XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

Кровотечения во время беременности продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем акушерской практики. Это симптом, свидетельствующий о возможном развитии ряда нарушений, причиной которых могут послужить как физиологические изменения в организме женщины после зачатия, так и патологические состояния. 

Все кровотечения во время беременности делят на две основные группы:
1. Кровотечения, связанные с беременностью,
2. Кровотечения, не связанные с беременностью (негравидарные кровотечения).

Кровотечения, не связанные с беременностью, встречаются при:
- функциональном нарушении менструальной функции (гипоменорея, олигоменорея, полименорея, дисменорея, метроррагии, меноррагии при дисфункции яичников, синдроме истощения яичников, заболеваниях надпочечников, щитовидной железы, гипофиза));
- патологии свертывающей системы крови;
- деструктивных процессах женских гениталий (псевдоэрозии, эрозии, полипы шейки матки, новообразования половых органов, кондиломатозные разрастания);
- травмах влагалища;
- разрывах варикозно-расширенных вен наружных половых органов и влагалища.

Единственным физиологическим кровотечением во время беременности является кровотечение, сопровождающее процесс имплантации плодного яйца к матке, как правило, оно соответствует сроку предполагаемой менструации и проявляется в виде небольших мажущих выделений.

Любое кровотечение во время беременности стоит расценивать, как срыв адаптационно-компенсаторных реакций, которые выражаются в увеличении объема циркулирующей крови (ОЦК) на 20-25% (за счет нарастания объема плазмы), уменьшении резистентности сосудистого русла под действием эстрогенов и прогестерона, снижении АД на 5-15 мм рт. ст., уменьшении вязкости крови (снижение гематокрита на фоне повышения уровня плазмы), снижении антикоагулянтной активности крови и повышении активности прокоагулянтов и тромбоцитов.^[1]

Акушерское кровотечение отличается внезапностью и массивностью, что проявляется дефицитом ОЦК, возникающей гипоксией, нарушением окислительно-восстановительных процессов, водно-электролитного баланса, что влечет преимущественно поражение ЦНС, почек и печени.

В свою очередь кровотечения, связанные с беременностью делят на:

Кровотечения в ранние сроки беременности (до 22 недель)

Кровотечения в поздние сроки беременности (после 22 недель)

К кровотечениям в ранние сроки беременности относят:

Самопроизвольный аборт (выкидыш), для которого характерно появление сокращений матки, приводящих к отслойке плодного яйца и изгнанию его из полости матки.^[2]
В свою очередь выделяют следующие этапы самопроизвольного аборта.
- угрожающий аборт – повышение сократительной активности матки (ощущение тяжести, тянущие боли);
-начавшийся аборт – к повышенной сократительной активности матки добавляются частичная отслойка плодного яйца, усиление болей и кровянистые выделения из влагалища (схваткообразные боли);
-аборт в ходу – полная отслойка плодного яйца от стенок матки и его опущение в ее нижние отделы (схваткообразные боли, массивное кровотечение, приводящее к смерти);
-неполный аборт – после изгнания плодного яйца, в полости матки находятся его остатки;
-полный аборт – возникает в поздние сроки, когда плодное яйцо полностью выходит из полости матки.

Неразвивающаяся беременность – гибель эмбриона, при отсутствующих признаках прерывания беременности (отсутствие сердцебиения плода и мажущие кровянистые выделения).

Септический аборт – самопроизвольный аборт, сопровождающийся повышением температуры тела более 38 градусов. Выделяют следующие стадии:
1. в процесс вовлечены эндометрий и миометрий
2. в процесс вовлекаются матка и придатки
3. возникает генерализованный перитонит и сепсис

Эктопическая беременность - осложнение беременности, характеризующееся имплантацией и развитием плодного яйца вне матки – в брюшной полости, яичнике, маточной трубе.^[3]
Признаками возникновения и развития внематочной беременности могут служить следующие проявления:

Нарушение менструального цикла;

Кровянистые, «мажущего» характера выделения из половых органов;

Болевые ощущения внизу живота (тянущие боли в области прикрепления плодного яйца);

Нагрубание молочных желез, тошнота, рвота, отсутствие аппетита.

Прервавшаяся трубная беременность (97,7%) сопровождается симптомами внутрибрюшного кровотечения, обусловленными излитием крови в брюшную полость. Характерна резкая боль внизу живота, отдающая в задний проход, ноги и поясницу; после возникновения боли отмечается кровотечение или коричневые кровянистые выделения из половых органов.

Трофобластическая беременность - общее понятие, объединяющее различные формы ассоциированной с беременностью пролиферативной неоплазии трофобласта^[3]. Включает в себя пузырный занос (частичный и полный), инвазивный пузырный занос, хорионкарциному, эпителиоидную трофобластическую опухоль, трофобластическую опухоль плацентарной площадки. В 90% случаев кровотечение сопровождает развитие этих патологий.

