XII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2020

Актуальность.

Любое заболевание или состояние, которое сопровождается изменением внешности, сужает социальные возможности пациента, поскольку может негативно восприниматься обществом. У пациента может возникать чувство уродливости, и вызванное этим, подавленное психологическое состояние. Витилиго поражает от 1 до 2% мирового населения с одинаковой частотой у мужчин и женщин, вне зависимости от возраста, этнической и расовой принадлежности.

Нашей целью было изучить патогенез витилиго и его психологические аспекты, используя данные из открытых источников.

Витилиго − это приобретенное нарушение пигментации, которое характеризуется появлением депигментированных участков кожи из-за потери меланоцитов. Депигментированные участки могут появляться, как локализовано, так и генерализовано, захватывая обширную область кожных покровов. Участки депигментации имеют чёткие границы, разный размер и форму, способны сливаться между собой. Волосы на поражённом участке кожи также обесцвечены. Витилиго одинаково проявляется как у мужчин, так и женщин в любом возрасте, но чаще - в молодом.

Поскольку другие симптомы отсутствуют, пациентов, в основном, беспокоят косметические дефекты. Отдельные участки депигментации могут исчезать самостоятельно. Больному следует избегать длительного нахождения на открытом солнце или использовать солнцезащитные крема с повышенным фактором защиты, так как на пораженных участках могут возникать солнечные ожоги.

Патогенез.

Среди возможных причин появления витилиго указываются - длительные и сильные стрессовые состояния, аутоиммунные заболевания, хроническая интоксикация. Было предложено несколько теорий относительно патогенеза этого расстройства.

Синдром витилиго может возникать при аутоиммунных заболеваних, таких, как системная красная волчанка (СКВ), псориаз, болезнь Крона или язвенный колит. Это позволяет предположить наличие расстройства имунных реакций в патогенезе витилиго.

Кроме того, предполагается, что в исчезновении меланоцитов участвуют многочисленные механизмы, включая генетическую предрасположенность, экологические триггеры, метаболические нарушения, нарушение механизмов обновления меланоцитов.

Восприимчивость к витилиго определяется несколькими локусами генов, большинство из которых кодируют иммунорегуляторные факторы и белки, участвующие в функционировании меланоцитов.

У генетически восприимчивых людей факторы окружающей среды, такие как ультрафиолетовое излучение, химические агенты или механическая травма, могут привести к неконтролируемой продукции активных форм кислорода в коже и, следовательно, активировать аутоиммунные процессы, приводящие к разрушению меланоцитов. Повышенные уровни активных форм кислорода наблюдались в пораженной витилиго коже и в меланоцитах, выделенных из кожи пациентов с витилиго.

В дополнение к дисфункции меланоцитов, изменения в кератиноцитах также играют определенную роль. Кератиноциты в депигментированном эпидермисе более уязвимы к апоптозу и производят меньшее количество меланогенных медиаторов, чем в нормальной коже. Кроме того, экспрессия генов, участвующих в дифференцировке кератиноцитов, дисрегулируется в поврежденном эпидермисе.

Повышенный окислительный стресс и изменения в меланоцитах и кератиноцитах могут индуцировать продукцию провоспалительных цитокинов и сигналов, важных для активации патогенных иммунных клеток у пациентов с витилиго. Считается, что активация врожденной иммунной системы через рецепторы распознавания патогенов нарушается, что затем индуцирует аутоиммунитет у генетически предрасположенных пациентов. Было обнаружено, что меланоцитарные антитела, которые редко встречаются у здоровых людей, циркулируют в крови и откладываются в коже пациентов с витилиго. CD8+ и CD4+ Т-клетки последовательно обнаруживаются на краю активно депигментирующей кожи. Кроме того, в крови больных витилиго были обнаружены циркулирующие меланоцитарно-специфические цитотоксические Т-лимфоциты. Однако начальные события, которые нарушают самотолерантность к меланоцит-специфическим антигенам, все еще остаются неопознанными.

Существует все больше доказательств того, что меланоциты у больных витилиго имеют врожденные дефекты, которые снижают их способность справляться с клеточным стрессом [1]. Эпидермальные клетки, включая меланоциты, часто подвергаются воздействию окружающей среды, такой как ультрафиолетовое излучение и различные химические вещества, которые могут увеличить производство активных форм кислорода. Хотя здоровые меланоциты могут снять эти стрессы, меланоциты пациентов с витилиго кажутся более уязвимыми. Например, в меланоцитах кожи при витилиго наблюдается дилатация эндоплазматического ретикулума, и аномальная структура митохондрий и меланосом, данные изменения являются характеристиками повышенного клеточного стресса. Высокие концентрации эпидермальной окиси водорода и снижение уровня каталазы (ключевого фермента, защищающего клетки от окислительного повреждения) наблюдались в коже больных витилиго.

Меланогенез − это многоступенчатый процесс, в котором меланоциты продуцируют меланин. Тирозиназа является лимитирующим скорость ферментом в этом процессе, который контролирует выработку меланина путем окисления аминокислоты тирозина (природного фенола). Исследования in vitro показали, что химические фенолы могут действовать как аналоги тирозина в меланоцитах, что приводит к высокому уровню клеточного стресса [2]. Это может включать повышенную продукцию активных форм кислорода и активацию развернутого белкового ответа, который в свою очередь активирует врожденное воспаление.

