Сравнительная оценка эффективности анте-и постнатальной профилактики респираторного дистресс - синдрома новорожденных - Студенческий научный форум

XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Сравнительная оценка эффективности анте-и постнатальной профилактики респираторного дистресс - синдрома новорожденных

Исмаилова М.А. 1, Сулейманова Л.И. 1, Жалолова Ирода Бахтиёр қизи 1, Нигматова Фазилат Дониёр қизи 1
1Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт
 Комментарии
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF

Под руководством Президента Республики Узбекистан Мирзиеева Ш.М. осуществляются широкомасштабные меры, направленные на формирование гармонично развитого поколения. Оказывается действенная государственная поддержка, сформирована эффективная многоуровневая система защиты прав и интересов молодежи. Прежде всего, в годы независимости Узбекистан ратифицировал ряд международных документов и последовательно выполняет обязательства, вытекающие из их положений. Примечательно, что одним из первых стала Конвенция ООН о правах ребенка.

Учитывая вековые традиции, присущие нашему народу, и в целях дальнейшего повышения уровня проводимой работы по осуществлению широкого комплекса мер, направленных наиболее глубокое осознание и утверждение в обществе важной жизненной ценности и благородной идеи «здоровая мать- основа счастливой семьи, счастливая семья-основа процветающего государства», совершенствование системы охраны семьи, материнства и детства, формирование в обществе атмосферы особого почтения и уважения к матерям, воспитание здорового и гормонично развитого поколения, укрепление сотрудничества органов государственной власти на местах общественных организаций в становлении крепкой, здоровой и дружной семьи, а также в связи с провозглашением в Республики Узбекистан 2016 года «Годом здоровой матери и ребенка».

Сегодня в центре внимания государства находится охрана здоровья матери и ребенка. Приняты различные нормативно-правовые акты, в том числе постановление Президента "О Государственной программе раннего выявления врожденных и наследственных заболеваний у детей на период 2018-2022 годы" от 25 декабря 2017 года. Особая забота уделяется повышению качества медицинской помощи беременным, укреплению здоровья матерей, развитию современной инфраструктуры оказания специализированных медуслуг девушкам-подросткам и женщинам.

В первую очередь это Указ главы государства "О комплексных мерах по коренному совершенствованию системы здравоохранения Республики Узбекистан" от 7 декабря 2018 года. Также документом были утверждены Концепция развития системы здравоохранения Республики Узбекистан на 2019-2025 годы и Программа мер по реализации Концепции развития системы здравоохранения Республики Узбекистан в 2019-2021 годах. Их основная цель - оказание квалифицированной акушерской и гинекологической амбулаторной помощи до и во время беременности, в послеродовом периоде, а также охрана здоровья матерей и детей прикрепленного населения посредством укрепления репродуктивного здоровья и планирования семьи. Считаю, что это большой шаг в нашей сфере.

ЮНИСЕФ сотрудничает с правительством Узбекистана в улучшении доступа женщин и детей к качественным медицинским услугам. Основным направлением этой деятельности является предоставление стратегий и рекомендаций для введения международных стандартов и протоколов по безопасному материнству, послеродовому уходу, уходу за новорожденными, детьми, а также повышение потенциала руководителей и специалистов здравоохранения.

Осуществляемые в системе здравоохранения меры прежде всего нацелены на укрепление здоровья детей — будущего Узбекистана и направлены на то, чтобы ни один ребенок в стране не остался без внимания и заботы. Все это является очередным практическим воплощением выдвинутого руководством нашей страны жизненного принципа «Реформы не ради реформ, а для человека».

Общая характеристика РДС и эпидемиология

Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс-синдром» (РДС) новорожденного представляет расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких. В соответствии с МКБ-10 эта нозология имеет код P22.0.

РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении. Развитие и течение РДСН связано с пренатальным морфогенезом лёгких и морфофункциональными особенностями дыхательной системы недоношенного ребёнка. Изучению внутриутробного развития ребёнка и пренатальному морфогенезу лёгких посвящены многочисленные исследования [4,33].

Лёгкие имеют индивидуальные особенности морфофункционального внутриутробного развития, когда они выполняют не основную свою функ­цию - дыхательную, а метаболическую, направленную на рост развитие ор­гана, дифференцировку тканевых структур. Лёгкие - один из органов, фор­мирование и полноценная функция которого начинает осуществляться довольно поздно - к 35 неделе пренатального развития. Лишь к этому гестационному сроку начинается полноценный синтез пневмоцитами 2-го поряд­ка сурфактанта, который обеспечивает эффективное лёгочное дыхание. Каж­дому периоду пренатального развития лёгких соответствует своя морфофункциональная характеристика [18].

В ранний эмбриональный период появляются первые признаки диффе-ренцировки дыхательной системы образование ларинготрахеальной бороз­ды, ограниченной областью глотки. Затем в области передней кишки появ­ляется «трахеальныи зачаток», который растёт в каудальном направлении параллельно пищеводу. Трахеальныи зачаток даёт начало первичным бронхолёгочным выростам. Затем происходит погружение энтодермального зачатка в мезодерму, которая играет определяющую роль в развитии эпи­телиальных структур дыхательной системы. В конце 6-й недели внутри­утробного развития- зачаток лёгких представлен ветвящимися эпителиаль­ными тяжами и трубками, погруженными в мезенхимальный синцитий мезодермального происхождения [35]. У эмбриона человека к 7 неделе внутри­утробного развития появляется полный комплекс сосудов, осуществляющих морфофункциональную связь между сердцем и лёгкими. Развитие лёгочных сосудов связано с развитием бронхиальных структур.

Пролиферативные процессы в лёгких и их дифференцировка выражены во время железистого периода с 7 по 16 недели развития. В это время проис­ходят значительные морфологические преобразования: рост, ветвление бронхиальных структур и формирование ацинусов; дифференцировка эпи­телиальных и мезенхимальных клеток.

В дальнейшем появляются долевые, а затем сегментарные бронхи, новые генерации возникают в результате дихотомического деления преды­дущей генерации. Скорость ветвления бронхов ускорена на 13-14 неделях, когда появляется до 70 основных генераций. Правое лёгкое может содержать на 1-3 ветвлений больше, чем левое. Средние и нижние доли обоих лёгких к этому времени более развиты, чем верхние.

На 15-ой неделе внутриутробного развития появляются секреторные клетки терминальных и респираторных бронхиол (клетки Клара). Сеть артерий, артериол и вен в лёгких плода формируется с 14-ой недели, а к 16-ой неделе заканчивается формирование преацинарных артериол. Таким образом, к 16-17 неделям пренатального развития бронхиальные структуры лёгких достигают морфологической зрелости для клиренса органов дыхания, а также для осуществления секреторной функции, т.е. появляются компо­ненты внутрилёгочной фетальной жидкости, которые проникают в амниотическую полость.

В каналикулярный период формируются примитивные ацинусы, разви­ваются сосуды, капилляры врастают в паренхиму лёгких, эпителиальные клетки дифференцируются на пневмоциты 1-го и 2-го типов, появляется сурфактант и фетальная лёгочная жидкость. К сроку гестации 20-23 недели лёгкие плода имеют дольчатое строение за счёт широких междольковых соединительнотканных прослоек. Бронхиальное дерево ветвится до уровня респираторных бронхиол. Паренхима, представленная канальцами, выстлана высоким эпителием. Артерии и вены практически сформированы, капил­ляры располагаются преимущественно в толще межальвеолярных перего­родок [4,83]. В лёгких 22-недедельных плодов имеются ветвления, соответст­вующие респираторным бронхиолам трёх порядков.

Важнейшим событием каналикулярного периода является дифференцировка клеток кубического эпителия на пневмоциты 1 -го и 2-го типов. Сроки начала дифференцировки варьируют от 20 до 24 недель гестации [74]. В работе Биркун А.А. и соавт. [11] показано, что к 24-ой неделе внутриут­робного развития около 40% всех эпителиальных клеток имеют признаки пневмоцитов 2-го типа.

Процесс дифференцировки пневмоцитов сопровождается изменениями в цитоплазме, свидетельствующие об активном синтезе фосфолипидов: значительное уменьшение количества гликогена и появление пластинчатых осмиофильных пластинчатых телец. Повышение аэробного метаболизма вызывает увеличение числа митохондрий в клетках, расширение цистерн гранулярной цитоплазматической сети указывает на активацию синтеза апо-протеинов сурфактанта. Данные о начале синтеза и секреции поверхностно-активных веществ разнятся: по данным Ле Фук Фат [74] первые признаки синтеза сурфактанта появляются на 23-24 неделях, a Burri Р.Н. [60] на 24-25 неделях внутриутробного развития.

