XII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2020

Введение

Одной из медицинских проблем современности является проблема контактных дерматитов (КД). Эти заболевания широко распространены во всем мире в том числе в России. Не наблюдается тенденции к снижению заболеваемости, а количество веществ, его провоцирующих неуклонно растет.

КД можно подразделить на профессиональные и бытовые, что предполагает поражение активного возраста.

Контактный дерматит не является единственной формой заболевания. Наиболее часто встречается контактный дерматит раздражения (КДР). Он может поражать любого здорового человека и составляет 75 – 80% всех случаев КД.

Вторая форма, аллергический контактный дерматит (АКД) относится к патологическим иммунным реакциям IV типа. Согласно статистике этой формой дерматита заболевает 1 – 2% населения земного шара.

Вариантами КД считается фотоконтактный и фотоаллергический дерматит. Здесь воспалительный процесс под влиянием химического раздражителя развивается только после воздействия ультрафиолетового света.

Этиология КД

Этиологический фактор в случаи КДР носит название фактором раздражения, в случае АКД его принято называть аллергеном. В подавляющем большинстве случаев одно и тоже вещество может выступать в роли раздражителя или аллергена. На сегодня известно более трех тысяч веществ, выступающих в роли этиологического фактора. Среди них мы выделяем наиболее часто встречающиеся, менее распространенные и редкие аллергены. Приведем, некоторые распространенные аллергены, с которыми может столкнуться житель восточной Европы (таблица №1)

Таблица №1 Наиболее распространенные вещества, способные вызвать аллергический контактный дерматит

Вид аллергена	Где встречается
Аллергены растительного происхождения	Сложноцветные растения (хризантемы, маргаритки, артишок, пиретрум, амброзия), борщевик, цитрусовые, луковицы тюльпанов, сосна, нарцисс, спаржа, лук, чеснок, примула, лишайники, морковь, сельдерей, гиацинт.
Металлы и вещества их содержащие	Никель. Один из самых распространенных аллергенов. Может встречаться в пуговицах, корпусе часов, дешевой бижутерии, красителях, заколках, пряжках ремней, кухонной посуде, хирургических инструментах и т.д. Входит в состав металлических денег во многих странах. Кобальт. В красках для волос, красителях для татуировок. Хром. Содержится в большинстве кожаных изделий, моющих средствах, кремах для обуви, спичках. Золото. Достаточно редкий аллерген. Помимо украшений может попасться в фотоматериалах. Ртуть. Содержится в некоторых дезинфицирующих средствах, в осветлителях для кожи, элементах питания. Может содержаться в красителях для тканей. Медь. Источником могут служить монеты, некоторые пищевые красители, инсектициды, пищевые добавки.
Вещества, входящие в состав резины	Химические соединения: тиурам, карбамат, парафенилендиамины, меркаптобензотиазол и т.д. Могут встретиться в одежде, резиновых изделиях, латексе (перчатки, презервативы и т.д.), жевательной резинке.
Консерванты	Формалин. Может быть обнаружен в дезинфицирующих средствах, парфюмерии, зубной пасте, красках для волос, мыле. Этилпарабен, метилпарабен, пропилпарабен, бутилпарабен, бензилпарабен. Группа веществ, близких по строению. Активно используются в косметической промышленности. Могут быть обнаружены в кремах, средствах от солнца, дезодорантах, губной помаде и т.д. Также их добавляют в топические кортикостероиды. (Последние могут быть назначены врачом для лечения аллергического заболевания. И если у пациента есть аллергическая настроенность на данный компонент, то это вызовет обострение заболевания). Гексахлорофен. Активно используется для приготовления пенно-моющих средств.
Лекарственные препараты	Неомицин. Антибиотик, входит в целый ряд препаратов для наружного применения (капли для глаз, ушные капли, мази и кремы с антибактериальным эффектом). Бензокаин. Анестезирующее вещество, используемое в стоматологии. Также может встречаться в кремах от солнца. Прокаин, мепивакаин, лидокаин. Лежат в основе препаратов для местного обезболивания. Иодохлорогидроксихинолин и Нитрофуразон. Вещества с различным химическим строением, но схожим эффектом. Входят в состав антибактериальных лекарственных средств для наружного применения.
Другие вещества	Дёготь. Входит в состав ряда красителей, резины и некоторых кремов. Воск, ланолин. Может быть обнаружен в большинстве косметических продуктов: мазей, кремов, тоников, масел для ванн, пудре, туши для ресниц. Входит в состав мыла, в том числе и детского. Акрил. Очень распространенный аллерген. Входит в состав красок, некоторых сортов резины, искусственных ногтей. Этилендиамин. Достаточно агрессивное химическое соединение, которое часто добавляют в различные медикаменты, предназначенные для наружного использования. Канифоль. Источники: клей, герметик, лак, мастика, моющие средства, хозяйственное мыло, фейерверки, спички.

