XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021

ОПРЕДЕЛЕНИЕ:

Остропрогрессирующие деструктивные формы туберкулеза легких - это формы туберкулеза, протекающие с выраженным альтеративным поражением легочной ткани, склонным к быстрому распространению вследствие массивного размножения микобактерий и иммунодефицита.

Остропрогрессирующие деструктивные формы туберкулеза легких объединяют

Казеозную пневмонию

Остропрогрессирующий инфильтративный

Остропрогрессирующий диссеминированный

Остропрогрессирующий фиброзно-кавернозный

= 35% среди впервые выявленных больных туберкулезом легких

ПАТОГЕНЕЗ:

В основе:

Формирование порочных кругов острого прогрессирования

Увеличение зоны казеозного некроза

Массивное размножение МБТ

Глубокий эндотоксикоз

Выраженный иммунодефицит

Нарушение микроциркуляции

Единая морфологическая сущность остропрогрессирующих форм туберкулеза

Выраженное альтеративное поражение легочной ткани

Казеозный некроз

Острые пневмониогенные полости

Быстрое распространение альтеративного и инфильтративно-альтеративного поражения с образованием каверн в течение 3-20 дней.

Морфологические особенности отдельных остропрогрессирующих форм туберкулеза

Казеозная пневмония - доминирует альтеративное поражение в виде казеозного некроза и острых деструкций с распространением процесса на 3 сегмента и более.

Казеозная пневмония развивается как самостоятельная форма туберкулеза в интактном легком в результате экзогенной суперинфекции или эндогенной реактивации процесса.

Казеозная пневмония эволютивно может вспыхнуть при остром прогрессировании других форм: первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, очагового, инфильтративного, туберкулом, диссеминированного, милиарного, кавернозного, фиброзно-кавернозного.

Остропрогрессирующий инфильтративный туберкулез – характерно сохранение общих признаков инфильтративного туберкулеза.

Особенности: доминирует инфильтративный компонент при инфильтративно-альтеративном поражении. Объем альтеративной тканевой реакции не превышает 3 сегментов.

При прогрессировании возможно преобладание альтеративного компонента с распространением процесса на 3 сегмента и более (трансформация остропрогрессирующего инфильтративного туберкулеза в казеозную пневмонию).

Остропрогрессирующий диссеминированный туберкулез –характерно сохранение общих признаков диссеминированного туберкулеза.

Особенности: доминирует инфильтративный компонент при инфильтративно-альтеративном поражении.

В случае прогрессирования и преобладания альтеративного поражения процесс приобретает все характерные признаки казеозной пневмонии.

Остропрогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез – характерно сохранение общих признаков фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Особенности: развитие выраженного инфильтративно-альтеративного поражения легочной ткани как непосредственно вокруг каверны, так и в отдаленных участках легкого.

При прогрессировании возможно развитие казеозной пневмонии (осложнение).

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИХ ФОРМ

Казеозный некроз - доминирующая морфологическая реакция. Сливные фокусы казеозного некроза с массивной лейкоцитарной инфильтрацией. Васкулит и тромбоз сосуда.

Формирование острой пневмониогенной каверны. В образующейся полости секвестрированные участки казеифицированных фрагментов легочной ткани. Стенка острой пневмониогенной каверны представлена казеозно-некротическими массами и зоной перифокальной пневмонии.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СКОРОТЕЧНОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА НА ПРИМЕРЕ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

Процесс начинается в терминальной бронхиоле. Развивается восходящий экссудативно-казеозный и казеозный бронхиолит, затем эндопанбронхит.

Васкулит аллергический и казеозно-некротический с тромбозом сосудов приводит к ишемизации и инфарцированию участков легкого, где быстро развивается казеозный некроз.

Вторичная флора рано присоединяется и приводит к быстрому расплавление казеозных масс с образованием острых каверн.

Иммунодефицит определяет скудность клеточной инфильтрации и отражает неспособность организма к отграничению процесса.

