XII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2020

Детский спинальный паралич

Этиология. Детский спинальный паралич является остроинфекционным заболеванием, вызываемым фильтрующимся вирусом. Полиомиелит поражает преимущественно детей младшего возраста, а иногда заболевание наблюдается и у взрослых.

Диагностика и клинические симптомы у больных с последствиями полиомиелита не представляют особых трудностей и характеризуются наличием ряда патологических положений и деформаций в суставах пораженной конечности.

Паралитические деформации тазобедренного сустава.

В результате перенесенного полиомиелита довольно часто наступает выпадение функции мышц таза и области тазобедренного сустава. При нарушении функции большой ягодичной мышцы и сохранении сгибателей развивается сгибательная контрактура в тазобедренном суставе, часто сочетающаяся с приводящей или отводящей установкой бедра. При параличе приводящих мышц бедра развивается отводящая контрактура, нередко в сочетании со сгибательной установкой бедра. Контрактура в тазобедренном суставе часто сочетается со сгибательной контрактурой в коленном суставе. При тяжелых параличах мышц, окружающих тазобедренный сустав, развиваются подвывихи и вывихи бедра.

Следует отметить, что в развитии контрактур тазобедренного сустава играет роль не только сокращение здоровых мышц-антагонистов, но и еще в большей степени неправильное положение больного в постели. С целью предупреждения развития контрактур и деформаций необходимо правильно укладывать больных в постели.

Если больной поступает на лечение уже с контрактурами в тазобедренном суставе, то исправление их следует начинать с использования консервативных методов. Сюда относятся, в первую очередь, этапы редрессации (иногда под наркозом) с последующим наложением кокситной гипсовой повязки с захватом здоровой конечности сроком на 10—12 дней. Если в течение 1—2 мес. не удается устранить деформацию, показано оперативное вмешательство.

Оперативное лечение, как правило, начинают с вмешательства на мягких тканях. При сгибательной контрактуре тазобедренного сустава проводят Z-образное удлинение прямой мышцы бедра, при приводящей — пересечение приводящих мышц. После операции накладывают гипсовую повязку сроком на 3—4 недели.

При параличе средней ягодичной и малой ягодичной мышц и нестабильности сустава показано оперативное вмешательство, направленное на замещение утраченной функции ягодичных мышц и создание устойчивости в тазобедренном суставе. Хорошие результаты дает операция Гей-Гровса, заключающаяся в подшивании мышечной части мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра к крестцово-остистой связке. После операции накладывают коксит-ную гипсовую повязку на 1,5—2 мес., а после снятия ее назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику, придавая большое значение волевым мышечным сокращениям, тепловые процедуры.

Ланге при этой деформации предложил операцию филодеза — удлинение латеральной широкой мышцы бедра с помощью аллопластического материала (шелк). После обнажения латеральной широкой мышцы бедра в области большого вертела к ней подшивают пучок шелковых нитей, затем дистальный конец удлиненной мышцы выводят во второй разрез по краю гребня подвздошной кости, где и подшивают в 4—5-ти местах к крылу ее. В. Д. Чаклин пользовался вместо шелковых нитей для подшивания латеральной широкой мышцы бедра к крылу подвздошной кости лентой из лавсана.

Паралитический вывих бедра. В результате пареза или паралича мышц, окружающих тазобедренный сустав, происходит нарушение равновесия мышц, удерживающих головку бедренной кости в вертлужной впадине, нарушаются ходьба и движения в суставе. Еще больше нарушается функция сустава из-за развития деформации головки бедренной кости и вертлужной впадины; головка бедренной кости после полиомиелита обычно уменьшена в размере, вертлужная впадина уплощена. Нередко также отмечаются увеличение шеечно-диафизарного угла и ротация проксимального конца бедренной кости кпереди (антеверсия). При параличе отводящих мышц и привычного приведенного положения наблюдается растяжение сумочно-связочно-го аппарата сустава. Все это создает нестабильность тазобедренного сустава, приводит к вывиху головки бедренной кости. В таких случаях нагрузка на ногу практически бывает невозможна.