Выделяют два критических периода в пренатальном развитии лёгких:

Первый период - это 7-16 недель развития. В это время любые небла­гоприятные воздействия на организм матери могут негативно отра­зиться на морфогенезе лёгочных структур, замедляя темпы их раз­вития.

Второй критический период приходится на 20-26 недели гестации, когда выражена дифференцировка пневмоцитов на клетки 1-го и 2-го типов, образуется контакт между эпителиальными клетками и капил­лярами, начинается секреция фосфолипидов сурфактанта и фетальной жидкости. В это время лёгкие особенно чувствительны к гипоксии [5,17].

Активное совершенствование функции сурфактантой системы феталь­ных лёгких новорожденных начинается с 34-ой недели гестации. Пневмоциты 2-го типа составляют в эти сроки 82,7% от всех эпителиальных клеток в периоды терминального мешка и примитивных альвеол. В большинстве клеток увели­чено число осмиофильных пластинчатых телец (до 9-10 на ядросодержащий срез клетки) и наблюдается гипертрофия канальцев гранулярной цитоплаз-матической сети [74]. Секреция фосфолипидов, как и во взрослых лёгких, осуществляется по мерокриновому типу путём экзоцитоза [106,108].

Причиной развития РДСН может служить не столько морфологическая, сколько биохимическая незрелость сурфактантной системы лёгких [5,11, 40,81,97], о чём свидетельствуют данные лечения глубоконедоно­шенных новорождённых. У многих недоношенных новорождённых с ЭНМТ при рождении не развивается РДСН, что свидетельствует о биохимической зрелости сурфактантной системы лёгких в конце каналикулярного периода.

Сурфактант начинает вырабатываться у плода с 20-24 недели внутриутробного развития альвеолярнымиклеткамиII типа. Существует ДВА ПУТИ СИНТЕЗА сурфактанта: РАННИЙ ( с 20-24 по 35 недели внутриутробной жизни ) - синтез идет путем метилирования этаноламина, основным компонентом которого является лецитин II типа, который неустойчив к воздействию повреждающих факторов: гипоксемии, гиперкапнии, ацидозу, гипотермии; ПОЗДНИЙ (с 36 недель внутриутробного развития) - фосфатидилхолиновый путь, в этом случае основным компонентом сурфактанта является лецитин I типа, который устойчив к воздействию неблагоприятных факторов. Для нормального функционирования сурфактанта имеют значение и другие его компоненты: фосфатидилглицерин и фосфатидилинозитол. Период полураспада сурфактанта 10-20 часов.

Сурфактантная система лёгких включает в себя:

альвеолоциты 2-го типа, синтезирующие и секретирующие сурфактант;

• сурфактантный альвеолярный комплекс — неклеточный компонент, покрывающий выстилку альвеолы;

альвеолярные макрофаги, утилизирующие свободный сурфактант;

рецепторный аппарат лёгкого, участвующий в регуляции секреции

сурфактанта.

Лёгочный сурфактант у новорожденных состоит из 80-85%) липидов, 8-10% — протеинов и 2-5%)— углеводов [48,111]. Нейтральные липиды и холестерин составляют 10-20%) от общего количества липидов, фосфолипиды - 80-90%.

Лёгочный сурфактант - мономолекулярный слой на поверхности раз­дела между эпителием и воздухом, в котором различают две зоны — поверх­ностную, «ламеллярную», и глубокую, хлопьевидную - «гипофазу» [20]. «Гипофаза» содержит липиды, белки, полисахариды, глюкозаминогликаны, глюкозу, галактозу, фруктозу, воду в связанном состоянии [70,106]. Липидные комплексы гипофазы образуют везикулы, ламеллы и тубулярный мие­лин. Существует тесная связь гипофазы со слоем гликокаликса клеток аль­веолярной выстилки, что дало возможность объединить сурфактант, гипо­фазу и гликокаликс в сурфактантный альвеолярный комплекс. Существует обмен молекулами между поверхностной фазой слоя сурфактанта и гипофазой в процессе лёгочной вентиляции, при этом слой, соприкасающийся с воздушной средой, изменяет свою толщину и протяжённость [38]. Во время выдоха поверхностное натяжение снижается, поверхностно — активный слой погружается в гипофазу. В момент вдоха сурфактант снова размещается на поверхности гипофазы увеличенных в размере альвеол [87,96,105].

Сурфактант активно синтезируется в альвеолоцитах 2-го типа. Затем он накапливается и хранится в мультиламеллярных пузырьках. Липиды сур­фактанта синтезируются в эндоплазматическом ретикулуме микросомаль-ной фракции альвеолоцитов 2-го типа и транспортируются, как протеино-фосфолипидный комплекс, через аппарат Гольджи и пластинчатые тельца в просвет альвеол [90-96].

Внутриутробно процесс секреции сурфактанта контролируется несколь­кими факторами. Стимуляторами синтеза сурфактанта в организме являются кортикостероидные и тиреоидные гормоны. Инсулин подавляет стимули­рующее влияние глюкокортикоидов на синтез сурфактанта, и поэтому РДСН часто развивается у детей, родившихся от матерей, больных сахарным диа­бетом [66-76].

Диагностика РДС

Факторы риска предрасполагающие факторы развития РДС, которые могут быть выявлены до рождения ребенка или в первые минуты жизни:

1. Развитие РДС у сибсов;

2. Гестационный диабет и сахарный диабет 1-го типа у матери;

3. Гемолитическая болезнь плода;

4. Преждевременная отслойка плаценты;

5. Преждевременные роды;

6. Мужской пол плода при преждевременных родах;

7. Кесарево сечение до начала родовой деятельности;

8. Асфиксия новорожденного.

Для КЛИНИКИ РДС в большинстве случаев характерна стадийность течения.

I СТАДИЯ - “ cветлого промежутка “, которая длится несколько часов (4-6), во время которой состояние ребенка в основном обусловлено степенью недоношенности, без клиники дыхательных расстройств. За это время расходуется “незрелый” cурфактант и его запасы не восполняются. В некоторых случаях данная стадия может отсутствовать.

II СТАДИЯ - “манифестных клинических проявлений”, длительностью 48 часов, характерны кардинальные клинические симптомы:

возбуждение и угнетение нервной системы;

тахипноэ, более 72 вминуту, котороеможет достигать 80-120 вминуту;

cтон при выдохе, который наблюдается в начале заболевания и исчезает по мере его развития (спазм голосовой щели с целью увеличения остаточного объема в легких);

участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

периоральный и акроцианоз, цианоз кожи, который в начале заболевания обусловлен спазмом легочных сосудов, а затем сбросом крови справа налево. По мере развития гиалиновых мембран цианоз усиливается;

появляются приступы апноэ;

аускультативно дыхание ослаблено умеренно или значительно, выслушиваются крепитирующиеимелкопузырчатые влажные хрипы;

со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается спазм периферических сосудов, повышается АД, тахикардия 180-220 в мин., выслушивается систолический шум;

снижается диурез вплоть до развития олигурии или анурии ;

появление начальных признаков ДВС-синдрома.

III CТАДИЯ - “восстановления” длительностью 3-10 дней - исчезают признаки дыхательных расстройств и изменения со стороны ЦНС, нормализуется периферическое кровообращение или эта стадия 6 может быть “терминальной” - ребенок угнетен, выражен тотальный цианоз кожных покровов с мраморным рисунком, тяжелая степень дыхательных расстройств с парадоксальными типами дыхания, длительные и частые приступы апноэ, брадипноэ. На фоне ослабленного дыхания выслушиваются крепитирующие и разнокалиберные влажные хрипы, что свидетельствует об отеке легких. Отмечается падение АД, выслушивается грубый систолический шум, брадикардия, перкуторно - кардиомегалия. Развивается полиорганная недостаточность, ДВСсиндром, анурия.

