XII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2020

Актуальность. Тяжелые формы гестоза являются наиболее сложной проблемой акушерской анестезиологии. Общая анестезия показана в случаях коагулопатии. по показаниям со стороны плода. в экстренных случаях. при отказе пациентки от регионарной анестезии. В этом случае особого внимания заслуживает отечность и проходимость дыхательных путей. гипертензивная реакция на эндотрахеальную интубацию и взаимное потенцирование магнезии и мышечных релаксантов. Регионарная анестезия может быть методом выбора благодаря доказанной безопасности для матери и плода. Тщательная предоперационная подготовка необходима независимо от метода анестезии. Лечение должно быть направлено на оптимизацию водного баланса. стабилизацию артериального давления и профилактику отека легких. Анестезиологического обеспечения беременных с гестозом тяжелой степени должен быть достаточно гибким ввиду возможности резких изменений состояния роженицы.

Цель. Изучить все возможные варианты анестезии у беременных, выявить наиболее оптимальный для рожениц с тяжелой формой гестоза.

Материалы и методы. Изучение и анализ библиографических данных.

Результаты. Вероятность развития потенциально летальных осложнений, связанных с общей анестезией у рожениц с тяжелой формой гестоза гораздо выше, чем у здоровых беременных. Обеспечение периоперационной безопасности матери и плода требует применения такого метода обезболивания, который может обеспечить стабильность основных параметров гомеостаза, однако сочетание лабильной артериальной гипертензии, выраженной гиповолемии и микроциркуляторных нарушений приводит к тому, что риск проведения регионарной анестезии в этой ситуации также достаточно высок. Снижение риска оперативного родоразрешения в условиях регионарной анестезии связано с коррекцией волемических, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений, которые могут быть компенсированы с помощью предлагаемого способа предоперационной подготовки. Несмотря на то, что консервативное родоразрешение является более щадящим для матери и плода, ряд ретроспективных исследований показал, что расширение показаний к оперативному родоразрешению рожениц с тяжелыми формами гестоза может помочь в снижении материнской смертности [1,2]. В настоящее время его удельный вес при гестозе средней степени тяжести составляет от 52 до 63%, для тяжелых форм эта цифра варьирует от 72 до 90%. Эти соображения привели к внедрению регионарных методов анестезии при обеспечении оперативного родоразрешения этой категории рожениц. Исследования, оценивающие эффективность различных методов анестезии у больных эклампсией, находящихся в сознании, показали, что регионарная анестезия (РА) вполне приемлема для обезболивания кесарева сечения, по крайней мере, у части этих больных[2,4]. Главной опасностью, связанной с анестезией в этих условиях, является развитие артериальной гипотонии со всеми вытекающими последствиями. Известно, что эпидуральная анестезия, выполненная в условиях некомпенсированной гиповолемии, может привести к снижению ударного объема (УО) и минутного объема кровообращения (МОК), повышению общего периферического сопротивления (ОПСС) на 15-25% [6,7]. При тяжелых формах гестоза фактором риска развития гемодинамической нестабильности может стать не только гиповолемия, но и применение антигипертензивных препаратов или их комбинаций в предоперационном периоде [6]. Поэтому стандарт проведения РА при кесаревом сечении предусматривает проведение достаточно объемной прегидратации, в связи с чем часть отечественных анестезиологов, работающих в акушерстве, с определенным скепсисом относятся к возможности использования этой методики у рожениц с тяжелыми формами гестоза. Но и у сторонников ее применения состав, объем, темп и последовательность введения используемых инфузионных сред остаются предметом непрерывных дискуссий. Применение дофамина у рожениц, страдающих гестозом, еще недостаточно широко изучено, хотя первая работа на эту тему была опубликована в 1985 году его влияние на гемодинамические параметры больных. Позднее рядом исследований было установлено, что у рожениц, страдающих гестозом, инотропный эффект достигается более низкими дозами дофамина что обусловлено изменениями концентраций адреналина, норадреналина в плазме крови [4,5] и условий функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) Полученные данные свидетельствуют о том, что сочетание инфузионной терапии с инотропной поддержкой миокарда позволяет улучшить органную перфузию у пациенток основной группы за счет роста объемного органного кровотока, что подтверждается снижением ЧСС, ростом УО и диуреза. Полученные данные свидетельствуют, что волемические, гемодинамические и микроциркуляторные нарушения, обусловленные гестозом, могут быть компенсированы с помощью предлагаемого способа предоперационной подготовки. Результаты исследования на этапе «поступление в ОРИТ - послеоперационный период» показали, что положительные эффекты регионарной анестезии у беременных с гестозом могут быть максимально реализованы при условии адекватной предоперационной коррекции волемических и связанных с ними гемодинамических и микроциркуляторных нарушений.