Острое прогрессирование с распространением казеозного некроза в легких сопровождается развитием тяжелых дистрофических изменений в миокарде, печени, почках

Клиническая картина остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза

Рентгенологическая картина остропрогрессирующих форм
туберкулеза легких 3 – 10 признаков альтеративного поражения

Рентгенологические признаки альтеративного поражения легких

Высокая интенсивность и неоднородная структура тенеобразования.

Гиповентиляция в зоне затемнения

Визуализация сегментарных бронхов – «воздушная бронхограмма»

Нечеткие внутренние контуры полостей

Нечеткие наружные контуры полостей

Наличие секвестров в полостях

Крупно- и среднеочаговая диссеминация с высокой интенсивностью в центре очагов, размытыми наружными контурами, с тенденцией к слиянию.

Негомогенная структура очагов диссеминации с просветлениями в центре и полостями распада.

Контактный путь распространения процесса с поражением близлежащих сегментов и плевры.

Высокая скорость прогрессирования процесса с нарастанием изменений в течение 3-20 дней – патогномоничный признак остропрогрессирующих форм туберкулеза

 

2

1

В ысокая интенсивность тени и неоднородная структура тенеобразования.

 

Обзорная рентгенограмма и томограмма верхушки левого легкого (срез 7см) больного казеозной пневмонией

3

Гиповентиляция в зоне затемнения

1. Верхняя доля правого легкого уменьшена в объеме, интенсивно неоднородно затемнена.

2. Органы средостения смещены вправо.

3. Контактное поражение С6 и костальной плевры

В изуализация сегментарных бронхов – «воздушная бронхограмма»

 

Обзорная рентгенограмма и томограмма верхушки левого легкого (срез 9см) больного казеозной пневмонией

На фоне интенсивного неоднородного затемнения верхней доли левого легкого на томограмме средостения прослеживаются долевые и сегментарные бронхи

Н ечеткие наружные контуры полостей.

Нечеткие внутренние контуры полостей.

 

Обзорная рентгенограмма и томограмма верхушки левого легкого (срез 9см) больного казеозной пневмонией

На фоне интенсивного неоднородного затемнения верхней доли левого легкого множественные полости неправильной формы без четких наружных и внутренних контуров

Секвестры в полостях

Н а фоне интенсивного неоднородного затемнения верхней доли правого легкого множественные полости без четких наружных и внутренних контуров, в одной из крупных полостей неотторгнувшиеся казеозно-некротические массы, выдающиеся в просвет полости

К рупно- и среднеочаговая диссеминация с высокой интенсивностью в центре очагов, размытыми наружными контурами, с тенденцией к слиянию.

 

Обзорная рентгенограмма, увеличенный фрагмент рентгенограммы нижних отделов левого легкого больной казеозной пневмонией

Негомогенная структура очагов диссеминации с просветлениями в центре и полостями распада.

1.Интенсивное неоднородное затемнение левого легкого с острыми полостями распада.

2. В средних и нижних отделах правого легкого множественные крупные и средних размеров очаги с высокой интенсивностью или просветлением в центре, размытыми наружными контурами, сливающиеся между собой.

Контактный путь распространения процесса с поражением близлежащих сегментов и плевры.

1.Интенсивное неоднородное затемнение верхней доли правого легкого.

2. Контактное поражение С6 правого легкого – интенсивное неоднородное затемнение, связанное с верхней долей.

3.Интенсивное однородное затемнение вдоль костального отдела в зоне поражения свидетельствует о вовлечении в процесс костальной плевры.

В ысокая скорость прогрессирования процесса с нарастанием изменений в течение 3-20 дней.

 

Обзорная рентгенограмма, выполненная с интервалом 18 дней.

Остропрогрессирующий инфильтративный туберкулез.

Казеозная пневмония верхней доли правого легкого (тот же больной через 18 дней)

1.В верхней доле правого легкого интенсивное неоднородное затемнение.

