XII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2020

Аннотация: актуальностьюданной работы является течение туберкулёза у людей больных ВИЧ-инфекцией. Как влияют на течение болезни образ жизни и приверженность к терапии. Так же мы рассмотрели, как протекает туберкулез при разных стадиях ВИЧ-инфекции и как исследуемые отвечают на терапию и отличаются ли сроки клинического и рентгенологического выздоровления при разных клинических стадиях.Целью исследования является изучение течения ВИЧ-инфекции при одновременном течении туберкулеза, его особенности и исходы. Так же были поставлены задачи, такие как: изучить, как протекает туберкулёз на разных стадиях ВИЧ-инфекции; влияет ли образ жизни на течение туберкулеза; насколько сильно влияет отсутствие антиретровирусной инфекции на течение ВИЧ-инфекции.

Ключевые слова:Туберкулёз, ВИЧ-инфекция, СПИД, антиретровирусная терапия, фтизиатрия, статистика, пандемия, профилактика, иммуносупрессия, Республика Саха (Якутия).

Abstract: the relevance of this work is the course of tuberculosis in people with HIV infection. How lifestyle and adherence to therapy affect the course of the disease. We also looked at how tuberculosis occurs at different stages of HIV infection and how the subjects respond to therapy, and whether the timing of clinical and radiological recovery differs at different clinical stages. The aim of the study is to study the course of HIV infection in the simultaneous course of tuberculosis, its features and outcomes. Tasks were also set, such as: To study how tuberculosis occurs at different stages of HIV infection; whether lifestyle Affects the course of tuberculosis; How strongly the absence of antiretroviral infection affects the course of HIV infection.

Keyword: Tuberculosis, HIV infection, AIDS, antiretroviral therapy,ftiziatríja, statistics, pandemic, prevention, immunosuppression, Republic of Sakha (Yakutia).

Введение: ВИЧ в современном мире одна из основных глобальных проблем общественного здравоохранения и общества в целом. На сегодняшний день этот вирус унес уже более 32 миллионов жизней, однако в настоящее время современная медицина продвинулась далеко вперед в её диагностике, лечении и профилактике. В связи с этим ВИЧ-инфекция перешла из неизлечимых болезней в категорию поддающихся терапии хронических заболеваний и открыла возможность ремиссии заболевания. Благодаря этому, ВИЧ-инфицированные люди могут прожить долгую и здоровую жизнь. [5]

ВИЧ/СПИД — это заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который поражает иммунную систему и ослабляет системы контроля и защиты людей от инфекций. Поскольку вирус нарушает и ослабляет функции иммунных клеток, зараженные лица постепенно приобретают иммунодефицит. Иммунодефицит приводит к повышенной восприимчивости к широкому диапазону инфекций и заболеваний, с которыми успешно борются иммунные системы здоровых людей. В том числе и к микобактериям туберкулёза, приводя к туберкулёзу. [2]

ВИЧ и туберкулез активно взаимодействуют друг с другом, тем самым влияя на рост эпидемии СПИДа и туберкулеза в целом. Эти инфекции подавляют нашу иммунную систему, прогрессируя течение друг друга. Иначе говоря, ВИЧ влияет на клинику и патогенез туберкулеза и у людей с ВИЧ, особенно при иммунном статусе ниже 200 клеток/мл. Взаимосвязь этих инфекций может повлиять на дальнейшее течение заболеваний и затруднить их лечение [2]

У людей с ВИЧ-инфекцией ослабленный иммунитет, поэтому микобактерия туберкулеза переносится чаще. ВИЧ-инфекция с латентным туберкулезом нередко переходит в активную форму. Активный туберкулез приводит к возрастанию вирусной нагрузки ВИЧ, что вызывает снижение иммунного статуса и прогрессирование туберкулёза. Вирусная нагрузка может остаться повышенной, даже после пройденной эффективной терапии. [3]

Антиретровирусная терапия против ВИЧ является важнейшим средством профилактики туберкулеза среди людей с ВИЧ. Но пациенты с ВИЧ-инфекцией не придерживаются антиретровирусной терапии, этим самым повышая риск инфицирования туберкулезом. [4]

Заболеть туберкулёзом возможно на любой стадии ВИЧ-инфекции. В зависимости от сроков, прошедших от начала заболевания и выявления, а также степени иммуносупрессии будут меняться клинические, рентгенологические, лабораторные и иммуноаллергические проявления туберкулёза. Снижение иммунитета может привести к рецидиву туберкулёза или к новому инфицированию. [1]