Таким образом, витилиго является результатом сложного взаимодействия генетики, окислительного стресса и аутоиммунитета. Важную роль играют T-лимфоциты, интерферон-γ и CXCL10 цитокины, действие которых направлено на повреждение меланоцитов у пациентов с витилиго.

Более поздние исследования подтвердили, что развитие витилиго возможно при контакте с фенольными и катехоловыми химическими веществами, обнаруженными в красителях, смолах, искусственной коже [3].

Терапия витилиго направлена на стабилизацию заболевания, а также на репигментацию депигментированных участков кожи. Методы лечения, влияющие на прогрессирование заболевания, включают системные стероидные препараты, пероральную кортикостероидную терапию, миноциклин и метотрексат. Терапия первой линии для репигментации включает топические кортикостероидные препараты, ингибиторы кальциневрина и узкополосную ультрафиолетовую B-фототерапию.

Кроме того, образования, которые затрагивают более заметные области, такие как лицо и руки, и более чувствительные области, такие как гениталии, оказывают более серьезное влияние на качество жизни пациентов. Пациенты с наличием проявлений заболевания в области гениталий часто не сообщают об этих поражениях медицинским работникам из-за смущения или ощущения стыда из-за того, что это может быть связано с заболеванием передающимся половым путём. Вовлечение области гениталий и генерализованное витилиго являются значимыми факторами риска, влияющими на сексуальную жизнь пациента[4]. В подтверждении этого было проведено соответствующее исследование. В исследовании участвовало 167 пациентов с витилиго, 14% имели витилиго в области гениталий, из них 21,6% сообщили, что витилиго негативно влияет на их сексуальные отношения [5]. Также 76% респондентов опроса имели пятна на лице и считали это более уродливым, а 56,6% респондентов классифицировали влияние витилиго на их качество жизни как умеренное или тяжёлое [6].

Таким образом, многим пациентам требуется постоянная консультация психолога, и лечение, в основном, является долгим и не исключена вероятность рецидива. Психологам необходимо работать с самооценкой пациентов с витилиго, поскольку в специальном исследовании было показано − обследуемые с более низкой самооценкой плохо справлялись с болезнью, но пациенты с более высокой самооценкой справлялись лучше [7].

Диагностика. Для уточнения диагноза витилиго проводится необходимая диагностика. Перечень необходимых процедур устанавливается в зависимости от диагноза. Больным витилиго рекомендуются анализы на антитела антитиреоглобулина, ТТГ, Т3, Т4 - гормоны для оценки качества работы щитовидной железы. Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в случае наличия в анамнезе пациента аутоиммунных заболеваний или подозрений на них. При затруднении постановки диагноза проводится биопсия из поражённых участков. Рекомендуются исследования, позволяющие исключить наличие других дерматозов.

Прогноз на полное излечение зависит от того, насколько долго длилось заболевание и от его клинической формы. Существуют люди, которые смогли избавиться от данной болезни или же ввести её в стойкую ремиссию.

Рекомендации. Как часть терапии пациенту показано соблюдение диеты. Многие пищевые продукты могут спровоцировать усиление депигментации и рост пятен, поэтому следует отказаться от продуктов, которые могут проявлять свойства аллергенов (кофе, шоколад, яйца, орехи, фрукты и овощи красного, ярко-оранжевого цвета, полуфабрикаты, копчёности, фаст-фуд).

Диета включает в себя − крупы, кисломолочные продукты (желательно с низким процентом жирности), постное мясо, овощи и фрукты, преимущественно зелёного цвета, нежирная рыба, чистая вода.

Наряду с медикаментозной терапией, психотерапией и диетой хорошие результаты показывает косметология в виде солнцезащитных средств с SPF выше 30. В настоящее время ассортимент таких средств для разных типов кожи растёт в геометрической прогрессии [8].

Настоятельно не рекомендуется затягивать с лечением и своевременно обращаться за помощью к дерматологу. Также следует проводить самостоятельные осмотры кожных покровов на предмет изменения.

Список литературы:

https://www.premium-a.ru/disease/pigmentnye-dishromii/vitiligo/ Витилиго - прогрессирующее нарушение пигментации кожи вследствие разрушения меланоцитов.

http://uvbnb.ru/publ/chem_boleem/vitiligo/vse_blizge_k_razgadke_vitiligo/59-1-0-61 Химические соединения, которые могут спровоцировать появление витилиго.

http://vitiligo.ru/chemistry Витилиго причины психологические – Лечение витилиго.

Cupertino F., Niemeyer-Corbellini J.P., Ramos-E-Silva M. Psychosomatic aspects of vitiligo. Clin Dermatol. 2017; 35 (3): 292–297.

Kim D.Y., Lee J., Oh S.H., Hann S.-K., Shin Y.J. Impact of genital involvement on the sexual lives of vitiligo patients. J Dermatol. 2013; 40 (12): 1065–1067.

Talsania N., Lamb B., Bewley A.

http://www.dermatology.ru/translation/psikhosotsialnoe-vliyanie-akne-vitiligo-i-psoriaza-obzor-0 Психосоциальное влияние акне, витилиго и псориаза: обзор|Дерматология в России.

Кошевенко Ю. Н. Витилиго.— М.: Косметика и медицина, 2016.— 656с.— 3000 экз.—ISBN 5-901100-10-7.