2.Увеличение размеров затемнения, нарастание интенсивности тени

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИХ ФОРМ

«ЗЕРКАЛЬНОЕ ОТРАЖЕНИЕ» ИНФИЛЬТРАТИВНО-АЛЬТЕРАТИВНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ:

Ярко выраженная интоксикация и бронхо-легочный синдром

Полиорганная недостаточность

Глубокий иммунодефицит и эндотоксикоз

Массивное бактериовыделение, в том числе в 80% случаев лекарственно устойчивых штаммов МБТ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

Ярко выраженная интоксикация:

Характерные симптомы:

Гектическая лихорадка 1-3 мес.

Профузные поты и ознобы.

Кахексия 2-3 степени (↓веса на 10-20кг за 1-6 мес.)

Гипофункция коры надпочечников:

Бледно-землистый цвет кожи с зеленоватым оттенком

Анорексия

Нарастающая гиподинамия до адинамии.

Гипотония (АД 90/60 – 80/40мм рт ст).

Клинические проявления полиорганной недостаточности:

Признаки дисфункции разных органов и систем наблюдаются при поздней диагностике и распространенном процессе:

Токсическая энцефалопатия и полинейропатия.

Нарушения сердечно-сосудистой деятельности

Мочевой синдром (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия, цилиндрурия)

Клинические проявления ДВС-синдрома – тромбоз крупных сосудов

Гепато-спленомегалия

Диспептические расстройства

Ярко выраженный бронхопульмональный синдром:

Одышка в покое или после небольшой физической нагрузки (ДН 2-3 ст.).

Кашель в начале заболевания может быть сухой, затем с мокротой

Мокрота в начале заболевания скудная, может быть «ржавая» мокрота, затем слизистая, слизисто-гнойная и гнойная до 200 мл в сутки

Влажные хрипы над областью поражения

Возможно возникновение легочного кровохарканья или кровотечения (осложнение деструктивного процесса)

Глубокий иммунодефицит и эндотоксикоз:

Гипохромная анемия.

Умеренный лейкоцитоз, возможно нормальное содержание лейкоцитов или лейкопения. В начале заболевания возможен гиперлейкоцитоз.

Абсолютная лимфопения (менее 1200 кл/мкл).

Нейтрофилез, возможен палочкоядерный сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов.

Повышение СОЭ 30-70 мм в час.

Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперфибриногенемия, увеличение СРБ

Отрицательная реакция Манту с 2ТЕ

Массивное бактериовыделение:

Обнаружение МБТ в мокроте верифицирует клинико-рентгенологический диагноз казеозной пневмонии:

Методом простой микроскопии с окраской препаратов по Цилю-Нильсону (результат в тот же день)

Методом люминисцентной микроскопии (результат через 2-3 дня)

Методом посева на питательные среды (результат через 2-3 месяца)

Особенности: в начале заболевания МБТ в мокроте могут отсутствовать, что определяет необходимость многократного исследования мокроты на МБТ, в том числе при первых отрицательных результатах

Сочетание с 2-3 сопутствующими заболеваниями, из них наиболее часто встречаются:

Хронические неспецифические заболевания органов дыхания

Хронический алкоголизм

Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени

Сахарный диабет

Сифилис

Психические заболевания

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ОСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИХ ФОРМ:

ХАРАКТЕРИСТИ-КА	КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ	ОСТРОПРОГРЕС.ИНФИЛЬТРА-ТИВНЫЙ	ОСТРОПРОГРЕС.ДИССЕМИНИ-РОВАННЫЙ	ОСТРОПРОГРЕСФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ
Рентгенолог. признаки альтеративного поражения	5-10 признаков	3-5 признаков	3-5 признаков	3-10 признаков
Интоксика-ция и бронхо-легочный синдром	Ярко выражены	От яркой до умеренной степени	От яркой до умеренной степени	От яркой до умеренной степени
Полиорган-ная недоста-точность	1-6 признаков	Нет	0-6 признаков	0-6 признаков
Иммунодефицит и эндотоксикоз	Максимально выражены	Ярко выражены, но меньше, чем при казеозной пневмонии или ф.к.т.			Максимально выражены

Ранняя диагностика:

Выявление 97% больных остропрогрессирующими формами туберкулеза происходит в общей лечебной сети.