К кровотечениям в поздние сроки беременности (после 22 недель) относят:
- предлежание плаценты
- преждевременная отслойка плаценты
- разрыв матки
- предлежание петель пуповины с разрывом пуповинного сосуда
- другие.^[4]

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся причины кровотечений.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты (placenta praevia) — расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см выше.

В III триместре частота предлежания плаценты составляет 0,2–3,0%. При неблагоприятных условиях имплантации возможно формирование хориона в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может смещаться, как бы «мигрировать» кверху до 7–10 см. В данный момент возможно появление в небольшом количестве кровяных выделений из половых путей.^[5]

Согласно данным трансвагинальной эхографии, в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты:
· I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него;
· II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;
· III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично;
· IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний.^[5]

Среди причин предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый.

Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение условий плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе, особенно при развитии послеродовых или послеоперационных эндометритов; наличие рубцов на матке после кесарева сечения или консервативной миомэктомии.

К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда имплантация в верхних отделах матки невозможна.

Главный симптом предлежания плаценты — кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II–III триместра или с появлением первых схваток. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше происходит кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь ярко-алого цвета. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями; нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. В период формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относительно друг друга двух поверхностей — участка нижнего сегмента и участка плаценты — часть последней отслаивается от стенок матки, обнажая сосуды плацентарной площадки. Кровотечение может остановиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.^[6]

При предлежании плаценты влагалищное исследование проводить нежелательно, так как может произойти отслойка плаценты, усиливающая кровотечение. При отсутствии возможности УЗИ влагалищное исследование осуществляют крайне осторожно, проводят при развёрнутой операционной, позволяющей экстренно произвести КС в случае появления обильных кровяных выделений.

При кровопотери до 250 мл пролонгируют беременность до 37-38 недель, проводят госпитализацию, назначают следующую терапию:
- токолитическая терапия (спазмолитики, b-адреномиметики, магния сульфат), антианемическая терапия, поливитамины, дезагрегационные препараты (при изменениях гемостаза после остановки кровотечения), препараты, укрепляющие сосудистую стенку, симптоматическая терапия;
- по показаниям – переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы;
- анти-резус иммуноглобулин при резус-отрицательной крови беременной; ^[6]
- кортикостероиды для профилактики респираторного дистресс синдрома до 34 недель гестации.
Обязательно проводят ультразвуковой контроль расположения плаценты в процессе наблюдения за беременной. По достижении срока беременности в 37-38 недель необходимо плановое оперативное родоразрешение. При усилившемся кровотечении во время пролонгирования беременности проводят экстренное оперативное родоразрешение.

При поступлении беременной с кровопотерей более 250 мл показана операция кесарево сечение.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)— отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов).
В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты.
При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается ее часть, при полной – вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной – соответственно центральная часть. Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей.

Окончательно этиология ПОНРП не определена. Среди причин патологии выделяют несколько факторов:
- сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий),
- гемостатический (тромбофилия),
- механический.

К предрасполагающим факторам ПОНРП можно отнести следующие состояния:
- сосудистая экстрагенитальная патология ( артериальная гипертония, гломерулонефриты);
- эндокринопатии (сахарный диабет);
- аутоиммунные состояния (системная красная волчанка);
- аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;
- гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;
- инфекционно-аллергические васкулиты;
- генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам;
- насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.^[5]

Разрыв сосудов и кровотечение начинается в децидуальной оболочке. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку. При непрогрессирующем варианте отслойки плаценты она может не распространяться дальше, гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. При прогрессирующем варианте участок отслойки может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются. Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, и она может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев – через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный цвет с петехиями. Такое патологическое состояние называют маточноплацентарной апоплексией или «маткой Кувелера». Состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.

Основными симптомами ПОНРП являются:
· кровотечение и симптомы геморрагического шока;
· боль в животе;
· гипертонус матки;
· острая гипоксия плода.

Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки.

При краевой отслойке плаценты появляется наружное кровотечение. Кровь отделяет оболочки от стенки матки и быстро выходит из половых путей. Кровь при этом яркого цвета. Если кровь вытекает из гематомы, расположенной высоко у дна матки, то кровяные выделения, как правило, темного цвета. При наружном кровотечении общее состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое возникает при центральной отслойке, образуется ретроплацентарная гематома. Болевой синдром сопровождается интенсивными болями и возникает при внутреннем кровотечении. Гипертонус матки возможен при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, пропитыванием кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращается и не расслабляется. Острая гипоксия плода возникает вследствие гипертонуса матки, нарушения маточноплацентарного кровотока и отслойки плаценты. Плод может погибнуть при отслойке трети и более поверхности плаценты. При полной отслойке происходит моментальная гибель плода. Иногда интранатальная гибель плода — единственный симптом отслойки плаценты.