Клинические признаки РДСН проявляются дыхательной недостаточ­ностью у детей в сроке гестации до 36 недель. Сразу после рождения, или через 2-8 часов отмечается учащение дыхания, раздувание крыльев носа, участие в акте дыхания податливых мест грудной клетки, разлитой цианоз. Аускультативно над лёгочными полями выслушивается ослабленное дыха­ние и крепитирующие хрипы. При лёгкой и средней степени заболевания дыхательные расстройства нарастают в течение 24-48 часов, в последующие 48-72 часа быстро исчезают. При нарастании дыхательной недостаточности присоединяются симптомы нарушения центральной и периферической гемодинамики - артериальная гипотония, тахикардия, кризис микроциркуля-торного русла, гепатомегалия. Часто развивается гиповолемическое состо­яние, как следствие гипоксического повреждения эндотелия капилляров [84]. Паттерн дыхания у этих новорождённых характеризуется снижением амп-литудо-частотных показателей. У всех недоношенных новорождённых имеет место удлинение фазы вдоха, что свидетельствует о рестриктивных нару­шениях [67]. Для ранней стадии заболевания характерны отёк стромы, десквамация альвеолярного эпителия и появление ограниченных полей некроза. Дальнейшие патологические изменения приводят к формированию гиалиновых мембран. Они состоят их разрушенных эпителиальных клеток, фибрина. Основной компонент гиали­новых мембран - плазменные протеины. Кроме того в их структуру входят различные мукополисахариды, дезоксирибонуклеопротеиды, карбоксильные и альдегидные группы, сульфгидрильные протеиновые связи, фибрин, элементы гемоглобина [97]. Аспирированная амниотическая жидкость не является основой для гиалиновых мембран, хотя аспирация является частой находкой при этом заболевании. Как правило, гиалиновые мембраны распо­лагаются на внутренней поверхности альвеол, респираторных бронхиол и альвеолярных ходов. Они формируются в аэрированных альвеолах, в зонах ателектаза встречаются редко. У новорождённых с ЭНМТ гиалиновые мем­браны наиболее часто формируются в верхних долях обеих лёгких и средней доле слева и представлены двумя разновидностями:

Типичные пристеночные мембраны, выстилающие расширенные аль­веолярные структуры.

«Обтурирующие» мембраны, хаотично расположенные среди консоли­дированных лёгочных полей, закрывающие просвет нефункционирующих альвеол в зонах ателектазов [35].

Клиническая оценка тяжести дыхательных расстройств Клиническая оценка степени тяжести дыхательных нарушений проводится по шкале Сильверман (Silverman) у недоношенных и по шкале Доунс (Downes) у доношенных новорожденных не столько с диагностической целью, сколько для оценки эффективности проводимой респираторной терапии или в качестве показания для ее начала. Наряду с оценкой потребности новорожденного в

дополнительной оксигенации может являться критерием для изменения тактики лечения.

Шкала Сильвермана

Признак

0 балл

1 балл

2 балла

«Парадоксаль-ное»

дыхание

Нет

Отсутствие синхронности или

минимальное опущение верхней части грудной клетки при подъёме передней брюшной стенки на вдохе

Заметное западение верхней

части грудной клетки во

время подъёма передней

брюшной стенки на вдохе

Втяжение

межреберий на

вдохе

Нет

Лёгкое

Выраженное

Втяжение

мечевидного

отростка на вдохе

Нет

Лёгкое

Выраженное

Движение

подбородка при

дыхании

Нет

Опускание подбородка на

вдохе, рот закрыт

Опускание подбородка на

вдохе, рот открыт

Экспираторные

шумы

Нет

Экспираторные шумы слышны

при аускультации грудной

клетки

Экспираторные шумы

слышны при поднесении

фонендоскопа ко рту или даже без фонендоскопа

Оценка в баллах - Степень тяжести РДС

менее 5 баллов - Лёгкой степени тяжести РДС

5 баллов - Средней степени тяжести РДС

6 – 9 баллов - Тяжелой степени тяжести РДС

10 баллов - Крайне тяжелой степени тяжестиРДС

Шкала Доунса

Признаки

Баллы

0

1

2

ЧДД в 1 мин

Менее 60

60-80

Более 80

Цианоз

нет

При дыхании

воздухом

При дыхании 40% О2

Раздувание крыльев носа

нет

Еле заметные

Умеренные или

выраженные

Затрудненный выдох

нет

Слышен при

аускультации

Слышен без

стетоскопа

Аускультация

Проводится

хорошо

Ослаблено

Едва слышно

ДИАГНОСТИКА РДС включает в себя:

1. Прогнозирование вероятности развития РДС на основании срока гестации, характера течения беременности и родов, наличия факторов риска возникновения данного заболевания.

2. Пренатальную диагностику:

а) определение состава и соотношение лецитина и сфингомиелина в околоплодных водах - при уровне лецитина более 5мг/л РДС бывает очень редко (3:1), при соотношении лецитина и сфингомиелина более 2 : 1 вероятность синдрома 2% , менее 2 , но более 1 - 50% , менее 1 - риск дыхательных расстройств составляет 75% ;

б) проведение “пенного теста” или пробы Клеменса с околоплодными водами, характеризуют зрелость сурфактантной системы легких. Для проведения “пенного теста” берут 0,5 мл околоплодных вод и 0,5 мл 950 этилового спирта в пробирку с ø 1см и в течение 15 сек. активно встряхиваем пробирку, в результате чего появляются пузырьки на поверхности исследуемого материала Через 15мин оцениваем результат по количеству сохранившихся пузырьков и замкнутости кольца на поверхности пробирки, который может быть положительным (++++) - риск РДС составляет 4%, слабо положительным (++) - 20% возникновения синдрома и отрицательный, что свидетельствует о вероятности развития дыхательных расстройств в 60% случаев.

в) цитологический метод диагностики с подсчетом оранжевых клеток, для исследования берется 1 мл околоплодных вод и 1 мл 0,1% р- 10 ра нильского синего, который окрашивает клетки содержащие липиды в оранжевый цвет, если их количество превышает более 20% тест - положительный, 20%-15% тест слабо положительный, при менее 15% тест отрицательный.;

г) ультразвуковая диагностика.

3. Постнатальную диагностику:

анамнез,

клиническая картина,

“пенный тест” или проба Клеменса с желудочным или трахеобронхиальным содержимым,

рентгенограмма.

Современные аспекты терапии РДС у новорожденных детей

Лечение респираторного дистресс синдрома новорожденных (РДСН) необходимо начинать как можно раньше[1-3].

ЛЕЧЕНИЕ РДС включает в себя профилактическое и медикаментозное. Профилактическое лечение направлено на активацию созревания респираторной системы плода и проводится беременным женщинам в сроке с 28 по 34 неделю гестации в случае угрозы прерывания или начала родовой деятельности. Оно состоит из:

1. устранения факторов, способствующих инактивации и созреванию сурфактанта,

2. пролонгирование родов,

3. назначение глюкокортикоидов беременным женщинам в случае угрозы прерывания или начала родовой деятельности:

Бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс

Дексаметазон – 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс

Максимальный эффект терапии стероидами развивается спустя 24 часа после начала терапии и продолжается неделю. К концу второй недели эффект от терапии стероидами значительно снижается. Второй курс профилактики РДС кортикостероидами показан спустя 2-3 недели после первого в случае повторного возникновения угрозы преждевременных родов на сроке гестации менее 33 недель. [1-5]

Беременным женщинам на сроке гестации 23-34 недели при угрозе преждевременных родов следует назначать курс кортикостероидов для профилактики РДС недоношенных и снижения риска возможных неблагоприятных осложнений таких, как ВЖК и НЭК [2-10].

Могут быть использованы две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС:

Целесообразно так же назначение кортикостероидной терапии женщинам при сроке гестации 35-36 недель в случае за- планированного кесарева сечения при отсутствии у женщины родовой деятельности. Назначение курса кортикостероидов женщинам этой категории не влияет на исходы у новорожденных, однако снижает у детей риск развития дыхательных нарушений и, как следствие, поступление в отделение реанимации новорожденных [3].

При угрозе преждевременных родов на ранних сроках целесообразно использовать коротким курсом токолитики для задержки наступления родов с целью транспортировки беременных в перинатальный центр, а так же для завершения полного курса антенатальной профилактики РДС кортикостероидами и наступления полного терапевтического эффекта.

Своевременная профилактика и тщательный мониторинг за течением беременности и родов, своевременное прогнозирование и коррекция выявленных осложнений позволит снизить частоту развития РДС новорожденных[ Вестник РГМУ, 2015, № 2].

