XII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2020

Прошел год с момента старта пилотного проекта по внедрению карт сестринского наблюдения в следующих 4 отделениях ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, г. Москва: 1-е терапевтическое, 4-е терапевтическое с соматогериатрическими койками, неврологическое отделение для больных с ОНМК, отделение паллиативной помощи. Внедрение данного проекта дало положительные результаты: уменьшились случаи падения пациентов, свелись к минимуму случаи образования пролежней, повысилось качество ухода за пациентом.

Для осуществления проекта нам потребовалось проведение аудита. У нас были проблемы с идентификацией пациентов с рисками развития осложнений. Мы разработали и внедрили ряд стандартных операционных процедур. Провели обучение персонала работе с картой, научили работать со шкалами. Затем внедрили карту в клиническую практику. Сейчас мы оцениваем эффективность проделанной работы. По результатам пилотного проектапроведён анализ и внесены новшества в сестринский процесс наблюдения за пациентом.

Названные 4 отделения были выбраны неспроста. Персонал здесь имеет богатый опыт ведения тяжёлых пациентов. Основными целями проекта стало более активное и осмысленное участие медицинских сестёр в диагностическом процессес акцентом на выявление факторов риска (боль, падение, пролежни), предотвращение осложнений на раннем этапе, повышение качества мониторинга за состоянием жизненных функций. А также повышение преемственности между отделениями при переводах пациентов.

Над разработкой карты сестринского наблюдения врачи и медсестры трудились совместно. Создание карты – яркий пример сотрудничества специалистов различного профиля, которое в дальнейшем продолжится. Несколько слов о самой карте (приложение А).

1. Карта начинает заполняться с момента поступления пациента в отделение (по принципу «здесь и сейчас»).

2. Медицинская сестра оценивает состояние пациента по шкалам и фиксирует результаты в карте.

3. На основании полученных данных врач и сестра вместе определяют, как вести больного: выбирают двигательный режим, в палату доставляется необходимое вспомогательное оборудование и т.д.

4. При переводе в другое отделение карта заполняется медицинской сестрой переводящего отделения и заверяется медицинской сестрой принимающего отделения. При наличии различий в результатах осмотра в принимающем отделении заполняется вторая карта для последующего анализа причин различий (ошибки оценки состояния пациента, отягощение состояния пациента при транспортировке и т.д.)

Какие же показатели измеряются?

Показатели ИМТ, трофологический статус пациента.

Интенсивность боли по шкале ВАШ.

Риск падения больного по шкале Морзе.

Риск развития пролежней у пациента с помощью шкалы Ватерлоу.

Комплекс мероприятий сестринской помощи на основании комплексной оценки общего состояния больного.

Остановимся подробнее на исследовании интенсивности боли, риска падений и риска развития пролежней. В исследовании участвовали 120 медсестёр отделений терапевтического профиля стационара (в том числе старшие медицинские сестры отделений) и876 пациентов (405 мужчин и 471 женщина в возрасте от 37 до 93 лет), получавших лечение на момент исследования. Из них в возрасте:

до 40 лет было 17 чел. (1,9%);

до 50 лет – 47 чел. (5,4%);

51- 60 лет – 173 чел. (19,8%);

61-70 лет – 389 чел. (44,4%);

71-80 лет – 121 (13,8%);

старше 80 лет – 129 чел. (14,7%).

Интенсивность боли оценивали по шкале ВАШ. Оценка осуществлялась на этапе поступления и до момента купирования болевого синдрома.

Интенсивность боли оценивал пациент, исходя из ощущения:

- 0 баллов – боль отсутствует;

- 1 балл – слабая боль;

- 2 балла – умеренная (средняя) боль;

- 3 балла – сильная боль;

- 4 балла – нестерпимая боль.

Для оценки интенсивности боли также может быть использована визуально-аналоговая шкала с изображением лиц, выражающих разные эмоции. Эта оценка интенсивности болей нами применялась у больных, которые не могли самостоятельно выразить свои ощущения боли из-за тяжести общего состояния.