Средний срок пребывания больных в терапевтических стационарах в 56% составляет от 2 недель до 2 месяцев.

Стрелка вниз……

Альтеративный процесс в легких распространяется на значительном протяжении, нарастают симптомы полиорганной недостаточности, что приводит к высокой смертности, до 70%, лишает перспективы оперативного лечения, при благоприятном исходе определяет хронизацию заболевания

Критерии ранней диагностики остропрогрессирующих форм:

Сроки диагностики туберкулеза не превышают 7-10 дней после обращения больных за медицинской помощью

Распространенность казеозно-деструктивных изменений не превышает 3-7 сегментов

Размеры деструкций не превышают в диаметре 6 см

Отсутствуют признаки полиорганной недостаточности

Дифференциальная диагностика

Затрудняют проведение дифференциальной диагностики:

«Маски» остропрогрессирующих форм туберкулеза

Неадекватная оценка рентгенологической картины, без учета признаков туберкулеза и альтеративного поражения

Недоучет эпидемиологического и социального анамнеза

Мнимая острота развития заболевания

Невыполнение, несвоевременное выполнение или однократное исследование мокроты на МБТ, нарушение техники сбора мокроты.

Основные причины появления «масок»	«Маски»
Интоксикация, бронхо-легочные жалобы	ОРВИ
Интоксикация, бронхо-легочный синдром, изменения на рентгенограмме	Пневмония Абсцесс легкого Гангрена легкого Рак легкого Опухоли с метастазами в легких
Доминирование ярко выраженной интоксикации	Сепсис Инфекционно-токсический шок Алиментарная дистрофия
Сопутствующие заболевания	Хронический алкоголизм (Острый алкогольный психоз, гепатит, панкреатит, отравление алкоголем и его суррогатами, токсическая полинейропатия, энцефалопатия)
Сопутствующие заболевания	ХОБЛ Сахарный диабет Травмы, ожоги, обморожения Ревматоидный артрит ИБС Гепатит Панкреатит Шизофрения Системный микоз
Развитие полиорганной недостаточности, ДВС-синдрома	Миокардит Гепатит ИБС Острая кишечная инфекция Острый тромбоз крупных сосудов
Осложнения основного заболевания	Легочное кровохарканье, кровотечение Пневмотракс
Поражение туберкулезом других органов – генерализация процесса	Злокачественные опухоли различных локализаций Ларингит Мезаденит – «острый живот» Гидронефроз

МАСКИ ОСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА

СХЕМА ДИАГНОСТИКИ ОСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИХ ФОРМ

ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ:

Постепенное в течение 3 недель – 6 месяцев нарастание интоксикации и бронхо-легочных жалоб, значительное ухудшение состояния в течение 1-2 недель

либо снижение веса на 10кг и более,

потеря аппетита, нарастание слабости,

выраженные ночные поты,

фебрильная температура,

суточные колебания температуры – 1.5-2 С

Выявление сочетания нескольких рентгенологических признаков альтеративного поражения легочной ткани

Высокая интенсивность тенеобразования с неоднородной структурой, гиповентиляция в зоне поражения, визуализация сегментарных бронхов

Множественные деструкции, нечеткие наружные и внутренние контуры полостей, выявление в них секвестров

Крупно-и среднеочаговая диссеминация с высокой интенсивностью тени в центре очагов и размытыми контурами, негомогенная структура очагов, выявление в них полстей распада

Контактный путь распространения процесса с поражением близлежащих легочных сегментов и плевры

Поздним признаком является нарастание изменений в течение 7-10 дней или стабильная картина на фоне лечения антибиотиками