Патогенез и клиника КДР

Заболевание представляет собой воспалительный процесс, вызванный повреждением клеток эпидермиса раздражающим фактором. [6] Эта реакция наступает в течение нескольких минут от момента контакта. По клиническим проявлениям КДР представляет собой неспецифическое воспаление со всеми его признаками: резко выраженная гиперемия, отечность, местное повышение температуры, и т.п.. Субъективно ощущается сильное раздражение, но зуд отсутствует. Иммунная система при КДР не принимает участия, поэтому процесс может развиться у любого человека. На степень развития влияет вид раздражителя, возраст (тяжелее страдают младенцы и старики), а также состояние окружающей среды (жара, повышенная влажность или сухость воздуха и т.п.). У некоторых больных с атопическими расстройствами резвившийся КДР может инициировать иммунологическую сенсибилизацию тогда у больного развивается АКД.

Патогенез АКД

АКД относится к патологическим иммунным реакциям IV типа, то есть здесь мы встречаемся с непременной активизацией иммунной системы. Следовательно, АКД возникает в результате сенсибилизации веществом – аллергеном. В развитии АКД можно выделить две фазы: фаза сенсибилизации (первичная реакция), эффекторная фаза (вторичная реакция). [1;3] Фаза сенсибилизации распадается на четыре стадии: а) препаративная стадия, б) стадия распознавания, в) пролиферация и дифференцировка, г) стадия распространения.

Сенсибилизация начинается с местного воздействия аллергена на кожу, что выражается в проникновении аллергена в эпидермис. Аллерген должен обладать способностью проникать в эпидермис кожи. Здесь происходит образование комплексов с белками макроорганизма. После этого аллерген становится антигеном. Антиген в составе мембранных молекул главного комплекса гистосовместимости поглощается клетками Лангерганса. Последние мигрируют в лимфатические узлы и предают антиген Т-лимфоцитам, что в свою очередь приводит к Т-клеточному иммунному ответу. Т-лимфоциты после активизации проходят антигензависимую пролиферацию и дифференциацию. Часть таких подготовленных Т-лимфоцитов будет обуславливать иммунный ответ, то есть вторую фазу, а другая часть становится клетками памяти.

Накопление распознающих антиген Т-лимфоцитов происходит все там же в лимфоузлах и занимает 10 – 15 суток. Сроки варьируют в зависимости от силы аллергена. По окончанию срока Т-лимфоциты выделяются в кровь и внедряются в органы периферической иммунной системы. Если макроорганизм вновь подвергается воздействию специфического аллергена, клетки памяти быстро активизируются, вызывая появление клеток – эффекторов аллергической реакции замедленного типа. [1;3]

Клиника АКД

Клиническая картина АКД определяется его кардинальным признаком: принадлежностью к гиперчувствительности IV типа. Инкубационный период варьирует от 2 – 3 дней до нескольких недель и даже месяцев. В крайне редких случаях с момента контакта проходят годы. У ранних сенсибилизированных заболевание возникает остро и срок с момента контакта сокращается до 12 – 72 часов. [1]