Материал и методы: Исследование было проведено на базе кафедры: “Инфекционные болезни, фтизиатрии и дерматовенерологии”. Материал для исследования был составлен с использованием историй болезни больных за период 2017-2018 гг. по данным ГБУ РС (Я) НПЦ «Фтизиатрия».Исследуемая группа состояла из 28 ВИЧ-инфицированных человек с туберкулёзом лёгких.Основные выводы: после проведенной исследовательской работы мы пришли к выводу, что ВИЧ-инфекция значительно усугубляет течение туберкулёза, особенно при несоблюдении антиретровирусной терапии, что приводит к более длительному сроку выздоровления.

В данной диаграмме показано сравнительное количество заболевших туберкулёзом среди женщин и мужчин (рис 1.):

Рисунок 1. Распределение по половому признаку среди исследуемой группы.

Необходимо так же обратить внимание на то, что среди исследуемой группы подавляющее число, а конкретно 20 человек, то есть 71% безработные, что говорит об определенном социальной положении больных ВИЧ-инфекцией (рис. 2.).

Рисунок 2. Занятость пациентов.

Трудоспособными были 8 человек, то есть 29%, из числа заболевших инфильтративным туберкулезом легких с ВИЧ – инфекцией за 2017 и 2018 года. Остальные 20 (71%) пациентов безработные.

Т

Рисунок 3. Наличие вредных привычек у пациентов в абс. числах

ак же хотелось бы отметить наличие вредных привычек у исследуемой группы, так как это тоже вносит определенные коррективы в развитие и течение туберкулёза (рис 3.).

Все пациенты имели вредные привычки. Из них 25 человек курили, что составляет 89%, и среди них 10 человек (40%) злоупотребляли алкоголем и 4 человека (16%) наркотиками.

В данной таблице представлена распределение туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных в разной возрастной категории в 2017 и 2018 годах (табл 1.)

Таблица 1

Распределение больных туберкулезом с ВИЧ – инфекцией по возрастам.

Возраст	2017			2018
	Абс.число	%		Абс.число		%
20-29	0		0	0	0
30-39	7		58	8	50
40-49	4		34	6	38
50-59	1		8	1	0
60-69	0		0	0	0
70-79	0		0	1	7
Всего	12		100	16	100

Среди обследуемой группы в составе 28 (100%) человек имеются больные ВИЧ-инфекцией 2А,2Б,2В,3,4А,4Б и 4В стадией.

Распределение клинических форм туберкулеза по стадии ВИЧ – инфекции

Таблица2

Клиническая форма туберкулеза	Стадия ВИЧ инфекции
	2	%	3	%	4	%
	Абс.		Абс.		Абс.
Очаговый	0		1	3,5	1	3,5
Инфильтративный	3	10	4	15	5	18
Диссеминированный	3	10	1	3,5	5	18
Фиброзно-кавернозный туберкулез	2	8	0		1	3,5
Милиарный	0		0		2	7
Итог:	8	28	7	22	14	50
Наличие распада легочной ткани	6	21,5	0		2	8
Наличие бактериовыделения	5	18	3	11	12	43

У всех больных был установлен легочный процесс. С целью раскрытия поставленных задач подробно изучены клинические формы туберкулеза по стадиям ВИЧ- инфекции у пациентов. (табл2) В 4 стадии преобладали ИТЛ – 5 человек (17,8%) и ДТЛ – 5 человек (17,8%), во 2 стадии ИТЛ 3 человека ( 10,7%) и ДТЛ 3 пациентов (10,7%).

Параллельно анализированы данные о наличии распада легочной ткани чаще во 2 стадии ВИЧ – инфекции. А наличие бактериовыделения было выявлено в 4 стадии ВИЧ- инфекции.

При исследовании больных с ТБ/ВИЧ- инфекцией выяснилось, контакт с туберкулезом не установлен у 19 человек , что составило 67,8 % случаев и лишь у 7 человек (25%) установлен. ВИЧ-инфекции у пациентов выявлена методом ИФА исследований -17 человек (60,7%), ПЦР – 13 (46,4%).

Данные отражены в рисунке 4

Рисунок 4. Стадии ВИЧ у больных с ко- инфекцией.

Как мы видим из рисунка, в исследуемой группе наибольшее количество пациентов с 3 стадией ВИЧ-инфекции, а с самой лёгкой 2А стадией только 1 человек. Исходя из этого, уже можно сказать, что туберкулёзом чаще заболевают больные с уже запущенной стадией ВИЧ-инфекцией, что говорит о сильном подавлении иммунитета пациентов.