Спорным вопросом остаѐтся эффективность АКТ при сроках после 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть назначение АКТ при сроке гестации более 34 недель при имеющихся признаках незрелости лѐгких плода.

При начавшихся преждевременных родах и открытии шейки матки более 3 см. профилактика РДС не проводится, так как эффективная экспозиция глюкокортикоидов составляет не менее суток [ Американский колледж акушеров и гинекологов, Практическое руководство, Клинический протокол ведения для акушеров-гинекологов, 2016 г].

Медикаментозное лечение:

1. Создание оптимальных условий выхаживания недоношенного ребенка (кувезный режим с индивидуальным подбором температуры) и вскармливания ( энтеральное при РДС I - II ст. и парентеральное при синдроме II -III ст.)

2. Обеспечение свободного дыхания через верхние дыхательные пути, в случае аспирационного синдрома проводится интубация трахеи и лаваж теплым физиологическим раствором из расчета 0,5 мл/кг с дальнейшим ведением такого ребенка на ИВЛ.

3. Нормализация газового состав крови путем проведения оксигенотерапии: - РДС легкой степени, подача увлажненного и подогретого 40% кислорода ребенку в кувез или через носовые катетеры или кислородную маску со скоростью 1-2 л/мин; - РДС средней степени тяжести - проведение СДППД (СРАР) по методике Грегори или Мартина, с помощью назофарингиальных канюль, с помощью клапана Бенвенисте 60-70% кислородом со скоростью 5 л/мин с давлением на выдохе 2-3 см. водн. ст. - РДС тяжелой степени - взятие ребенка на аппарат искусственной вентиляции легких при ЧД более 80 в 1 мин., частые и длительные приступы апноэ, сохраняющийся распространенный цианоз кожных покровов при подаче кислорода высокой концентрации при КОС : рО2 < 50 мм. рт. ст. SaО2 < 90(80) на фоне оксигенации 90-100% О2 , рСО2 > 60 мм. рт. ст. , рН < 7,2, ВЕ<-12. 4. Инфузионная терапия с целью коррекции обменных процессов:

1-е сутки V= 50-60 мл/кг,

2-е сутки V= 70-80 мл/кг,

3-и сутки V= 90-100 мл/кг.

Современное лечение РДСН заключается в введении сурфактанта в трахею ребёнка в первые минуты жизни и использовании респираторной поддержки — СРАР терапии через назальные канюли. «Золотой» первый час жизни позволяет уменьшить тяжесть течения заболевания. Данная методика позволяет минимизировать инвалидизацию ребёнка, улучшает качество жизни[11-20].

В прошлые годы стандартным лечением респираторного дистресс-синдрома была интубация трахеи и искусственная вентиляция легких наряду с эндотрахеальным введением экзогенного сурфактанта [1—3].

Однако авторы Европейского консенсусного протокола ведения детей с респираторным дистресс-синдромом пересмотра 2015 г., обращают внимание, что «необходимо иметь ввиду, что в исследования, где были показаны преимущества стабилизации на СРАР и лечебного введения сурфактанта в сравнении с профилактическим, пациенты включались еще до рождения, им были созданы особые условия, и частота антенатальной профилактики РДС у них была крайне высока. Поэтому эти результаты нельзя экстраполировать на всю популяцию детей с ЭНМТ без учета специфики условий конкретных медицинских учреждений» [13]. Таким образом, введение сурфактанта может быть рекомендовано [15,16,17,18,19,20,21,22]:

1. Профилактически, в первые 20 минут жизни, всем детям, родившимся на сроке гестации 26 недель и менее при отсутствии проведения их матерям полного курса антенатальной профилактики стероидами и/или невозможности проведения неинвазивной респираторной терапии в родильном зале. Расширение показаний для профилактического введения сурфактанта может быть регламентировано локальным протоколом с учетом условий конкретного акушерского стационара.

2. Всем детям гестационного возраста ≤ 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения первые 20 минут жизни.

3. Недоношенным детям гестационного возраста > 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при сохраняющейся зависимости от FiO2 > 0,3-04. Наиболее эффективное время введения – первые два часа жизни.

4. Недоношенным детям на стартовой респираторной терапии методом СРАР в родильном зале при потребности в FiO2 ≥ 0,5 и более для достижения SpO2 = 85% к 10 минуте жизни и отсутствии регресса дыхательных нарушений, а также улучшения оксигенации в последующие 10-15 минут. К 20-25 минуте жизни нужно принять решение о введении сурфактанта или о подготовке к транспортировке ребенка в ОРИТН на СРАР.

5. Детям, родившимся на сроке гестации ≤28 недель, на стартовой терапии методом СРАР, при наличии показаний в родильном зале сурфактант может быть введен неинвазивным методом [23,24]. Детям, большего гестационного возраста, на стартовой терапии методом СРАР, при наличии показаний в родильном зале сурфактант может быть введен традиционным методом.

6. В отделении реанимации детям, родившимся на сроке ≤ 35 недели, на респираторной терапии методом СРАР/неинвазивная ИВЛ при оценке по шкале Сильверман > 3 баллов в первые 3-6 часов жизни и/или потребности в FiO2 до 0,35 у пациентов < 1000 г. и до 0,4 у детей > 1000 г.

Повторное введение показано:

1. Детям гестационного возраста ≤35 недель на СРАР, уже получившим первую дозу сурфактанта, при переводе их на ИВЛ в связи с нарастанием дыхательных нарушений (FiO2 до 0,3 у пациентов <1000 г. и до 0,4 у детей >1000 г.) в первые сутки жизни.

2. Детям гестационного возраста ≤35 недель на ИВЛ, уже получившим первую дозу сурфактанта, при ужесточении параметров вентиляции (МАР до 7 см. Н2О и FiO2 до 0,3 у пациентов <1000г и до 0,4 у детей >1000 г.) в первые сутки жизни.

Повторное введение следует проводить только после проведения рентгенографии органов грудной клетки.

Третье введение может быть показано детям на ИВЛ с тяжелым РДС.

Интервалы между введениями 6 часов. Однако интервал может сокращаться при нарастании у детей потребности в FiO2 до 0,4. Противопоказания:

• Профузное легочное кровотечение (можно вводить после купирования при наличии показаний);

• Пневматоракс.

МЕТОДЫ ВВЕДЕНИЯ СУРФАКТАНТА

В родильном зале могут использоваться два основных метода введения: традиционный (через интубационную трубку) и «неинвазивный» (или «малоинвазивный»).

Сурфактант можно вводить через интубационную трубку с боковым портом или при помощи катетера, введенного в обычную, однопросветную интубационную трубку. Ребенок укладывается строго горизонтально на спину. Под контролем прямой ларингоскопии проводится интубация трахеи. Необходимо проконтролировать симметричность аускультативной картины и отметку длины интубационной трубки у угла рта ребенка (в зависимости от предполагаемой массы тела). Через боковой порт интубационной трубки (без размыкания контура ИВЛ) необходимо ввести сурфактант быстро, болюсно. При использовании техники введения при помощи катетера необходимо измерить длину интубационной трубки, отрезать стерильными ножницами катетер на 0,5 - 1 см. короче длины ЭТТ, проверить глубину расположения ЭТТ выше бифуркации трахеи. Ввести сурфактант через катетер быстро болюсно. Болюсное введение обеспечивает наиболее эффективное распределение сурфактанта в легких. У детей массой тела менее 750 г. допустимо разделить препарат на 2 равные части, которые следует ввести одну за другой с интервалом в 1-2 минуты. Под контролем SрO2 следует снизить параметры ИВЛ, в первую очередь давление на вдохе. Снижение параметров следует проводить быстро, так как изменение эластических свойств легких после введения сурфактанта происходит уже в течение нескольких секунд, что может спровоцировать гипероксический пик и венлитятор-ассоциированное повреждение легких. В первую очередь следует снизить давление на вдохе, затем (при необходимости) - концентрацию дополнительного кислорода до минимально достаточных цифр, необходимых для достижения SpO2 91 - 95%. Экстубация как правило проводится после транспортировки пациента в ОРИТН при отсутствии противопоказаний. Неинвазивный метод введения сурфактанта может быть рекомендован к использованию у детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и менее [23,24]. Этот метод позволяет избежать интубации трахеи, снизить потребность в проведении инвазивной ИВЛ у глубоко недоношенных и, как следствие, минимизировать ИВЛ-ассоциированное повреждение легких. Использование этого метода введения сурфактанта рекомендуется после отработки навыка на манекене. «Неинвазивный метод» проводится на фоне самостоятельного дыхания ребенка, респираторная терапия которому осуществляется методом СРАР. В положении ребенка на спине или на боку, на фоне СРАР (осуществляемого чаще через назофарингеальную трубку) под контролем прямой ларингоскопии следует ввести тонкий катетер (возможно использование щипцов Мэджила для заведения тонкого катетера в просвет трахеи). Кончик катетера должен быть введен на 1,5 см. ниже голосовых связок. Далее под контролем уровня SpO2 следует ввести сурфактант в легкие болюсно медленно, в течение 5 минут, контролируя аускультативную картину в легких, аспират из желудка, SpO2 и ЧСС. Во время введения сурфактанта продолжается респираторная терапия СРАР. При регистрации апноэ, брадикардии следует временно прекратить введение и возобновить после нормализации уровня ЧСС и дыхания. После введения сурфактанта и извлечения зонда следует продолжить СРАР или неинвазивную ИВЛ. В отделении реанимации новорожденных детям на СРАР при наличии показаний к введению сурфактанта рекомендуется введение сурфактанта методом INSURE (INtubate-SURfactantExtubate). Метод заключается в интубации пациента под контролем прямой ларингоскопии, верификации положения интубационной трубки, быстром болюсном введении сурфактанта с последующей быстрой экстубации и переводе ребенка на неинвазивную респираторную поддержку. Метод INSURE может быть рекомендован к использованию у детей, родившихся на сроке более 28 недель.