По характеру течения АКД распределяют на острое, подострое и хроническое заболевание. С другой стороны, выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое заболевание. Локализация АКД может затрагивать различные участки кожи и зависит прежде всего от места воздействия аллергена и его природы. В приведённой ниже таблице представлена зависимость локализации симптомов от аллергенов, их вызывающих (таблица №2). [1;3]

Таблица №2 Зависимость локализации симптомов от аллергена, их вызвавших

Локализация симптомов	Возможные аллергены
Кисти рук	Профессиональные аллергены (дезинфицирующие жидкости, лако-краски, бензин, моющие средства и т.д. зависят от рода деятельности), украшения (кольца, браслеты и т.д.), аллергены растительного происхождения, косметика (кремы для рук), медикаменты для наружного применения, металлы.
Предплечья рук	Аллергены растительного происхождения, металлы, ткани (чаще реакция на красители или пропитки тканей и т.д.).
Кожа лица и головы	Лекарственные препараты для наружного применения, наносимые на кожу в данной области, косметика, солнцезащитные кремы.
Губы и зона вокруг рта	Косметика (губная помада, блеск для губ и т.д.), зубная паста, цитрусовые. Реже металлы и лекарственные препараты для наружного использования.
Веки	Косметика, лекарственные препараты. Следует учесть, что аллерген может быть занесен руками. Реже отмечается аллергия на растительные соединения.
Кожа лба и волосистой части головы	Средства для ухода волос (шампуни, бальзамы, ополаскиватели, краска для волос и т.д.).
Уши	Средства для ухода за волосами, металлы (в составе сережек и др. бижутерии).
Область подмышечных впадин	Косметика и, в первую очередь, дезодоранты. Ткани, депиляторы.
Кожа на теле	Лекарственные препараты для местного применения, кремы от солнца, пуговицы, молнии, ткани. Реже – аллергия на растения.
Паховая область	Латекс (симптомы появляются после полового акта с использованием презервативов), ткани, лекарственные препараты для местного применения, косметические и парфюмерные средства для интимной гигиены.
Кожа стоп	Компоненты обуви (лак, обувной крем, кожа, красители и т.д.), ткани, лекарственные препараты для местного применения. Реже – растения.

Клиническая картина АКД отличается последовательностью возникновения проявлений. Острое течение АКД имеет следующие признаки:

Эритема – выраженное покраснение пораженного участка кожи;

Отечность в месте поражения;

Папулы;

Пузырьки и пузыри;

Везикулы;

Эрозии, которые появляются на месте лопнувших пузырьков;

Мокнутие поверхности пораженного участка;

Корки, возникающие на месте заживления эрозии;

Шелушение.

Хроническое течение начинается с возникновения папул, затем следует шелушение, лихенизация и экскориация. Выраженным и непременным симптомом является зуд. При тяжелом течении возможна общая интоксикация организма.

Различные участки кожи неодинаково поражаются АКД. Чаще других страдает кожа кистей рук, шеи, век, промежности. Способствуют аллергизации такие явления как уже имеющееся воспаление различной природы, бактериальная или вирусная инфекция, механическая травматизация.

При впервые возникающем АКД участок выраженных изменений четко соответствует контакту с аллергеном. При повторных встречах возможно распространение на другие территории и даже переход в генерализованную форму. Это объясняется тем, что аллергия представляет собой системный процесс и сенсибилизация может распространится на все участки кожи.

При остром АКД срок течения заболевания 1-3 недели, при условии, что аллерген определен и исключён. При переходе в хроническую форму сроки удлиняются до нескольких недель и месяцев. [1;3]

При тяжелых формах заболевания все симптомы выражены и обязательны. При легких формах болезнь может ограничиться покраснением, образованием пузырьков, но непременно возникает зуд. При средней тяжести высыпания различной степени выраженности, но также непременно присутствует зуд.

