, оно оценивалось, как средней тяжести 4,7%; тяжелое - 76,3%; крайне тяжелое -19%, тогда как во II группе тяжелое состояние отмечалось у 85,8% детей и крайне тяжелое у 14,2% детей. Тяжесть состояния новорожденных или ухудшение динамики клинических параметров их состояния явилось причиной перевода новорожденных в ОПН на 5–7 день жизни.

Анализ такого клинического параметра, как цвет кожных покровов показал, что в I группе желтушность кожных покровов превалировала в 2 раза (42,8%,23,8%), а также превалировала бледность на 23,8%. Качественные показатели функциональных данных дыхания, таких как ослабленное (57,1%, 52,3%) и жесткое дыхания (42,9%, 47,7%) были практически одинаковыми в обеих группах: аритмичное дыхание в 2 раза чаще встречалось во II группе, и только в этой группе у детей отмечались наличие одышки (9,5%) и апноэ (19%), т.е. достоверных признаков бронхопневмонии. Это также подтверждается данными рентгенографии, где мелкоочаговая бронхопневмония регистрировалась в 2 раза чаще во II группе и составила 76,2%. Со стороны сердечно сосудистой системы (ССС) нарушения в обеих группах были идентичными в виде приглушение тонов (95,2%, 100%) и наличие систолического шума (42,5%,47,6%).

Нервная система оценивалась по следующим параметрам: а) состоянию родничков, напряжение которого отмечалась у 9,5% новорожденных в обеих группах. б) по мышечному тонусу: повышенный (42,8%,52,3%) и сниженный (57,1%,38%). в) по рефлексам, угнетение которых отмечалась в обеих группах практически у всех новорожденных (94%,100%). Бактериальные инфекции у новорожденных могут привести к токсическому поражению печени, так во II группе гепатомегалия встречалась в 4 раза чаще (9,5%, 38%), а спленомегалия отмечалась в 4,7% случаев в обеих группах.

Таким образом, оценка клинических параметров состояния новорожденных на 5 день жизни, при практически идентичном исходном статусе при рождении в обеих группах показала, что во II группе детей в 2 раза чаще отмечалось наличие признаков дыхательных нарушений, подтвержденных рентгенологически в виде бронхопневмонии с выраженным токсическим синдромом, что подтверждается двукратным превалированием гепатомегалии.

Индикаторами наличия и тяжести бактериальных инфекций у новорожденных, являются показатели периферической крови. Оценка показателей периферической крови на 5 – 7 день жизни проведена согласно

нормативных показателей периферической крови, рекомендованной ААП (Brunetti and Cohen,2005).

По среднему показателю гемоглобина крови у детей II группы он был ниже нормы и составил 113,2г/л (снижен), тогда как в I группе он составил 137,3г/л (норма). Соответственно и анемия встречалась во II группе на 24% чаще, а детей с нормальным показателем гемоглобина было в 2 раза меньше (33,3%, 14,2%). Общее число лейкоцитов в обеих группах было в пределах нормы и только у одного новорожденного в обеих группах отмечалась лейкопения.

Как известно, нейтрофилы и моноциты являются основными клетками крови при воспалительной реакции бактериальной инфекции. Хотя, среднее число нейтрофилов в обеих группах было в пределах нормы (46,95%, 47,14%), однако у половины детей в обеих группах отмечалось снижение общего числа нейтрофилов (52,6% и 52,4% соответственно).

Наиболее информативным показателем при бактериальной инфекции является динамика показателей абсолютного числа нейтрофилов и ЛИИ. В наших исследованиях абсолютная нейтропения (менее 1500) отмечалась в I группе – 15,7% во II группе – 19%. Абсолютное число нейтрофилов более 4000 превалировало у новорожденных I группы до 20% (57,8% против 38,1%). Нормой ЛИИ принято считать уровень 0,16, достоверным подтверждением бактериальной инфекции является ЛИИ – 0,2. В наших исследованиях в I группе среднее число ЛИИ составил 0,17 и 0,23 во второй, что подтверждает бактериальную этиологию клинического состояния новорожденных II группы. Так ЛИИ выше 0,20 встречался во II группе в 2,5 раза чаще, чем в I группе.