По результатам метаанализа [18-46] использование порактанта альфа в стартовой дозе 200 мг/кг приводит к значительному снижению уровня смертности и уменьшению потребности в повторном введении при лечении недоношенных с РДС в сравнении с дозой 100 мг/ кг порактанта альфа и в сравнении с бычим сурфактантом (берактантом)[17]. Рекомендуемая производителем дозировка бовактанта составляет 50 мг/кг и на сегодняшний день эта доза является стандартной. В исследовании Gortner продемонстрировано снижение частоты интестициальной эмфиземы у недоношенных с РДС вдвое при использовании 100 мг/кг 22 бовактанта в сравнении с 50 мг/кг [25-45]. Эффективность дозировки 200 мг/кг бовактанта не изучалась. Использование такой дозировки проблематично из-за большого объема приготовленного раствора. Рекомендуемая производителем доза Сурфактант БЛ составляет 50 - 75мг/кг. Крупные контролируемые рандомизируемые сравнительные исследования, посвященные эффективности препарата сурфактант БЛ отсутствуют. В связи с этим эффективность препарата сурфактанта БЛ при лечении недоношенных детей с РДС остается на сегодняшний день малоизученной и сомнительной. Порактант альфа является препаратом с наибольшей концентрацией фосфолипидов в 1 мл раствора. По данным литературы разные дозировки порактанта альфа не одинаковы по своей эффективности. Рекомендуемая стартовая дозировка составляет 200 мг/кг. Она является более эффективной по сравнению со 100 мг/кг.

Ряд исследований подтверждает роль антенатальной глюкокортикоидной терапии, применяемой с целью профилактики РДС у недоношенных новорождённых, уменьшении риска развития у них ВЖК и перивентрику-лярной лейкомаляции [108-111]. В других работах положительный эффект глюкокортикоидов подвергается сомнению [65].

В настоящее время точно не установлено стимулирующее влияние дли­тельного безводного промежутка на созревание легких плода. В одних рабо­тах показано значительное снижение частоты респираторных нарушений при длительном безводном промежутке [40], в других - взаимосвязь между латентным периодом и зрелостью легочной ткани подвергается сомнению и требует дальнейшего изучения [58, 102]. В работе Козлова П.В. [66] не выявлено взаимосвязи частоты РДС у новорождённых с ЭНМТ с длитель­ностью безводного промежутка. Сравнительный анализ показал, что при преждевременном разрыве плодных оболочек до 25 недель беременности продолжительность безводного промежутка не влияла на частоту и степень тяжести заболевания. Однако, при излитии вод в более поздние сроки отме­чено достоверное прогрессивное снижение данной патологии с увеличением безводного промежутка, что в свою очередь в 2-2,5 раза снижало дли­тельность пребывания детей в отделениях реанимации и интенсивной тера­пии. Приведенные данные косвенно указывают и на недостаточную эффек­тивность пролонгирования беременности и глюкокортикоидной профилак­тики РДС до 25 недель беременности и их целесообразность, высокую эффективность на сроках 25-33 неделях.

Большая часть поверхностно — активных фосфолипидов реутилизи-руется пневмоцитами 2-го типа, что, по-видимому, является основным путём клиренса альвеолярного сурфактанта, остальная часть фагоцитируется аль­веолярными макрофагами и выводится через дыхательные пути [105]. Недоношенные дети рождаются с недостатком сурфактанта, затем его кон­центрация медленно увеличивается в течение первых и вторых суток жизни и быстро повышается до нормального уровня, к 3-м суткам жизни. Скорость продукции сурфактанта у недоношенных новорожденных составляет около 4,2 мг/кг/день, а период полураспада - 113±25 (87 - 144) часов [108]. В рабо­тах Hallman [103] показано, что при внутривенном введении меченного сурфактанта происходит активный круговорот фосфолипидов между пластин­чатыми тельцами и сурфактантом в просвете альвеол. До 80-90% фосфоли­пидов могут оставаться интактными в течение этого процесса, а также могут рециркулировать и повторно использоваться в течение нескольких дней. Наибольшей секреторной активности альвеолоциты II порядка достигают в последнем триместре беременности, что приводит к увеличению концент­рации сурфактанта не только в легких, но и в амниотических водах [91].

Ле Фук Фат с соавт. (2000) изучали органные особенности морфогенеза и реактивности лёгочных структур у плодов [103]. На 20-24 неделе внутриут­робного развития поверхностная активность сурфактанта у плодов женского пола несколько выше, чем у плодов мужского пола. Об этом свидетель­ствовало более низкое значение минимального поверхностного натяжения (ПНмин.) у девочек (33,0+/-0,7мН/м), чем у мальчиков (36,2+/-0,7нМ/м); р<0,001, а также более высокий индекс стабильности Клементса у плодов женского пола (0,44+/-0,02 и 0,38+/-0,01 соответственно). Более высокая поверхностная активность сурфактанта у плодов женского пола обеспе­чивается повышенным уровнем содержания в составе выделенной из экст­рактов лёгочной ткани поверхностно-активной фракции фосфолипидов. Однако достоверными различия между уровнем содержания фосфолипидов у плодов женского и мужского пола становятся на 25-28 неделе внутриут­робного развития. В этот период уровень содержания фосфолипидов сурфак­танта у девочек (0,05+/-0,004мМоль/л) в 1,5 раза превышает этот показатель у мальчиков (0,036+/-0,005мМоль/л). В более поздние сроки (38-41 неделя внутриутробного развития) эти различия нивелируются. Уровень содер­жания фосфолипидов сурфактанта, который имеет место у плодов мужского пола лишь на 38-41 неделе пренатального периода (0,05+/-0,004мМоль/л), у плодов женского рола достигается уже на 30-37 неделе беременности(0,053+/-0,006мМоль/л). Следовательно, созревание сурфактанта у плодов женского пола происходит раньше, чем у плодов мужского пола [73,74].

Анализ данных уровня фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина подтверждает это заключение. Уже на 25-28 неделе беременности содер­жание фосфатидилхолина в составе фосфолипидов сурфактанта у плодов женского пола почти в 1,5 раза выше, чем у плодов мужского пола. Эта закономерность имеет место и в более поздние сроки внутриутробного развития, причём, начиная с 30-37 недели пренатального периода, помимо более высокого уровня содержания фосфатидилхолина, у плодов женского пола отмечается достоверно более низкое содержание в составе фосфоли­пидов сурфактанта малоактивной в поверхностно-активном отношении фракции фосфотидилэтаноламина.

Более высокая поверхностная активность сурфактанта у плодов женс­кого пола, чем у плодов мужского пола, в процессе внутриутробного разви­тия, является следствием более высокого содержания фосфолипидов, в сос­таве которого у плодов женского пола находится большее количество фосфа­тидилхолина, что позволяет говорить о более быстром созревании системы сурфактанта у плодов женского пола. [73,74].