Хотелось бы рассмотреть каждую стадию отдельно. Её течение, за какой период пациенты излечиваются от туберкулёза при наличии ВИЧ-инфекции, так же как влияет на течение болезни антиретровирусная терапия и как усугубляет еёне соблюдение терапии.

Пациент с 2А стадией состоит на учёте с 2012 года по поводу ВИЧ-инфекции, антиретровирусную терапию не принимает, имеет вредные привычки, что, разумеется, ухудшает течение болезни, но в силу более лёгкой стадии болезни туберкулёз протекает более-менее благоприятно.

Рассмотрим пятерых пациентов с 2Б стадией. Все пациенты средних лет 35-50 лет, все имеют вредные привычки, на учёте в СПИД - центре до обнаружения туберкулёза лёгких не состояли. Четверо из пяти антиретровирусную терапию принимают. Положительная клиническая динамика наступала в течение 3-6 месяцев, течение благоприятное, лечение никто из представленных пациентов не прерывал.

Из двух пациентов с 2В стадией один имеет инвалидность и на момент исследования еще лежал в стационаре с туберкулёзом, но в целом динамика отмечается хорошая. Второй пациент так же с хорошей динамикой, рассасывание и клиническое улучшение наступила в течение 3-х месяцев. Оба пациента антиретровирусную терапию получали.

Наибольшее количество заболевших наблюдалось с 3 стадией ВИЧ-инфекции. Вся исследуемая группа имеет вредные привычки, такие как курение и алкоголизм и лишь половина принимает антиретровирусную терапию и можно сказать, что отслеживается неблагоприятное течение заболевания, практически у всей группы наблюдается фаза распада и у всех пациентов рентгенологическая и клиническая картина улучшалась не ранее чем через 6 месяцев лечения.

Самые тяжелые стадии: 4А, 4Б и 4В, которые наблюдаются у 12 пациентов (43%) из исследуемой группы, что составляет практически половину из всего числа исследуемых пациентов. Все пациенты с 4 стадией имеют сопутствующие заболевания, в основном это хронические вирусные гепатиты В и С. Так же очень важную роль в течении их заболевания играет то, что практически никто из них не принимает антиретровирусную терапию и практически вся группа прерывала лечение по поводу туберкулёза, что даёт отрицательную динамику выздоровления. Ни у кого из исследуемых улучшение состояния и рентген данных не происходило раньше 6 месяцев. У одного пациента с 4В стадией наблюдается уже синдром полного иммунодефицита (СПИД) в сочетании с саркомой Капоши, что говорит уже о терминальном состоянии и полном иммунодефиците. Примечательно, что данный пациент антиретровирусную терапию не принимал.

Это объясняется тем, что 4 стадия – это уже стадия вторичных поражений органов и развитого глубокого иммунодефицита, что намного усугубляет течение туберкулёза и даже при усиленной терапии по стандартным схемам очень часто не даёт должного результата. [4]

Неоспоримое значение в течение ВИЧ-инфекции играет роль количество клеток иммунной системы - CD4. Регулярный мониторинг количества клеток СД4 и вирусной нагрузки служит хорошим индикатором того, как ВИЧ влияет на иммунную систему человека. И показывает, что определенный риск развития оппортунистических инфекций напрямую связан с количеством клеток СD4. После инфицирования ВИЧ-инфекцией уровень CD4 резко снижается, а позже становится на уровне 500-600 клеток. Доказано, что у людей, у которых изначально уровень CD4 падает быстрее и становится на отметке ниже, чем у других людей, чаще более быстро возникает развитие ВИЧ-инфекции. Когда же количество клеток CD4 достигает 200-500 клеток, то можно говорить, что иммунная система значительно повреждена. Резкое падение количества CD4 наблюдается примерно за год до развития СПИДа. Среди исследуемой группы, состоящей из 28 человек, пониженное количество CD4 оказалось у 14 человек (50%), а критически низкое количество иммунных клеток у 7 человек (25%) (рис. 5.). Примечательно, что все они, кроме одного пациента, имеют уже 4 стадию ВИЧ-инфекции, что говорит о высоком риске развития у них СПИДа. Так же у четверых пациентов уже имеется оппортунистические инфекции, такие как хроническая герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция и у одного пациента, уже имеющего СПИД – саркома Капоши, что является очень неблагоприятным фактором. Так же стоит отметить, что из этой группы имеющих критический уровеньCD4, состоящий из 7 человек – 5 человек не принимают антиретровирусную терапию. [5]

Рисунок 5. Количество CD4 у пациентов с ко-инфекцией.

