XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Акушерские кровотечения занимают одно из ведущих мест в структуре материнской смертности. Несмотря на достижения современной медицины, роженицы продолжают гибнуть от потери крови, и проблема остается актуальной. Именно поэтому предупреждение развития этих угрожающих состояний имеет первоочередное значение среди всех мероприятий, направленных на снижение материнской смертности.

Согласно результатам ряда зарубежных и отечественных исследований, наиболее распространенными причинами послеродовых кровотечений являются: нарушение сократительной способности матки (90%), травмы родовых путей (7%), наличие остатков плацентарной ткани или нарушения в системе гемостаза (3%) [3].

Важно понимать, что для врача борьба с кровотечением является экстремальным состоянием, при котором нужно иметь точный, четкий и последовательный алгоритм действия [2]. В настоящее время отсутствует единая схема лечения данного угрожающего состояния, которая бы регламентировала тактику клинициста, но существует множество современных методов для борьбы с ним.

Основными причинами ранних (первичных) послеродовых кровотечений, возникающих в первые 24 часа после родов, являются нарушение сократительной способности матки – атония, травмы родовых путей, наличие остатков плацентарной ткани, которое возникает чаще при самопроизвольных родах, чем при родоразрешении путем операции кесарева сечения. Нарушение отделения плаценты, вероятно, зависит от места ее прикрепления (в нижнем маточном сегменте, в углу или на боковой стенке матки, над миоматозным узлом) [4].

Немаловажную роль в развитии послеродовых кровотечений играют нарушения в системе гемостаза, которые включают в себя как врожденные дефекты гемостаза, так и острые коагулопатии вследствие эмболии амниотической жидкостью, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и тяжелой преэклампсии.

Для определения правильной тактики ведения пациенток с поздними послеродовыми кровотечениями необходимо своевременно провести диагностику.

При послеродовом кровотечении необходимо установить точную локализацию кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности, прямой кишки) путем осмотра родовых путей, влагалищного исследования и ручного обследования полости матки, измерить пульс и артериальное давление, пальпацию живота и матки, провести аускультацию легких, оценить объем кровопотери и провести осмотр последа.

В экстренном порядке проводится определение группы крови, резус-фактора (если не было определено ранее); общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов и тромбоцитов, показатели свертывания крови: определение время свертывания крови у постели пациента, так называемый "прикроватный тест" - модификация метода Ли-Уайта, и гемостазиограмма с определением концентрации фибриногена, протромбинового индекса, АЧТВ, ПДФ [7].

Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о выборе тактики лечения. Существует несколько методов оценки объема и степени тяжести кровопотери: путем визуального определения кровопотери, гравиметрическим методом и путем оценки клинических симптомов гиповолемии.

Визуальное определение кровопотери проводится на основании зрительной оценки кровопотери с прибавлением 30%. В сравнении с визуальным определением кровопотери, гравиметрический метод является более точным, но равным образом не дает полной информации об объёме кровопотери. Он осуществляется путем прямого сбора крови в градуированные емкости - мешки-коллекторы, цилиндры - совместно со взвешиванием салфеток, пропитанных кровью, и операционного белья. Большое внимание следует уделить именно оценке клинических симптомов гиповолемии. С этой целью используется шкала Advanced Trauma Life Support (ATLS) Американского колледжа хирургов (American College of Surgeons).

Первоочередные мероприятия по борьбе с ранними послеродовыми кровотечениями включают в себя оценку состояния и гемодинамических показателей родильницы каждые 5-10 минут (АД, пульс, температура, частота дыхания, диурез, уровень насыщения кислорода в крови) с обязательным документированием в истории родов, мобилизацию персонала, катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, катетеризацию двух периферических вен [7]. Вместе с тем необходимо обеспечить согревание пациентки с поддержанием нормальной температуры тела. Для этого осуществляют смену влажного белья на сухое, внутривенное введение теплых кристаллоидных растворов.