Диагностика КД

Постановка диагноза при КДР предельно проста: пациенту известно вещество –раздражитель, воспаление развивается немедленно и выражается в гиперемии места контакта, и сопровождается сильным раздражением. При АКД из-за значительных сроков инкубации больной нередко не может предположить действующий аллерген. Поэтому очень важно подробно собрать анамнез заболевания. [1;2;4] Клиническая картина АКД специфична, но она, к сожалению, развивается постепенно. Имеет значение последовательность признаков воспаления: гиперемия → папула → пузыри → везикулы → эрозии → шелушение и особенно чувство зуда.

В случаях не ясных, сомнительных требуется применение специфических тестов. Эти тесты основаны на том, что предположительный аллерген наносится на кожу на 48 – 72 часа, после чего учитывается результат. [4]

В России используют в этих целях систему «Аллертест». Она состоит из двух пластин на каждую нанесено по 12 аллергенов. Это наиболее часто вызывающие АКД аллергены. Аллерген находится в гидрофильном геле и выходит из него, когда на поверхности кожи гель подвергается действию пота. Аллергены в пластине располагаются изолированно, поэтому можно использовать её целиком или выстригать отдельные лоскуты. По истечении срока экспозиции аллерген удаляют, дают время стихнуть механическому раздражению, после чего учитывают степень выраженности реакции по 4х крестной системе. Варианты оценки представлены в таблице №3.

Таблица №3 Оценка результатов испытания аллергенов

Симптомы реакции	Эритема	Эритема, папулы		Эритемы, папулы, пузырьки	Эритема, папулы, пузырьки, отек
Оценка	+	++		+++	++++
Результат	Сомнительный		Положительный			Резко положительный

Специфическую аллергическую реакцию необходимо дифференцировать от раздражения кожи: в первом случае дерматит держится от 3 до 7 дней, во втором - несколько часов.

Если пациент уже получает кортикостероидные препараты, то это может привести к появлению ложноотрицательных результатов. Поэтому за неделю до постановки лечение прекращается.

К сожалению, применение тестов имеет отрицательные стороны: [4]

Препарат может сам по себе вызвать сенсибилизацию у пациента;

Повышенная реактивность кожи у пациента может дать ложноположительный результат;

Специфический аллерген-тест системы может вызвать резкое обострение заболевания;

Проба касается только сенсибилизации применённого в ней аллергена, но не говорит о том, что именно он является причиной заболевания.

Лечение КД

В основе борьбы с КД лежит немедленное исключение воздействия раздражителя или аллергена. Применение специальных мазей и кремов не всегда эффективно. При отеке и мокнутие наносят влажные повязки, а после их высыхания глюкокортикоиды. Крупные пузырьки целесообразно проколоть, промокнуть выступившую жидкость, но не удалять эпидермис. Каждые 2 – 3 часа вновь наносить повязки с жидкостью Бурова. Если заболевание приобретает тяжелую форму, применяются системные кортикостероиды. Если аллерген быстро вычисляется и устраняется, излечение наступает уже через 1 – 2 недели. [1;2;3]

Правильная информация пациента, его дальнейшее поведение позволяет снизить опасность перехода в хроническую форму или появления рецидива.

Профилактика КД

В целях профилактики КД необходима широко знакомить население с этим заболеванием средствами массовой информации. Химические препараты, используемые в промышленности, а также средства бытового назначения должны сопровождаться подробной инструкцией по применению.

Очень важно при создании новых медикаментов, промышленных химических препаратов и реактивов, средств бытовой химии тщательно изучать их потенциальную сенсибилизирующую опасность. На производственных предприятиях выделяются ответственные лица, контролирующие соблюдение правил безопасности при работе с химическими веществами. К мерам профилактики стоит отнести совершенствование технологий и автоматизации на производстве, а также использование средств индивидуальной защиты (перчатки, спецодежда, различные кремы и мази).