У более чем 90% всех новорожденных отмечалась моноцитопения (90%, 95%). По показателям лимфоцитов: лимфоцитоз преобладал во II группе, что косвенно указывает на особенность иммунологического ответа у новорожденных при угнетении нейтрофильного ростка крови.

Был проведен анализ рациональности назначения антибактериальной терапии новорожденных с риском на бактериальную инфекцию и на перинатальные исходы.

Лечение неподтвержденной микробиологически бактериальной инфекции у новорожденных детей, в соответствии рекомендациям ВОЗ, состоит из 2 этапов: эмпирического назначения антибиотика на первом курсе терапии и второй курс зависит от предполагаемого возбудителя и характера бактериологического процесса. Нами проведен, анализ антибактериальной терапии у новорожденных детей I группы с бактериальной инфекцией.

Таблица 2

Анализ 1 курса антибактериальной терапии новорожденных I группы

№	I группа антибиотиков	Длительность 1 курса (дни)	II группа антибиотиков	Длительность 2 курса (дни)	n/%
1.	Пенициллин	6,2	Цефалоспорин	10,2	5/23,8
2.	Пенициллин	5	Цефалоспорин + Карбапенем	4	1/ 4,7
3.	Пенициллин	6	Цефалоспорин+ Карбапенем+ Сульфаниламид	12	1/ 4,7
4.	Пенициллин + Цефалоспорин	7	Цефалоспорин	6	1/ 4,7
5.	Пенициллин + Аминогликозид	5	Аминогликозид	9	1/ 4,7
6.	Пенициллин + Аминогликозид	5	Цефалоспорин + Аминогликозид	10,5	2/9,5
7.	Пенициллин+ Аминогликозид+ Цефалоспорин	4,3	Цефалоспорин	9,3	3/14,2
8.	Цефалоспорин	5	Цефалоспорин	10	1/ 4,7
9.	Цефалоспорин	6	Цефалоспорин+ Аминогликозид	14,5	2/9,5
10.	Цефалоспорин + Аминогликозид	6	Цефалоспорин	13	1/ 4,7
11.	Цефалоспорин + Аминогликозид	6	Цефалоспорин+ Аминогликозид	16,3	3/14,2

В родильных домах 1 курс антибактериальной терапии был представлен 5 различными вариантами: пенициллины, цефалоспорины, пенициллин + цефалоспорин, пенициллин + аминогликозид, цефалоспорин + аминогликозид. Антибиотики группы бетта-лактамов в 1курсе эмпирической терапии назначалось 52,4% больных, причем 35% из них получали только пенициллиновый ряд. Корректная эмпирическая терапия была начата у 47,6% детей и была представлено двумя вариантами: а) пенициллин + аминогликозид; б) цефалоспорин + аминогликозид.

Средняя продолжительность 1 курса терапии независимо от варианта составила 5,5 дней. Анализ характера антибактериальной терапии 2 курса показал, что группа бетта-лактамов в виде монотерапии проводилась у 13 больных в трех различных вариантах: только цефалоспорины III поколения, цефалоспорин + карбапенем, цефалоспорин + карбапенем + сульфаниламид, у 38,1% больных, 2 курс был проведен 2 вариантами: аминогликозиды, цефалоспорин + аминогликозид.

Таким образом, анализ антибактериальной терапии новорожденных I группы показал, что нерациональное начало антибактериальной терапии имело место почти у половины больных (52,4%). Многовариантные подходы в 1 и во 2 курсе терапии указывают на отсутствие унифицированных подходов в лечении бактериальных инфекций у новорожденных.

II группа была представлена больными новорожденными с бактериальной инфекцией поступившими в ОПН из дома и умершими в стационаре.

Анализ антибактериальной терапии II группы представлен в таблице 3.