Применение подобных линеек даёт более объективную информацию об уровне боли, чем фраза: «Я не могу больше терпеть боль, ужасно болит».

Болевой синдром наблюдался у 630 человек. Слабая боль отмечена у 437 (69,4%) пациентов; умеренная – у 124 (19,7%) больных; сильная боль – у 53 (8,4%) больных; нестерпимая, требовавшая применения наркотических анальгетиков – у 16 (2,5%) пациентов, которые страдали онкологическими заболеваниями в терминальной стадии.

Болевой синдром был купирован у всех пациентов, за исключением онкологических, у которых применение сильнодействующих лекарственных препаратов приводило лишь к временному положительному эффекту.

Медицинская сестра играет большую роль в проведении лекарственной терапии для устранения боли. Очень важно, чтобы она понимала, как действует то или иное болеутоляющее средство. В этом случае медицинская сестра совместно с пациентом может проводить текущую оценку адекватности обезболивания.

Нами был разработан лист оценки боли. В этом листе медицинская сестра фиксирует результаты (баллы), полученные путем общения с пациентом, если он в сознании. При невозможности речевого контакта с пациентом сестра диагностирует невербальные признаки болевого синдрома. Средний медперсонал имеет нацеленность на своевременную диагностику уровня боли, понимая, что это непрерывный процесс, поскольку использование оценки боли до назначения лечения и регулярно во время проведения обезболивающей терапии – ключ к адекватному эффективному обезболиванию и улучшению качества жизни наших пациентов. Работа по оценке болевых синдромов в клинике продолжается.

Падения пациентов являются серьёзной медицинской, социальной и экономической проблемой. Поэтому необходимо вводить оценку риска падения уже на уровне приёмного отделения. Шкала падений Морзе состоит из шести переменных, ее можно быстро и легко заполнить, она имеет прогностическую ценность и надёжность.

После проведения медсестринской оценки пациенту, идентифицированному как пациент с высоким риском падения, история болезни маркируется красным цветом, а дверь палаты помечается красной наклейкой. Обязательное условие, что на все процедуры такого пациента сопровождает медработник. Состояние пациентов с выявленным риском падений является обязательным моментом доклада во время передачи дежурств. Из наблюдаемых нами пациентов склонность к падению проявлялась в старших возрастных группах. Низкий риск падения был зарегистрирован у 72 (8,2%) пациентов, из них 12 (16,7%) пациентов (7 мужчин, 5 женщин) в возрасте 60-70лет, 31(43%) пациент (17 мужчин, 14 женщин) в возрасте 71-80 лет, 29 (40,3%) пациентов (16 мужчин, 13 женщин) в возрасте старше 81 года. В этой группе пациентов за время исследования падений зарегистрировано не было.

Высокий риск падения был зарегистрирован у 41 (4,7%) пациентов. Из них 17 (41,5%) пациентов (10 мужчин, 7 женщин) в возрасте 71-80лет, 24 (58,5%) пациента (14 мужчин, 13 женщин) в возрасте старше 81 года. За время исследования падения в этой группе пациентов отмечены в 7,32% случаев или 3 падения (все у мужчин) без развития костно-травматических повреждений и неврологических осложнений.

Как мы снижаем риски падения пациентов? Условно делим способы профилактики падений на три группы: работа с пространством, работа с пациентом и организация соответствующей командной работы персонала.

Первая группа –это пространство. Мыубираем тумбочки, коврики, лишние предметы, лишние каталки – одним словом, максимально освобождаем пациенту место для передвижения.

Вторая группа – работас пациентом и его сопровождением. Если пациент плохо видит, врач назначает консультацию окулиста, мы обучаем передвижению с ходунками, с пациентом работают специалисты лечебной физкультуры – учат его правильно двигаться, правильно вставать и садиться, держаться за поручни, которые у нас для таких пациентов предусмотрены везде.Специальные комплексы упражнений направлены на укрепление мышечной силы, чтобы пациент, уйдя от нас, чувствовал себя окрепшим. Говоря терминами геронтологии, мы снижаем его хрупкость.