Лабораторные признаки выраженного иммунодефицита и эндотоксикоза

Лейкоцитоз до 12 тыс в 1 мкл или нормоцитоз или лейкопения

Лимфопения менее 1200 кл в мкл

Токсическая зернистость нейтрофилов

Сдвиг формулы влево

СОЭ более 30 мм в час

Гипохромная анемия

Гипопротеинемия, диспротеинемия

Появление С-реактивного белка

ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ:

Постепенное, в течение 3 недель – 6 месяцев нарастание интоксикации и бронхо-легочных жалоб, значительное ухудшение состояния в течение 1-2 недель

Выявление сочетания нескольких рентгенологических признаков альтеративного поражения легочной ткани

Лабораторные признаки выраженного иммунодефицита и глубокого эндотоксикоза

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ:

Социальная дезадаптация

Неблагоприятный эпидемиологический анамнез

Выявление давности заболевания с помощью флюорографического архива

Тяжелые фоновые заболевания и состояния, определяющие развитие выраженного вторичного иммунодефицита (сахарный диабет, длительное применение глюкокортикостероидов и цитостатиков и др.)

Многократное, ежедневное, контролируемое бактериоскопическое исследование мокроты на мбт на фоне лечения, продолжение исследования при первых отрицательных результатах

АЛГОРИТМ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Активное выявление у больного симптомов интоксикации и бронхо-легочного синдрома продолжительностью более 2 недель вне зависимости от причины обращения за медицинской помощью

Рентгенологическое обследование органов грудной клетки с оценкой полученных результатов в течение нескольких часов после обращения

Выявление рентгенологического синдрома затемнения легочной ткани или/и диссеминации

Детализация рентгенологической картины, рентгено-томографическое дообследование

Интенсивный характер затемнения. Неоднородная структура затемнения с интенсивными участками и просветлениями. Полости распада без четко определяемых стенок в участках интенсивной инфильтрации. Множественный характер деструкций, полиморфизм их размеров и контуров. Очаги вблизи основного поражения и/или отдаленных участках легких. Очаги крупные и средних размеров, склонны к слиянию и образованию деструкций. Высокая интенсивность тени в центре очагов, размытые наружные контуры.

Или обнаружение сочетания 4 и более р/г признаков

Высокая вероятность остропрогрессирующего туберкулеза

Консультация фтизиатра и госпитализация в противотуберкулезный стационар по жизненным показаниям

Или обнаружение сочетания 3 р/г признаков при условии преимущественного поражения верхних отделов легких

Высокая вероятность туберкулеза

Консультация фтизиатра. Анализ мокроты на МБТ 3 дня подряд. Тест - Терапия антибиотиками 7-10 дней. Оценка эффективности лечения через 7-10 дней

Обнаружение нарастания числа р/г признаков на фоне неспецифической терапии в течение 7-10 дней и/или увеличение объема поражения в течение 7-10 дней, прогрессивное клиническое ухудшение состояния больного с усилением интоксикации и бронхо-легочного синдрома

Консультация фтизиатра и госпитализация в противотуберкулезный стационар для уточнения диагноза и лечения.

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИХ ФОРМ

Высокая эпидемиологическая опасность больных

Массивное выделение лекарственно устойчивых штаммов МБТ создает опасность внутрибольничного заражения медицинского персонала и пациентов общей лечебной сети.

Необходимость сокращения сроков диагностики туберкулеза в общей лечебной сети.

При подозрении на туберкулез обследование и лечение проводить в условиях изоляции больного.

При выявлении больного с остропрогрессирующим туберкулезом в общей лечебной сети целесообразно определить палату и отделение, где находился больной, эпидемиологическим очагом 1 степени опасности с проведением профилактических мероприятий.

Трудности лечения

Острота прогрессирования, распространенность процесса, множественная лекарственная устойчивость МБТ, формирование порочных кругов заболевания определяют особенности лечения больных остропрогрессирующими формами.