Кроме того, выявлены сезонные изменения поверхностной активности сурфактанта лёгкого: в зимний период поверхностная активность макси­мальная, летом - минимальная. Количество белков в составе сурфактанта - летом увеличивается в 2 раза, а количество липидов сокращается в 2 раза по сравнению с зимой. Реакция сурфактанта лёгкого на гипоксическую гипок­сию зависит от исходного состояния сурфактанта и носит сезонный харак­тер: в зимний период в ответ на острую гипоксию поверхностная активность сурфактанта снижается, а летом - повышается [36].

Применение экзогенных сурфактантов изменило морфологические признаки РДСН: в лёгких детей с различной массой тела и степенью зре­лости лёгких при одинаковой продолжительности жизни отмечается выра­женная макрофагальная реакция, степень которой значительно слабее у более незрелых детей. К 4-м часам жизни макрофаги, содержащие фосфолипиды (материал экзогенного сурфактанта), у детей с массой тела до 1000 грамм, локализуются в просвете альвеол и альвеолярных ходов, в то время, у более зрелых детей они выявляются так же в межальвеолярных перего­родках, перибронхиально и периваскулярно. В конце первых суток у более зрелых детей просвет альвеол свободен, в то время как у экстремально незрелых детей - макрофаги локализуются внутри альвеол. При этом на 4-6 сутки жизни отмечается выраженная пролиферация фибробластов, появ­ление фиброцитов, начинающийся фиброз альвеолярных перегородок. На 8-10 сутки жизни фиброз бронхоальвеолярной ткани достигает такой степени, что морфологически диагностируется бронхоальвеолярная дисплазия. У детей от 1000 грамм и выше процесс фиброзирования лёгочной ткани развивается в более поздние сроки (15-17 дней), причём, всегда выявляются в строме органа макрофаги, содержащие два фосфолипида. Наличие гиалиновых мембран сопровождается замедлением эвакуации содержащих липиды фагоцитов из бронхоальвеолярной ткани. Спорным является мнение о том, что введение экзогенного сурфактанта, представляющего собой смесь фосфолипидов (т.е. по сути - это инородное тело), наряду с терапевтическим эффектом, опосредованно, через реакцию фагоцитарного очищения, приво­дит к стимуляции пролиферации элементов фибропластического ряда, что наряду с токсическим действием кислорода и баротравмой при ИВЛ, спо­собствует развитию бронхоальвеолярной дисплазии. Этот процесс тесно связан со степенью зрелости новорождённого [19-55].

Список использованной литературы

I.Произведения Президента Республики Узбекистан Ш.М. Мирзиёева

1. Мирзиеёв Ш.М. //Выступление Президента Республики Узбекистан Шавката Мирзиёева на 72й сессии Генеральной Ассамблеи ООН// 19.09.2017г.

2. Стратегия по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан в 2017-2021 годах // IV глава

II. Основнаялитература

1. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия новорожденных. Руководство для врачей. Ст-Петербург: изд-во Н-Л 2013; 672. (Alexandrovich U.S., Pshenisnov K.V. Neonatal Intensive Care. Guidelines for physicians. StPetersburg: N-L Publisher, 2013; 672.)

2. Мостовой А.В., Александрович Ю.С., Сапун О.И. Влияние сроков введения сурфактанта на исходы у новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела. Анестезиол и реаниматол 2009; 1: 43—46. (Mostovoy A.V., Alexandrovich U.S., Sapun O.I. Effect of timing of surfactant administration on the outcome of infants with low and extremely low birth weight. Аnesteziol i reanimatol 2009; 1: 43—46.)

3. Goldsmith J.P., Karotkin E.H. Assisted ventilation of the neonate. 5th Edition, Saunders, 2010; 656.

4.Володин Н.Н. Актуальные проблемы неонатологии.- М., Издательский дом "ГЭОТАР-МЕД", 2016.

5.Принципы ведения новорождённых с респираторным дистресс-синд­ромом. Методические рекомендации под ред. Володина Н.Н.- М., 2016.

6.Володин Н.Н., Дегтярёв Д.Н., Бабак О.А., и др. Ретроспективный анализ эффективности терапевтического применения натурального сурфактанта в зависимости от стадии РДС. // Вопросы практической педиатрии.- 2015.- т. 2.-№5.-С.14.

7.Володин Н.Н., Дегтярёв Д.Н., Воронцова Ю.Н. и др. сопоставление результатов разных методов респираторной терапии РДС у глубоко-недо­ношенных детей //Вопросы практической педиатрии.- 2012.- т.2.-№5.-СЛ5.

8.Володин Н.Н., Дегтярева М.В., Дегтярев Д.Н. и др. Особенности имму­нологической адаптации у новорожденных детей в норме, при респира­торном дистресс-синдроме и при пневмонии бактериальной этиологии //Материалы 9-го Съезда педиатров России.- Москва, 2010.- С.548.

9.Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Котик И.Е., Иванова И.С., Клинико-рент-генологическая диагностика дыхательных расстройств у недоношенных детей гестационного возраста менее 34 недель //Общая реаниматология.-2010.-т. 1.-№5.-С. 28-33.

10.Андреева Т.В. Обследование конечного респираторного тракта для опре-деления соответствия лёгких сроку гестации в перинатальном периоде. Норма// Архив патологии.- 2004.- № 2.-С.69-73.

11.Андреева Т.В. Обследование конечного респираторного тракта для определения соответствия лёгких сроку гестации в перинатальном периоде. Патология //Архив патологии.- 2004.- № 2.-С.74-78.

12. Афуков И.И. Искусственная вентиляция лёгких с поддержкой давлением и заданным дыхательным объёмом у новорождённых в послеоперационном периоде // Дисс. на соискание учёной степени канд. мед. наук.- Москва, 2006. 13.Байбарина Е.Н., Антонов А.Г., Ленюшкина А.А. Клинические рекомен­дации по уходу за новорождёнными с экстремально низкой массой тела при рождении //Вопросы практической педиатрии.-2006.-т.4.- №1.-С. 96-97.

14.Бубнова Н.И. Состояние лёгочной ткани новорождённых детей при ис­пользовании экзогенного сурфактанта //Материалы 9-го Всероссийс-кого научного форума «Мать и дитя».- Москва, 2007.-С.596.

15.Буданов П.В., Стрижаков А.Н., Асланов А.Г. Клиническое значение им­мунного статуса беременной с внутриутробной инфекцией // Материалы IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Сов­ременная перинатология: организация, технологии и качество».- Москва 2009.-С.9.

16.Ветрова Е.В., Кушнарёва М.В., Дементьева Г.М. и др. Местный имму­нитет дыхательных путей и коррекция нарушений иммуноглобулинами для внутривенного введения у недоношенных детей с ИВЛ-ассоцииро-ванной пневмонией //Росс, вестн. перинатол. и педиатрии.-2007.-№ 6.-С.14-15.

17.Геппе Н.А., Волков И.К. Перспективы развития и проблемы детской пульмонологии в России //Пульмонология.- 2007.-№ 4.-С. 6.

18.Глуховец Б.И. Белоусова Н.А., Попов Г.Г. Основные причины смерти новорождённых с экстремально низкой массой тела //Росс. Вестн. пери­натологии и педиатрии.- 2008.- №5.-С61.

19.Глуховец Б.И., Глуховец Н.И. Восходящее инфицирование фетоплацентарной системы.- М. МЕДпресс-информ., 2006.

20.Глуховец Б.И., Гайворонский И.В., Белоусова Н.А. и др. Патогенетические особенности синдрома дыхательных расстройств у новорождённых с экст­ремально низкой массой тела //Архив патологии,- 2005.- т.67.- №1.-С.З-5.

21.Гребенников В.А., Миленин О.Б., Рюмина И.И. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Заместительная терапия синтетическим сурфактантом Exosurf Neonatal. -М., «Вестник медицины», 2005.

22.Гребенников В.А., Миленин О.Б., Рюмина И.И. Результаты клинических испытаний синтетического сурфактанта "Exosurf Neonatal" в России // Педиатрия.- 2005.-№3.-С.65-68.

23.Грицан А.И. Острый респираторный дистресс-синдром: проблемы диаг­ностики и интенсивной терапии //Дисс. ...докт. мед. наук. — Красноярск, 2002.

24.Дементьева Г.М. Низкая масса тела при рождении. Гипоксия плода и новорождённого //Лекция для врачей. М.: МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, 2003.