Цель лечения в таких случаях заключается в том, чтобы улучшить функцию конечности и предотвратить дальнейшие осложнения. Как показали наблюдения, консервативные методы лечения паралитического вывиха бедра не эффективны.

Из оперативных методов лечения, применяемых в настоящее время, широкое распространение получил метод открытого вправления вывиха с углублением вертлужной впадины. При увеличении шеечнодиафизарного угла и отклонении головки кпереди показана деротационная или варизирующая остеотомия, которая исправляет вальгусное положение шейки и антеторсию.

Хорошие результаты также наблюдаются при выполнении операции по Зацепину. Операция заключается в открытом вправлении бедра с фиксацией головки путем подвешивания ее на круглой связке с последующей реконструкцией крыши (рис. 147). После операции накладывают кокситную гипсовую повязку со штаниной на здоровую ногу со сроком фиксации 1,5—2 мес. Когда вокруг тазобедренного сустава парализованы все мышцы, производят интраэкстраартикулярный артродез по Чаклину.

Несмотря на то что после артродеза тазобедренного сустава конечность приобретает опорность, эту операцию нужно делать в крайне редких случаях, так как она ведет к целому ряду неудобств, а больным моложе 14—15 лет противопоказана.

Паралитические деформации коленного сустава

Нередким последствием полиомиелита являются контрактуры и деформации коленного сустава. Чаще всего развивается сгибательная контрактура, нередко сочетающаяся с genuvalgum, которая развивается вследствие пареза или паралича четырехглавой мышцы бедра и укорочения подвздошно-большеберцового тракта. Для предупреждения ее развития между коленями укладывают добавочный мешок

При параличе сгибателей бедра или преобладании антагонистов (четырехглавой мышцы) развивается рекурвация коленного сустава. Профилактика этой деформации сводится к укладке больного в положение с немного согнутыми коленями или накладыванию гипсовых шин на всю нижнюю конечность с небольшим сгибанием в коленном суставе. Сгибательная контрактура в коленном суставе в ряде случаев сопровождается сгибательной контрактурой в тазобедренном суставе. Это объясняется тем, что ряд мышц, обеспечивающих активное движение в коленном суставе, являются двусуставными и, естественно, при создающихся ненормальных условиях их влияние распространяется на функцию выше- и нижерасположенных суставов.

В том случае, когда от момента заболевания прошло немного времени и деформация нерезко выражена, ее удается устранить применением этапных гипсовых повязок, вытяжения, закруток. Устранить контрактуру в коленном суставе можно с помощью шарнирно-дистракционного аппарата Волкова—Оганесяна. Если консервативное лечение безрезультатно, то нужно ставить вопрос об оперативном лечении — мышечной пластике или тенодезе. Однако такое вмешательство можно производить только после устранения контрактуры в коленном суставе. Довольно часто устранить сгибательную контрактуру в коленном суставе удается после рассечения сухожилия напрягателя широкой фасции бедра. Устранение натяжения этой мышцы положительно сказывается и на устранении сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе. При сохранении здоровых сгибателей голени их пересекать не следует, так как они могут понадобиться для пересадки. Так, при параличе четырехглавой мышцы пересаживают на надколенник двухглавую мышцу бедра, полусухожильную и тонкую мышцы (Р. Р. Вреден) или подвздошно-большеберцовый тракт (Т. С. Зацепин).

Операция тенодеза разгибателей бедра показана только у детей младшего возраста или в случаях, когда другие методы не могут быть применены, например, при пониженной функции сгибателей.

Паралитические деформации стоп.