Одновременно проводится осмотр вульвы, влагалища, шейки матки и ушивание разрывов мягких родовых путей при их наличии, лапаротомию и ушивание разрыва матки (при наличии), ручное исследование послеродовой матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков, наружный массаж матки, бимануальную компрессию матки и компрессию аорты. Если кровотечение не прекращается, несмотря на проводимую уретоническую терапию и других консервативных процедур, рекомендуется незамедлительное хирургическое вмешательство.

Далее рекомендуется провести управляемую баллонную тампонаду матки, в частности для женщин, у которых гипотония матки является единственной или основной причиной кровотечения [5]. Возможно одновременное применение маточного и влагалищного баллонов, так как это дает дополнительные преимущества в виде компрессии сосудов нижнего сегмента матки.

При кровотечении, развивающимся во время кесарева сечения, необходимо наложить компрессионные швы по В-Lynch или в другой модификации (выбор методики наложения швов зависит от показаний).

При неэффективности предшествующих мер по остановке кровотечения требуется обеспечение анестезиологического пособия операции, проведения повторного забора анализов – определение уровня гемоглобина, количества тромбоцитов, концентрации фибриногена, МНО, АЧТВ, ПДФ. При возможности провести интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов. Также необходимо проведение хирургического гемостаза, включающего лапаротомию (при кровотечении после влагалищных родов) или релапаротомию (при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения) [6], деваскуляризацию матки, включающая перевязку или временное клипирование магистральных сосудов матки и/или перевязку внутренних подвздошных артерий; или же при наличии возможности эмболизацию маточных артерий.

Еще одним методом хирургического гемостаза является гистерэктомия - неотложное оперативное вмешательство. Сохранение матки допустимо только в случае, если гемодинамические показатели пациентки стабильны, и нет опасного для жизни кровотечения.

Рассмотрим данные статистического исследования, выполненного на базе перинатального центра БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой». Был проведен учет количества родов (график 1) и причин кровотечений (график 2) вместе с их процентным соотношением (диаграмма 1) за 2012-2017 гг.

График 1. Число родов на основе данных перинатального центра БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» за 2012-2017 гг.

График 2. Число случаев предлежания плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты на основе данных перинатального центра БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» за 2012-2017 гг.

Диаграмма 1. Процентное соотношение случаев предлежания плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты на основе данных перинатального центра БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» за 2012-2017 гг.

Несмотря на множество проводимых научных исследований, послеродовые кровотечения занимают одно из первых мест в структуре материнской смертности. Именно предупреждение их развития имеет первостепенное значение среди всех мероприятий, направленных снижению материнской смертности.

Одними из основных проблем при оказании помощи при послеродовых кровотечениях являются нарушение этапности акушерской помощи, запоздалая акушерская тактика, ошибки в профилактике и лечении коагулопатических состояний, запоздалый и неадекватный гемостаз, неправильная инфузионно-трансфузионная терапия. Для их решения необходима разработка современных алгоритмов лечения, которые основаны на знаниях патогенеза, и использование новейших фармакологических и хирургических технологий, выстраивание механизмов преемственности между всеми этапами оказания акушерской и гинекологической помощи пациентки.

Списоклитературы

Национальное руководство: акушерство. Под ред. Г.М. Савельевой, Э.К. Айламазяна, В.Е. Радзинского/ М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.

Национальное руководство: интенсивная терапия. Краткое издание. Под ред. Гельфанда Б.Р., Салтанова А.И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

Lockhart E. Postpartum hemorrhage: a continuing challenge // Hematology. 2015. Vol. 1. P. 132-137.

Радзинский, В. Е. Современные подходы к лечению послеродовых кровотечений / В. Е. Радзинский [и др.] // Акушерство и гинекология. 2008. №3. С. 25–30.

Russell RT. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Hum Fertil. 2011;14(2):129-129. doi:10.3109/14647273.2010.529650.

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168-86. doi:10.1097/AOG.0000000000002351.

Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. Клинические рекомендации, Москва, 2018.