25.Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Фролова М.И. Выхаживание глубоко­недоношенных детей: современное состояние проблемы //Педиатрия.-2004.- №3.- С. 60-66.

26.Евтюков Г.М., Иванов Д.О. — Транспортировка новорождённых детей.- С-Пб., 2009.

27.Ерохин В.В., Лепеха Л.Н. Сурфактант и инфекция.- М.: Алла Принт, 2004.

28.Жданов Г.Г., Хижняк Д.Г. Роль нарушений гемодинамики в течение рес­пираторного дистресс-синдрома новорождённых/ЛГезисы 3-го Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия».-Москва, 2005.-С.152.

29.3атовка Г.Н., Дугинова С.А., Сафаров А.А., и др. Лечение респираторного дистресс-синдрома у новорождённых с применением сурфактанта BL // Анестезиология и реаниматология.- 2006.- №1.-С.38-43.

30.Иванов С.Л., Мостовой А.В. Болезнь гиалиновых мембран и высокочас­тотная осцилляторная вентиляция лёгких //Интенсивная терапия в неонатологии. Дайджест.- 2004.- С.31-34.

31.Информационное письмо МЗ РФ №13-16/14 от 04.02.04 «О применении препарата "Сурфактант- BL" в неонатологической практике».-С. 3-6.

32.Казаков Д.П., Мухаметшин Р.Ф., Мухаметшин Ф.Г. Применение препа­ратов сурфактанта у недоношенных новорождённых //Вопросы практи­ческой педиатрии.- 2007.- т.2.- №5.-С. 19.

33.Казюкова Т.В., Левина А.А., Сергеева А.И. и др. Феррокинетика и цито-кины в раннем онтогенезе человека // Педиатрия.- 2008.- т.87.- №1.-С16.

34.Карпова А.Л., Царева Т.В., Жерлицына Л.Г. и др. Ретроспективный анализ лечения недоношенных новорожденных куросурфом и сурфактантом BL// Интенсивная терапия.- 2007.- №2.-С. 16.

35.Карташова О. М., Сибирцева И. М., Вутирас Я. Я., Боярский С. Н. Опти­мизация лучевой диагностики в неонатологии //Интенсивная терапия — Неонатология.- 2005.- № 2.-С. 78-81.

36.Каштальян О.А., Пристром М.С. Оценка цитокинового профиля у беременных женщин //Цитокины и воспаление.- 2008.- т.8.- № 4.-С. 33-36.

37.Коваленко Н.В., Носова Н.П., Космович Т.В. Опыт применения двух сур-фактантов //Педиатрия.- 2008.- №5.-СЛ7.

38.Козлов П.В. Анализ заболеваемости недоношенных новорождённых при преждевременном разрыве околоплодных оболочек у матерей//Вопросы практ. педиатрии.- 2007.- т.2.- №3.-С.22-26.

39.Кольцова Н.С., Ненашева О.А., Воронина Е.Н. и др. Особенности функции внешнего дыхания у недоношенных детей //Материалы IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перина­тология: организация, технологии и качество».-Москва, 2009.-С.30

40.Корсунский А.А. Некоторые итоги применения сурфактанта-BL в учреж­дениях службы охраны материнства и детства в 2002-2003 гг. //Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии.- 2005.-T. 2.-№1.-С. 7-8

41.Кривчанская С.Ф., Ротару Д.И., Иешану В.И. и др. Безопасность профи­лактического и терапевтического болюсного введения препарата Сурфак-тант-БЛ //Материалы 1-го Всероссийского конгресса «Анестезиология и реанимация в акушерстве и неонатологии. -М., 2008.- С.40

42.«Куросурф». Монография по препарату. М.

43.Левадная А.В., Никонова А.С., Дегтярёв Д.Н. и др. Влияние уровня про-воспалительных цитокинов сыворотки крови на развитие бронхолёгочной дисплазии у глубоконедоношенных детей //Материалы IV Ежегодного кон­гресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество».- Москва, 2009.-С. 39-40.

44.Любименко В.А., Панкратов Л.Г., Мостовой А.В. Применение Куросурфа в неонатологии//Лечащий врач.- 2005.-№ 10.- С. 89-91.

45.Любименко В.А., Мостовой А.В., Иванов С.Л. Высокочастотная искусст­венная вентиляция лёгких в неонатологии. —Москва, 2012.

46.Милованов А.П., Савельева СВ. Внутриутробное развитие человека.-Руководство для врачей. М. МДВ, 2006.

47.Михельсон В.А Интенсивная терапия в педиатрии.-Москва, Изд. дом «ГЭОТАР-МЕД», 2003.

48.Мостовой А.В. Профилактическое применение сурфактантов у новорож­дённых с экстремально низкой массой тела //Интенсивная терапия - Нео-натология.- 2006.-№2.-С.38.

49.Мостовой А.В., Александрович Ю.С, Сапун О.И. и др. Влияние сроков введения сурфактанта на исходы у новорождённых с низкой и экстре­мально низкой массой тела //Анестезиология и реаниматология.-2009.-№ 1.-С43-48.

50.Мостовой А.В., Наумов Д.Ю. Профилактическое и терапевтическое вве­дение Куросурфа недоношенным новорождённым с низкой и экстре­мально низкой массой тела с последующим переводом на неинвазивную вентиляцию лёгких: влияние на неврологический исход //Вопр. гинекол., акуш. и перинатол.- 2005.-т. 4.-№5-6.-С.27-33.

51.Немец В.Д.,Тимофеева О.А., Копцева А.А. и др. Болюсное введение Сур-фактанта-БЛ для лечения лёгочной патологии новорождённых, обуслов­ленных вторичным дефицитом сурфактанта //Материалы 1-го Всеросс­ийского конгресса «Анестезиология и реанимация в акушерстве и неона-тологии. -Москва, 2008.-С.42.

52.Никитина Л.А., Демидова Е.М., Радзинский В.Е. и др. Роль матриксных белков, цитокинов и факторов ангиогенеза маточно-плацентарного комп­лекса в регуляции имплантации и плацентации //Акуш. и гинекол.-2007.-№3.-С6.

53.Ореханова М.П., Бабак О.А., Миляева О.И. и др. Применение высоко­частотной осцилляторной вентиляции лёгких у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде //Вопр. гинекологии, акушерства и пери­натол.- 2005.-т. 4 №5-6.-С. 18-26.

54.Панкратов Л.Г., Шабалов Н.П., Любименко В.А. Сурфактанты в лечении респираторного дистресс-синдрома у новорожденных //Вопр. Практич. Педиатрии.- 2006.- т 1.-№6.-С. 34-43.

55.Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. морфология плодов и ново­рождённых с экстремально низкой массой тела.- Иваново, 2005.

56.Пуховская Н.В., Сотникова К.А., Смиронова Л.М. Значение биохими­ческого исследования околоплодной жидкости в интранатальной диаг­ностике СДР //Теоретическая медицина и педиатрическая практика.- М., 1976. 99.Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных.- Изд. Медиа Сфера, Москва, 2003.

57.Розенберг О.А. Оценка эффективности отечественного сурфактанта в комплексном лечении дыхательной недостаточности у новорождённых детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии.- 2001.-т. 46.- № 1.-С. 22-24.

58.Розенберг О.А., Сейлиев А.А. Лёгочные сурфактанты природного проис­хождения для лечения синдрома дыхательных расстройств новорож­дённых и взрослых //Материалы 2-го Международного съезда «Актуаль­ные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения».-С-Пб., 2008.-С. 81-85.

59.Розенберг О.А., Осовских В.В., Гранов Д.А. - СУРФАКТАНТ - терапия дыхательной недостаточности критических состояний и других забо­леваний лёгких.- С-Пб., 2002.

60.Розенберг О.А., Сейлиев А.А., Волчков В.А. и др. Отечественный препа­рат Сурфактант-BL в терапии критических состояний и других заболе­ваний легких. В кн.: Сурфактант-терапия дыхательной недостаточности критических состояний и других заболеваний легких.- С-Пб., 2012.

61. Романенко К.В., Аверин А.Г., Богачёв Н.Ю., Розенберг О.А. Оценка эффективности отечественного сурфактанта в комплексном лечении

дыхательной недостаточности у новорождённых детей // Рос. вестн. пери-натол. и педиатрии.- 2011.-т. 46.- № 1.-С. 22-24.