Необходимость сокращения сроков диагностики туберкулеза в общей лечебной сети для раннего начала лечения, в том числе выполнение операций по витальным показаниям.

При подозрении на остропрогрессирующий туберкулез возможно эмпирическое начало противотуберкулезного лечения по витальным показаниям (прогрессирование легочного процесса в условиях сохранения диагностической ситуации по этиологии заболевания) и продолжение обследования.

Лечение с использованием 5 противотуберкулезных препаратов, включая препараты с учетом высокой вероятности лекарственной устойчивости МБТ (микобутин, фторхинолоны, канамицин, амикацин). Длительная интенсивная фаза лечения с использованием 4 противотуберкулезных препаратов.

Индивидуальный подход к химиотерапии с коррекцией в ходе лечения, в том числе до получения результатов лекарственной устойчивости МБТ.

Использование индивидуальной программы наблюдения и патогенетической терапии, включающей дезинтоксикацию, иммуностимуляцию, коррекцию метаболических нарушений, противовоспалительную терапию и др.

Оперативное лечение рассматривается как обязательный этап лечения больных остропрогрессирующими формами в следующих случаях: 1) острое прогрессирование при одностороннем процессе на любом этапе лечения 2) формирование деструктивных изменений при эффективном консервативном лечении, 3) неотложные состояния, требующие экстренного оперативного вмешательства (легочное кровотечение, пневмоторакс).

Целью лечения больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза является достижение клинического излечения.

Сохранение жизни, формирование фиброзно - кавернозного туберкулеза с прекращением бактериовыделения может рассматриваться как положительный эффект на первом этапе лечения казеозной пневмонии.

Целью лечения больных казеозной пневмонией также является достижение клинического излечения с помощью оперативного лечения, в т.ч. этапного.

Вариантом излечения может быть формирование поликистозных изменений на месте альтеративного поражения при условии длительного наблюдения в течение 5-7 лет.

Исход остропрогрессирующих форм туберкулеза, в том числе наиболее смертельноопасной формы - казеозной пневмонии зависит от ранней диагностики и раннего начала интенсивного лечения. Ответственность за каждый день задержки диагностики лежит на врачах общей лечебной сети

Список литературы:

1. Методичка “клинические рекомендации Туберкулез у взрослых”

МКБ 10:А15-А19 Год утверждения (частота пересмотра):2020

ID:КР16/1 URL. Профессиональные ассоциации Общероссийская общественная организация «Российское общество фтизиатров» Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ.

2.Гордеева О. М. Современная диагностика туберкулеза у больных хронической болезнью почек в терминальной стадии : автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук : специальность 14.01.16 <Фтизиатрия> / Гордеева Ольга Михайловна ; [Место защиты: Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза]. - Москва, 2020. - 26 с. : ил. ; 21 см.. - Библиогр.: с. 24-25 (17 назв.)

3. Гиллер Д. Б., Мишин В. Ю. Фтизиатрия : для высшего образования уровня специалитета по направлениям подготовки, содержащим учебную дисциплину "Фтизиатрия" / учебник Д. Б. Гиллер, В. Ю. Мишин ; М-во образования и науки РФ. - Москва : ГЭОТАР-МЕДИА, 2020. - 575 с. : ил., цв. ил., портр. ; 21 см.. - Библиогр.: с. 562-570 (150 назв.). - Предметный указатель: с. 571-575

4. Масленников А. А., Оболонкова Н. И., Ефремова О. А., Фентисов В.В. Фтизиатрия : курс лекций : [для студентов медицинских вузов / А.А. Масленников, Н.И. Оболонкова, О.А. Ефремова, В.В. Фентисов] ; Минобрнауки России, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Белгородский государственный национальный исследовательский университет". - Белгород : БелГУ : НИУ "БелГУ", 2020. - 196 с. : ил. ; 21 см.

Код для цитирования: Скопировать