Вывод. 1. Высокая периоперационная гемодинамическая лабильность у беременных, страдающих гестозом, обусловлена комплексом факторов: исходными волемическими нарушениями, хирургической агрессией, кровопотерей и побочными эффектами анестезии.

2. При подготовке к оперативному родоразрешению у этой группы больных целесообразно проводить предварительную коррекцию волемических нарушений.

3. Волемические, гемодинамические и микроциркуляторные нарушения, обусловленные гестозом, могут быть компенсированы с помощью определенной программы инфузионной терапии, проводящейся на фоне инотропной поддержки миокарда дофамином.

4. Лечебная эпидуральная анестезия показана беременным при тяжелом гестозе, начиная с 31-32 недель гестации.

5. На фоне эпидуральной анестезии у рожениц с гестозом болевой синдром купируется в 80% случаев (р<0,05), что приводит к снятию психоэмоционального напряжения. Раннее начало эпидуральной аналгезии (до открытия маточного зева на 2-3 см) продлевает первый период родов в среднем на полтора часа (р<0,05).

6. У женщин с гестозом, рожающих через естественные родовые пути, под эпидуральной анестезией и в послеродовом периоде; стабилизируется АД, пульс, увеличивается диурез, отсутствуют признаки утяжеления гестоза во II периоде родов.

7. Эпидуральная анестезия с непрерывным введением анестетика при консервативном родоразрешении женщин с гестозом позволяет наиболее оптимально предупредить перинатальные нарушения центральной нервной системы плода. Состояние плодов у рожениц с гестозом при проведении эпидуральной анестезии не ухудшается, новорожденные оценивались по шкале Апгар 8 баллов и выше, а по шкале РгесМ 25 баллов и выше.

8. У новорожденных от матерей с гестозом, родоразрешенных под эпидуральной анестезией:

• при болюсном введении анестетика отмечается незначительная дыхательная депрессия, вялость, снижение сосательного рефлекса, брадикардия, исчезающая к концу первых двух часов после родов;

• при непрерывном введении местного анестетика подобных изменений не выявляется.

9. Эпидуральная анестезия увеличивает ударный объем сердца, снижает спазм периферических сосудов.

Список используемой литературы

1. Антипин Д.П., Вайнштейн Б. Д. Применение спектрального анализа вариабельности параметорв гемодинамики для оптимизации подготовки и проведения спинальной анестезии при абдоминальном родораз-решении. Вестн. инт. терап. 2014, №3, С.70-72.

2. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. Пер. с англ. М., Медицина, 2009, 654 с.

3. Вихляева Е.М. Волемические нарушения в акушерско-гинекологической практике и их коррекция. М., Медицина, 2007, 230 с.

4. Заварзина О.О. Дюгеев А.Н. Коррекция гиповолемии при тяжелых формах гестозов. Акушерство и гинекология, 2009, №1 С. 17-20.

5. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск, 2011, 397 с.

6. Лынев С.Н., Кенгерли Г.С. Влияние анестезии на ПОЛ, антиоксидантную систему и липидный обмен при кесаревом сечении у рожениц с тяжелыми формами позднего гестоза. Анестезиология и реаниматология. 2010, №2, С. 9-13.

8. Роке Д. Анестезия и смертность в акушерстве. Освежающий курс лекций. 10 Всемирный конгресс анестезиологов. Архангельск-Тромсе, 2012, С. 225-231.

9. Савченко И.М. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия родоразрешения при экстрагенитальной патологии. Мозырь, 2011, 226 с.

10. Харкевич О.Н. Гестоз. Охрана материнства и детства. 2011, №2, С. 69-80.

Код для цитирования: Скопировать