При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт. УЗИ при подозрении на ПОНРП следует проводить как можно раньше, чтобы определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. В ряде случаев при незначительной отслойке плаценты по краю с наружным кровотечением по данным УЗИ отслойку обнаружить не удаётся. При сборе крови на коагулограмму можно обнаружить развитие ДВС-синдрома.

При легкой форме ПОНРП при сроке гестации до 34-35 недель возможна выжидательная тактика, которая включает:
- госпитализацию;
- контроль УЗИ и допплерометрия и КТГ плода;
- введение b-адреномиметиков, спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов;
- по показаниям – переливание свежезамороженной плазмы.

При средней и тяжелой форме ПОНРП показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока гестации и состояния плода:
- при диагностике матки Кувелера производят иссечение пораженного участка в пределах здоровой ткани, если это невозможно - перевязку внутренних подвздошных артерий; ^[7]
- при продолжающемся кровотечении проводят экстирпацию матки.

Благодаря наличию поэтапного обследования беременных имеется возможность диагностирования данных состояний в относительно ранние сроки гестации с последующим наблюдением за женщиной. В результате чего своевременно оказанная акушерско-гинекологическая помощь предотвращает развитие осложнений как для плода, так и для женщины. Рассмотрим статистическую кривую, отражающую частоту встречаемости предлежания плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты на основе данных по БУЗ ОО НКМЦ им. З. И. Круглой, Перинатального центра в г. Орел за 2012-12017гг. (График 1.)

График 1. Частота встречаемости предлежания плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты на основе данных по БУЗ ОО НКМЦ им. З. И. Круглой, Перинатального центра в г. Орел за 2012-12017гг.

В связи с многообразием причин кровяных выделений поступающие в родовспомогательное учреждение пациентки должны быть обследованы в соответствии с определённым алгоритмом:
· наружное акушерское исследование;
· выслушивание сердечных тонов плода, кардиомониторинг;
· осмотр наружных половых органов и определение характера кровяных выделений;
· УЗИ (при массивной кровопотере в операционной).
При необходимости:
· осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал;
· двуручное влагалищное исследование.

При установленном диагнозе предлежания плаценты и кровотечении после поступления пациентку переводят в операционную. В остальных ситуациях при массивном кровотечении в первую очередь необходимо исключить ПОНРП. Если при наружном акушерском и УЗИ диагноз ПОНРП не подтверждён, необходимо провести осмотр шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал. При этом исключают или подтверждают диагноз (эрозию, полипы шейки матки, разрыв варикозно-расширенных вен, травмы). При выявлении указанной патологии проводят лечебные мероприятия в соответствии с выявленными заболеваниями.

Влагалищное исследование производят при развёрнутой операционной; при усилении кровотечения экстренно производят чревосечение и кесарево сечение. Обязательно определяют величину кровопотери (взвешивание пелёнок, простыней) с учётом сгустков крови, находящихся во влагалище.^[5]

Акушерское кровотечение является серьезным осложнением течения беременности, так как влечет за собой развитие состояний опасных как для плода, так и для женщины. Своевременно диагностированное изменение состояния беременной и оказанная помощь в соответствии с приведенными алгоритмами, описанными при разборе кровотечений в поздние сроки беременности, позволяет избежать развития осложнений и разрешить беременность, сохранив жизнь и здоровье женщины и ее ребенка.

Список литературы

1. Акушерство: Учебник/ Савельева Г. М., Кулаков В. И., Стрижаков А. Н. – М.: Медицина, 2000.

2. Geeta K. Swamy; R. Phillip Heine (Jul 2018). «Vaginal Bleeding During Early Pregnancy»

3. Кузьминых Т. У., Акушерские кровотечения (тактика, принципы инфузионно-трансфузионной терапии) / // Журн. акушерства и женских болезней– N 2. - C. 122-129.

4. Walfish, M.; Neuman, A.; Wlody, D. (December 2009). "Maternal haemorrhage". British Journal of Anaesthesia. 103: i47–i56. doi:10.1093/bja/aep303. PMID 20007990.

5. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. - 1200 с.

6. Сидорова, И. С. Акушерство: руководство для практикующих врачей / И. С. Сидорова. - М. : МИА, 2013. - 1048 с. (618.2(035) С 34)

7. Курцер М. А., Панин А. В., Сущевич Л. В.,Перевязка внутренних подвздошных артерий как альтернатива гистеректомии при массивных акушерских кровотечениях // Акушерство и гинекология– N 4. - C. 12-15.

Код для цитирования: Скопировать