Голеностопный сустав и стопа особенно подвержены развитию контрактур и деформаций после перенесенного полиомиелита, которые составляют примерно 60—70 % всех

деформаций. Это обусловлено, во-первых, тем, что мышцы стопы и голени наиболее часто поражаются, а, во-вторых, тем, что стопа часто подвергается воздействию внешних механических факторов (свисание, наступание на стопу и др.). В зависимости от того, какие мышцы поражены, развиваются различные виды деформации.

Паралитическая косолапость развивается в результате поражения мышц-пронаторов и мышц-разгибателей стопы. Нередко эта деформация комбинируется с конской стопой. Таким образом, создается порочное положение стопы со всеми элементами косолапости.

Лечение паралитической косолапости может быть консервативным и оперативным. Из консервативных методов лечения конско-варусной деформации стопы наиболее эффективным является применение этапных гипсовых повязок. Каждую этапную гипсовую повязку накладывают сроком на 7—10 дней, после чего проводят ручную редрессацию и стопу фиксируют новой повязкой. Этапные гипсовые повязки у детей рекомендуется накладывать на всю стопу и голень с захватом коленного сустава (с целью исправления или предупреждения ротации голени). Такие повязки накладываются 2—3 раза и больше, в зависимости от тяжести деформации и возраста больного. Этот метод часто используется как подготовительный этап перед оперативным вмешательством. Из вмешательств на мягких тканях при конско-варусной стопе наиболее часто производят пересадку передней или задней большеберцовой мышцы на латеральный край стопы под костно-надкостничиый мостик и Z-образное удлинение пяточного сухожилия.

При резко выраженных формах деформации приходится прибегать к вмешательству на костях стопы, чаще всего к подтаранному трехсуставному артродезу по Новаченко или серповидной резекции среднего отдела стопы по Кус-лику. После операции накладывают гипсовую повязку-сапожок сроком на 3—4 мес. Затем еще длительное время больные должны носить ортопедическую обувь с жесткими берцами и вкладышем-супинатором.

Паралитическая конская стопа развивается при поражении всех мышц голени, кроме икроножной мышцы. Лечение этой деформации вначале проводят консервативными методами (этапными гипсовыми повязками), которые дают эффект только у детей младшего возраста. У детей более старшего возраста устранения деформации достигают оперативным путем — «подвешиванием стопы в трех основных точках по Вредену». Операция заключается вразделении пяточного сухожилия на три части, из которых две части — латеральная и медиальная, будучи пересечены (одна у места прикрепления к пяточной кости, другая— у места перехода в мышцу), переплетаются между собой и сшиваются кетгутом, в результате чего достигается удлинение сухожилия. Среднюю часть пяточного сухожилия отсекают от места прикрепления к пяточной кости, переводят через межкостный промежуток в разрез на передней поверхности голени. В этот разрез проводят подкожно периферический конец сухожилия длинной малоберцовой мышцы (отсеченной из разреза на уровне бугристости плюсневой кости). Сухожилие подшивают в переднем разрезе к сухожилию большеберцовой мышцы, образуя таким образом петлю-стремя, под которую подводят среднюю часть пяточного сухожилия и сшивают ее.
Хирургические методы лечения в комплексе с восстановительной терапией позволяют более полно устранять стойкие контрактуры и деформации. Однако для их предупреждения необходимо длительное пользование фиксационными ортопедическими изделиями. Ортопедические изделия должны назначаться индивидуально с учетом возраста ребенка, формы заболевания, тяжести тонических нарушений и функциональных возможностей больного. Вследствие склонности у этих больных к возникновению рецидива контрактур и деформации, они должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением в районных поликлиниках и на протезно-ортопедическом предприятии, а сроки изготовления ортопедических изделий для этого контингента больных должны быть минимальными.

В общем комплексе проведения реабилитационных мероприятий для больных с церебральными спастическими параличами важным является направление их в специальные санатории, школы-интернаты и другие учреждения, где кроме лечения они могут приобретать и определенные трудовые навыки.

Код для цитирования: Скопировать