62.Романенко В.А., Романенко К.В. Интенсивная терапия острой дыха­тельной недостаточности у новорождённых /Я1ульмонология.-2012.- №3.-С.52.

63.Романова Л.К. Биология изолированных из легких и культивируемых in vitro альвеолоцитов 2-го типа. Морфофункциональные особенности изо­лированных альвеолоцитов 2-го типа //Пульмонология. -2002.№ 2.- С. 73-80.

64.Русанов С.Ю., Черданцева Г.А., Антонов А.Г., Розенберг О.А. Сравни­тельная эффективность эндотрахеального ингаляционного и микроструйного введения Сурфактанта-BL в комплексном лечении тяжёлого РДС у недоношенных новорождённых //Рос. вестн. перинатол.- 2003.- № 1.-С. 26-31.

65. Сафонов И.В., Гребенников В.А. Респираторный дистресс- синдром ново­
рождённых: профилактика, методы терапии.- Рос. журн. анест. и интенс.
терапии.- 2000.- №1.-С 69-70, 76-78.

66.Сельков С.А., Павлов О.В. Плацентарные макрофаги. М. Товарищество научных изданий.- КМК, 2007.

67.Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоно­шенный ребёнок.- М.: Изд. группа «ГЭОТАР - Медиа», 2006.

68.Сорокина С.Э. Респираторный дистресс-синдром новорождённых: воз­можности и перспективы пренатальной и интранатальной профилактики в республике Беларусь //Росс. Вестн. перинат. и педиатр.- 2003.- т.48.- №3.-С.17-18.

69.Суханова Л.П. Причины перинатальной смертности в России // Материалы V съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины

«Современные подходы к вывялению, лечению и профилактике перина­тальной патологии.» -Москва, 2005.-С. 194-196.

70.Фатыхова А.И., Богданова Р.З., Данилко К.В. и др. Генетические маркёры дыхательных расстройств у новорождённых // Материалы IV Конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия».- Москва, 2007.-С.218-219.

71.Фомичёв М.В. Респираторная поддержка в неонатологии.-Екатеринбург, 2012.

72.Цыбулькин Э.К., Антонов А.Г., Володин Н.Н. Результаты многоцентро­вых клинических испытаний применения отечественных препаратов сур-фактанта для лечения РДС новорождённых. В Сб.: Актуальные вопросы оказания анестезиологической и реаниматологической помощи. Выпуск №5. СПб: ООО «Ритм», 2011.

73.Цыпин Л.Е., Ильенко Л.И., Сувальская Н.А. и др. Лечение нарушения дыхания у новорождённых с респираторным дистресс-синдромом // Вестник интенсивной терапии.- 2006.-№ 2С. 45.

74.Чугунова Т.Н. Использование метода самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением с вариабельным потоком через носовые канюли //Вопросы практ. педиатрии.- 2007.-Т. 2№5.-С.46-47.

75. Чугунова Т.Н. Опыт применения натуральных сурфактантов для лечения РДС у новорождённых детей // Вопр. практ. педиатрии.- 2006.- т.1.- №4.-С.70

76. Чумакова О.В., Байбарина Е.Н., Цымлякова Л.М. и др. Организационные аспекты выхаживания детей с экстремально низкой массой тела // Росс

Вестн. перинатол. и педиатрии.- 2008.- №5.-С.4-9.

77.Шабалов Н.П. Неонатология.- Москва "МЕДпресс-информ" 2015, т.1.

78. Rautava L, Eskelinen J, Häkkinen U, Lehtonen L, PERFECT Preterm Infant Study Group: 5-year morbidity among very preterm infants in relation to level of hospital care. Arch Pediatr Adolesc Med 2013; 167: 40–46.

79. Roberts D, Dalziel S: Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004454.

80. Sotiriadis A, Makrydimas G, PapatheodorouS, Ioannidis JP: Corticosteroids for preventingneonatal respiratory morbidity after elective caesarean section at term. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006614.

81. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP: Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001058.

82. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D: Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD004661

83. Rode L, Langhoff-Roos J, Andersson C, Dinesen J, Hammerum MS, Mohapeloa H, Tabor A: Systematic review of progesterone for the prevention of preterm birth in singleton pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88 1180–1189.

84. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD004210.

85. Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 543. Timing of umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol 2012; 120: 1522–1526.

86. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T: Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD003248.

87. https://www.anzctr.org.au/Trial/Registration/ Trial Review. aspx?id=335752

88. Lista G, Castoldi F, Cavigioli F, Bianchi S, Fontana P: Alveolar recruitment in the delivery room. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; (suppl 1):39–40.

89. Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21 апреля 2010 г. N 15-4/10/2-3204.

90. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants – 2013 Update Neonatology 2013; 103:353–36 David G.

91. Sweeta Virgilio Carniellic Gorm Greisend Mikko Hallmane Eren Ozekf Richard Plavkag Ola Saugstadh Umberto Simeonii Christian P. Speerj Maximo Ventok Henry L. HallidaybSoll RF: Prophylactic natural surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000511.

92. Manual of Neonatal Respiratory Care Third edition Steven Donn Sunil Sinha 2012 16. Soll R, Ozek E: Prophylactic protein free synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001079.

93. Verlato G, Cogo PE, Benetti E, Gomirato S, Gucciardi A, Carnielli VP: Kinetics of surfacetant in respiratory diseases of the newborn infant. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16(suppl 2):21–24

94. Cogo PE, Facco M, Simonato M, Verlato G, Rondina C, Baritussio A, Toffolo GM, Carni- elli VP: Dosing of porcine surfactant: effect on kinetics and gas exchange in respiratory distress syndrome. Pediatrics 2009; 124:e950– e957.

95. Singh N, Hawley KL, Viswanathan K: Efficacy of porcine versus bovine surfactants for pre- term newborns with respiratory distress syn- drome: systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2011; 128:e1588–e1595.

96. Sandri F, Plavka R, Ancora G, Simeoni U, Stranak Z, Martinelli S, Mosca F, Nona J, Thomson M, Verder H, Fabbri L, Halliday HL, CURPAP Study Group: Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants. Pediatrics 2010; 125:e1402– e1409.

97. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R: Prophylactic versus selective use of surfactant in pre- venting morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD000510.

98. Rich W, Finer NN, Gantz MG, Newman NS, Hensman AM, Hale EC, Auten KJ, Schibler K, Faix RG, Laptook AR, Yoder BA, Das A, Shankaran S, SUPPORT and Generic Database Subcommittees of the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network: Enrollment of extremely low birth weight infants in a clinical research study may not be representative. Pediatrics 2012;129: 480–484.

99. Prof Wolfgang Göpel, Angela Kribs, Andreas Ziegler Reinhard Laux, Thomas Hoehn Christian Wieg, Jens Siegel, Stefan Avenarius, Axel von der Wense, Matthias Vochem, MDb MDa, Avoidance of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants (AMV): an open-label, randomised, controlled trial. THE LANCET Volume 378, Issue 9803, 5–11 November 2011, Pages 1627–1634

100. Egbert Herting Less Invasive Surfactant Administration (LISA) — Ways to deliver surfactant in spontaneously breathing infants. Early Human Development Volume 89, Issue 11, November 2013, Pages 875–880 63

101. Gortner L, Pohlandt F, Bartmann P, Bernsau U, Porz F, Hellwege HH, Seitz RC, Hieronimi G, Kuhls E, Jorch G, et al. High-dose versus low-dose bovine surfactant treatment in very premature infants. Acta Paediatr. 1994 Feb;83(2):135-41

102. А.Г. Антонов, О.В. Ионов, О.А. Борисевич, Д.С. Крючко, А.А. Ленюшкина Современная респираторная терапия у недоношенных новорожденных в критическом состоянии Педиатрия 2011, №1 12-14

103. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF: Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003063.

104. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, et al: Neonatal resus- citation: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Pediatrics 2010; 126:e1400–e1413.

105. C. Malloy et al. A randomized trial comparing beractant and poractant treatment in neonatal respiratory distress syndrome // Acta Padiatrica, 2005; 94: 779–784;

IV Интернет-ресурсы:

1. http://psyjournals.ru/psyclin/2014/n1/Ponevyazh.shtml

2. https://.unimelb.edu.au/handle/11343/43187

3.pubmed.com

4. https://lup.lub.lu.se/search/publication/4431661

5. http://journals.plos.org/plosone/article

 

Просмотров работы: 42