Третья группа мероприятий – это работа в команде. Наша помощь как медицинских сестёр состоит в том, чтобы помогать докторам: подсказывать, какую помощь еще необходимо оказать пациенту. Как рекомендацию для пациентов, мы используем памятку по профилактике падений, которая помогает пациентам безопаснее ориентироваться в окружающем пространстве.

В нашей больнице каждый случай падения разбирается, заводится лист расследования инцидента.За время проекта было зафиксировано три случая падения, которые были связаны с гигиеническими процедурами и произошли по пути в ванную или обратно. Во всех этих случаях, пациенты, увы, не соблюдали наши предписания и отказывались от помощи, не прислушивались к нашим рекомендациям.

Внедрение карт сестринского наблюдения повышает настороженность персонала и готовит к тому, что поступающие пациенты могут потенциально иметь высокий риск падений. Если мы принимаем все меры, а пациенты продолжают падать, мы понимаем, что наши усилия недостаточны. Мы ищем слабое звено: где мы недорабатываем – в работе с пространством, с пациентом, с персоналом? В таком случае мы проводим повторное обследование и понимаем, на какие моменты нам обратить внимание, чтобы исключить вероятность падения.

Согласно международным данным, пролежни образуются у 15-20% всех госпитализированных пациентов. Шкала Ватерлоу применяется для оценки стадии и риска пролежней, дает полное описание состояния больного на момент оценки. Адекватная профилактика пролежней в итоге приведёт к уменьшению прямых медицинских затрат, все мы сейчас считаем деньги.

При госпитализации пациента медсестра делает оценку по шкале Ватерлоу. Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

Своевременная диагностика риска развития пролежней.

Своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий.

После оценки риска развития пролежней, если количество баллов более 9, то заводится лист проведения противопролежневых мероприятий.

Из 876 наблюдаемых нами пациентов в отделениях терапевтического профиля средний риск развития пролежней наблюдался у 253 пациента в возрасте 60-70 лет. При этом преобладали женщины: 147 чел. (58,1%). Мужчины составили 41,9% (106 чел.). Развитие пролежней в этой группе наблюдалось в 4,35% случаев или у 11 чел. (у 7 женщин и 4 мужчин), что было связано с осложнённым течением основного заболевания. Хирургическое лечение потребовалось в 1,2% случаев или у 3 больных (2 женщины, 1 мужчина).

Повышенный риск образования пролежней был отмечен у 72 больных в возрастной группе 71-80 лет. При этом женщины составили 38 чел.(52,7%), мужчины 34 чел. (47,3%). Развитие пролежней в этой группе наблюдалось в 30,5% случаев или у 22 чел. (у 14 женщин и 8 мужчин), что было связано с тяжёлым характером сопутствующих заболеваний. Хирургическое лечение потребовалось в 5,6% случаев или у 4 больных (3 женщины, 1 мужчина).

Очень высокая степень риска образования пролежней наблюдалась у пациентов в возрастной группе старше 80 лет и была отмечена у 67 чел.: 32 (47,8%) женщин и 35 (52,2%) мужчин. Развитие пролежней в этой группе наблюдалось в 41,8% случаев или у 28 чел.:11 женщин (16,4%) и 17 мужчин (25,4%). Хирургическое лечение потребовалось в 10,5% случаев или у 7 больных (2 женщины, 5 мужчин).

Таким образом, применённый алгоритм оценки качества сестринской деятельности в отделениях ЦКБ позволяет динамично осуществлять контроль работы сестринского коллектива, оперативно и объективно «обозначать» необходимые мероприятия, которые смогут улучшить сестринскую медицинскую помощь больным. До внедрения карты у нас не было четкого подхода к оценке риска падения, образования пролежней, объективной оценки болевого синдрома. Владея информацией, мы смоглиразработать мероприятия для уменьшения падений, профилактики образования пролежней и управления болью.