Лицам с повышенной чувствительностью следует избегать лекарств с высокой сенсибилизирующей способностью, тщательно изучать инструкцию по их применению. Это касается также стиральных и чистящих средств, лосьонов, шампуней, кремов. Обсуждению подлежит чувствительность к ряду растений (борщевик, примула) и некоторым растительным продуктам питания (болгарский перец).Это также касается бижутерии и некоторых элементов одежды из металла и синтетических материалов.

Статистические данные по заболеваемости контактным дерматитом за период с 2005 по 2018 год

Изучив, в доступной нам литературе, проблему КД мы перешли к знакомству с состоянием заболеваемости КД в Пермском крае. [5]

Нас интересовала заболеваемость этой формы дерматитов в течение последних тринадцати лет в показателях заболеваемости на 100 тысяч населения. Это позволило бы сравнить заболеваемость в отдельные годы, уловить тенденцию к росту или, наоборот, к снижению.

Представляло интерес сравнить эти показатели с данными по РФ в целом и по городу Москва. Город Москва выбран нами как город наиболее благополучный по ряду показателей: уровень жизни населения, его грамотность, состояние медицинского обслуживания и т.п. Полученные данные оформлены нами в виде таблицы и диаграммы. [5]

Таблица №4 Данные заболеваемости контактным дерматитом в отдельные годы: с 2005 по 2018 год

Вид показателя годы	Россия\абс.	Россия\ на 100 тыс. всего населения	Пермский край\абс.	Пермский край\ на 100 тыс. всего населения	Москва\абс.	Москва\ на 100 тыс. всего населения
2005	1465500	1032.1	43292	1569.1	60116	577.2
2006	1541655	1079.9	53124	1933.0	61633	591.2
2008	1593630	1122.6	50046	1844.5	59234	564.7
2009	1640096	1155.8	49356	1822.3	63346	602.8
2010	1499442	1056.6	39843	1475.0	72478	686.1
2011	1469544	1028.6	41276	1567.3	73963	640.9
2012	1567686	1094.7	44093	1674.8	80804	685.0
2013	1550488	1081.6	40201	1526.0	82292	686.9
2014	1611132	1101.5	39470	1496.8	82473	676.1
2015	1583110	1082.3	35817	1358.2	97790	801.7
2016	1546129	1054.1	32605	1240.5	118237	957.0
2017	1484839	1011.4	27142	1031.2	122222	987.2
2018	1502945	1023.2	27003	1024.9	120439	963.0

Опираясь на данные таблицы, а также диаграммы, мы можем констатировать, что динамика и массовость заболеваемости контактным дерматитом далеко не одинакова.

В РФ заболеваемость за указанный период носит волнообразный характер с 2005 – 2009 год идет повышения заболеваемости, затем резкий спад в 2010 и 2011 году, опять подъем в 2012 – 2014 году и опять постепенное снижение к 2017 году.

Диаграмма заболеваемости в Пермском крае демонстрирует плавное снижение заболеваемости хотя и не значительное от начала наблюдения до 2018 года.

По городу Москва мы видим обратную картину: с 2005 по 2014 год идет планомерный, но незначительный рост заболеваемости, а затем резкое увеличение.

Сравнивая уровень заболеваемости в России и Пермском крае по уровню заболеваемости на 100 тысяч населения четко прослеживается превышение этого показателя по Пермскому краю за исключением двух последних лет где превышение не столь выраженно.

Если сравнивать показатели в Пермского края и города Москва, то заболеваемость в Пермском крае в период с 2005 – 2014 годы резко превышает, в последние 3 года превышение не значительно.

Оценивая данные по заболеваемости КД в Пермском крае мы можем отметить постепенное снижение заболеваемости, что можно по-видимому объяснить повышением качества условий труда на химических предприятиях города, внедрением автоматизации труда и повышением качества оказания медицинской помощи.