Особое значение в эффективности лечения туберкулёза так же играет роль его непрерывность. Из исследуемой группы восемь пациентов прервали лечение, и стоит отметить, что в основном это пациенты с 3 и 4 стадией ВИЧ-инфекции, что может говорить об отсутствии мотивированности в лечении (рис. 6.).

Рисунок 6. Лечение в стационаре.

К сожалению, в настоящее время очень распространена лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам, и по нашим данным у 43%, то есть у 12 пациентов, в исследуемой нами группе (28 человек) имеется лекарственная устойчивость (рис. 7). В данной таблице это отображено.

Рисунок 7. Лекарственная устойчивость у пациентов с ко-инфекцией.

Лекарственную устойчивость имело 43%из числа заболевших инфильтративным туберкулезом с ВИЧ – инфекцией за 2017 и 2018 года

Заключение: Таким образом, после изучения литературных материалов, обзоров и статей, проделанной исследовательской работы и проведенного на её основе анализа, можно сделать вывод, что проблема туберкулёза, протекающего на фоне ВИЧ-инфекции, стоит очень остро. Наличие у пациента ВИЧ-инфекции, приводит к повышенному риску развития туберкулеза, особенно на более поздних стадиях. Поскольку иммунная система ослабевает, что доказывают показатели СD4, тем самым вызывая легочные и внелегочные заболевания туберкулеза.

Так же образ жизни и приверженность к терапии пациентов с ВИЧ-инфекции очень сильно сказываются на состоянии, качестве здоровья, а так же на её длительность.

Литература

В.Н.Зимина, В.А.Кошечкин, А.В.Кравченко “Туберкулёз и ВИЧ-инфекция у взрослых” – ГЭОТАР-Медиа, 2014г.

Клинические рекомендации “ВИЧ-инфекция у взрослых” – 2019г.

В.Н.Бондаренко, Д.Ю.Рузанов“ВИЧ-ассоциированный туберкулёз (литературный обзор)”/ Научная электронная библиотека “Киберленинка”

Привалихина А.В., Спицын П.С., Архипов Д.О., Рутковский В.С., Винжега Д.Ю., Лепилов А.В., Гервальд В.Я., Пашков А.Ю. “ВИЧ-ассоциированный туберкулёз: особенности морфологической картины у пациентов, не получающих противовирусную терапию”/ Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования»

А.В. Букатова, Т.В. Семенова, Ю.К. Плотникова, А.Д. Ботвинкин: “ ВИЧ-инфекция: новые вызовы эпидемии. Адекватные меры по надзору и профилактике”/ Электронный журнал “Инфекция и иммунитет”.

Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией – Москва. 2016

Манина В.В., Старшинова А.А., Пантелеев А.М. Туберкулез и ВИЧ-инфекция: эпидемическая ситуация в России и в мире за последние десять лет, особенности выявления и диагностики // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. – 2017

References

V. N. Zimina, V. A. Koshechkin, A.V. Kravchenko " Tuberculosis and HIV infection in adults” - GEOTAR-Media, 2014.

Clinical recommendations "HIV infection in adults" - 2019.

V. N. Bondarenko, D. Yu. Ruzanov " HIV-associated tuberculosis (literature review)"/ Scientific electronic library " Cyberleninka”

privalikhina A.V., Spitsyn P. S., Arkhipov D. O., Rutkovsky V. S., Vinzhega D. Yu., Lepilov A.V., Gerwald V. Ya., Pashkov A. Yu. "HIV-associated tuberculosis: features of the morphological picture in patients who do not receive antiviral therapy" / Electronic scientific journal " Modern problems of science and education»

A.V. Bukatova, T. V. Semenova, Yu. K. Plotnikova, A.D. Botvinkin: "HIV infection: new challenges of the epidemic. Adequate measures for surveillance and prevention" / Electronic journal "Infection and immunity".

Federal clinical guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of tuberculosis in patients with HIV infection – Moscow. 2016

Manina V.V., Starshinova A.A., Panteleev A.M. Tuberculosis and HIV infection: the epidemic situation in Russia and in the world over the past ten years, features of detection and diagnosis // HIV Infection and Immunosuppressive Disorders. – 2017

Код для цитирования: Скопировать