Таблица 3

Анализ антибактериальной терапии новорожденных II группы

№	Группа антибиотиков	Длительность 1 курса	Группа антибиотиков	Длительность 2 курса	n/%
1.	Пенициллин	4	Цефалоспорин+ Аминогликозид	4	1/4,7
2.	Пенициллин+ Аминогликозид	3	Цефалоспорин+ Аминогликозид	6	1/4,7
3.	Цефалоспорин	7	Цефалоспорин	4	1/4,7
4.	Цефалоспорин	3	Цефалоспорин+ Аминогликозид	1	1/4,7
5.	Цефалоспорин + Аминогликозид	5	0	0	7/33,3
6.	Цефалоспорин	12,6	0	0	3/14,2
7.	Цефалоспорин+ Аминогликозид	3	Аминогликозид	3	2/9,5
8.	Цефалоспорин+ Аминогликозид	5,5	Карбапенем	5	2/9,5
9.	Цефалоспорин+ Аминогликозид	4	Цефалоспорин+ Аминогликозид+ Карбапенем	7	3/14,2

В данной группе 1 курс антибактериальной терапии был представлен 4 вариантами: пенициллины, цефалоспорины, пенициллин + аминогликозид, цефалоспорин + аминогликозид. Назначение только бетта-лактамов отмечалось 28,6% больных и сочетанная терапия бетта-лактамами и аминогликозидами - 71,4%, причем основное предпочтение отдавалась цефалоспоринам III поколения. 10 больных умерло в первую неделю жизни от начальной терапии. 11 больных получали 2 курс терапии , 3 получали только бетта-лактамы, 7 получали сочетанную терапию ( бетта-лактамы + аминогликозиды) и только один аминогликозид. Карбапенем (бетта-лактам) использовался у 5 больных, у 2 в виде монотерапии, у 3 сочетание с аминогликозидами и цефалоспоринами.

Летальные исходы данной группы больных были обусловлены тяжелыми пневмониями, чаще всего у доношенных детей невыясненной этиологии.

Сравнительный анализ антибактериальной терапии I и II группы показал, что во II группе больным одинаково часто использовались цефалоспорины III поколения, в 2 раза чаще карбапенемы и аминогликозиды группы резерва. Однако это не могло повлиять на летальные исходы при тяжелой пневмонии в постнатальном периоде. Многовариантность антибактериальной терапии также говорит об отсутствии единых подходов в стандартном лечении новорожденных детей с тяжелой пневмонией. Ни в одном случае во II группе не было бактериологического подтверждения инфекции, что соответственно не позволило грамотно определиться в выборе антибактериальных препаратов и значительно снизило эффективность лечения.

Таким образом, обоснованием для назначения антибактериальной терапии явились пневмонии в 21,4% случаев, сепсис – 26,2%, ВУИ с пневмонией – 52,4% , бактериологически не подтвержденные. У детей с летальным исходом в 3 раза чаще превалировали генерализованные инфекции с поздними проявлениями, причем ЛИИ выше 0,23 и нейтропении отмечались у них в 2,5 раза чаще.

Корректная эмпирическая терапия проводилась только 62,5% новорожденным. Эффективность данной терапии была достоверно выше при использовании комбинации антибиотиков: пенициллины и аминогликозиды, что позволило достоверно сократить длительность терапии в среднем на 4 дня. У недоношенных детей летальные исходы были выше при ранней манифестации генерализованной инфекции на фоне ВУИ, тогда как у доношенных летальность была выше в неонатальном периоде по причине тяжелых форм бронхопневмоний.

Список литературы:

1. Аязбеков А.К., Нурхасимова Р.Г. Ибраева Д.Е. Экстрагенитальная патология и тяжелая материнская заболеваемость Gournal of Clinical Medicine of Kazakhstan: Volume 3, Number 45 (suppl 3), Issue 2017

2. Кравченко Е.Н., Куклина Л.В. Внутриутробные инфекции в структуре ранней неонатальной смертности //Сибирское медицинское обозрение 2020 3 (123): с.13

3.Лисич Е. Н.,Разработка рекомендаций по рациональному использованию антибиотиков для лечения инфекционных заболеваний у новорожденных. Авторефератдиссертации,Пермь2011 г

4.Amin Talebi Bezmin Abadi, Albert A. Rizvanov Current Crisis of Antibiotic Resistance BioNanoSciencevolume 9, 2019 p.778–788

5. Read AF, Woods RJ. Antibiotic resistance management. Evol Med Public Health. 2014;2014(1):147.

Код для цитирования: Скопировать