Одновременно изучая заболеваемость по РФ в целом следует отметить влияние миграции населения в отдельные годы, наличие активных боевых действий, ухудшение санитарных условий в зонах стихийных бедствий и т.п.

Состояние заболеваемости контактными дерматитами среди медицинского персонала одного из стационаров города Перми

Во время прохождения летней практики в ГКБ имени Гринберга мы узнали о нередких случаях КД среди персонала отделений хирургического профиля. Удалось выяснить, что около 60% работающих в настоящий момент перенесли заболевание, в той или иной степени. В большинстве случаев пострадавшие обращаются при появлении первых признаков КД, т.к. хорошо осведомлены о существующей опасности.

Среди опрошенных сотрудников, работающих в настоящее время по клиническим проявлениям их контактный дерматит относится к КДР.

Предполагая возникновение КД, стационар имеет запас альтернативных дез. средств, антисептиков, гипоаллергенных перчаток, а также средств для быстрого симптоматического воздействия (различные кремы).

Слежение за профилактикой контактных дерматитов в стационаре возложена на госпитального эпидемиолога. Он следит за оснащенностью дез. средствами, антисептиками и прочего. Знакомится с инструктивными материалами. Изучает литературу по новым средствам. Регулярно следит за правильностью использования препаратов. Проводит санитарно-просветительскую работу в отделениях. Следит за своевременным выявлением реакций на препараты.

Профилактика КД включает регулярные проф. осмотры для активного выявления слабовыраженных форм.

В заключение можно сказать, что в современном стационаре хирургического профиля сохраняется опасность возникновения КД и его профилактика составляет серьезный раздел работы старших сестер и госпитального эпидемиолога.

Заключение

Контактный дерматит – широко распространенное современное заболевание, имеющее тенденцию к выраженному снижению.

Заболеваемость КД в Пермском крае несколько превышает заболеваемость в РФ, в отдельные годы отличия весьма выражены.

КД - не единая форма заболевания, он подразделяется на несколько вариантов, главными из которых являются КДР и АКД.

КДР и АКД имеют общую этиологию, но кардинально отличаются по патогенезу и клиническим проявлениям.

КДР это типичный простой воспалительный процесс, в то время как АКД связан с патологией иммунной системы и относится к гиперчувствительности IV типа.

Для точной диагностики КД разработаны тест-системы, которые представляют собой набор образцов наиболее часто встречающихся аллергенов для постановки кожных проб.

Главным в лечении КДР и АКД является немедленное исключение раздражителя или аллергена соответственно.

Медицинские работники представляют собой группу риска профессиональных КДР при использовании антисептиков, дезинфицирующих средств, латексных перчаток и т.п.

Список литературы

Монография под редакцией Л. Йегера Клиническая иммунология и аллергия, в трех томах, том третий. Пер. с нем. под ред. академика Р.В. Петрова. М., МЕДИЦИНА, 1999.

Паттерсон Р., Грэммер Л. К., Гринбергер П. А. Аллергические болезни: диагностика и лечение. Пер. с англ. под ред. А. Г.  Чучалина. М., ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.

Попов Н. Н., Лавров В. Ф., Солошенко Э. Н. Клиническая иммунология и аллергология. М., РЕИНФОР, 2004.

Лусс Л. В., Ерохина С. М., Успенская К. С. Новые возможности диагностики аллергического контактного дерматита // Российский аллергологический журнал. 2008. № 2.

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава Российской федерации\ Медицинская статистика.\ Заболеваемость российского взрослого и детского населения в 2018 году (сборники, 2019 год) [https://mednet.ru/miac/meditsinskaya-statistika]

Справочник MSD. Профессиональная версия/ Дерматологическая патология/ Контактный дерматит. (авт. Mercedes E. Gonzalez, University of Miami Miller School of Medicine) [https://www.msdmanuals.com/ru]

Код для цитирования: Скопировать