В заключение хотелось бы представить сравнительную оценку нашей работы с зарубежными и российскими статистическими данными. По данным американских и английских авторов, частота падений в медучреждениях составляет 0,7%. В нашей клинике, несмотря на солидный возраст пациентов, этот показатель не превышает 0,03%.

По статистике, профилактические мероприятия могут снизить риск образования пролежней на 70%. Пациенты, относящиеся к группе риска образования пролежней, должны попадать под усиленный контроль и заботу персонала.По данным российских авторов, пролежни развиваются у 29% пациентов, госпитализированных в стационар. В ЦКБ это количество составляет 0,6 %.

Что касается оценки адекватности обезболивания, работа над этими шкалами продолжается, мы хотим получить и представить более объективную информацию по этому вопросу. В ЦКБ пилотный проект по внедрению карт сестринского наблюдения показал очень интересные цифры, доказывающие его эффективность. Поэтому мы планируем внедрять этот опыт во всех отделениях клиники, после того, как медицинская информационная система «Ариадна» подготовит для нас специальный сестринский модуль и внесет туда электронные шкалы для работы сестёр. На данный момент компьютерами оснащены все посты медицинских сестёр. Каждая сестра владеет навыками оценки риска падения, оценки боли, оценки риска развития пролежней.

Мы открыты для сотрудничества и готовы делиться с коллегами нашими наработками. Приглашаем заинтересованных читателей к активному диалогу, обмену опытом и технологиями.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. ГОСТ Р 56819-2015 Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней.

2. Шкалы и критерии оценки Боли - Возбуждения - Делирия (PAD). Практические рекомендации по тактике ведения PAD в ОРИТ¹

3. Scott, J. Graphic representation of pain. / E.C Huskisson 1976; 2 (2): Р. 175–184.

4. Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63 Suppl 11: S 240–252.

5. Ткачева, О.Н. Клинические рекомендации / О.Н. Ткачева // Старческая астения. - 2016. - С. 6-9.

Приложение А

КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

ФИО пациента:______________________________________________________________________

Дата составления: ___________________Отделение______________________________________

1. ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Дата рождения _____________________________ Семейный статус: __________________________ С кем проживает: [ ] С женой/с мужем [ ] С детьми [ ] Один [ ] Другое:	Контактное лицо (родственники, опекун, юридический представитель и т.д.)
	ФИО	Телефон	Адрес
Работает: [ ] Да; [ ] Нет Инвалидность: [ ] Нет [ ] I [ ] II [ ] III	Аллергия: [ ] Да; [ ] Нет
Курит: [ ] Да; [ ] Нет Алкоголь: [ ] Да; [ ] Нет	АД исходно (сидя): _____________________мм.рт.ст. ЧСС исходно (сидя): ____________________в минуту Температура тела _______________________ °С
2. ОСМОТР, ОЦЕНКА ПО ШКАЛАМ
Рост ________________ ( кг) Вес ______________( см) ИМТ ________________________________ кг/м2
Наличие сенсорных дефицитов: Зрение: [ ] Сохранено [ ] Снижено Слух:[ ] Сохранен [ ] Снижен Наличие: Очков: [ ] Да [ ] Нет Слухового аппарата: [ ] Да [ ] Нет	Зрение снижено: - скорректировано (убедиться в наличии очков, если очков с собой нет - попросить родственников привезти) -не скорректировано) - поговорить с врачом о консультации окулиста Слух снижен: - скорректирован (убедиться в наличии слухового аппарата, если слухового аппарата нет - попросить родственников привезти) - не скорректирован - поговорить с врачом о консультации с отоларингологом
Активность в повседневной жизни (индекс Бартела): _____________баллы Оценка результатов: [ ] 0-21 полная зависимость [ ] 22-60 выраженная зависимость [ ] 61-90 умеренная зависимость [ ] 91-99 – легкая зависимость [ ] >99 нет зависимости
Состояние кожных покровов, наличие кожных дефектов Состояние кожи: [ ]Здоровая [ ]Истонченная [ ]Сухая [ ]Влажная №1 Пролежни: [ ] Да [ ] Нет №2 Раны: [ ] Да [ ] Нет № 3 Наличие: [ ]Периферический венозный катетер [ ]Центральный венозный катетер [ ]Артериовенозная фистула для гемодиализа [ ]Трахеостома [ ]Кардиостимулятор	На схеме указать номер дефекта и расположение.
Боль:[ ] Да [ ] Нет [ ]Острая [ ]Хроническая боль: [ ]Да, постоянно испытывает [ ]Да, периодически испытывает [ ]Нет, не испытывает Прием обезболивающих препаратов: [ ]Не принимает [ ]Принимает < 1 раза в неделю [ ]Принимает 1 раз в неделю [ ]Принимает 2-3 раза в неделю [ ]Принимает ежедневно	Оценка интенсивности боли по вербальной рейтинговой школе: [ ] 0-2 легкая боль. [ ] 2-4 умеренная боль. [ ] 4-6 сильная боль. [ ] 6-8 очень сильная боль. [ ] 8-10 самая сильная боль.
Передвижение: [ ]передвигается без посторонней помощи; [ ] передвигается с посторонней помощью; [ ] передвигается с помощью вспомогательных средств (трость, костыли, ходунки); [ ] передвигается с помощью инвалидной коляски; [ ] не способен к передвижению (лежачий)	Необходимость в вспомогательных средствах: [ ] Нет [ ] Есть Наличие: [ ]трость [ ] костыли [ ] ходунки [ ] инвалидная коляска [ ] другое
Риск возникновения пролежней (шкала Norton): [ ] Очень высокий риск (<12 баллов) [ ] высокий риск (12-14 баллов) [ ] умеренный риск (>14 баллов)
Оценка риска падений (шкала Морзе): _________________баллов Оценка результатов: [ ] 0-24 балла - невысокий риск [ ] 25-44 балла - умеренный риск [ ] >45 баллов – очень высокий риск
Личная гигиена: [ ]не нуждается в помощи [ ]нуждается в помощи: [ ]Туалет у раковины [ ]Полный ухода за телом пациента	Необходимые средства для личной гигиены:
Питание: [ ]Самостоятельное [ ]С помощью мед.персонала [ ]Полностью кормить [ ]Назо-гастральный зонд, гастостома Нарушение глотания (дисфагия): [ ]Есть [ ] Нет	Диета: Необходимость в дополнительном питании: [ ] Да [ ] Нет
Нарушение сна: [ ]Есть [ ] Нет	Прием снотворных препаратов :[ ] Да [ ] Нет
Нарушение функции тазовых органов: [ ]Отсутствует [ ]Недержание мочи [ ]Недержание кала [ ]Недержание мочи, кала Наличие стомы: [ ] Да [ ] Нет	Необходимость в абсорбирующем белье и других средствах ухода: [ ] Да [ ] Нет Уход за стомой: [ ] Да [ ] Нет
ФИО заполнившего карту:_________________________________________ ФИО заполнившего карту:_________________________________________	ФИО одобряющего карту ________________________________________________

Правила заполнения карты: цель карты – обеспечить преемственность информации между отделениями и персоналом. Карта заполняется: 1) по принципу «здесь и сейчас». Вносятся данные полученные на момент осмотра; 2) заполняется персоналом отделения, которое переводит больного (ФИО заполнившего карту). Карта одобряется персоналом отделения, принимающего пациента (ФИО одобряющего карту); 3) заполняется при каждом переводе из отделения в отделение; 4) При выписке, карты может быть подписана родственниками пациента.

Рисунок 1

Визуально-аналоговая шкала

Код для цитирования: Скопировать